2022兒童和青少年前交叉韌帶損傷的管理現(xiàn)狀（全文）

1、2022兒童和青少年前交叉韌帶損傷的管理現(xiàn)狀(全文)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL )是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的4條主 要韌帶之一，主要功能是防止脛骨相對(duì)于股骨向前滑動(dòng)，還有助于防止膝 關(guān)節(jié)過(guò)伸、內(nèi)翻和外翻以及脛骨旋轉(zhuǎn)。完整ACL可以保護(hù)半月板免受運(yùn)動(dòng) 中剪切力的影響，例如跳躍著陸、旋轉(zhuǎn)或跑步減速運(yùn)動(dòng)。ACL損傷是影響 身體機(jī)能活躍的兒童和青少年健康的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題。隨著越來(lái)越多兒童和 青少年參加到群體運(yùn)動(dòng)中，較小年齡兒童也參與到高能量運(yùn)動(dòng)中，以及臨 床對(duì)ACL損傷認(rèn)識(shí)理念的加深，使得骨骼不成熟ACL損傷患者數(shù)量逐漸 增加。本文綜述了兒童和青少年ACL損傷的診斷、

2、治療及預(yù)防，以期為我 國(guó)兒童和青少年ACL損傷的管理提供借鑒。兒童和青少年ACL損傷的診斷L病史和體征急性ACL損傷患者通常會(huì)出現(xiàn)疼痛、膝關(guān)節(jié)積液/血、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)減少和 承重困難，受傷時(shí)常會(huì)聽(tīng)到或感覺(jué)到砰的斷裂聲。如果患者有類(lèi)似病 史和關(guān)節(jié)腔積血，可能發(fā)生AC L斷裂。關(guān)節(jié)腔積血是膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷的重 要指征。慢性ACL損傷患者通常表現(xiàn)為反復(fù)關(guān)節(jié)腫脹，以及在嘗試切線、 扭轉(zhuǎn)或跳躍運(yùn)動(dòng)時(shí)存在膝蓋錯(cuò)位或不穩(wěn)定的感覺(jué)。但是兒童和青少年 韌帶損傷需要與脛骨牌間崎撕脫骨折、軟骨損傷、急性騏骨脫位相鑒別。 當(dāng)骨骼成熟或接近成熟時(shí)，可以采用接近于成人的穿甑板重建技術(shù)。鑒于 兒童和青少年膝關(guān)節(jié)生理與解剖的特殊性

3、，未來(lái)應(yīng)繼續(xù)探索完善每種重建 技術(shù)的最佳適應(yīng)證；同時(shí)運(yùn)用大樣本長(zhǎng)期隨訪結(jié)合影像學(xué)檢查的方式，進(jìn) 一步證實(shí)各種手術(shù)方式的安全性及有效性，也要注意重建后對(duì)側(cè)ACL損傷 的發(fā)生情況。對(duì)于患有急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)積液/血的兒童和青少年，目前已有多種檢查技 術(shù)進(jìn)行診斷，包括Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)和樞軸移位試驗(yàn)，其中 Lachman試驗(yàn)是ACL斷裂最常用和最敏感的檢查方法。近年有研究者提 出了一種新的體格檢查方式一Lever Sign，但準(zhǔn)確性尚存在爭(zhēng)議，需要 在更多人群中進(jìn)一步驗(yàn)證。也有學(xué)者對(duì)前抽屜試驗(yàn)進(jìn)行改良，使其靈敏度 和Lachman試驗(yàn)相當(dāng)，且不易受受傷時(shí)間影響。2、影像學(xué)檢查MRI是評(píng)估A

4、CL解剖形態(tài)的較好方法,可以通過(guò)多個(gè)層面的MRI序列對(duì) ACL立體結(jié)構(gòu)進(jìn)行多維評(píng)估，在明確診斷ACL損傷的同時(shí)，也可以評(píng)估 相應(yīng)軟組織結(jié)構(gòu)。MRI對(duì)于ACL斷裂診斷的敏感性和特異性分別為75% 和94%。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙臨床實(shí)踐指南建議在疑似ACL 損傷患者中使用樞軸移位試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)進(jìn)行診斷，同時(shí)還指出， 如果臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，通過(guò)病史和體征診斷ACL損傷的準(zhǔn)確性可能和通 過(guò)MRI診斷一樣。但對(duì)于因疼痛、腫脹和/或缺乏合作而難以進(jìn)行體格檢 查的兒童和青少年患者，或懷疑相關(guān)損傷（如AC L損傷合并桶柄樣撕裂或 輕微的骨甑端骨折），可運(yùn)用MRI進(jìn)行輔助診斷。不過(guò)由于發(fā)育變異，

5、兒 童和青少年ACL斷裂的MRI診斷較成人更為困難。因兒童和青少年骨器 未成熟，仍需要X線片檢查膝關(guān)節(jié)損傷，以排除脛骨踝間崎撕脫骨折、骸 骨袖套樣骨折等。3、骨齡評(píng)估骨齡評(píng)估在兒童和青少年ACL斷裂的治療中具有重要作用。骨齡評(píng)估的主 要目標(biāo)是確定膝關(guān)節(jié)存留骨甑端的生長(zhǎng)情況，是確定治療方式的關(guān)鍵考量 因素。根據(jù)骨齡評(píng)估結(jié)果選擇合適的治療方式，可以減少或避免生長(zhǎng)停滯、 畸形等潛在并發(fā)癥的發(fā)生。Tanner分期或手部和腕部X線片常用來(lái)評(píng)估 患者骨齡。兒童和青少年ACL損傷的治療1、康復(fù)治療高質(zhì)量的康復(fù)治療是ACL損傷管理的關(guān)鍵組成部分。無(wú)論兒童和青少年患 者是否進(jìn)行ACL重建或選擇非手術(shù)治療，康復(fù)治

6、療原則都是相同的。兒科康復(fù)指南是從成人ACL損傷康復(fù)的臨床經(jīng)驗(yàn)和研究中推演出來(lái)的，但 成人原則是否適用于兒童和青少年尚待進(jìn)一步確認(rèn)。兒科康復(fù)治療必須與 其父母/監(jiān)護(hù)人密切合作，同時(shí)要不斷更新鍛煉和功能目標(biāo)，而不是簡(jiǎn)單復(fù) 制成人康復(fù)方案;并且康復(fù)治療過(guò)程中勢(shì)必有不適感，兒童和青少年由于自 身生理和心理特點(diǎn)，通常會(huì)難以堅(jiān)持訓(xùn)練，最終導(dǎo)致康復(fù)治療失敗。因此， 合格的康復(fù)醫(yī)師需根據(jù)兒童和青少年特點(diǎn)制訂有針對(duì)性的康復(fù)治療計(jì)劃, 同時(shí)還要對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督。肌肉力量訓(xùn)練、動(dòng)力性-多關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練，是兒童和青少年ACL 康復(fù)的重點(diǎn)。對(duì)于更年輕患兒（骨髓明顯開(kāi)放，12歲），不應(yīng)太重視肌 肉力量訓(xùn)練。在整個(gè)青

7、春期開(kāi)始和成熟期間，隨著雄性激素分泌增加，可 加強(qiáng)力量訓(xùn)練，采用和成年患者相似的康復(fù)策略。法國(guó)一項(xiàng)研究表明，兒 童和青少年ACL斷裂的保守治療是一種有價(jià)值的治療方法，患者可通過(guò)康 復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)正常生活，而不會(huì)顯著增加半月板撕裂的發(fā)生。但康復(fù)方案必 須完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，才能達(dá)到治療成功的目標(biāo)。大多數(shù)ACL完全斷裂的兒童和青少年不適合采用康復(fù)治療的原因如下： ACL斷裂導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，會(huì)使膝關(guān)節(jié)存在半月板和軟骨損傷風(fēng)險(xiǎn)；康復(fù) 治療會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，無(wú)法恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平。2、手術(shù)治療成人ACL重建的一般原則也適用于兒童和青少年患者:應(yīng)使用適當(dāng)強(qiáng)度和 粗度的自體移植物，選用有足夠強(qiáng)度的內(nèi)固定以滿(mǎn)足術(shù)

8、后功能康復(fù)要求； 應(yīng)盡量減少骨甑損傷以避免發(fā)生生長(zhǎng)障礙，固定物不應(yīng)穿過(guò)骨甑。兒童和 青少年ACL重建適應(yīng)證如下：患者ACL合并其他損傷，如半月板桶柄 樣撕裂、可修復(fù)的半月板撕裂、骨軟骨損傷，需要手術(shù)治療；患者在高 質(zhì)量康復(fù)治療后仍然存在有癥狀的復(fù)發(fā)性膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；患者不能接受通 過(guò)限制運(yùn)動(dòng)避免關(guān)節(jié)不穩(wěn)；膝關(guān)節(jié)存在多發(fā)韌帶損傷。對(duì)于骨甑未閉合的兒童和青少年ACL損傷進(jìn)行重建治療時(shí)，需著重注意避 免損傷具有生長(zhǎng)發(fā)育潛能的船板。圍繞這一觀點(diǎn)，學(xué)者們提出多種手術(shù)技 術(shù),主要包括骨甑保留重建技術(shù)、全甑板內(nèi)重建技術(shù)、部分經(jīng)甑板重建技 術(shù)和穿甑板重建技術(shù)。需根據(jù)患者具體情況，包括實(shí)際年齡、骨齡、Tanner

9、分期及生理狀況如月經(jīng)、身體增長(zhǎng)速度等特點(diǎn),選擇合適的重建技術(shù)。骨髓保留重建技術(shù)骨甑保留重建技術(shù)（Kocher-Macintosh技術(shù)），適用于ACL完全撕裂的 青春期前兒童，常見(jiàn)方法是應(yīng)用器脛束進(jìn)行重建。該技術(shù)最早由Kocher 等于2005年報(bào)道，是對(duì)Macintosh等（1976 ）描述的關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外 聯(lián)合重建技術(shù)的一種改良。此技術(shù)在關(guān)節(jié)鏡輔助下，保留甑板，取自體髓 脛束的中間束作為移植物，利用踝間窩過(guò)頂位通過(guò)股骨既后外側(cè)進(jìn)入 關(guān)節(jié)，止于內(nèi)側(cè)半月板下方形成一個(gè)新的ACL。在骨骼未成熟的青春期前 兒童中，該手術(shù)技術(shù)安全有效，患者不但可以獲得良好的重建功能和效果, 生長(zhǎng)障礙和移植物再斷裂風(fēng)險(xiǎn)

10、也比較。因此建議對(duì)有生長(zhǎng)潛能的低齡兒童 采用骨甑保留重建技術(shù)。全甑板內(nèi)重建技術(shù)對(duì)于剩余生長(zhǎng)時(shí)間2年、骨齡12歲、Tanner分期為1期或2期、擁有 良好骨甑儲(chǔ)備的青春期前患兒，宜采用全能板內(nèi)重建技術(shù)。Anderson率 先描述了一種用于兒科的全能板內(nèi)重建技術(shù)，采用自體胴繩肌編織作為移 植物，在C臂X線機(jī)透視下制作股骨和脛骨隧道，使用遠(yuǎn)端栓樁固定移植 物。該技術(shù)可以較大程度改善患兒膝關(guān)節(jié)功能，同時(shí)顯著減少甑板破壞和 潛在雙下肢長(zhǎng)度差異的發(fā)生率。但使用遠(yuǎn)端栓樁固定可能會(huì)對(duì)雕板生長(zhǎng)產(chǎn)生束縛力，導(dǎo)致胴板變形。有研 究認(rèn)為使用脛骨擠壓釘或皮質(zhì)鈕扣鋼板進(jìn)行固定不穿過(guò)骨后板，不影響能板 生長(zhǎng)。Ganley-

11、Lawrence技術(shù)是一種常用的避免遠(yuǎn)端栓樁固定的技術(shù)，該 技術(shù)是在Anderson報(bào)道技術(shù)的基礎(chǔ)上，以4束胴繩肌腱為自體移植物, 通過(guò)界面螺釘將移植物固定于全甑隧道中，可以避免鉆穿或束縛膝關(guān)節(jié)甑 板，不會(huì)帶來(lái)任何生長(zhǎng)停滯。近年也有一些研究報(bào)道了全甑板內(nèi)ACL重建 的多種改良技術(shù)，如胴繩肌腱移植物懸吊固定技術(shù)、全骨髓過(guò)頂技術(shù) 等，均展現(xiàn)了良好結(jié)果。部分經(jīng)能板重建技術(shù)骨齡12 14歲、Tanner分期為2期或3期的青少年骨甑損傷概率相對(duì) 降低，與青春期前青少年相比在手術(shù)技術(shù)選擇上存在一定差別，可考慮采 用部分經(jīng)甑板重建技術(shù)。該技術(shù)以自體胴繩肌腱作為移植物，通過(guò)穿脛骨 能板的隧道向上經(jīng)股骨既后壁越

12、經(jīng)踝間凹頂部,固定于股骨外睬干甑端, 可避免股骨端骨噩損傷。Willson等對(duì)平均骨齡為13.6歲的23例患者進(jìn) 行了部分經(jīng)骨后板ACL重建，術(shù)后隨訪兒科版國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié) 評(píng)分(Pedi-IKDC )平均為96.0分,ACL恢復(fù)運(yùn)動(dòng)指數(shù)(ACL-RSI)平均 為89.1分,21例患者無(wú)雙下肢長(zhǎng)度差異或成角畸形。但在部分經(jīng)髓板重 建技術(shù)中，移植物脛骨側(cè)轉(zhuǎn)角相對(duì)股骨側(cè)較銳利（角度較?。?，造成了移 植物和骨組織之間摩擦，可能導(dǎo)致重建失敗。部分經(jīng)能端重建是治療ACL 損傷且生長(zhǎng)剩余W 5年青少年患者的有效方法。穿髓板重建技術(shù)在骨骼成熟或接近成熟時(shí)的Tannery 5期患者中，可使用穿甄板重

13、建技 術(shù)。此技術(shù)與成人ACL重建術(shù)相似,須穿透股骨和脛骨甑板，并在股骨遠(yuǎn) 端和脛骨近端進(jìn)行移植物內(nèi)固定，操作簡(jiǎn)單，同時(shí)具備解剖重建和等長(zhǎng)重 建的優(yōu)點(diǎn)，但有損傷骨甑導(dǎo)致畸形發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。為減少骨甑損傷，可以鉆 取直徑8mm的骨隧道;而且不同股骨隧道會(huì)對(duì)骨髓產(chǎn)生不同影響,可在 穿能板重建技術(shù)中采取垂直鉆孔方式，以減少對(duì)甑板的影響。爰爾蘭一項(xiàng) 研究對(duì)22例平均骨齡為14.7年的患者進(jìn)行了平均3年隨訪，表明使用穿 甑板重建技術(shù)后患者功能結(jié)果良好，無(wú)雙下肢長(zhǎng)度差異或成角畸形者。因 此，對(duì)骨骨后接近閉合的患者，推薦使用更接近于成年人的穿甑板重建技術(shù)。3、移植物的選擇對(duì)于兒童和青少年患者，自體移植物是絕對(duì)首選

14、。最常用的移植物包括胴 繩肌腱、骨-骸腱-骨和股四頭肌肌腱移植物，其中胴繩肌腱移植物應(yīng)用最 為普遍。當(dāng)使用骨-骸腱-骨移植物時(shí)應(yīng)格外小心，因?yàn)殛蛋逄幍墓菢虬l(fā)生 率高于軟組織移植物。除自體移植物外，同種異體移植物也被應(yīng)用于ACL 重建中，但安全性和有效性有待進(jìn)一步考察。Engelman等進(jìn)行了一項(xiàng)回 顧性研究，比較了活躍青少年的同種異體移植物與自體移植物ACL重建效 果，結(jié)果表明同種異體移植物組4年內(nèi)失效率為29%，而自體移植組失效 率為11% ,同種異體移植物組的移植失敗風(fēng)險(xiǎn)比自體移植物組高4.4倍, 并且失敗風(fēng)險(xiǎn)甚至在24個(gè)月后仍繼續(xù)增高。Kaeding等在一項(xiàng)多中心前 瞻性隊(duì)列研究中,確定

15、了年齡和ACL移植類(lèi)型是ACL重建效果和移植物 失效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。1019歲的患者移植物失效率最高，而且同種異體移 植物重建失效率是自體移植物的4倍。因此，建議對(duì)兒童和青少年ACL 損傷患者進(jìn)行自體移植物重建。兒童和青少年ACL損傷的危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期以來(lái)，通過(guò)對(duì)神經(jīng)肌肉功能和生物力學(xué)的分析，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一些ACL 損傷的可變因素，例如神經(jīng)肌肉控制能力下降、下肢本體感覺(jué)功能障礙等。 最近，膝關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)特征研究引起了學(xué)者們的極大興趣。多中心研究顯示 股骨牌間窩寬度指數(shù)是兒童和青少年患者ACL損傷的危險(xiǎn)因素。脛骨后傾 角也可以比較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)ACL損傷，但需要進(jìn)一步綜合評(píng)估包括脛骨后傾 角變化、脛骨隆突、軟骨

16、下骨和半月板完整性等膝關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)特征對(duì)兒童 和青少年ACL損傷的影響。為了得到最佳療效，在兒童和青少年ACL損 傷治療中應(yīng)考慮膝關(guān)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征，實(shí)施個(gè)體化治療。兒童和青少年ACL損傷的預(yù)防AC L是膝關(guān)節(jié)重要的前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，斷裂后可產(chǎn)生明顯膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重 影響膝關(guān)節(jié)功能，而且斷裂后膝關(guān)節(jié)再次損傷風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，因此預(yù)防 ACL損傷非常重要。運(yùn)動(dòng)方式是一個(gè)關(guān)鍵的、可改變的ACL損傷風(fēng)險(xiǎn)因 素。ACL損傷預(yù)防計(jì)劃通過(guò)訓(xùn)練神經(jīng)肌肉強(qiáng)度及敏捷性，已被證實(shí)可以減 少年輕女運(yùn)動(dòng)員的原發(fā)性ACL損傷。目前也有研究對(duì)成人ACL損傷預(yù)防 計(jì)劃進(jìn)行了修改，使之更適合兒童和青少年(FIFAll + Kids ),完成該計(jì)劃 可以將與足球相關(guān)的下肢損傷減少一半以上。與未完成該計(jì)劃的兒童和青 少年相比，完成該計(jì)劃的兒童和青少年在運(yùn)動(dòng)控制、平衡測(cè)試和敏捷性方 面也有所改善。AC L損傷預(yù)防計(jì)劃具有實(shí)施簡(jiǎn)單、無(wú)需設(shè)備的特點(diǎn)，可以 在定期的團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練或體育課中進(jìn)行;但堅(jiān)持實(shí)施和利用ACL損傷預(yù)防計(jì)劃 避免AC L損傷發(fā)生是最為繁瑣的工作。小結(jié)與展望骨甑未成熟的兒童和青少年ACL損傷發(fā)生率正逐年上升。預(yù)防和改變兒童 和青少年運(yùn)動(dòng)方式，加強(qiáng)神經(jīng)肌肉