小兒慢性咳嗽課件

1、小兒慢性咳嗽的診斷和治療 咳嗽-最常見(jiàn)的呼吸道癥狀一種重要的防御機(jī)制，也是最常見(jiàn)的呼吸道癥狀，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和異物；因咳嗽就診者占呼吸專(zhuān)科門(mén)診患者的80以上；平均每個(gè)慢性咳嗽的病人看過(guò)7.4個(gè)醫(yī)師，平均每個(gè)病人做過(guò)8.5次檢查?？人栽\治研究的大事記1977 發(fā)表了有關(guān)咳嗽的詳細(xì)綜述；Arch Intern Med 1977；137：1186-1191引入系統(tǒng)診斷程序的概念；神經(jīng)解剖學(xué)診斷程序，強(qiáng)調(diào)肺外病因的重要性?？人缘难芯孔哌M(jìn)現(xiàn)代水平?？人栽\治研究的大事記2019以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)咳嗽診治指南首次出臺(tái)；CHEST 2019; 114, Supplement: 133S-

2、181S出臺(tái)主因是臨床醫(yī)學(xué)界對(duì)咳嗽越來(lái)越重視；咳嗽是美國(guó)患者就診的首位原因，美國(guó)每年治療咳嗽的總費(fèi)用逾10億美元，該指南制定委員會(huì)成員有澳大利亞、 加拿大、 英國(guó)、 美國(guó)；指南肯定了系統(tǒng)診斷程序及肺外病因重要性。咳嗽診治研究的大事記2019年日本指定咳嗽診治指南；2019年日本修訂咳嗽診治指南；2019年歐洲指定咳嗽診治指南?？人栽\治研究的大事記2019年11月中國(guó)第一部咳嗽診治指南正式公布；規(guī)范咳嗽診斷和治療，推動(dòng)其基礎(chǔ)和臨床研究；提出咳嗽病因和分類(lèi)、慢性咳嗽的診斷流程。中華結(jié)核和呼吸雜志.2019;28(11):738-442019年咳嗽診治實(shí)用指南修訂版將于2019年1月CHEST 發(fā)表

3、2019年以來(lái)咳嗽研究已經(jīng)取得進(jìn)展咳嗽-兒科門(mén)診最常見(jiàn)的癥狀咳嗽是小兒呼吸科就診者中最常見(jiàn)的主訴之一；以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的慢性咳嗽 往往成為家長(zhǎng)和醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)；中國(guó)兒童慢性咳嗽的發(fā)病率約為6.4%；小兒慢性咳嗽的及時(shí)正確診斷率并不高：由于咳嗽?xún)H僅是一種癥狀，許多家長(zhǎng)憑經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣給患兒服用從藥房自購(gòu)OTC藥物；兒科醫(yī)生常疏忽咳嗽癥狀或停留在對(duì)癥治療上。1. 陸權(quán). 中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2019;19(12):708-10.2. Chow PY, Ng DKK. Singapore Med J.2019;45(10):462-9.咳嗽的有利影響防止異物、細(xì)菌等進(jìn)入下呼吸道清除已進(jìn)入氣道

4、的異物清除過(guò)多的分泌物（排痰功能） 咳嗽的有害影響胸內(nèi)壓升高，造成回心靜脈血明顯減少，體循環(huán)靜脈壓驟增，有可能造成心律失常；胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓增加，經(jīng)椎間孔傳到腦脊液，產(chǎn)生暫時(shí)性大腦缺血，可能引起大腦空氣栓塞、咳嗽暈厥、頭痛；面頸部小靜脈出血；胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、氣管破裂、氣胸、尿失禁；肺部感染擴(kuò)散和出血灶活動(dòng)；患者常常因?yàn)榭人缘牟l(fā)癥而就醫(yī)不舒服失眠生活方式改變聲音嘶啞肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲勞尿失禁98%57% 45%45%43%45%42%55%39% 咳嗽并發(fā)癥咳嗽的解剖和生理：咳嗽是通過(guò)復(fù)雜的反射過(guò)程完成的，參與此過(guò)程的器官包括咳嗽受體、傳入支、咳嗽中樞、傳出支及效應(yīng)器官

5、。咳嗽受體(感覺(jué)神經(jīng)纖維)分布：咽喉至終末支氣管內(nèi)的纖毛細(xì)胞之間，主要集中于喉、氣管隆突、大支氣管分叉及支氣管等處。上呼吸道的鼻、副鼻竇、耳鼓膜、胸膜、胃、食管下段、心包、膈肌等處均有咳嗽受體。呼吸性細(xì)支氣管和肺泡無(wú)咳嗽受體。咳嗽受體對(duì)機(jī)械性、化學(xué)刺激均較敏感，接觸、壓迫、炎癥、灰塵、化學(xué)氣體等都能引起咳嗽反射。 傳入支、傳出支和中樞咳嗽受體受刺激后由三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等傳至咳嗽中樞，再經(jīng)傳出神經(jīng)（迷走、膈、脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)等）傳至效應(yīng)器官（喉、肋間、腹、膈肌等）引發(fā)咳嗽。咳嗽中樞：咳嗽協(xié)調(diào)控制中樞位于腦干上部和橋腦，來(lái)自受體的信息傳至咳嗽中樞，經(jīng)過(guò)分析下達(dá)咳嗽信號(hào)并通過(guò)傳出神經(jīng)作用于效

6、應(yīng)器官呼吸肌而引發(fā)咳嗽動(dòng)作。 慢性咳嗽的病理生理基礎(chǔ) 各類(lèi)刺激物咳嗽清除傳入傳出相應(yīng)肌群呼吸肌、膈肌、氣管平滑肌感受器咳嗽中樞（延髓）任慈芳 中國(guó)實(shí)用兒科雜志 2019；19（12）：717719咳嗽的生理意義呼吸道為開(kāi)放器官，通過(guò)三種方式將氣道（包括終末支氣管以上）的異物和分泌物驅(qū)逐于體外。即纖毛上皮細(xì)胞的清除功能、細(xì)支氣管的蠕動(dòng)和咳嗽反射。當(dāng)咳嗽無(wú)力時(shí)（如昏迷、神經(jīng)肌肉疾病等）氣道分泌物不能借咳嗽而排出，則可引發(fā)肺炎、肺不張等?？人缘姆诸?lèi)和病因急性咳嗽（4W）慢性咳嗽的定義持續(xù)38周；唯一或主要癥狀；不伴咯血、無(wú)明顯病變。慢性咳嗽-定義尚不完全統(tǒng)一Thomson等認(rèn)為慢性咳嗽的時(shí)限為4周以

7、上；Chang等認(rèn)為12個(gè)月內(nèi)發(fā)作兩次以上，每次持續(xù)2周以上；Marguet將其定義為連續(xù)觀察的幾個(gè)月中，每次咳嗽均持續(xù)至少1周；Bremont則將其定義為咳嗽持續(xù)至少3周；1.Thomson F, et al. J Paediatr Child Health. 2019;38:578-81.2.Chang AB, et al. Eur Respir J.2019;11:462-6.3.Marguet C, et al. Arch Pediatr. 2019;8:623-8.4.Bremont F, et al. Arch Pediatr.2019;8:597-9.2019年美國(guó)慢性咳嗽指南：

8、 兒童慢性咳嗽持續(xù)4周慢性咳嗽主要病因哮喘及相關(guān)疾?。鹤儜?yīng)性咳嗽（ atopic cough，AC）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB ） ；上氣道咳嗽綜合癥（UACS） 既往診斷為鼻后滴注綜合征（PNDs）；胃食管反流性疾?。℅ER）；結(jié)核病：支氣管內(nèi)膜、支氣管淋巴結(jié)核；環(huán)境污染、被動(dòng)吸煙；支氣管擴(kuò)張。慢性咳嗽的其它主要病因病毒性上感后慢性氣管、支氣管炎（感染后咳嗽）；反復(fù)呼吸道感染；呼吸道特異病原感染(MP、CP、TB)；異物吸入。慢性咳嗽的其它病因精神性咳嗽（心因性）氣管外受壓胸膜疾患和心包疾患先天性氣管肺發(fā)育異常免疫低下或缺陷原發(fā)性或繼發(fā)性纖毛功能障礙多發(fā)性抽動(dòng)癥（

9、發(fā)聲性抽動(dòng)障礙）迷走神經(jīng)耳支受壓藥物性咳嗽小兒慢性咳嗽的臨床特點(diǎn)與處理 對(duì)所有患者進(jìn)行X線胸片正常異常PNDSAs/CVAGERD支擴(kuò)間質(zhì)肺炎結(jié)核病EB咳嗽變異性哮喘(CVA）是哮喘病的一個(gè)臨床亞型?？人允俏┮换蛑饕憩F(xiàn)，而無(wú)明顯喘息；干咳、夜咳，感冒、吸冷氣、灰塵、油煙、活動(dòng)后可誘發(fā)或加重；病人具有咳嗽反射更敏感的特性，而哮喘與正常人的咳嗽反射敏感性無(wú)區(qū)別。激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，存在輕度氣道高反應(yīng)性，但較哮喘病人吸入乙酰甲膽堿引起的反應(yīng)為低或PEF晝夜變異率20%。支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性或治療有效（重要依據(jù)）。CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)夜間刺激性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性 ；支擴(kuò)劑（基本診斷條件）、激素治療有效；有個(gè)

10、人或家族過(guò)敏史、家族哮喘病史、變應(yīng) 原檢測(cè)陽(yáng)性可作為輔助診斷；排除其他慢性咳嗽的原因。CVA的治療使用支氣管舒張劑，通常吸入1周咳嗽就可以減輕，但咳嗽完全消失則往往需8周的支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入。 Irwin RS, et al. Interpretation of positive results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating cough-variant asthma. Arch Intern Med

11、,2019,157:1981-1987.有部分CVA患者在吸入糖皮質(zhì)激素后咳嗽反而加劇，這是由于吸入成分中分散劑刺激所致，此時(shí)可作口服糖皮質(zhì)激素診斷性治療，即強(qiáng)的松1mg/kg日，每日1次，連服7日，CVA的咳嗽可得以緩解。CVA的治療Dicpinigaitis推薦使用白三烯拮抗劑扎魯司特吸入治療CVA，療程14天，其既可緩解咳嗽，也可抑制CVA患者客觀的咳嗽反射敏感性。 Dicpimigaitis PV, Dobkin JB, Reichel J. Antitussive effect of the lenkotriene receptor antagonist zafirlukast in

12、 subjects with cough-variant asthma. J Asthma, 2019,39:291-297. 過(guò)敏性咳嗽(atopic cough)：以往我們常將CVA和過(guò)敏性咳嗽相混淆，認(rèn)為AC即為CVA；病人以刺激性干咳為主、陣發(fā)性、白天或夜間咳，接觸某些刺激原（油煙、灰塵、冷空氣、講話）特別是被動(dòng)吸煙容易誘發(fā)其咳嗽，咽癢；通氣功能正常，乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)陰性（并不存在氣道高反應(yīng)性），這種咳嗽是受體敏感性增強(qiáng)而不是直接與支氣管張力有關(guān)；因此支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效，抗H1藥治療有效。AC診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽；通氣功能正常，乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)陰性（并不存在氣道高反應(yīng)性）；有下列特征

13、之一： -過(guò)敏物質(zhì)接觸史， -血總IgE或特異性IgE增高；除外CAV、EB、PNDs等；抗組胺藥和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。過(guò)敏性咳嗽治療過(guò)敏性咳嗽患兒對(duì)H1受體阻滯劑有效，而支氣管舒張劑往往無(wú)效；吸入糖皮質(zhì)激素、使用白三烯受體拮抗劑或短期（1W）口服糖皮質(zhì)激素。感冒后咳嗽（感染后咳嗽）：多見(jiàn)于3.0%，兒童 2.5%；排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾??；口服或吸入激素治療有效。治療二丙酸倍氯米松吸入4W；Pred510mg/d，7d。支氣管擴(kuò)張與慢性咳嗽 支氣管擴(kuò)張的病因百日咳 反復(fù)誤吸囊性纖維化 吸入有害化學(xué)氣體等PY Chow, et al. Chronic cough in childre

14、n, Singapore Med J, 2019,45(10)462. 肺結(jié)核 纖毛不動(dòng)綜合征 異物吸入支氣管擴(kuò)張慢性炎癥引起氣道壁破壞，導(dǎo)致非可逆性支氣管擴(kuò)張和管腔變形?？人浴⒛撎?、咯血（輕度不典型）。X胸片卷發(fā)樣改變。胸部高分辨率CT為最佳診斷方法。支氣管擴(kuò)張的診斷支氣管擴(kuò)張可由病史、臨床征象及影象學(xué)診斷；咳嗽是支氣管擴(kuò)張的主要癥狀；97%的患兒可僅表現(xiàn)咳嗽其它癥狀包括：咯血，呼吸困難；高分辨率的胸部CT是最佳影響檢查技術(shù)：敏感性和特異性達(dá)100%。PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2019,45(10)

15、462. 喘息 低體重支氣管擴(kuò)張的治療基本治療：物理療法，體位引流，抗生素；成人吸入糖皮質(zhì)激素有益，但在兒童中的療效尚需觀察；高熱量攝入；局部支擴(kuò)可考慮手術(shù)。PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2019,45(10)462.百日咳（三期）與慢性咳嗽卡他期：類(lèi)似感冒，12W；痙咳期：痙攣性咳嗽為主，夜間和活動(dòng)時(shí)加重，咳后常伴惡心、雞鳴樣回聲和喘鳴，24W；恢復(fù)期：數(shù)周，如有病毒感染可再度痙咳；接種DTP患兒：輕而不典型，痙咳不明顯，慢性咳嗽是最主要癥狀。百日咳的診斷和治療咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)；絲狀血凝素抗體、百日咳毒素

16、抗體；PCR；紅霉素、激素。非典型微生物感染與慢性咳嗽肺炎支原體（MP）-兒童；肺炎衣原體（CP）-兒童；沙眼衣原體（CT）-小嬰兒；嗜肺軍團(tuán)菌（LP）-小兒少見(jiàn)。非典型微生物感染臨床表現(xiàn)肺炎；肺門(mén)及其周?chē)讱夤苤夤苎祝幻?xì)支氣管炎；鼻竇炎；中耳炎；扁桃體炎。MP、CP感染患兒 -有較高的慢性咳嗽、喘息癥狀發(fā)生率亞洲CAP病原學(xué)調(diào)查資料中顯示 兒童喘息發(fā)生率23.9，遠(yuǎn)高于成人（13.6）；非典型微生物感染會(huì)誘發(fā)哮喘？而哮喘又成為慢性咳嗽的病因 ；MP和CP感染可能誘發(fā)氣道高反應(yīng)性，使氣道感染性炎癥與氣道過(guò)敏性炎癥相互作用，從而使哮喘癥狀加重； 哮喘患兒：要注意合并非典型微生物感染可能性，針對(duì)病原的治療可使哮喘緩解、慢性咳嗽終止。 精神性咳嗽(psychogenic cough)：習(xí)慣性、心因性咳嗽為慢性干咳，無(wú)任何病因；其咳