應(yīng)激的概念應(yīng)激(stress)是指機(jī)體在受到各種內(nèi)外環(huán)課件

1、 一、應(yīng)激的概念 應(yīng)激（stress）：是指機(jī)體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激時(shí)所出生現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)。 這種對(duì)各種刺激的非特異性反應(yīng)稱為應(yīng)激反應(yīng)（stress response）應(yīng)激和應(yīng)激反應(yīng)是同義語(yǔ)。不管刺激因素的性質(zhì)如何，應(yīng)激反應(yīng)都大體相似，這種與刺激因素性質(zhì)無(wú)直接關(guān)系的非特異性反應(yīng)，是應(yīng)激的一個(gè)重要特征。第七章 應(yīng) 激第一節(jié) 概述1二 應(yīng)激原 應(yīng)激原（stressor）：凡是能引起應(yīng)激的各種因素。 應(yīng)激原的分類 1、外環(huán)境因素 2、機(jī)體的內(nèi)在因素：自穩(wěn)態(tài)失衡是一類重要的應(yīng)激原。 3 、心理、社會(huì)環(huán)境因素 心理社會(huì)因素作為應(yīng)激原可引起良性應(yīng)激或劣性應(yīng)激，因此應(yīng)激對(duì)健康的作用是雙重的。2三

2、 全身適應(yīng)終合癥 全身適應(yīng)終合癥（general adaptatian syndreme,GAS）：如果劣性應(yīng)激原持續(xù)作用于機(jī)體，則應(yīng)激可表現(xiàn)一個(gè)動(dòng)態(tài)的連續(xù)過(guò)程，并最終導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂和疾病，將其稱之為GAS。并將其分為三期。由加拿大生理學(xué)家 selye首先提出的。 1、警覺(jué)期（alarm stage）：此期在應(yīng)激作用后迅速出現(xiàn)，為機(jī)體保護(hù)防御機(jī)制的快速動(dòng)員期。以交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮為主，并伴有腎上腺皮質(zhì)激素的增多。 警覺(jué)反應(yīng)使機(jī)體處于最佳動(dòng)員狀態(tài)，有利于機(jī)體的戰(zhàn)斗或逃避（fight or flight）。 3 2、抵抗期（resistance stage）：如果應(yīng)激原持續(xù)作用于機(jī)體，在產(chǎn)生

3、警告反應(yīng)之后，機(jī)體將進(jìn)入抵抗或適應(yīng)階段，表現(xiàn)出腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多為主的適應(yīng)反應(yīng)。機(jī)體的代謝率升高、炎癥、免疫反應(yīng)減弱，胸腺、淋巴組織縮小。機(jī)體表現(xiàn)出適應(yīng)、抵抗能力的增強(qiáng)。但同時(shí)有防御儲(chǔ)備能力的消耗，對(duì)其它應(yīng)激原的抵抗力下降。 3、衰竭期（exhaustion stage）：持續(xù)強(qiáng)烈的有害刺激將消耗機(jī)體的抵抗能力，警覺(jué)反應(yīng)期的癥狀可再次出現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)激素持續(xù)升高，但糖皮質(zhì)激素受體的數(shù)量和親合力明顯下降，機(jī)體內(nèi)環(huán)境明顯失衡，應(yīng)激反應(yīng)的負(fù)效應(yīng)陸續(xù)顯現(xiàn)，與應(yīng)激相關(guān)的疾病、器官功能的衰退甚至休克、死亡都可在此期出現(xiàn)。4 1、藍(lán)斑交感腎上腺髓質(zhì)軸的基本組成單元 基本組成單元：為腦干的去甲腎上腺素能神

4、經(jīng)元及交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)。藍(lán)斑作為該系統(tǒng)的中樞位點(diǎn)，上行主要與邊緣系統(tǒng)的杏仁復(fù)合體、海馬結(jié)構(gòu)、邊緣中腦區(qū)和邊緣皮質(zhì)有密切的往返聯(lián)系。成為功能變化的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。下行則主要至脊髓側(cè)角，行使調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的功能。第二節(jié) 應(yīng)激反應(yīng)的基本表現(xiàn)一、應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)（一）藍(lán)斑交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（LC-SAMS）5 外周效應(yīng)：應(yīng)激時(shí)，該系統(tǒng)的外周效應(yīng)主要表現(xiàn)為血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度迅速升高。交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮參與調(diào)控機(jī)體對(duì)應(yīng)激的急性反應(yīng)，介導(dǎo)一系列的代謝和心血管的代償機(jī)制以克服應(yīng)激原對(duì)機(jī)體的威脅或?qū)?nèi)環(huán)境的擾亂作用。 但是，過(guò)度強(qiáng)烈的交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮，也引起明顯

5、的能量消耗和組織分解，甚至導(dǎo)致血管痙攣，某些部位組織缺血，致死性心律失常等。2、應(yīng)激時(shí)的基本效應(yīng) 中樞效應(yīng)：與應(yīng)激時(shí)的興奮、警覺(jué)有關(guān)，并可引起緊張、焦 慮等情緒反應(yīng)。6 1 、HPA軸的基本組成單元 HPA軸的基本組成單元為下丘腦的室旁核（PVN），腺垂體和腎上腺皮質(zhì)。 室旁核作為該神經(jīng)內(nèi)分泌軸的中樞位點(diǎn)，上行主要與杏仁復(fù)合體，海馬結(jié)構(gòu)，邊緣皮質(zhì)有廣泛的往返聯(lián)系，特別與杏仁體有致密的神經(jīng)纖維聯(lián)系。下行則主要通過(guò)CRH與腺垂體和腎上腺皮質(zhì)進(jìn)行往返聯(lián)系和調(diào)控。（二）下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)（HPAS）7 CRH也促進(jìn)藍(lán)斑去甲腎上腺能神經(jīng)元的活性與LC/NE軸形成交互影響。2、應(yīng)激時(shí)的基本效應(yīng)

6、（1）應(yīng)激時(shí)HPA軸興奮的中樞效應(yīng)：HPA軸興奮釋放的中樞介質(zhì)為促腎上腺素皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）和ACTH，特別是CRH，它可能是應(yīng)激時(shí)最核心的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。 CRH最主要的功能是刺激ACTH的分泌促進(jìn)糖皮質(zhì)激素（GC） 的分泌。 CRH的另一重要功能是調(diào)節(jié)應(yīng)激時(shí)的情緒行為反應(yīng)：適量的CRH增多可促進(jìn)適應(yīng)，使機(jī)體興奮或有愉快感。但大量的CRH增加，特別是慢性應(yīng)激時(shí)的持續(xù)增加則造成適應(yīng)機(jī)制的障礙，出現(xiàn)焦慮、抑郁、食欲減退等。 CRH還是內(nèi)啡肽釋放的促激素，應(yīng)激時(shí)內(nèi)啡肽升高與CRH增加相關(guān)。8 2）GC對(duì)許多炎癥介質(zhì)，細(xì)胞因子的生成，釋放和激活具有抑制作用，并穩(wěn)定溶酶體膜，減少這些因子和溶酶

7、體酶對(duì)細(xì)胞的損傷。 （2）應(yīng)激時(shí)HPA軸興奮的外周效應(yīng) 應(yīng)激時(shí)最重要的一個(gè)反應(yīng)是糖皮質(zhì)激素分泌增多，對(duì)機(jī)體抵抗有害刺激起著極為重要的作用。應(yīng)激時(shí)GC增加對(duì)機(jī)體有廣泛的保護(hù)作用： 1）GC升高是應(yīng)激時(shí)血糖增加的重要機(jī)制，它促進(jìn)蛋白質(zhì)的糖異生，并對(duì)兒茶酚胺，胰高血糖素等脂肪動(dòng)員起容許作用。 3）GC還是維持循環(huán)系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺正常反應(yīng)的必需因素。9 產(chǎn)生一系列代謝改變，如血脂升高、血糖升高，并出現(xiàn)胰島素抵抗等。但慢性應(yīng)激時(shí)GC的持續(xù)增加也對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一系列不利影響： 對(duì)免疫炎癥反應(yīng)有顯著的抑制效應(yīng)。胸腺、淋巴結(jié)縮小，多種細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)的生成受抑，機(jī)體的免疫力下降，易發(fā)生感染。 使靶細(xì)胞對(duì)胰島素樣生

8、長(zhǎng)因子1（IGF-1）產(chǎn)生抵抗，造成生長(zhǎng)發(fā)育的遲緩。造成性腺軸的抑制，引起性功能的減退，月經(jīng)失調(diào)等。 對(duì)甲狀腺軸產(chǎn)生抑制，可抑制促甲狀腺釋放激素（TRH）促甲狀腺激素（TRH）分泌，并阻礙T4在外周組織轉(zhuǎn)化為活性更高的T3。10(三）其它 應(yīng)激可引起廣泛的神經(jīng)內(nèi)分泌變動(dòng) 見(jiàn)表7-1見(jiàn)表7-1 應(yīng)激的其它內(nèi)分泌變化名 稱變 化升高升高升高升高降低降低降低降低降低降低降低急性應(yīng)激升高 慢性降低-內(nèi)啡肽（-Ep）ADH催乳素胰高血糖素胰島素促性腺激素釋放激素（GnRH）促甲狀腺激素釋放激素（TRH）促甲狀腺素（TSH）T3.T4生長(zhǎng)激素（LH）促卵泡激素（FSH）生長(zhǎng)素11 （一）熱休克蛋白 熱休克

9、蛋白（heat-shock protein, HSP）：指熱應(yīng)激或其它應(yīng)激時(shí)細(xì)胞新合成或合成增加的一組蛋白質(zhì)，它們主要在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮功能，屬非分泌型蛋白質(zhì)。 熱休克蛋白最初是從經(jīng)受熱應(yīng)激的果蠅唾液腺中發(fā)現(xiàn)的，故取名HSP。以后發(fā)現(xiàn)許多對(duì)機(jī)體有害的因素也可誘HPS的生成，故又稱應(yīng)激蛋白（stress protein）二、 應(yīng)激的細(xì)胞體液反應(yīng)12 HPS是一組在進(jìn)化上十分保守的蛋白質(zhì)，在細(xì)胞內(nèi)含量相當(dāng)高，據(jù)估計(jì)為細(xì)胞總蛋白的5%。從原核細(xì)胞到真核細(xì)胞的各種生物體，其同類型HPS的基因序列有高度的同源性?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)HPS是一個(gè)大家族，根據(jù)分子量的大小可分為不同的類型，各類HPS具有不同的功能。 HPS結(jié)

10、構(gòu)性HPS誘導(dǎo)性HPS1、HPS的基本組成 目前認(rèn)為HPS可分為兩部分：一部分為細(xì)胞的結(jié)構(gòu)蛋白，正常時(shí)就存在于細(xì)胞內(nèi)，為結(jié)構(gòu)性HPS。另一部分由各種應(yīng)激原誘導(dǎo)生成的，為誘生性HPS。132、HSP的基本功能 HSP的基本結(jié)構(gòu)為N端的一個(gè)具有ATP酶活性的高度保守序列和C端的一個(gè)相對(duì)可變的基質(zhì)識(shí)別序列。 C端的基質(zhì)識(shí)別序列傾向于與尚未折疊或因有害因素破壞了其折疊結(jié)構(gòu)的肽鏈結(jié)合，并依靠其N端的ATP酶活性，利用ATP促成這些肽鏈的正確折疊、移位、修復(fù)或降解。ATP酶結(jié)構(gòu)域基質(zhì)識(shí)別結(jié)構(gòu)域（高度保守）（可變區(qū)）N450氨基酸殘基200氨基酸殘基C蛋白酶敏感位點(diǎn)圖7-1 HSP70的結(jié)構(gòu)示意圖14 HS

11、P的基本功能為幫助蛋白質(zhì)的正確折疊、移位、維持和降解，被人形象地稱為“分子伴娘”（molecular chaperone) 結(jié)構(gòu)性HSP即是一類重要的“分子伴娘”，而誘生性HSP主要與應(yīng)激時(shí)受損蛋白質(zhì)的修復(fù)或移除有關(guān)。正常時(shí)這些HSP與一種細(xì)胞固有表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子熱休克因子（heat shock factor ,HSF)相結(jié)合，不能啟動(dòng)HSP的轉(zhuǎn)錄合成。 多種應(yīng)激原，如熱、炎癥、感染等常會(huì)引起蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)損傷，暴露出與HSP的結(jié)構(gòu)部位，HSP與受損蛋白質(zhì)結(jié)合釋放出游離的HSP，游離的HSP傾向聚合成三聚體，三聚體的HSP則具有向核內(nèi)移位并與熱休克蛋白基因上游的啟動(dòng)序列相結(jié)合的功能，從而啟動(dòng)HSP的

12、轉(zhuǎn)錄合成，使HSP增多，增多的HSP可在蛋白水平起防御、保護(hù)作用。15 HSP可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)多種應(yīng)激原的耐受能力，如HSP合成的增加可使機(jī)體對(duì)熱、內(nèi)毒素、病毒感染，心肌缺血等多種應(yīng)激原的抵抗能力增強(qiáng)，表明了應(yīng)激反應(yīng)在分子水平的保護(hù)機(jī)制。應(yīng)激原蛋 白 質(zhì) 結(jié) 構(gòu) 損 傷暴 露 HPS結(jié)合部位HPS與受損蛋白結(jié)合釋 放 游 離 HSF游 離 的 HSF聚合成三聚體與熱休克 蛋白基因啟 動(dòng) 序 列 相 結(jié) 合啟動(dòng)HPS 轉(zhuǎn)錄合成HPS16 （二）急性期反應(yīng)蛋白 急性期反應(yīng)蛋白（acute phase protein ,AP ）：應(yīng)激時(shí)由于感染、炎癥或組織損傷等原因可使血漿中某些蛋白質(zhì)濃度迅速升高，這種

13、反應(yīng)稱為急性期反應(yīng)，這些蛋白質(zhì)被稱為急性期反應(yīng)蛋白，屬分泌型蛋白質(zhì)。 1、AP的主要構(gòu)成及來(lái)源 來(lái)源：AP主要由肝細(xì)胞合成，單核吞噬細(xì)胞，成纖維細(xì)胞可產(chǎn)生少數(shù)AP。構(gòu)成：見(jiàn)表7-2正常時(shí)血中AP含量很少，但在炎癥、感染、發(fā)熱時(shí)明顯增加。少數(shù)蛋白在急性期反應(yīng)時(shí)減少被稱為負(fù)急性期反應(yīng)蛋白，如白蛋白，前白蛋白，運(yùn)鐵蛋白等。17表7-2 重要的急性期反應(yīng)蛋白成分 生物學(xué)功能 急性炎癥時(shí)變化 C-反應(yīng)蛋白 清除異物和壞死組織、抗感染 迅速升高血清淀粉樣A蛋白 尚不清楚 急劇升高1-酸性糖蛋白 抑制某些防御反應(yīng) 明顯增加1-蛋白酶抑制劑 抑制蛋白酶 明顯增加1-抗糜蛋白酶 抑制蛋白酶 明顯增加2-巨球蛋白

14、 抑制蛋白酶 明顯增加結(jié)合珠蛋白 結(jié)合運(yùn)輸功能 明顯增加銅藍(lán)蛋白 結(jié)合運(yùn)輸功能 增加補(bǔ) 體 抗感染、抗損傷 增加纖維蛋白原 抗感染、抗損傷 明顯增加 182、AP的生物學(xué)功能 AP的生物學(xué)功能 （1 ）抑制蛋白酶：如1-蛋白酶抑制劑， 1-抗糜蛋白酶2-巨球蛋白。創(chuàng)傷，感染時(shí)體內(nèi)蛋白分解酶增多，AP中的蛋白酶制劑可避免蛋白酶對(duì)組織的過(guò)度損傷。 機(jī)體對(duì)感染，組織損傷的反應(yīng)可大致分為兩個(gè)時(shí)期： 急性反應(yīng)時(shí)相，AP濃度迅速升高為其特征之一。 遲緩相（免疫時(shí)相），免疫球蛋白的大量生成為其重要特征。兩個(gè)時(shí)相的總和構(gòu)成了機(jī)體對(duì)外界刺激的保護(hù)性系統(tǒng)。 AP的種類很多，其功能也相當(dāng)廣泛。但總體來(lái)看，它是一種起

15、動(dòng)迅速的機(jī)體防御機(jī)制 。19 （2）清除異物和壞死組織：以AP中C反應(yīng)蛋白的作用最明顯：它可與細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)合，起抗體樣調(diào)理作用。激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑。促進(jìn)吞噬細(xì)胞的功能。抑制血小板的磷酯酶，減少炎癥介質(zhì)的釋放等。在各種炎癥，感染、組織損傷等疾病中都可見(jiàn)C反應(yīng)蛋白的迅速升高，且其升高的程度與炎癥，組織損傷的程度呈正相關(guān)，因此臨床上常用C反應(yīng)蛋白作為炎癥和疾病活動(dòng)性的指標(biāo) （4）結(jié)合運(yùn)輸能力：結(jié)合珠蛋白、銅藍(lán)蛋白等可與相應(yīng)的物質(zhì)結(jié)合，避免過(guò)多的血紅素，游離Cu2+對(duì)機(jī)體的危害，并可調(diào)節(jié) （3）抗感染、抗損傷：C反應(yīng)蛋白，補(bǔ)體成分的增多可加強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力；凝血蛋白類的增加可增強(qiáng)機(jī)體抗出血能力。 20

16、（二）免疫系統(tǒng) 急性應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，可見(jiàn)外周血吞噬細(xì)胞數(shù)目增多，活性增強(qiáng)，補(bǔ)體，C反應(yīng)蛋白等非特異性抗感染的急性期反應(yīng)蛋白升高等。但持續(xù)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)常造成免疫功能的抑制甚至功能紊亂。由于應(yīng)激時(shí)變化最明顯的激素為糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺，而兩者對(duì)免疫功能主要都顯示抑制效應(yīng)，因此持續(xù)應(yīng)激會(huì)造成免疫功能的抑制，甚至功能障礙，誘發(fā)自身免疫病。 此外，免疫細(xì)胞產(chǎn)生的某些細(xì)胞因子亦具有神經(jīng)內(nèi)分泌激素樣作用。三、應(yīng)激時(shí)機(jī)體的功能代謝變化（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)21 免疫系統(tǒng)對(duì)非識(shí)別性刺激（細(xì)菌、病毒等）的感染及其產(chǎn)生的神經(jīng)內(nèi)分泌樣反應(yīng)和細(xì)胞因子已成為應(yīng)激反應(yīng)非常主要的一個(gè)領(lǐng)域。特別是在炎癥、感染，組織損傷等傷害性刺激的

17、應(yīng)激反應(yīng)中發(fā)揮重要的作用。（六）泌尿生殖系統(tǒng)（三）心血管系統(tǒng)（四）消化系統(tǒng)（五）血液系統(tǒng)22 各種致病因素在引起特定疾病的同時(shí)，也激起了機(jī)體的非特異性全身反應(yīng)，因此各種疾病都或多或少地含應(yīng)激的成分。習(xí)慣上將那些應(yīng)激起主要致病作用的疾病稱為應(yīng)激性疾病，如應(yīng)激性潰瘍。還有一些疾病，如原發(fā)性高血癥，動(dòng)脈粥樣硬化，冠心病，潰瘍性結(jié)腸炎，支氣管哮喘等，應(yīng)激在其發(fā)生反展中是一個(gè)重要的原因和誘因，對(duì)這些疾病，暫稱其為應(yīng)激相關(guān)疾病。第三節(jié) 應(yīng)激與疾病與應(yīng)激相關(guān)的疾病可粗略地分為兩大類：應(yīng)激誘發(fā)或加劇的軀體疾病應(yīng)激誘發(fā)的心理，精神障礙應(yīng)激相關(guān)疾病23 應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer）：是指病人在遭受各類重

18、傷，重病和其他應(yīng)激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變，主要表現(xiàn)為糜爛，淺潰瘍、滲血等，少數(shù)潰瘍可較深或穿孔。當(dāng)潰瘍發(fā)展侵蝕大血管時(shí)，可引起大出血。 應(yīng)激潰瘍?nèi)魺o(wú)出血或穿孔等并發(fā)癥，在原發(fā)病得到控制后，通常于數(shù)天內(nèi)完全愈合，不留疤痕。一、應(yīng)激與軀體疾?。ㄒ唬?yīng)激性潰瘍 1、概念24粘液碳酸氫鹽屏障 粘膜上皮細(xì)胞可分泌HCO3-，HCO-3、，緩慢的透入凝膠中，與胃液中返回彌散的H+發(fā)生中和反應(yīng)，這樣由于HCO-3與粘液的相互作用，形成一道屏障，將胃液與粘膜隔開(kāi)，使粘膜免受胃酸，胃酶，反流的膽汁及藥物等損傷作用而保持其正常的整合性。 胃粘膜表面覆蓋一層粘液凝膠，凝膠可減慢甚至抑制H的返向彌散。

19、HCO3H胃粘膜上皮細(xì)胞粘液凝膠胃液25 2、發(fā)生機(jī)制 （1）胃粘膜缺血 由于應(yīng)激時(shí)兒茶酚胺增多，內(nèi)臟血流量減少，胃粘膜缺血。粘膜缺血使上皮細(xì)胞能量不足，不能產(chǎn)生足量的碳酸氫鹽和粘液，使由粘膜上皮細(xì)胞間的緊密連接和覆蓋于粘膜表面的碳酸氫鹽粘液層所組成的胃粘膜屏障遭到破壞，胃腔內(nèi)的H+順濃度差進(jìn)粘膜，而粘膜血流量的減少，又不能將侵入粘膜的H+及時(shí)運(yùn)走，使H+在粘膜內(nèi)積聚而造成損傷。 （3）其它：酸中毒時(shí)血流對(duì)粘膜內(nèi)H+的緩沖能力降低，可促進(jìn)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。膽汁逆流在胃粘膜缺血的情況下可損害粘膜的屏障功能，使粘膜的通透性升高，H+反向逆流入粘膜增多等。 （2）胃腔內(nèi)H+向粘膜內(nèi)的反向彌散：這是應(yīng)

20、激性潰瘍形成的必要條件。目前認(rèn)為，粘膜內(nèi)pH的下降程度主要取決于胃腔內(nèi)H+向粘膜反向彌散的量與粘膜血流量之比。在創(chuàng)傷、休克等應(yīng)激狀態(tài)下，胃粘膜血流量減少，即使反向彌散至粘膜內(nèi)的H+量不多，也將使粘膜內(nèi)pH明顯下降，從而造成細(xì)胞損害。 26（四）應(yīng)激與內(nèi)分泌功能障礙 1、生長(zhǎng)：慢性應(yīng)激可在兒童引起生長(zhǎng)發(fā)育的延遲； 2、應(yīng)激與性腺軸：應(yīng)激對(duì)性腺軸抑制；（二）應(yīng)激與免疫功能障礙 應(yīng)激所導(dǎo)致的免疫功能障礙主要表現(xiàn)為兩方面： 1、自身免疫病 2、免疫抑制（三）應(yīng)激與心血管疾病 心血管疾病，與情緒心理應(yīng)激因素關(guān)系較密切的有：原發(fā)性高血壓、冠心病和心律失常。27 二、應(yīng)激與心理，精神障礙（一）應(yīng)激的心理性反

21、應(yīng)及其異常1、應(yīng)激的認(rèn)識(shí)功能改變2、應(yīng)激的情緒反應(yīng)改變 3、應(yīng)激的社會(huì)行為反應(yīng) （二）精神創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙 精神創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙（psychotraumatic stress disorder, PTSD)：指經(jīng)歷了殘酷的戰(zhàn)爭(zhēng)，嚴(yán)重的創(chuàng)傷，恐怖之后出現(xiàn)的一系列心理精神障礙，它不同于一般的精神病。28 第七章 測(cè)試題一、概念、名詞解釋1、應(yīng)激 4、急性期反應(yīng)蛋白2、全身適應(yīng)綜合癥 5、應(yīng)激性潰瘍3、熱休克蛋白 二、問(wèn)答題 1、全身適應(yīng)綜合癥分為幾期，各期的主要變化是什么？2、藍(lán)斑-交感-腎上腺皮質(zhì)軸的基本組成單元及其應(yīng)激時(shí)的基本效應(yīng)是什么，會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生那些影響？3、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的基本組

22、成單元及其應(yīng)激時(shí)的基本效應(yīng)是什么，會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生那些影響？4、熱休克蛋白的基本功能，啟動(dòng)熱休克蛋白的轉(zhuǎn)錄合成熱休克蛋白增多的機(jī)制熱休克蛋白增加對(duì)機(jī)體的作用是什么？5、急性期反應(yīng)蛋白的來(lái)源及AP的生物學(xué)功能是什么？6、應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制是什么？29第八章 休 克 概述 休克是英文shock的譯音，原意是震蕩和打擊。半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，對(duì)休克有認(rèn)識(shí)大體經(jīng)歷三個(gè)階段。 全身系統(tǒng)微循環(huán)細(xì)胞，亞細(xì)胞，分子水平 休克（shock）：是各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)衰竭，其特點(diǎn)是微循環(huán)障礙，重要臟器灌流的不足和細(xì)胞代謝障礙，由此引起的全身性危重的病理過(guò)程。30小動(dòng)脈微動(dòng)脈后微動(dòng)脈小靜脈動(dòng)靜脈吻合支毛細(xì)血

23、管前括約肌通血毛細(xì)血管真毛細(xì)血管微靜脈 圖8-1 微循環(huán)結(jié)構(gòu)示意圖31正常微循環(huán)的結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn) 組織灌流量：主要是指單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)真毛細(xì)血管的血流量。 組織灌流量，組織有效灌流量，微循環(huán)灌流量是同義語(yǔ)。（一）微循環(huán)的組成和功能1、組成 2、功能（二）微循環(huán)通路1、迂回通路：血液和細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換-營(yíng)養(yǎng)血流2、直捷通路：血液和細(xì)胞很少進(jìn)行物質(zhì)交換3、動(dòng)-靜脈短路：血液和細(xì)胞不進(jìn)行物質(zhì)交換非營(yíng)養(yǎng)血 流32小動(dòng)脈微動(dòng)脈后微動(dòng)脈小靜脈動(dòng)靜脈吻合支毛細(xì)血管前括約肌通血毛細(xì)血管真毛細(xì)血管微靜脈 圖8-1 微循環(huán)結(jié)構(gòu)示意圖33（三）影響組織灌流量的因素動(dòng)脈血壓血流阻力組織灌流量組織灌流量和動(dòng)脈血壓成正比，

24、與微循環(huán)的血流阻力成反比。 1.毛細(xì)血管前阻力（ra） 2.毛細(xì)血管后阻力（rv） 微動(dòng)脈，后微動(dòng)脈毛細(xì)血管前括約肌微靜脈，小靜脈毛細(xì)血管后阻力（rv）（流出）少灌少流組織灌流 量灌而少流毛細(xì)血管前阻力（ra）（灌入）34四.微循環(huán)的調(diào)節(jié)全身血管活性物質(zhì)CAATVPTXA2ETMDFLTs血管收縮局部血管活性物質(zhì)histamineKininADOLACPGI2EpTNFNO血管舒張35毛細(xì)血管前括約肌與后微動(dòng)脈收縮真毛細(xì)血管網(wǎng)血流減少局部代謝產(chǎn)物及 組 胺 聚 積平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低毛細(xì)血管前括約肌與后微動(dòng)脈舒張局部代謝產(chǎn)物及組胺被清除真毛細(xì)血管網(wǎng)血流增加平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性增高3

25、6第一節(jié) 病因和分類一.按病因分類（一）失血性和失液性休克 1.失血 2.失液（二）燒傷性休克（三）創(chuàng)傷性休克（四）感染性休克中毒性休克內(nèi)毒素性休克敗血癥性休克（五）過(guò)敏性休克（六）神經(jīng)源性休克（七）心源性休克37圖 8-3 休克的分類失血性休克失液性休克燒傷性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克低排高阻型低排低阻型低排高阻型休克低血容量性休克血管源性休克高排低阻型休克晚期.嚴(yán)重階段38二、按發(fā)生休克的起始環(huán)節(jié)分類（一）低血容量性休克：由于血量減少引起的休克起始環(huán)節(jié)：血容量降低（二）血管源性休克：由于血管擴(kuò)張，血管床容量增加，造成有效循環(huán)血量相對(duì)不足，使組織灌流量減少引起的

26、休克。 起始環(huán)節(jié)：血管床容量增加（三）心源性休克：由于急性心泵功能障礙或嚴(yán)重的心律紊亂而導(dǎo)致的休克。起始環(huán)節(jié)：心輸出量急劇減少39三、按休克的血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類（一）感染性休克的分類 1、高動(dòng)力型休克（高排低阻性休克）血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：心輸出量增加，外周阻力降低。 2 、低動(dòng)力型休克（低排高阻型休克）血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：心輸出量減少，外周阻力增高。（二）心源性休克的分類1、低排高阻型2、低排低阻型40圖 8-3 休克的分類失血性休克失液性休克燒傷性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克低排高阻型低排低阻型低排高阻型休克低血容量性休克血管源性休克高排低阻型休克晚期.嚴(yán)重階段41血液流

27、變學(xué)改變線流粒線流粒流齒輪狀運(yùn)動(dòng)2.微循環(huán)缺血的機(jī)制（1）交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（SAMS）興奮（2）其他體液因子的作用 AT. VP. TXA2. ET MDF. LTs等促進(jìn)血管收縮。 敗血癥性休克 低血容量性休克，心源性休克 燒傷性休克42第二節(jié) 休克的分期與發(fā)病機(jī)制一.缺血性缺氧期（休克早期）本期微循環(huán)變化的特點(diǎn)是缺血。SAMS CA微靜脈，小靜脈收縮rv微動(dòng)脈，后微動(dòng)脈毛細(xì)血管前括約肌收縮強(qiáng)烈rararv真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉動(dòng)靜脈吻合支開(kāi)放少灌少流灌少于流組織灌流量 組織缺血缺氧1、微循環(huán)缺血433、代償意義 （1）“自身輸血” 休克時(shí)增加回心血量的“第一道防線“。 （2）組織液返流入血 起

28、“自身輸液”作用，“第二道防線” （3）鈉水重吸收增加，RAS的激活，醛固酮ADH分泌增多，腎對(duì)鈉水重吸收增加，使有效循環(huán)血量增加。 （4）血液重分布 保證心腦重要生命器官的血液供應(yīng)。 （5）心輸出量增加及外周阻力增高444.臨床表現(xiàn)出冷汗汗 腺分泌脈搏細(xì)速血壓正常脈壓減少 心率心收縮力外周阻力煩燥不安神志清楚血液重分布 CNS興奮臉色蒼白四肢冰冷皮膚血管收縮缺血休克早期SAMS腹腔內(nèi)臟血管收縮尿量圖 8-4 休克早期臨床表現(xiàn)45二. 淤血性缺氧期（休克期）本期微循環(huán)變化的特點(diǎn)是淤血。1. 微循環(huán)淤血（1）毛細(xì)血管前阻力降低（2）毛細(xì)血管后阻力升高微靜脈端血液流變學(xué)改變 毛細(xì)血管前括約肌呈現(xiàn)松

29、弛微動(dòng)脈，后微動(dòng)脈痙攣較前減輕rarvrv ra 灌而少流灌大于流組織灌流量 組織淤血缺氧血液緩慢淤滯462.微循環(huán)淤血的機(jī)制（1）酸中毒：使ra（2）擴(kuò)血管物質(zhì)增多： hystamine. ADO. K+ 組織間液滲透壓. Kinin 。（3）內(nèi)毒素作用： LPS（4）血液流變學(xué)改變白細(xì)胞紅細(xì)胞微靜脈端rv47白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞CD18CD11ICAM-1ELAM-1PAFLTB4TXA2C5aTPATNFIL-1LPS+圖 8-5 細(xì)胞表面粘附分子介導(dǎo)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞粘附484、臨床表現(xiàn)腎血流量少尿、無(wú)尿心博無(wú)力心音低鈍 脈搏細(xì)速靜脈塌陷 皮膚紫紺出現(xiàn)花斑 休克期血壓進(jìn)行性下降7KPa腦供血不

30、足神志淡漠轉(zhuǎn)入昏迷圖8-6 休克期臨床表現(xiàn)49 此外還有血液濃縮，血漿粘度增大，血細(xì)胞壓積增大，紅細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集，都造成 微循環(huán)血流變慢，血液泥化、淤滯，甚至血流停止。 3、休克失代償 休克期屬失代償期：（1） （2） （3）50三、微循環(huán)衰竭期（休克晚期） 本期微循環(huán)變化的特點(diǎn)是廣泛形成微血栓。 此期可發(fā)生DIC或重要器管功能衰竭，甚至發(fā)生多系統(tǒng)器官功能衰竭，成為休克難治期。 1、DIC形成 （1）休克發(fā)生DIC的機(jī)制 由于血液進(jìn)一步濃縮，血細(xì)胞壓積和纖維蛋白原濃度增加，血細(xì)胞聚集，血液粘度增高，加上血流速度顯著變慢，酸中毒越來(lái)越嚴(yán)重，血液處于高凝狀態(tài)。51 特別是敗血性休克，感染

31、的病原微生物與毒素均可損傷血管內(nèi)皮，激活內(nèi)源性與外源性凝血系統(tǒng)。 嚴(yán)重的創(chuàng)傷性休克，組織因子入血，可啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。 異型輸血引起的溶血釋放的紅細(xì)胞素，也容易誘發(fā)DIC。 （2）微循環(huán)的變化 此時(shí)微循環(huán)內(nèi)微血管擴(kuò)張，有大量微血栓阻塞，微循環(huán)血流停止，不灌不流，組織得不到營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，微血管平滑肌麻痹，對(duì)任何血管活性藥物失去反應(yīng)。所以稱微循環(huán)衰竭期。52 （3）DIC的嚴(yán)重影響 DIC一旦發(fā)生，將使微循環(huán)障礙更加嚴(yán)重，休克病情進(jìn)一步惡化，這是因?yàn)椋?（1）DIC時(shí)微血管阻塞了微循環(huán)通路，使回心血量銳減。 （2）凝血與纖溶過(guò)程中的產(chǎn)物，纖維蛋白肽和纖維蛋白降解產(chǎn)物，和某些補(bǔ)體成分，增加了血管的通透

32、性，加重了微血管舒縮功能紊亂。 （3）DIC時(shí)出血。導(dǎo)致血量進(jìn)一步減少，加重了循環(huán)障礙。 （4）器官栓塞、梗死，加重了器官急性功能衰竭。 2、重要器官功能衰竭53表8-1 休克各期微循環(huán)的變化缺血性缺氧期淤血性缺氧期微循環(huán)衰竭期微循環(huán)變化特點(diǎn) 缺血 淤血 微血栓微血管阻力變化 rarv rv ra 微血管麻痹微循環(huán)變化表現(xiàn) 少灌少流 灌而少流 不灌不流組織灌流量變化 組織灌流量 組織灌流量血氧供應(yīng)變化 缺血缺氧 淤血缺氧 血氧中斷 組織灌流量54圖 8-7 休克發(fā)展三個(gè)時(shí)期的區(qū)別與聯(lián)系低血容量性，心源性，部分感染性休克休克早期休克期休克晚期可逆不可逆過(guò)敏性休克嚴(yán)重?zé)齻孕菘?敗血癥性休克55第三節(jié) 休克的細(xì)胞代謝改變及器官功能障礙 一、細(xì)胞代謝障礙（一）供氧不足，糖酵解加強(qiáng)（二）能量不足，鈉泵失靈（三）局部酸中毒 二、細(xì)胞的損傷與凋亡（一）細(xì)胞的損傷1、細(xì)胞膜的變化2、線粒體的變化3、溶酶體的變化（二）細(xì)胞凋亡56三、重要器官功能衰竭 （一）急性腎功能衰竭 各種類型休克常伴發(fā)急性腎功能衰竭稱為休克腎。 臨床