外科圍手術(shù)期患者血液管理

1、外科圍手術(shù)期患者血液管理第一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月目 錄輸血 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？患者血液管理 基于患者安全的多學科協(xié)作模式 貧血和失血對圍手術(shù)期患者的危害患者血液管理 全球?qū)嵺`結(jié)果第二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月目 錄輸血 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？患者血液管理 基于患者安全的多學科協(xié)作模式 貧血和失血對圍手術(shù)期患者的危害患者血液管理 全球?qū)嵺`結(jié)果第三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月缺鐵性貧血是WHO定義中，發(fā)病率最高的疾病之一11. 2004年世界衛(wèi)生組織更新 (/healthinfo/global burden diseas

2、e/GBD report 2004update part3.pdf) 貧血參考文獻1，p32,42/160第四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月65,788例患者術(shù)前評估基于WHO的貧血定義男性女性年齡術(shù)前貧血的發(fā)生率22. Kulier A, et al. Anaesthesist, 2001, 50(2): 73-86.貧血第五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月相當一部分患者在手術(shù)之前已經(jīng)存在輕度甚至中重度貧血3. Gombotz H, et al. Transfusion, 2007, 47(8): 1468-1480.4. Beattie AS, et al. Anesth

3、esiology, 2009, 110(3): 574-581.5. Saleh E, et al. Br J Anaesth, 2007, 99(6): 801-808.6. Carson JL, et al. JAMA, 1998, 279(3): 199-205.7. Auerbach M, et al. Transfusion, 2008, 48(5): 988-1000.8. Karkouti, K, et al. Circulation, 2008, 117(4): 478-484.9. Musallam KM, et al. Lancet, 2011, 378(9800): 13

4、96-1407.貧血第六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月薈萃分析顯示骨科手術(shù)患者的貧血患病率10 10. Shander A, et al. Am J Med, 2004, 116 Suppl 7A: 58S69S. 第七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月*復合不良結(jié)局：住院死亡，中風，急性腎損傷3500名進行心外科手術(shù)的患者 術(shù)前貧血的患病率 ：26% 7.5%的患者中有復合不良結(jié)局*術(shù)前貧血是心外科手術(shù)不良轉(zhuǎn)歸的獨立相關因素88. Karkouti K, et al. Circulation, 2008, 117(4): 478-484.貧血術(shù)前Hb（g/dL）第八張，PPT

5、共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月Women0.080.120.100.060.040.020789101112131415N=7,759未校正OR：4.74 95% CI 3.3-6.7； P0.0001校正OR：2.36 95% CI1.57-3.41 P0.000190天死亡率術(shù)前Hb（g/dL）術(shù)前貧血增加非心臟手術(shù)的死亡率44. Beattie AS et al. Anesthesiology, 2009, 110(3): 574-581.貧血第九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月貧血是患者死亡率增加的獨立危險因素之一1111. Herzog CA, et al. J Card F

6、ail, 2004, 10(6): 467-472.無HF、無CKD、無貧血僅有貧血僅有CKD僅有HFCKD、貧血HF、貧血HF、CKDHF、CKD、貧血全因死亡率HRN=1,136,201（5%醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，1996-1997），不包括確診2年的終末期腎病患者Cox比例風險模型分析全因死亡率注：心力衰竭（HF）、慢性腎臟?。–KD）*P0.0001貧血1.60 *1.64 *2.25 *2.49 *2.62 *3.30 *3.63 *第十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月貧血患者血紅蛋白濃度越低，術(shù)后功能恢復越差12. Lawrence VA, et al. Transfusion,

7、 2003, 43(12):1717-1722.一項回顧性隊列研究分析了5793例老年髖骨骨折患者，主要終點：出院時遠處行走能力，雙變量分析發(fā)現(xiàn)：高的術(shù)后血紅蛋白（Hb）是出院時遠處行走英尺的獨立相關因素（p0.001）12。貧血患者平均血紅蛋白濃度與出院時實際行走英尺數(shù)11第十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月貧血在圍術(shù)期的發(fā)生率高發(fā)圍手術(shù)期貧血，會造成更高的死亡率，更差的術(shù)后恢復， 更差的預后小結(jié)第十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月目 錄輸血 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？患者血液管理 基于患者安全的多學科協(xié)作模式 貧血和失血對圍手術(shù)期患者的危害患者血液管理 全球?qū)?/p>

8、踐結(jié)果13第十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月失血-輸血， 出血的默認解決辦法我們了解輸血嗎？第十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月我們了解輸血嗎？臨床輸血風險第十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床輸血風險13感染性輸血風險1非感染性輸血風險2經(jīng)血傳播常見病毒肝炎病毒艾滋病毒經(jīng)血傳播常見疾病梅毒梅毒瘧疾新克-雅病弓形體病其他經(jīng)血傳播的疾病成人T淋巴細胞病毒巨細胞病毒血液制品污染導致感染輸血不良反應免疫抑制與免疫耐受增加惡性腫瘤的術(shù)后復發(fā)和轉(zhuǎn)移增加術(shù)后感染的發(fā)生率13. 汪德清. 中國臨床醫(yī)生雜志, 2014, 42（11）: 1-4.第十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作

9、于2022年6月我們了解輸血嗎？臨床輸血風險有關輸血我們不知道的是什么？第十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月一項系統(tǒng)性回顧分析了45個輸血與高危住院患者發(fā)病率和死亡率的相關性研究1414. Marik PE, et al. Crit Care Med, 2008, 36（9）: 2667-2674. 42/45 個實驗的結(jié)果表示風險大于收益2項研究結(jié)果中立僅其中一項研究的亞組分析顯示輸血有利Critical Care Medicine 2008 Vol 36, No. 9我們的分析結(jié)果表明：對于成年患者、重癥監(jiān)護病房、創(chuàng)傷及手術(shù)患者而言紅細胞輸注與發(fā)病率及死亡率的升高密切相關，因此有

10、必要對目前的輸血實踐進行重新評估；對每一例患者輸血前都需要評估輸血的風險和獲益情況。18第十八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月開放性輸血策略的患者死亡率和感染率更高15一項研究分析了19項研究中共6264例患者的資料限制性輸血策略降低了患者接受RBC輸血39的風險限制性輸血策略較開放性輸血策略降低了23%的住院死亡率采取限制性輸血策略降低了19%的感染率1項研究顯示，與開放性輸血策略相比，采取限制性輸血策略患者再出血的風險顯著降低15. Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD002042. doi:

11、10.1002/14651858.CD002042.pub3.第十九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血帶來的實際風險遠高于原公認的輸血風險開放性輸血策略的患者死亡率和感染率更高小 結(jié)第二十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月目 錄輸血 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？患者血液管理 基于患者安全的多學科協(xié)作模式 貧血和失血對圍手術(shù)期患者的危害患者血液管理 全球?qū)嵺`結(jié)果21第二十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月第1方面第2方面第3方面優(yōu)化紅 細胞量最小化失血和出血利用和優(yōu)化貧血的生理儲備患者血液管理的組成模塊1616. Hofmann A, et al. Oncolog

12、ist, 2011, 16 suppl 3: 3-11.第二十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月第1方面 優(yōu)化紅細胞量第2方面最小化失血和出血第3方面利用和優(yōu)化貧血的生理儲備檢查貧血確認貧血引起的潛在疾病管理疾病如果有必要則用于進一步評價的參考治療未達最佳的鐵貯存/鐵缺乏/慢性疾病引起的貧血/鐵限制性紅細胞生成治療其他補血物質(zhì)缺乏注意：貧血是選擇性手術(shù)的禁忌癥擇期手術(shù)根據(jù)血液學的優(yōu)化刺激紅細胞生成注意能夠增加貧血的藥物之間相互作用確認和管理出血風險最小化醫(yī)源性失血對手術(shù)作計劃和排練圍術(shù)期自體備血其他細致的止血法和手術(shù)技術(shù)節(jié)約血液的手術(shù)設備麻醉的血液保護性策略維持正常體溫藥理學/止血藥物

13、警慎的監(jiān)控和術(shù)后的出血管理避免二次出血快速保溫/維持正常體溫（除非存在特殊的低體溫指征）自體血液回收系統(tǒng)最小化醫(yī)源性失血止血/抗凝血管理預防上消化道出血及時避免/治療感染充分清楚不良反應的治療優(yōu)化心臟輸出優(yōu)化通氣和氧合作用嚴格控制輸血指針優(yōu)化貧血儲備最大化氧輸出量最小化氧消耗量及時避免/治療感染限制性的輸血閾值手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后16. Hofmann A, et al. Oncologist, 2011, 16 suppl 3: 3-11.評價/優(yōu)化患者的生理儲備和風險因子比較評估患者的失血量-失血的特異性耐受度使用合適的血液存儲形式規(guī)劃患者特異性的管理計劃以最小化失血、優(yōu)化紅細胞量和管理貧血

14、限制性的輸血閾值第二十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月澳大利亞指南1717. Patient Blood Management Guidelines, 2012.如果預計術(shù)后血紅蛋白下降大于30g/L, 則考慮采取 鐵及治療如果鐵指標顯示缺鐵，30 mcg/L, 則查明原因， 確定胃腸道檢查的需求24第二十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月貧血管理營養(yǎng)缺乏必須被糾正。確診缺鐵性貧血患者應給予鐵劑補充。接受骨科手術(shù)和大腸癌手術(shù)患者術(shù)給予口服鐵劑被證實是有效果的。如果術(shù)前不補鐵，術(shù)后口服補鐵可能 會無效。由于缺鐵或慢性疾病引起的術(shù)前貧血患者，根據(jù)手術(shù)前時間安排，口服鐵劑耐受程度和

15、鐵狀態(tài)，給予口服或靜脈鐵劑治療。在ESA治療期間，患者應始終給予鐵劑補充，優(yōu)化手術(shù)前ESA劑量-反應和紅細胞的生成。ESA治療加鐵劑補充能有效降低異體血液的輸注的需求。Nata 指南1818. Goodnough LT, et al. Br J Anaesth.2011Jan;106(1):13-22. doi: 10.1093/bja/aeq361.25第二十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月目 錄輸血 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？患者血液管理 基于患者安全的多學科協(xié)作模式 貧血和失血對圍手術(shù)期患者的危害患者血液管理 全球?qū)嵺`結(jié)果26第二十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022

16、年6月27PBM的效果降低輸血率19 P0.001紅細胞輸注率19. Gross I, et al. Transfusion, 2015, 55(5): 1075-1081. 一項研究分析2662例患者的數(shù)據(jù)（采用患者血液管理前后分別為387例和2275例）醫(yī)院死亡率與腦血管事件發(fā)生率保持不變術(shù)后腎臟損傷（p=0.039）、住院時長及調(diào)整后住院總直接成本（p0.001）均減少第二十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月PBM的效果住院總成本減少12%2020. Frank SM, et al. Transfusion, 2014, 54(10 Pt 2): 2668-2677.P=0.046死亡率經(jīng)風險校正后，發(fā)現(xiàn)無血護理并非復合負面醫(yī)療結(jié)果的獨立預測因子無血組患者的住院總成本與直接成本分別減少12%和18%（p=0.02）血液管理措施具有相似或更好的醫(yī)療結(jié)果，且住院成本同等或更低第二十八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月貧血患者輸血率（%）PBM的效果2121. Theusinger OM,