米開民治療嚴(yán)重肺部侵襲性真菌病診斷及治療介紹學(xué)習(xí)ppt

1、米開民 真菌停 為化療成功保“肺”護(hù)航 米開民治療嚴(yán)重肺部侵襲性真菌病病例分(Fen)享 第一頁，共二十五頁。2目(Mu)錄1. 真菌感染特點(diǎn)2. 病例(Li)介紹3. 本病例討論第二頁，共二十五頁。3肺部真菌病是(Shi)血液病患者的第一殺手惡性血液病化療成功的前提是重要臟器（心、肝、肺(Fei)、腎、骨髓等）能耐受化療肺部真菌感染為惡性血液病的第一致死性并發(fā)癥廣譜抗生素的應(yīng)用、免疫抑制劑和激素的應(yīng)用、化療導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少、移植等使肺部真菌感染發(fā)病率上升第三頁，共二十五頁。41.真菌(Jun)感染特點(diǎn)：兩高兩低+一快發(fā)病率高CAESAR研究：接受化療的血液惡性腫(Zhong)瘤患者，IFD

2、的總體發(fā)生率2.1%異基因HSCT患者侵襲性曲霉病發(fā)生率逐年上升，達(dá)10%以上死亡率高確診率低實(shí)驗(yàn)室診斷率低進(jìn)展迅速、變化快第四頁，共二十五頁。52.典型病例(Li)介紹五年前診治情況潘XX,男, 65歲 , 因“頜下、腋窩包塊五年余”于2014-04-17入院。診斷：濾泡淋巴瘤（IV期A組）， R-CHOP6療程化療。并發(fā)癥肺部真菌感染，轉(zhuǎn)入ICU，予高檔抗生素+伏立康唑治療好轉(zhuǎn)回顧性分析患者粒缺、發(fā)熱、咳嗽，使用高檔抗生素?zé)o效，之后出現(xiàn)呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入ICU?；颊咴谖铱菩夭緾T正常，未予搶先抗真菌治療，提示對搶先治療的意識(shí)不足、概念不強(qiáng)第五頁，共二十五頁。6患者復(fù)發(fā)時(shí)(Shi)狀態(tài)：一月前全

3、身淋巴結(jié)腫大，頜下LN活檢確診：濾泡淋巴瘤（IV期A組）復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)后第一次治療2014-4-19 R-CHOP化療伏立康唑（口服）二次預(yù)防理由患者既往有“肺部真菌病”病史，化療時(shí)胸CT正常，仍需二次預(yù)防，防止真菌病復(fù)發(fā)或新發(fā)患者血象、體溫正常，且考慮經(jīng)濟(jì)因素，給予伏立康唑口服第六頁，共二十五頁。7伏立康唑口服+伏立康唑針劑 （總療程12天）米卡芬凈哌拉西林他唑巴坦比阿培南化療第6天血象(Xiang)正?；?Liao)間歇3天N0.04109/L化療間歇7天N0.02109/L第七頁，共二十五頁。85-1胸(Xiong)部CT，化療間歇第6天痰培養(yǎng)（-）第八頁，共二十五頁。9米卡芬凈哌拉西林他唑

4、巴坦第九頁，共二十五頁。105-15復(fù)查胸(Xiong)CT，化療間歇第20天第十頁，共二十五頁。11二個(gè)特(Te)色預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療搶先治療目標(biāo)性治療高?；颊邤M 診臨床診斷確 診目標(biāo)治(Zhi)療經(jīng)驗(yàn)治療擬 診不能達(dá)到確診or臨床診斷診斷驅(qū)動(dòng)治療本例即為再次預(yù)防及診斷驅(qū)動(dòng)治療的典型實(shí)例先用伏立康唑（口服、靜脈），無效后換為米開民一、病例特色：第十一頁，共二十五頁。12第十二頁，共二十五頁。13再次預(yù)防（secondary antifugal prophylaxis,SAP）：有效降低化療或干細(xì)胞移植(Zhi)后真菌感染的復(fù)發(fā)既往有明確的IFD史，曾用“伏立康唑”有效本次疾病復(fù)發(fā)，再次接受化

5、療化療后粒缺時(shí)間7天化療時(shí)即選用既往治療有效的：伏立康唑口服粒缺發(fā)熱后：伏立康唑靜脈無效時(shí)換用：米卡芬凈第十三頁，共二十五頁。14能夠使患者盡早接受抗真菌治療，以保證療效能夠減少抗真菌藥物的過度(Du)應(yīng)用第十四頁，共二十五頁。15診斷驅(qū)動(dòng)治療：比阿培南治療無效，仍發(fā)熱持續(xù)(Xu)粒缺伴發(fā)熱胸CT提示肺部出現(xiàn)致密影、邊界清楚的病變未達(dá)到確診/臨床診斷的IFD第十五頁，共二十五頁。16二(Er)、藥物特色：分類代表性藥物中文名外文名抗真菌抗生素多烯類 兩性霉素B及衍生物Amphotericin B 及ABLC、ABCD、L-AmB合成真菌藥唑類（吡咯類）咪唑類第一代咪康唑Miconazole第二

6、代酮康唑Ketoconazole三唑類第三代氟康唑伊曲康唑FluconazoleItraconazole新一代伏立康唑 普沙康唑拉夫康唑Voriconazoleposaconazoleravuconazole嘧啶類胞嘧啶氟胞嘧啶Flucytosine丙烯胺類特比萘芬Terbinafine棘白菌素類卡泊芬凈米卡芬凈阿尼芬凈CaspofunginMicafunginAnidulafungin為何選米開(Kai)民？第十六頁，共二十五頁。17米卡芬凈卡泊芬凈阻斷細(xì)胞1,3-D-葡聚糖的合成兩性霉素B與細(xì)胞膜上的麥角醇結(jié)合，破壞細(xì)胞膜通透性 伏立康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟康唑阻斷細(xì)胞色素P450的催化

7、下生成14-去甲基羊毛醇阻斷麥角醇的合成 5-FC阻止DNA和蛋白質(zhì)的合成核酸合成DNA合成羊毛甾醇麥角醇RNA合成蛋白質(zhì)合成細(xì)胞壁細(xì)胞膜第十七頁，共二十五頁。18療(Liao)效一項(xiàng)自2010年1月1日至2011年12月31日，在2個(gè)國家6個(gè)中心進(jìn)行的回顧性研究，入選73例版粒缺發(fā)熱的惡性血液腫瘤患者，目的在于評價(jià)米卡芬凈經(jīng)驗(yàn)性治療惡性血液腫瘤患者的臨床療效及安(An)全性第十八頁，共二十五頁。19安(An)全米開民科賽斯輕度-重度肝功能不全患者中使用無需調(diào)整劑量中度肝功能不全患者中使用需要調(diào)整劑量與常用免疫抑制劑如環(huán)孢霉素A、他克莫司合用無明顯藥物間相互作用，無需調(diào)整劑量FDA不推薦卡泊芬

8、凈與環(huán)孢霉素A合用；卡泊芬凈與他克莫司合用，建議適當(dāng)調(diào)整劑量適用于兒科、老年患者對兒科患者可能存在明顯的肝損害首次給藥無需負(fù)荷劑量首次給藥需負(fù)荷劑量第十九頁，共二十五頁。20經(jīng)(Jing)濟(jì)單價(jià)治療費(fèi)用/日以15天為治療基礎(chǔ)米開民635元/支（50mg/支）100-150mg/d1270-1905元/天19050-28575元科賽斯2578元/支（70mg/支）1997元/支（50mg/支）70mg1d 50mg/d2578元1997元/天30536元第二十頁，共二十五頁。21血(Xue)液科進(jìn)行IFD預(yù)防的目標(biāo)人群初級預(yù)防接受異基因干細(xì)胞移植患者急性白血病初次誘導(dǎo)或挽救化療的患者預(yù)計(jì)中性粒細(xì)

9、胞減少持續(xù)大于1周的患者伴有嚴(yán)重粒缺或接受ATG治療或造血干細(xì)胞移植的重癥再生障礙性貧血患者既往有確診或臨床診斷IFD病史的患者在真菌感染達(dá)到完全或部分緩解后，再接受化或HSCT并會(huì)導(dǎo)致長期粒缺或重度免疫抑制的患者再次預(yù)(Yu)防第二十一頁，共二十五頁。222009年IDSA指南對于HSCT患者粒缺期的IFD預(yù)防，推薦給予 米卡(Ka)芬凈50mg/d(A-I)米卡芬凈預(yù)防IFI復(fù)(Fu)合成功率顯著優(yōu)于伊曲康唑（91.9% vs 74.1%，P0.0001)米卡芬凈耐受性和安全性較伊曲康唑更好多中心、開放、隨機(jī)、平行對照III期臨床研究復(fù)合成功率定義為：包括開始抗真菌治療至停藥7天內(nèi)未發(fā)生突破真菌感染的患者、開始治療至停藥7天內(nèi)患者的生存率、治療期間未因藥物副作用或缺乏療效導(dǎo)致停藥的患者。P=0.000P=0.001P=0.004P=0.007第二十二頁，共二十五頁。23結(jié)(Jie)論惡性血液病患者面臨IFD發(fā)生率高、侵襲性曲霉及非白念珠菌感染為主、早期診斷困難(Nan)、治療成功率低、病死率高等諸多挑戰(zhàn)；對高?；颊哌M(jìn)行積極預(yù)防（初級預(yù)防、再次預(yù)防）是控制IFD發(fā)生率、降低患者病死率的重