2022年醫(yī)保、農合缺陷報告及討論分析制度

1、第 PAGE10 頁 共 NUMPAGES10 頁2022年醫(yī)保、農合缺陷報告及討論分析制度1、發(fā)生醫(yī)保缺陷后，首先要積極采取應對措施，并報告醫(yī)保辦主任，情節(jié)嚴重的報告分管院長。2、科室設立醫(yī)保缺陷登記本，一旦發(fā)生缺陷，科內及時召開討論分析會，詳細記錄事情的經過及后果，做好原因分析，并提出整改措施。3、發(fā)生的缺陷涉及到臨床科室，在第一時間內電話通知科室的當事人，立即采取補救措施；情節(jié)嚴重的，報告科主任。醫(yī)保辦主任和分管各線管理人員下科室調查情況，弄清事情的真相，傾聽當事人的意見，該科及時召開分析討論會，分析產生缺陷的原因，提出整改措施，防止類似事件發(fā)生。4、落實獎懲制度，處罰當事人后，領導要做

2、好思想工作，以達到教育目的。第二篇：醫(yī)保、農合考評及獎罰制度醫(yī)保、農合考評及獎罰制度1.凡無醫(yī)保病人自費項目簽字同意書(包括外地醫(yī)保及農村合作醫(yī)療病人)，每例罰款_元，當事人要承擔病人及醫(yī)保中心不予支付的費用。2.乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款_元，當事人承擔病人及醫(yī)保中心不能報銷和支付的費用。3.特殊檢查、特殊治療未簽字或在病程記錄中未詳細說明理由、無檢查報告單每例罰款_元，當事人承擔病人拒付的所有檢查費用。4.杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者每例罰款_元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵_元。5.醫(yī)保、農合病人住院科室未核實身份或未收取“診療手冊”的，每一

3、例罰款_元。6.出院帶藥未上醫(yī)囑，違規(guī)及超標準帶藥的，每例罰款_元，當事人承擔醫(yī)保中心其拒付費用。7.意外傷害未經醫(yī)保辦和省、市醫(yī)保中心審批納入了醫(yī)保的病人，每例罰款_元，同時承擔醫(yī)保中心不予支付的費用。8.所有內置材料，科室未填寫內置材料審批表，未經醫(yī)保辦或醫(yī)保中心審批，造成病人無法按時結算出院的，每例罰款_元。9.科室單病種包干管理不善，引起病人投訴或造成醫(yī)保中心拒付的，每例罰款_元，醫(yī)保中心拒付費用由當事人負責賠償。單病種管理好的科室，給予獎勵_元。10.將以下不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款_元，并承擔該病人醫(yī)療費用(美容、非功能障礙性疤痕整形術、工傷交通事故、自殺、他

4、殺、誤服故意傷害、與職業(yè)有關的所有疾病、斜視、性病)。11.醫(yī)保、農合自費簽字單填寫規(guī)范、醫(yī)保手冊管理好的科室，給予獎勵_元。12.醫(yī)保、農合病人管理規(guī)范，全年無投訴的科室，給予獎勵_元。13.醫(yī)保、農合住院病人多、醫(yī)療費用控制好的科室，每月給予獎勵_元。第三篇：新農合醫(yī)保棗莊市新型農村合作醫(yī)療特定慢性病病種鑒定標準一、高血壓病期以上(含期)1、有高血壓病史，未服藥控制血壓160/100mmhg；2、合并有靶器官損害(含有腎功能、眼底、心臟等異常中的一項)。二、心臟病合并心功能不全(心功能-級)1、有心臟病病史，并有相應的癥狀和體征，以及二級以上定點醫(yī)療機構的診斷證明；2、具備客觀檢查依據(jù)(心

5、電圖、心臟彩超等)。三、飲食控制無效的糖尿病1、有糖尿病病史和二級以上定點醫(yī)療機構的診斷證明；2、二次以上空腹血糖7.10mmol/l。四、肝硬化失代償期1、二級以上定點醫(yī)療機構確診為肝硬化，具有肝功能減退和門靜脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)；2、具備客觀檢查依據(jù)(b超、ct、胃鏡等提示肝硬化、脾腫大、腹水、胃底靜脈曲張等)。五、腦血管疾病恢復期1、有腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血等腦血管疾病病史；2、確有功能障礙的體征；3、提供客觀檢查依據(jù)(ct、核磁共振等)。六、活動性肺結核1、有棗莊市結核病防治中心確診為活動性肺結核病例的診斷證明；2、痰結核菌檢查陰性，胸部_線檢查為典型的活動性結核。七、皮膚病

6、(銀屑病和濕疹)(一)銀屑病1、皮膚上有紅斑、斑丘疹，上覆銀白色鱗屑，刮后見紅色薄膜或點狀出血現(xiàn)象；2、有銀屑病病史，又出現(xiàn)全身紅斑、鱗屑或膿皰或關節(jié)痛者；3、皮膚病理提供客觀檢查依據(jù)。(二)濕疹1、有濕疹皮損特點(紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰或滲出糜爛，結痂、肥厚、鱗屑、多形性、對稱、邊不清、瘙癢)；、有病理診斷依據(jù)。八、慢性肺源性心臟病1、有慢性支氣管炎、肺氣腫及其它肺胸疾病和肺血管疾病病史；2、具備慢支、肺氣腫和右心功能不全的體征，嚴重者有肺動脈高壓的體征；3、客觀檢查依據(jù)(_線胸片報告或ct報告、心電圖、肺功能)。九、類風濕性關節(jié)炎1、具有晨僵、關節(jié)腫脹、疼痛、關節(jié)畸形等臨床表現(xiàn)?？陀^的檢

7、查依據(jù)(血常規(guī)檢查、血沉、類風濕因子檢查及關節(jié)_線檢查具有類風濕性關節(jié)炎病變體征)；2、有二級以上醫(yī)院類風濕性關節(jié)炎的診斷證明。十、甲狀腺功能亢進1、具有疲乏無力、怕熱多汗、體重減輕、神經過敏、等臨床表現(xiàn)。2022年醫(yī)保、農合缺陷報告及討論分析制度（二）1.凡無醫(yī)保病人自費項目簽字同意書(包括外地醫(yī)保及農村合作醫(yī)療病人)，每例罰款_元，當事人要承擔病人及醫(yī)保中心不予支付的費用。2.乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款_元，當事人承擔病人及醫(yī)保中心不能報銷和支付的費用。3.特殊檢查、特殊治療未簽字或在病程記錄中未詳細說明理由、無檢查報告單每例罰款_元，當事人承擔病人拒付的所有檢查

8、費用。4.杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者每例罰款_元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵_元。5.醫(yī)保、農合病人住院科室未核實身份或未收取“診療手冊”的，每一例罰款_元。6.出院帶藥未上醫(yī)囑，違規(guī)及超標準帶藥的，每例罰款_元，當事人承擔醫(yī)保中心其拒付費用。7.意外傷害未經醫(yī)保辦和省、市醫(yī)保中心審批納入了醫(yī)保的病人，每例罰款_元，同時承擔醫(yī)保中心不予支付的費用。8.所有內置材料，科室未填寫內置材料審批表，未經醫(yī)保辦或醫(yī)保中心審批，造成病人無法按時結算出院的，每例罰款_元。9.科室單病種包干管理不善，引起病人投訴或造成醫(yī)保中心拒付的，每例罰款_元，醫(yī)保中心拒付費用由當事人負責賠償。單病

9、種管理好的科室，給予獎勵_元。10.將以下不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款_元，并承擔該病人醫(yī)療費用(美容、非功能障礙性疤痕整形術、工傷交通事故、自殺、他殺、誤服故意傷害、與職業(yè)有關的所有疾病、斜視、性病)。11.醫(yī)保、農合自費簽字單填寫規(guī)范、醫(yī)保手冊管理好的科室，給予獎勵_元。12.醫(yī)保、農合病人管理規(guī)范，全年無投訴的科室，給予獎勵_元。13.醫(yī)保、農合住院病人多、醫(yī)療費用控制好的科室，每月給予獎勵_元。醫(yī)?？荚u及獎懲制度為了更好的貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)目前醫(yī)保工作情況，特制以下考評獎罰制度：特殊檢查(mri、ct、彩超、_小時動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護等)

10、、特殊治療未簽字或在病程記錄中未詳細說明理由，無檢查報告單每例罰款_元，同時承擔所檢查費用。3.杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款_元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵_元。4.抗生素使用合理。不合理合使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款_元。所有內置材料，科室未填寫內置材料審批表，未經醫(yī)保辦或醫(yī)保中心審批，每例罰款_元。如醫(yī)保中心拒付，科室承擔內置材料費用。7.住院病人滿意度調查_%以上獎勵_元。8.將以下不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款_元，并扣除該病人住院總醫(yī)療費(美容、非功能障礙性疤痕整形術、工傷、交通事故、自殺、他殺、誤

11、服、故意傷害、與職業(yè)有關的所有疾病、斜視、性病)。醫(yī)保人員工作職責1、在主管院長領導下和醫(yī)保中心的指導下，具體實施本院醫(yī)療保險管理工作，定期分析檢查醫(yī)療質量和相關政策落實情況。2、嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，端正醫(yī)德醫(yī)風，提高服務質量，秉公辦事，不徇私情，全心全意為參保人員服務。3、積極做好醫(yī)療保險差錯事故的防范工作，對已發(fā)生的差錯及時調查，并向主管院長及醫(yī)保中心匯報，不斷提高醫(yī)療保險管理質量。4、5、負責實施對醫(yī)療保險相應業(yè)務科室的政策指導和培訓工作。接待參保人員的來信、來訪和投訴，協(xié)助醫(yī)保中心做好調查核實工作。6、負責參保人員外地轉診、特殊疾病、超規(guī)定出院帶藥、治療性家庭病床、特殊檢查、

12、大病醫(yī)療保險進入預警線范圍的審核申報工作。醫(yī)保管理內部考評及獎懲制度為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)目前醫(yī)保工作情況，特制定下考評獎罰制度：1.無醫(yī)保病人自費項目同意書，每例罰款_元。2.乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款_元，同時承擔病人及醫(yī)保中心不能報銷和支付的費用。3.特殊檢查(mri、ct、彩超、多普勒、超聲心動、_小時動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護等)、特殊治療(輸血、血透、腹透治療、高壓氧、體外循環(huán)、射頻消融、心臟搭橋、球囊擴張術、體外震波碎石、各種介入治療、核素治療、直線加速回放療等)未簽字或在病程記錄中未詳細說明理由，無檢查報告單每例罰款_元，同

13、時承擔所檢查費用。4.藥品費占醫(yī)療總費用的比例不能超過_%，按分科所定藥物比例，藥品自付部分不能超過藥品總費用_%，超標者，每例罰款_元。5.杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款_元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵_元。6.抗生素使用合理。不合理合使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款_元。7.出院帶藥未上醫(yī)囑，超標準帶藥的，每例罰款_元(出院帶藥標準：省醫(yī)保_個品種，急性病不超過_天量，慢性病不超過_天量；市醫(yī)保_個品種，急性病不超過_天量，慢性病不超_天量)。8.意外傷害未經醫(yī)保辦和省、市醫(yī)保中心審批納入了醫(yī)保的病人，每例罰款_元。9.所有內置

14、材料，科室未填寫內置材料審批表，未經醫(yī)保辦或醫(yī)保中心審批，每例罰款_元。如醫(yī)保中心拒付，科室承擔內置材料費用。10.住院病人滿意度調查_%以上獎勵_元。11.將以下不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款_元，并扣除該病人住院總醫(yī)療費(美容、非功能障礙性疤痕整形術、工傷、交通事故、自殺、他殺、誤服、故意傷害、與職業(yè)有關的所有疾病、生育、宮內孕、斜視、性病)。醫(yī)保、農合缺陷報告及討論分析制度1、發(fā)生醫(yī)保缺陷后，首先要積極采取應對措施，并報告醫(yī)保辦主任，情節(jié)嚴重的報告分管院長。2、科室設立醫(yī)保缺陷登記本，一旦發(fā)生缺陷，科內及時召開討論分析會，詳細記錄事情的經過及后果，做好原因分析，并提出整

15、改措施。3、發(fā)生的缺陷涉及到臨床科室，在第一時間內電話通知科室的當事人，立即采取補救措施；情節(jié)嚴重的，報告科主任。醫(yī)保辦主任和分管各線管理人員下科室調查情況，弄清事情的真相，傾聽當事人的意見，該科及時召開分析討論會，分析產生缺陷的原因，提出整改措施，防止類似事件發(fā)生。4、落實獎懲制度，處罰當事人后，領導要做好思想工作，以達到教育目的。第五篇：新農合醫(yī)保棗莊市新型農村合作醫(yī)療特定慢性病病種鑒定標準一、高血壓病期以上(含期)1、有高血壓病史，未服藥控制血壓160/_mmhg；2、合并有靶器官損害(含有腎功能、眼底、心臟等異常中的一項)。二、心臟病合并心功能不全(心功能-級)1、有心臟病病史，并有相

16、應的癥狀和體征，以及二級以上定點醫(yī)療機構的診斷證明；2、具備客觀檢查依據(jù)(心電圖、心臟彩超等)。三、飲食控制無效的糖尿病1、有糖尿病病史和二級以上定點醫(yī)療機構的診斷證明；2、二次以上空腹血糖_mmol/l。四、肝硬化失代償期1、二級以上定點醫(yī)療機構確診為肝硬化，具有肝功能減退和門靜脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)；2、具備客觀檢查依據(jù)(b超、ct、胃鏡等提示肝硬化、脾腫大、腹水、胃底靜脈曲張等)。五、腦血管疾病恢復期1、有腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血等腦血管疾病病史；2、確有功能障礙的體征；3、提供客觀檢查依據(jù)(ct、核磁共振等)。六、活動性肺結核1、有棗莊市結核病防治中心確診為活動性肺結核病例的診斷證明；2、痰結核菌檢查陰性，胸部_線檢查為典型的活動性結核。七、皮膚病(銀屑病和濕疹)(一)銀屑病1、皮膚上有紅斑、斑丘疹，上覆銀白色鱗屑，刮后見紅色薄膜或點狀出血現(xiàn)象；2、有銀屑病病史，又出現(xiàn)全身紅斑、鱗屑或膿皰或關節(jié)痛者；3、皮膚病理提供客觀檢查依據(jù)。(二)濕疹1、有濕疹皮損特點(紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰或滲出糜爛，結痂、肥厚、鱗屑、多形性、對稱、