肺癌CT診斷與鑒別診斷知識ppt

1、肺癌的(De)CT征象與鑒別診斷第一頁，共六十頁。目(Mu)的 重點講述肺癌的CT征象，通過對肺癌CT征象的特征及意(Yi)義的認識，從而作出肺部病變的良惡性鑒別。第二頁，共六十頁。肺癌(Ai)的分類病理類型：鱗癌(Ai)、腺癌(Ai)、小細胞癌(Ai)及大細 胞癌，肺泡癌是腺癌的一個亞 型。生長階段：早期肺癌：2cm，無轉(zhuǎn)移； 或僅局限在支氣管壁內(nèi)生長 ； 進展期肺癌（中、晚期）。生長部位：中央型、周圍型、彌漫型第三頁，共六十頁。中央型肺(Fei)癌 發(fā)生在肺段或段以上支氣管，可分為管內(nèi)型、管壁(Bi)型及管外型。CT和MRI：直接征象（肺門區(qū)腫塊、支氣管狹窄或閉塞）；阻塞性征象（肺氣腫、肺

2、炎及肺不張）。第四頁，共六十頁。中央型肺(Fei)癌第五頁，共六十頁。中央(Yang)型肺癌第六頁，共六十頁。中央型肺(Fei)癌第七頁，共六十頁。中央型肺(Fei)癌第八頁，共六十頁。中央型肺癌(阻塞性(Xing)肺不張)第九頁，共六十頁。中央型肺(Fei)癌(阻塞性肺炎)第十頁，共六十頁。中央型肺(Fei)癌的鑒別診斷 鑒別診斷包括：痰拴、粘液滯留、凝血塊、異物、結(jié)節(jié)病、淀粉(Fen)樣變性、感染性肉芽腫或支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。 深咳嗽可能排出痰拴和粘液拴，無管壁異常。 結(jié)節(jié)病常伴有肺內(nèi)浸潤。 感染性肉芽腫常表現(xiàn)為長段不規(guī)則管腔狹窄 增厚，病變范圍較長，常伴肺內(nèi)結(jié)核播散病 灶。所有鑒別診斷常需

3、支纖鏡診斷。第十一頁，共六十頁。支氣(Qi)管異物第十二頁，共六十頁。支氣管(Guan)內(nèi)膜結(jié)核第十三頁，共六十頁。周圍型肺(Fei)癌 發(fā)生于肺段以下支氣管的肺癌(Ai)。影像上可呈實性結(jié)節(jié)或腫塊、半實性結(jié)節(jié)（復(fù)雜磨玻璃影）或非實性結(jié)節(jié)病灶（單純磨玻璃影）。 第十四頁，共六十頁。周圍型肺癌(Ai)的CT征象特點 腫瘤的邊緣特點 腫瘤的內(nèi)部特征 腫瘤與周圍的關(guān)系腫瘤的CT增(Zeng)強特征 第十五頁，共六十頁。周圍型肺癌的CT征(Zheng)象腫塊邊緣特征：圓形、分葉、細毛刺、粗毛刺、多邊形、暈征（結(jié)節(jié)周圍GGO）。 腫塊的邊緣特征在很大程度上與其組織病理生(Sheng)長特點有關(guān)，一般認為

4、邊緣有深分葉、短細毛刺者多為惡性結(jié)節(jié)，而圓形邊緣光滑、或呈多邊形多為良性結(jié)節(jié)。第十六頁，共六十頁。周圍型肺(Fei)癌(分葉、毛刺、胸膜凹陷)第十七頁，共六十頁。周圍型肺癌(分葉、毛(Mao)刺)第十八頁，共六十頁。周圍型肺癌(邊緣(Yuan)分葉、細短毛刺)第十九頁，共六十頁。周圍型肺癌的(De)CT征象腫(Zhong)瘤的內(nèi)部特征空泡征空氣支氣管征磨玻璃征 鈣化 第二十頁，共六十頁。空泡(Pao)征 又稱小泡征，一般指小于5mm在病理上為小的未閉合的含(Han)氣細支氣管、小含(Han)氣囊樣間隙及癌細胞伏壁生長的未實變的肺泡，CT表現(xiàn)為病灶內(nèi)小點狀透光區(qū)，直徑5mm。 多見于腺癌和細支氣

5、管肺泡癌，也見于局灶性機化性肺炎，HRCT發(fā)現(xiàn)率高，以肺泡癌出現(xiàn)率最高。 有報道，空泡征在肺癌和良性結(jié)節(jié)中的出現(xiàn)率分別為27.8%及8.5%；空泡征在直徑2.0cm的肺癌中出現(xiàn)率最高 。第二十一頁，共六十頁?？张菡?病理(Li)為早期腺癌)第二十二頁，共六十頁?？张?Pao)征、空氣支氣管征(病理為小細胞肺癌)第二十三頁，共六十頁?？諝庵?Zhi)氣管征 指上下層面連續(xù)、長條或分支狀、與支氣管相關(guān)或血管伴行的小透亮影定義為空氣支氣管征，在周圍小肺癌中也稱細支氣管充氣征。 結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管征外形特征分4類:正常、扭曲、擴張和截斷，該分類可見于任何組織亞型肺結(jié)節(jié)，沒有特異性，一般良性中只見正常類型。

6、惡性病變對支氣管侵襲導(dǎo)致(Zhi)其狹窄、截斷，而粘液分泌阻塞導(dǎo)致擴張，腫瘤細胞伏壁生長是其保持正常形態(tài)的主要原因。 第二十四頁，共六十頁?？諝庵夤?Guan)征的意義 有研究表明，空氣支氣管征在肺癌及炎性假瘤中的發(fā)現(xiàn)率均在50左右，但在結(jié)核(He)球及錯構(gòu)瘤中極少見； 空氣支氣管征可見于多種結(jié)節(jié)性肺病變，它不是周圍型肺癌尤其腺癌的特征，也不能幫助鑒別良惡性肺結(jié)節(jié)。但是，薄層CT及多層螺旋CT多平面重建顯示病灶內(nèi)部的支氣管增厚或狹窄或阻塞，則有利于確定肺癌的診斷。 第二十五頁，共六十頁。空氣支氣管(Guan)征(腺癌，有大量纖維病灶)第二十六頁，共六十頁。空氣支氣管征(炎(Yan)癥假瘤)第

7、二十七頁，共六十頁。磨玻璃(Li)影（Ground-glass opacity，GGO） 單純磨玻璃影即肺野內(nèi)淡薄密度增高，其中肺泡支架及血管背景依然可見，無異常斑條狀軟組織成分定義為(Wei)單純磨玻璃影（simple GGO or pure GGO）或者非實性結(jié)節(jié)(nonsolid nodule) ；在單純磨玻璃影的基礎(chǔ)上出現(xiàn)混雜密度的成分而掩蓋了部分支架結(jié)構(gòu)或血管影稱為混雜磨玻璃影（complex GGO或亞實性結(jié)節(jié)（sub-solid nodule）；完全圍繞在中央結(jié)節(jié)或腫物周圍的環(huán)狀磨玻璃影可定義為“暈征” （holo sign）。第二十八頁，共六十頁。磨(Mo)玻璃征的病理基礎(chǔ) H

8、RCT上形成磨玻璃影的病理基礎(chǔ)有：1肺泡內(nèi)薄層分泌物，如出血、水腫液或炎 性分泌物滲出、肺泡蛋白沉積等； 2肺泡壁增厚，如非典型(Xing)腺瘤樣增生 （AAH）、肺泡癌、腺癌沿肺泡壁替代式生 長、肺泡壁炎性腫脹（感染性或過敏性）；3肺間質(zhì)增粗，如肺間質(zhì)纖維化、肺間質(zhì)炎 癥（結(jié)締組織疾病或病毒性炎癥）、肺間 質(zhì)水腫等 。第二十九頁，共六十頁。磨玻璃(Li)征第三十頁，共六十頁。磨玻璃(Li)影的意義 任何使肺實質(zhì)內(nèi)空氣含量減少而又不使肺泡完全閉塞的病變均可產(chǎn)生GGO。 廣泛彌漫多發(fā)的磨玻璃影(Ying)代表的是全身疾病的肺部表現(xiàn)；局灶性的磨玻璃影或非實性結(jié)節(jié)是早期肺癌CT診斷中需要引起重視的征

9、象，因為相當(dāng)一部分代表癌前病變或肺癌。第三十一頁，共六十頁。磨玻(Bo)璃征第三十二頁，共六十頁。環(huán)狀磨玻璃征(暈征)病理證實新(Xin)型隱球菌并周圍肺出血第三十三頁，共六十頁。肺癌的局灶磨玻(Bo)璃影 組織學(xué)上反映腫瘤的替代式生長方式，即以肺泡間隔為基質(zhì)，沿肺泡壁擴散而未完全充填肺泡腔。 肺泡癌HRCT表現(xiàn)可為單純局灶磨玻璃影 ；GGO也可以是腺癌局部(Bu)病變的早期征象，在此基礎(chǔ)上進展為混雜磨玻璃影，進而形成實性結(jié)節(jié)；部(Bu)分腺癌混合生長即一部(Bu)分膨脹破壞式生長，一部(Bu)分替代伏壁式生長，表現(xiàn)為部(Bu)分實性結(jié)節(jié) 。第三十四頁，共六十頁。周圍型肺(Fei)癌(磨玻璃征

10、，病理為腺癌)第三十五頁，共六十頁?；祀s磨玻(Bo)璃影第三十六頁，共六十頁?；祀s磨(Mo)玻璃影第三十七頁，共六十頁。混雜磨玻璃(Li)影第三十八頁，共六十頁。磨玻(Bo)璃影對鑒別良惡性病變的意義 Nakata M對43例由HRCT檢出的直徑不大于2cm的GGO進行組織病理與影像表現(xiàn)對照研究，結(jié)果23例為細支氣管肺泡癌，11例腺癌，9例非典型性腺瘤樣增生，所有不小于1cm的17例GGO均為惡性，在HRCT上表現(xiàn)有實性成分的多為腺癌，惡性率為93.3%，從而認為持續(xù)幾個月的局限性GGO是早期腺癌或者其前體的征象，尤其那些含有實性成分直徑不小于1cm的局限性GGO是惡性顯著征象 。近年來所報道

11、的關(guān)于GGO的大量文章，共同點是GGO的面積及其與實質(zhì)成分比例可以預(yù)示小腺癌的預(yù)后，并且與細支氣管肺泡癌高度(Du)相關(guān)，這是由于細支氣管肺泡癌癌細胞沿著肺泡壁生長的特點而使肺泡沒有完全實變所體現(xiàn)的。 第三十九頁，共六十頁。肺癌(Ai)的鈣化 腫塊內(nèi)鈣化的有否對鑒別良惡性無幫助(Zhu)，而相對重要的是鈣化的形態(tài)。 同心圓鈣化、爆米花樣鈣化及包膜下鈣化可認為是良性病變特征；而細小點狀鈣化為肺癌的典型鈣化。 肺癌鈣化CT值偏低，良性鈣化CT值較高，一般在165或240HU以上。第四十頁，共六十頁。肺(Fei)癌的空洞 典型的肺癌空洞：厚壁或厚薄不均，內(nèi)壁凹凸不平，或呈結(jié)節(jié)狀；外壁呈波浪狀或分葉(

12、Ye)狀。多為中心性，也可為偏心性。 少數(shù)也可表現(xiàn)為壁非常薄，與肺大泡、支氣管囊腫相仿，但壁內(nèi)有結(jié)節(jié)或不均勻增厚，一般認為是真性肺大泡或支氣管囊腫內(nèi)發(fā)生肺癌，也有可能是肺癌廣泛壞死或腫瘤壓迫支氣管致肺大泡形成。第四十一頁，共六十頁。周圍型肺癌(Ai)的CT征象腫(Zhong)塊與周圍的關(guān)系：血管集束征 胸膜凹陷征 第四十二頁，共六十頁。血管集(Ji)束征（Bronchovascular convergence）概念 又稱支氣(Qi)管血管集束征，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。 血管集束征的基本病因主要是由于腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤生長破壞致使肺支架

13、結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對周圍血管(包括支氣管動脈和肺動脈的分支)的牽拉，或腫瘤對穿過腫瘤的血管的包繞 。病理切片顯示，集束的血管由擴張的小動脈或小靜脈構(gòu)成。第四十三頁，共六十頁。血(Xue)管集束征（Bronchovascular convergence）意義 血管集束征在周圍型小肺癌中的出現(xiàn)率為65.1%，在良(Liang)性病灶的出現(xiàn)率為20.0%。良惡性病灶之間差異有非常顯著性。薄層CT掃描能較好的顯示病灶與血管的關(guān)系，血管集束征是診斷周圍型肺癌有價值的CT征象。 第四十四頁，共六十頁。血管集束(Shu)征第四十五頁，共六十頁。血管(Guan)集束征第四十六頁，共六十頁。血管集(Ji)束征第四十

14、七頁，共六十頁。血管集束(Shu)征第四十八頁，共六十頁。血管集束(Shu)征第四十九頁，共六十頁。胸(Xiong)膜凹陷征 典型表現(xiàn)為病灶與鄰近胸膜間可見三角形或喇叭口樣線影相連，有時也表現(xiàn)為兔耳征、尾征、星狀，均稱為胸膜凹陷征，水平裂和斜裂胸膜凹陷，表現(xiàn)為曲線狀。 病理學(xué)基礎(chǔ)為病灶的纖維組織及瘢痕(Hen)牽拉與惡性細胞侵襲臟層胸膜，普遍認為該征象對良惡性結(jié)節(jié)的鑒別沒有特異性，惡性較良性多見 。第五十頁，共六十頁。周圍(Wei)型肺癌(分葉、毛刺、胸膜凹陷)第五十一頁，共六十頁。早期肺癌斜裂胸(Xiong)膜凹陷第五十二頁，共六十頁。腫瘤CT增強特征 一般認為，強化20HU提示良性結(jié)節(jié)，2

15、060HU提示惡性結(jié)節(jié)，而60HU以炎性結(jié)節(jié)可能性大。有作者報道，肺癌與炎性結(jié)節(jié)的增強無明顯差異(Yi)，而與結(jié)核球有明顯差異(Yi)，后者特征為無強化或內(nèi)緣完整的環(huán)形強化 。 另外，肺癌3cm時強化可不均勻；肺癌CT動態(tài)增強峰值時間在1分鐘左右，炎癥包塊峰值時間在30秒左右。 “高密度點條征”，表現(xiàn)為增強后在腫塊內(nèi)、尤其是在其周邊部出現(xiàn)顯著高密度的點、條狀影 ，CT-病理對照證實為癌腫內(nèi)較大的血管充盈對比劑所致。 第五十三頁，共六十頁。肺癌的(De)增強特征第五十四頁，共六十頁。肺(Fei)癌的增強特征第五十五頁，共六十頁。肺癌(Ai)的增強特征第五十六頁，共六十頁。結(jié)核球(環(huán)形強化、周(Zhou)邊鈣化)第五十七頁，共六十頁?！案呙芏?Du)點條征”第五十八頁，共六十頁。常見CT征象對診斷周圍型肺癌的意(Yi)義 肖湘生總結(jié)(Jie)1393例周圍型肺癌的CT診斷,準確率