膽囊癌CT診斷與鑒別診斷知識ppt

1、膽囊(Nang)癌CT診斷第一頁，共二十五頁。起源于膽囊粘膜的惡性上皮性腫瘤。占消化道惡性腫瘤的第五位，居膽道腫瘤首位，并呈上升趨勢。50歲以(Yi)上5%9%。50歲以下0.3%0.7%男：女 = 1: 3膽 囊(Nang) 癌第二頁，共二十五頁。危險因素 性別差異明顯，老年女(Nv)性多見 膽囊結(jié)石：膽囊癌伴結(jié)石占83%， 結(jié)石直徑10mm患癌概率1.0， 結(jié)石直徑30mm患癌概率達到10。 “瓷膽囊”有很高的患膽囊癌風(fēng)險。 膽囊慢性傷寒桿菌感染、沙門氏菌攜帶者為膽囊癌的高?；颊哳A(yù)后早期診斷：外科切除，淋巴結(jié)清掃。晚期： 預(yù)后差，5年生存率僅4%第三頁，共二十五頁。 膽(Dan)囊癌的檢查

2、方法常規(guī)檢(Jian)查平掃+增強主要價值：分期第四頁，共二十五頁。大(Da)體病理膽囊腫(Zhong)大，少數(shù)縮??；膽囊壁明顯增厚，厚薄不均，高低不平；膽囊底部及頸部為好發(fā)部位，但發(fā)展迅速使原發(fā)部位難以確定。組織類型： 90%腺癌， 10%鱗癌或未分化癌第五頁，共二十五頁。腺癌又可分為浸潤型、粘液型和乳頭型3種生長方式，其中浸潤型最常見，早期多表現(xiàn)為膽囊壁局限性不規(guī)則增厚，晚期可使(Shi)膽囊完全閉塞。乳頭狀型腺癌約占20%，腫瘤向腔內(nèi)生長，形成菜花樣腫物。黏液型腺癌少見，呈廣泛浸潤性生長。膽囊癌易擴散，常直接侵犯臨近組織，主要是肝臟的左內(nèi)葉級右葉前段，其次是十二指腸、胃和結(jié)腸，可壓迫和侵

3、蝕這些器官，形成瘺管。經(jīng)門靜脈或肝動脈可形成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，經(jīng)淋巴途徑可轉(zhuǎn)移到肝門處和腹膜后淋巴結(jié)。膽囊癌患者多合并膽囊炎和（或）膽石癥。第六頁，共二十五頁。臨床表(Biao)現(xiàn)膽囊癌通常見于50歲以上的女性，早期癥狀多伴發(fā)結(jié)石引起，并無特異性，后期有進行性體重減輕、健康狀況(Kuang)惡化及右上腹持續(xù)性疼痛，甚至出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱和腹水。總之本病無特異性癥狀，臨床不易診斷，轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早，確診的膽囊癌多屬于晚期。第七頁，共二十五頁。 CT表(Biao)現(xiàn)膽囊壁增厚型：1522%，膽囊壁局限或彌漫不規(guī)則增厚。少數(shù)均勻增厚，內(nèi)壁僵硬不光滑，增強后膽囊壁不均勻強化，膽囊腔變形、縮小。與慢性膽囊炎的鑒別在于后者

4、壁增厚多位均勻一致性，程度較輕。而黃色肉芽腫性膽囊炎膽囊壁亦可不均勻增厚，易誤診為膽囊癌。腔內(nèi)型：1523%，表現(xiàn)為乳頭狀，多發(fā)或單發(fā)的腔內(nèi)腫塊，以廣基底與膽囊相連，基底部壁增厚，增強后腫塊明顯強化，此類型肝臟受侵出現(xiàn)比較晚。一般認為腔內(nèi)病變直徑小于2cm并帶有細蒂的息肉樣病變通常為良性，而大于2cm者通常為惡性。腫塊型：4170%，最常見，多為膽囊癌的晚期，可為前兩型發(fā)展而來，膽囊窩內(nèi)軟組織腫塊，膽囊腔變窄或消失，肝組織多有受侵，常合并膽道梗阻。少數(shù)病例判斷腫瘤來源會有爭議。膽囊癌的3個類型不是一成不變的，而是膽囊癌病變發(fā)展不同階段的特征表現(xiàn)，一般腔內(nèi)型、壁增厚型屬(Shu)于早中期，腫塊型

5、為晚期表現(xiàn)。第八頁，共二十五頁。腫塊(Kuai)型CT表(Biao)現(xiàn)膽囊壁增厚型腔內(nèi)型第九頁，共二十五頁。相關(guān)指(Zhi)標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)病灶密度及強化程度基(Ji)準(zhǔn)：同層正常肝臟密度。 等、稍高：輕度強化， 明顯高：明顯強化膽囊厚度 正常12mm， 3.5mm為增厚，最厚處與最薄處厚度比2:1，且間斷性增厚，為不規(guī)則增厚。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 單個淋巴結(jié)直徑10mm，多個7mm，圓形或卵圓形，可有融合趨勢。（但不具特異性）第十頁，共二十五頁。膽囊壁增厚型膽囊癌鑒別診斷膽囊腺肌增生癥 （膽囊粘(Zhan)膜面粘(Zhan)液腺過度增生并長入肌層并于膽囊相通，由于過度分泌引起的粘(Zhan)液潴留，腔隙擴大

6、形成羅阿氏竇）膽囊壁增厚，粘膜面下肌層內(nèi)低密度小囊形成第十一頁，共二十五頁。與慢性膽囊炎鑒別慢性膽囊炎：膽囊壁均勻(Yun)增厚，腔內(nèi)面光滑，CT增強檢查黏膜線無中斷1月(Yue)后復(fù)查第十二頁，共二十五頁。腔內(nèi)型(Xing)膽囊癌鑒別診斷：息肉、乳頭狀腺瘤：大小10mm通常惡性。 據(jù)統(tǒng)計，15mm以上(Shang)的膽囊隆起性病變幾乎都是惡性腫瘤性病變，而15mm以內(nèi)的病變中雖然含惡性腫瘤性病變，但非腫瘤性病變?nèi)哉级鄶?shù)。結(jié)節(jié)的基底與囊壁呈鈍角，增強結(jié)節(jié)明顯強化或不均勻強化。生長速度第十三頁，共二十五頁。腫塊型膽囊癌需與肝內(nèi)腫瘤鑒別：有無結(jié)石 膽囊癌伴發(fā)膽囊結(jié)石占83%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 膽囊癌比(

7、Bi)肝癌更容易出現(xiàn)膽囊癌易侵犯肝臟，而肝癌很少侵犯膽囊。膽囊癌發(fā)生門靜脈癌栓幾率遠低于原發(fā)性肝癌強化形式：膽囊癌受侵肝臟動脈期強化不明顯，門脈期明顯強化，延遲期持續(xù)強化。肝癌“快進快出”。肝癌多有肝炎肝硬化病史，甲胎蛋白（AFP）；第十四頁，共二十五頁。膽囊炎合并肝膿腫 VS 膽囊癌合并鄰近肝臟直接侵犯鑒別要點肝臟內(nèi)直接侵犯病灶：1、周圍炎性改變輕微；2、牛眼征；直徑侵犯之病灶內(nèi)部強化，向中央壞死區(qū)逐漸移行，分界不清。膽囊改變：1、膽囊壁的厚度：最厚/最薄2/l2、膽囊壁增厚形態(tài):柔軟/僵硬3、膽囊粘膜線完整性：完整/破壞4、膽囊壁的浸潤程度和鄰近臟器情況：膽囊-肝臟界面清/不清其他：1、淋

8、巴結(jié)情況：有/無轉(zhuǎn)移或腫大2、肝臟其他區(qū)域(Yu)轉(zhuǎn)移：有/無3、腫瘤指標(biāo)：CEA、CA199、CA125第十五頁，共二十五頁。第十六頁，共二十五頁。膽(Dan)囊癌侵犯結(jié)腸肝曲第十七頁，共二十五頁。膽囊癌(Ai)侵犯肝臟第十八頁，共二十五頁。TNM 分(Fen)期-T分期分期特征Tx無法評估T0無腫瘤Tis原位癌T1腫瘤侵犯固有層或肌層T1a腫瘤侵犯固有層T1b腫瘤侵犯肌層T2腫瘤侵犯外膜，未透過漿膜T3T4腫瘤透過漿膜或累及肝臟或一個其他臨近器官受累（胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜、肝外膽管）腫瘤累及肝動脈、門靜脈及兩個或以上臨近器官第十九頁，共二十五頁。膽囊淋(Lin)巴引流途徑侵犯肌層

9、- LN 12.5%侵犯膽囊壁全層-LN 31.2% 侵透漿膜-LN 45.5%（T2，膽囊淋巴引流位(Wei)于肌層與漿膜層之間）Goetze TO, Paolucci V. The prognostic impact of positive lymph nodes in stages T1 to T3 incidental gallbladder carcinoma: results of the German Registry Surg Endosc. 2012 May;26(5):1382-9膽囊-膽囊管-肝門膽囊-膽囊管-胰頭后-腹主動脈旁（95%）膽囊-膽囊管-肝總動脈-腹腔干（5

10、0%）膽囊-膽囊管-腸系膜上血管旁-腹主動脈旁第二十頁，共二十五頁。TNM 分(Fen)期-N、M分期American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211. AJCC TNM 分期系統(tǒng)(Tong)（2010年，第七版）分期特征Nx無法評估N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1膽囊、肝外膽管、肝動脈、肝門靜脈旁LNN2腹主動脈旁、下腔靜脈旁、腸系膜上血管旁、腹腔干旁LNM0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移第二十一頁，共二十五頁。N1N2T3第二十二頁，共二十五頁。臨床分(Fen)期-AJCC TNM 分期分期TNM0期Tis00I期100II期200IIIA期300IIIB期1-310IVA期40-10IVB期任何任何 2任何01第二十三頁，共二十五頁。超聲：常規(guī)；CT（平掃+增強）：膽囊癌分期。膽囊壁增厚型膽囊癌鑒別：膽囊腺肌增生癥、慢性膽囊炎。腔內(nèi)型膽囊癌鑒別：息肉、腺瘤。腫塊型膽囊癌：累及肝臟少數(shù)腫塊來源有爭議。值