休克早期識(shí)別

1、關(guān)于休克早期識(shí)別第一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月休克？休克！美國(guó)每年急診科有一百多萬的休克患者中國(guó)數(shù)量更多，最少要有500萬/年休克急診科永恒的話題休克臨床最常見的急危重癥休克識(shí)別及處理時(shí)機(jī)和預(yù)后息息相關(guān)休克很多與糾紛相關(guān)第二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月案例酒后車禍外傷30分鐘來院，酒醉貌，生命體征無明顯異常，腹部超聲未見異常。等待顏面部縫合時(shí)煩躁加重，眾人相幫制動(dòng)，縫合完畢，發(fā)現(xiàn)不動(dòng)了玻璃扎傷腰背部40分鐘來院，傷后出血多，及時(shí)到最近醫(yī)院（二甲），給予加壓包扎后轉(zhuǎn)院。來院時(shí)意識(shí)不清，血壓測(cè)不出。開通綠色通道，輸血、補(bǔ)液，送往手術(shù)室途中呼吸心跳停止，搶救無效第三張，

2、PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月案例孕婦第一胎，足月。某?？漆t(yī)院宣傳: 正常分娩500元全包。胎兒娩出后出血。請(qǐng)某退休產(chǎn)科醫(yī)生處置，請(qǐng)婦幼醫(yī)院轉(zhuǎn)診，救護(hù)車輾轉(zhuǎn)到我院時(shí)，病人呼吸心跳已停止壯年男性，晨起上班時(shí)突發(fā)暈厥，急送我院暈厥原因：消化道大出血（阿司匹林相關(guān)），低血容量性休克。第四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月案例老年女性，因發(fā)現(xiàn)血壓低6小時(shí)由外院轉(zhuǎn)入。6小時(shí)前家人發(fā)現(xiàn)其意識(shí)恍惚，急送當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，測(cè)血壓80/50mmhg，查頭胸CT及生化常規(guī)檢查，未見異常。最后診斷：腹主動(dòng)脈夾層第五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月如何早期識(shí)別？哪一個(gè)是主要兇手？下一個(gè)要休克的是誰

3、？第六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月緊急評(píng)估、處理，次緊急評(píng)估、處理Shock第七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月思考第八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月早期識(shí)別？早期識(shí)別并急救是避免休克發(fā)展到難治期的有效措施。根據(jù)休克類型采取具體措施，擴(kuò)充血容量及改善微循環(huán)，恢復(fù)并維護(hù)各器官組織的正常代謝及臟器功能，避免發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的重要器官損害和并發(fā)癥。處理原發(fā)病和誘發(fā)因素。全面細(xì)致頻繁的臨床監(jiān)測(cè)第九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月早期識(shí)別？休克一般有低血壓、微循環(huán)灌注不良及交感神經(jīng)代償性亢進(jìn)等臨床表現(xiàn)。血壓是休克的重要體征低血壓休克1、體質(zhì)原因：體質(zhì)性低血壓(原

4、發(fā)性低血壓） 和體位性低血壓。2、休克早期也不一定低血壓。第十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月早期識(shí)別？一看：看意識(shí)、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測(cè)：測(cè)血壓和脈壓四尿量第十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月早期識(shí)別？綜合判斷：心率？呼吸？意識(shí)？皮膚、黏膜改變？四肢末梢改變？頸靜脈充盈？測(cè)尿量？第十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月休克是什么休克是由各種原因引起的臨床狀態(tài)，是組織血流灌注不足的結(jié)果，血流灌注不足導(dǎo)致供氧不足，不能滿足代謝的需求。這種失衡狀態(tài)導(dǎo)致組織缺氧和乳酸性酸中毒。如果沒有及時(shí)得到糾正，會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行性的細(xì)胞損傷、多器官功能衰

5、竭和死亡。第十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2014 年 歐 洲 危 重 病 醫(yī) 學(xué) 會(huì) ESICM休 克 及血 流 動(dòng) 力 學(xué) 監(jiān) 測(cè) 共 識(shí)定義：指 循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭即機(jī)體不能將足夠氧氣運(yùn)輸?shù)浇M織器官，從而引起細(xì)胞氧利用障礙，即氧耗處于氧輸送依賴階段 ，并伴乳酸水平升高。第十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月休克的臨床診斷延續(xù)多年的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、有誘發(fā)休克的原因。2、有意識(shí)障礙。3、脈搏細(xì)速（100次/分或不能觸及）。4、四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性），皮膚有花紋，粘膜蒼白或紫紺，尿量30ml/L或尿閉。5、收縮壓80mmhg。6脈壓差20mmhg。7、原有高血壓

6、者，收縮壓較原水平下降30%以上。符合第一項(xiàng)及第二三四中的兩項(xiàng)和第五六七中的一項(xiàng)，可診斷。第十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月休克的病因?qū)W分類1、過敏性休克2、低容量性休克3、梗阻性休克4、心源性休克5、膿毒癥休克6、內(nèi)分泌性休克7、神經(jīng)源性休克第十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月休克的血流動(dòng)力學(xué)分類1、低容量性休克2、梗阻性休克（心臟、動(dòng)脈或大型靜脈遭到來自其外面事件梗阻，如急性心包填塞）3、心源性休克4、分布性休克（微循環(huán)血流灌注分流-分布性缺欠）第十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月休克的血流動(dòng)力學(xué)分類第類，包括上述前三種類型，統(tǒng)稱“低血容量休克” 、即

7、低動(dòng)力休克。第類，分布性休克為高動(dòng)力休克。但是分布性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)較為復(fù)雜，某些情況下既存在“低血容量休克”和“心源性休克”因素所致的心排下降，也存在微動(dòng)脈血管網(wǎng)的反射性收縮和麻痹性收縮，因而存在微循環(huán)血流灌注的分布性缺欠。第十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月各種休克間的關(guān)系無論是病因?qū)W分類還是血流動(dòng)力學(xué)分類，所界定的休克類型都是相對(duì)的或暫時(shí)的。在病程進(jìn)展過程中，一種休克可變?yōu)榱硪环N休克。第十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月各種休克間的關(guān)系感染、創(chuàng)傷、胰腺炎和燒傷性 休 克低血容量、心源性和梗阻性 休克低血容量（低心排）休克SIRS合并感染分布性缺欠微循環(huán)均勻缺血缺

8、血后再灌注損傷炎癥反應(yīng)分布性休克MODS第二十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月休克分期（病理生理）1.缺血性缺氧期（ischemic anoxia phase）休克代償期 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，毛細(xì)血 管前括約肌出現(xiàn)明顯收縮 組織灌流情況：少灌少流、灌少于流 臨床表現(xiàn)：臉色蒼白，四肢濕冷，出冷 汗，脈搏加快，血壓升高或正常、脈壓 減小，尿量減少，煩操不安第二十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月休克分期（病理生理）低血容量性休克心源性休克感染性休克血壓降低、減壓反射抑制內(nèi)毒素?cái)M交感作用交感-腎上腺髓質(zhì)興奮兒茶酚胺大量釋放血小板釋放TXA2增多RAASAT-增多燒傷、創(chuàng)

9、傷疼痛刺激小血管收縮第二十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月休克分期（病理生理）2.淤血性缺氧期(stagnant anoxia phase)休克失代償期 酸中毒、局部擴(kuò)血管代謝產(chǎn)物增多，毛細(xì)血管 前括約肌出現(xiàn)明顯擴(kuò)張現(xiàn)象，組織灌流量進(jìn)一 步減少 灌而少流、灌大于流 臨床表現(xiàn)：病人表現(xiàn)為血壓和脈壓差進(jìn)行性下 降，少尿甚至無尿，皮膚黏膜紫紺或出現(xiàn)花斑， 患者表情淡漠，甚至昏迷。第二十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月休克分期（病理生理）3、微循環(huán)衰竭期 microcirculation failure stage 微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張，毛細(xì)血管大量 開放，物質(zhì)交換停止。 DI

10、C的形成 不灌不流、灌流停止 臨床表現(xiàn)：DIC、重要器官功能衰竭第二十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月指南建議？如何早期識(shí)別？第二十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2014 年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì) ESICM休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)急性循環(huán)功能衰竭的診斷應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床、血流動(dòng)力學(xué)和生物化學(xué)等方面進(jìn)行綜合考慮 。休克一般伴有組織灌注不足的臨 床體征。目前對(duì)于以下個(gè)器官能夠較為 容易地進(jìn)行組織灌注的臨床評(píng)價(jià) ：皮膚（表皮灌注程度 ）；腎臟（尿量 ）；腦（意識(shí)狀態(tài) ）。 事實(shí)陳述推薦對(duì)高?；颊哌M(jìn)行常規(guī)篩查 ，以早期確定即將發(fā)生的休克并開展治療 推薦等級(jí)級(jí) ，證據(jù)等級(jí)低（）第二十六張

11、，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2014 年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì) ESICM休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)推薦對(duì)具有相關(guān)病史并有休克臨床表現(xiàn)的患者，針對(duì)心率、血壓、體溫以及其他體格檢查參數(shù)（包括低灌注體征、尿量和意識(shí)狀態(tài)）進(jìn)行頻繁監(jiān)測(cè)最佳臨床實(shí)踐。第二十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2014 年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì) ESICM休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)推薦診斷休克時(shí)，合并動(dòng)脈低血壓（定義為收縮壓mmhg，或平均動(dòng)脈壓65mmhg ，或較基線下降 40 mmhg ）并非必要條件，盡管休克時(shí)常常合并低血壓 推薦等級(jí)級(jí) ，證據(jù)等級(jí)中等（ ）.機(jī)體的生理代償機(jī)制可以通過管收縮 維持血壓在正常范圍

12、第二十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2014 年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì) ESICM休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)在休克早期雖機(jī)體的生理代償機(jī)制可以通過管收縮維持血壓在正常范圍 ，但組織灌注和氧合情況可能已經(jīng)出現(xiàn)顯著降低，此時(shí)可表現(xiàn)為中心靜脈血氧飽和度下降 和乳酸水平升高。第二十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2014 年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì) ESICM休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)血乳酸水平的上限通常為2mmol/L.感染性休克患 者 血 乳酸 1.5mmol/L時(shí)，即伴隨病死率顯著增加。Jansen 等發(fā)現(xiàn)，對(duì)于入ICU 時(shí)合并高乳酸血癥（ 3mmol/L ）的患者，乳酸 指導(dǎo)治療（在最

13、初內(nèi)，每2血乳酸下降20%)可顯著降低住院病死率。第三十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2014 年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì) ESICM休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)ScvO2可提供關(guān)于氧輸送和氧需求平衡的重要信息. ScvO2偏低提示氧輸送不足，尤其是合并高乳酸血癥時(shí)。PROCESS與ARISE 研究：患者ScvO2 基線水平較高，病死率較低混合靜脈或中心靜脈血與動(dòng)脈血CO2分壓差（ V-ApCO2 ）也可作為監(jiān)測(cè)復(fù)蘇患者的指標(biāo)。即使ScvO2 70%時(shí)，若V-ApCO2 mmhg，仍提示血流量不足 。第三十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2014 年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì) ESICM休克

14、及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)對(duì)于所有懷疑休克的患者，推薦測(cè)定血乳酸水平推薦等級(jí)級(jí)，證據(jù)等級(jí)低（）；推薦連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸水平，以指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)休克推薦等級(jí)級(jí)，證據(jù)等級(jí)（）對(duì)留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，推薦測(cè)定ScvO2和靜脈動(dòng)脈二氧化碳分壓差（V-ApCO2） ，以協(xié)助評(píng)價(jià)休克類型，心輸出量是否充分并指導(dǎo)治療推薦等級(jí)級(jí)，證據(jù)等級(jí)中等（） 。第三十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷性休克治療指南2007年，由歐洲多學(xué)科醫(yī)師組成的創(chuàng)傷出血高級(jí) 救治任務(wù)組”(Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma)發(fā)布治療指南，提出 了對(duì)創(chuàng)傷和失血性休克的治療

15、推薦意見（級(jí) 推薦）： (1)盡可能縮短受傷與接受手術(shù)的時(shí)間間隔。 (2)使用病情分級(jí)方法，評(píng)估傷員的失血程度， 并以此作為下一步處理的參考。 (3)除非復(fù)蘇成功，對(duì)出血部位明確的休克傷員 應(yīng)立即手術(shù)。第三十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷性休克治療指南(4)對(duì)尚未查明出血部位的休克傷員應(yīng)立即進(jìn)行相關(guān)檢查，如胸、腹、骨盆等部位的超聲和CT檢查。(5)如果腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)游離液體，且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)緊急手術(shù)處理。(6)對(duì)懷疑有出血但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的傷員，應(yīng)進(jìn)行CT檢查(7)不主張應(yīng)用紅細(xì)胞壓積(HCT)評(píng)估出血的嚴(yán)重程度，推薦使用血乳酸和堿缺失進(jìn)行評(píng)估。第三十四張，PPT共五

16、十八頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷性休克治療指南(8)從事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)開始，便要在早期積極和連續(xù)地糾正傷員的低溫(對(duì)照1.5倍，使用冷凍血漿(FFP)，初始劑量為1015 mLkg，隨后可能需要追加。第三十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷性休克治療指南盡早發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷、出血部位盡早手術(shù)糾正低體溫維持血液中血紅蛋白含量推薦使用血乳酸和堿缺失進(jìn)行評(píng)估第三十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2015 法國(guó) FICS 成人心源性休克治療管理專家建議（1）所有發(fā)生心肌梗死的患者都應(yīng)該尋找心源性休克進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子，尤其是對(duì)于心率75 次/分并有心衰跡象者。（強(qiáng)烈推薦）（2）無論胸痛發(fā)生后

17、的間隔時(shí)間是多久，對(duì)于急性心肌梗死后繼發(fā)的心源性休克都應(yīng)該進(jìn)行冠脈造影檢查，之后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)，包括應(yīng)用血管成形術(shù)或特殊情況進(jìn)行心臟搭橋術(shù)。（強(qiáng)烈推薦）（3）繼發(fā)于急性心肌梗死的心源性休克或可能發(fā)展為心源性休克的心?；颊邞?yīng)該收入具備完整心臟支持的介入心臟學(xué)和心外科的專業(yè)治療中心，或者收入與專業(yè)治療中心聯(lián)網(wǎng)的冠脈血管成形術(shù)中心，這樣便于緊急血運(yùn)重建術(shù)后制定接下來的可能的轉(zhuǎn)移計(jì)劃。（強(qiáng)烈推薦）第三十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2015 法國(guó) FICS 成人心源性休克治療管理專家建議（1）應(yīng)放置動(dòng)脈導(dǎo)管來監(jiān)測(cè)血壓。（強(qiáng)烈推薦）（2）反復(fù)測(cè)定血漿乳酸鹽含量（無腎上腺素治療的情況下）

18、，來評(píng)估治療過程中休克是持續(xù)存在還是發(fā)生了逆轉(zhuǎn)。（強(qiáng)烈推薦）（3）反復(fù)測(cè)定器官功能標(biāo)記物（如肝腎功）。（強(qiáng)烈推薦）（4）置于上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)該間斷或持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)（ScvO2）。（強(qiáng)烈推薦）第三十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)低血容量休克的早期診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)番要。傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(40mmHg，或脈壓差減少(20mmHg)、尿量100min、中心靜脈壓(cVP)5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAwP)4 mg/dl 時(shí)病死率高達(dá) 28%。當(dāng)血乳酸濃度高于正常值高限時(shí)，應(yīng)立即

19、引起醫(yī)生重視，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、及早啟動(dòng)干預(yù)措施。第五十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血漿可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1(soluble trig-geringreceptor expressed on myeloid cells，sTREM-1)TREM-1 是一個(gè)相對(duì)分子質(zhì)量為 30000的糖蛋白，其跨膜信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在炎癥反應(yīng)級(jí)聯(lián)放大和膿毒癥的發(fā)生中起著關(guān)鍵作用，感染時(shí)在中性粒細(xì)胞和單核一巨噬細(xì)胞表面表達(dá)顯著增加，sTREM-1是 TREM-I 的可溶形式。Meta 分析已證實(shí)，sTREM-I 是診斷細(xì)菌感染的可靠指標(biāo)。第五十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血漿可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1(soluble trig-gering receptor expressed on myeloid cells，sTREM-1）研究表明，stream-I 以 135ng/L 為最佳臨界值，診斷膿毒癥的敏感度93.8%，特異度為 84.7%，對(duì)膿毒癥的早期診斷具有一定價(jià)值。Dimopoulou 等和 Latour-Perez 等研究證實(shí)，早期升高的 sTREM-I 與膿毒癥不良預(yù)后相關(guān)第五十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)利用蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)分離和鑒定膿毒癥患者體液（主要是血液和