2022年多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)會制度

1、第PAGE10頁共NUMPAGES10頁2022年多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)會制度一、由醫(yī)務(wù)、護理、質(zhì)控、院務(wù)等相關(guān)部門，負責質(zhì)量安全的管理協(xié)調(diào)工作。二、明確各自職責和任務(wù)，認真履行對醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量安全與質(zhì)量危機管理，并進行督導(dǎo)、落實和檢查。三、按照醫(yī)院質(zhì)量管理目標、指標、措施、效果、評價及信息反饋等，加強醫(yī)、護、技質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。四、嚴格按照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章內(nèi)容，五、督導(dǎo)和檢查醫(yī)、護、技質(zhì)量安全的實時監(jiān)控與管理。六、每季度進行一次聯(lián)合檢查，召開一次會議，對醫(yī)護技質(zhì)量進行信息分析與評價，做好工作記錄。七、針對存在的質(zhì)量安全問題，制定措施，通過運行機制與程序

2、，協(xié)調(diào)解決，改進工作。多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)制度一、醫(yī)療質(zhì)量安全涉及醫(yī)院方方面面，各質(zhì)量管理職能部門各負其責，既有分工又有協(xié)作，做到醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量和后勤安全建設(shè)齊抓并管，確保患者安全。二、各部門按質(zhì)量檢查標準定期進行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患問題，采取有效糾正、預(yù)防措施，及時進行整改。并按要求進行匯總上報主管院長。對重要安全問題在院周會上強調(diào)引起全院重視，消除隱患、確保安全。三、每季度進行一次聯(lián)合檢查(以內(nèi)審形式)并記錄，對全院醫(yī)療質(zhì)量情況進行分析總結(jié)，形成審核報告。四、每季度召開多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)會議(醫(yī)護技聯(lián)席會議)，由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科(室)主任或負責

3、人參加，匯報診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改措施與協(xié)調(diào)的意見與措施。2022年多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)會制度（二）為了保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責，成員醫(yī)務(wù)科、護理部及主要臨床、醫(yī)技科室主任組成。本著加強各部門間在部署醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作時的統(tǒng)籌運作和協(xié)調(diào)聯(lián)動，醫(yī)院制定了此協(xié)調(diào)制度，具體內(nèi)容如下：1、醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下、由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一協(xié)調(diào)負責全院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督控制和管理工作。2、醫(yī)務(wù)科以定期和不定期的形式對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面檢查，尤其是對病歷書寫規(guī)范性及時性、合理檢查、合理診斷、合理用藥以及臨床用血、知情告知、處方規(guī)范等重點環(huán)節(jié)加大質(zhì)

4、量管理，對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進行認真研究及時反饋，提出整改措施和對策。3、醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，各部門對質(zhì)量標準化管理的經(jīng)驗進行交流總結(jié)，對醫(yī)療質(zhì)量存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。4、對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作要進行調(diào)查研究，質(zhì)量分析，做好文字記錄，以醫(yī)療質(zhì)量通訊的形式下發(fā)各科室。并負責做好質(zhì)控工作中相關(guān)問題的答疑。5、各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。6、成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由院長擔任組長

5、，分管院長擔任副組長，醫(yī)務(wù)科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。7、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。8、各職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。9、分管院長應(yīng)_職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。10

6、、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期_科室交叉檢查、考核。11、醫(yī)務(wù)科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。醫(yī)務(wù)科2022年多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)會制度（三）多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)制度為了保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責，成員由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部及主要臨床、醫(yī)技科室主任組成。本著加強各部門間在部署醫(yī)療質(zhì)量管理工作時的統(tǒng)籌運作和協(xié)調(diào)聯(lián)動，醫(yī)院制定了此協(xié)調(diào)制度，具體內(nèi)容如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理工作在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)

7、務(wù)科統(tǒng)一協(xié)調(diào)負責全院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督控制和管理工作。2、醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科以定期和不定期的形式對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面檢查，尤其是對病歷書寫規(guī)范性、及時性、合理檢查、合理診斷、合理用藥以及臨床用血、知情告知、處方規(guī)范等重點環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理，對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進行認真研究及時反饋，提出整改措施和對策。3、醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，各部門對質(zhì)量標準化管理的經(jīng)驗進行交流總結(jié)，對醫(yī)療質(zhì)量存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。4、對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作要進行調(diào)查研究，質(zhì)量分析，做好文字記錄，以醫(yī)療質(zhì)量通訊的形式下發(fā)各科室。并負責做好質(zhì)控工作中相關(guān)問題的答疑。5、各臨床、醫(yī)技、藥劑

8、科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療、護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。6、成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由院長擔任組長，分管院長擔任副組長，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。7、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會，分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。8、各職能部門要

9、定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。9、分管院長應(yīng)_職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。10、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期_科室交叉檢查、考核。11、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。2022年多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)會制度（四）醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)制度(質(zhì)控流程及細則)為保障我院醫(yī)療安全運行，

10、提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責，成員由醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技科室負責人組成。本著加強各部門間在部署醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作時的統(tǒng)籌運作和協(xié)調(diào)聯(lián)動，醫(yī)院制定了此協(xié)調(diào)制度，具體內(nèi)容如下：1、醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下、由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一協(xié)調(diào)負責全院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督控制和管理工作。2、醫(yī)務(wù)科以定期和不定期的形式，_相關(guān)職能部門對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面檢查，尤其是對病歷書寫規(guī)范性及時性、合理檢查、合理診斷、合理用藥以及臨床用血、知情告知、處方規(guī)范等重點環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理，對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進行認真研究及時反饋，提出整改措施和對策。3、醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量

11、管理和安全會議，各部門對質(zhì)量標準化管理的經(jīng)驗進行交流總結(jié)，對醫(yī)療質(zhì)量存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。4、各職能部門對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作要進行調(diào)查研究，進行質(zhì)量分析，做好文字記錄，以醫(yī)療質(zhì)量簡報的形式下發(fā)到各科室。同時，負責做好質(zhì)控工作中相關(guān)問題的答疑。5、各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技等人組成。負責貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量實行全面管理，定期逐一檢查登記并考核上報。6、成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由院長擔任組長，分管院長擔任副組長，醫(yī)務(wù)科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工

12、作，質(zhì)控辦負責具體協(xié)調(diào)。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。7、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。8、各職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。9、分管院長應(yīng)_職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。10、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期_科室交叉檢查、考核

13、。11、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。2022年多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)會制度（五）1.重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理指定“抗菌藥物專家咨詢小組”為“多重耐藥菌感染管理專家隊伍”，按醫(yī)院感染管理辦法和消毒技術(shù)規(guī)范的各項規(guī)定，針對院內(nèi)多重耐藥菌醫(yī)院感染的各個重要環(huán)節(jié)，從醫(yī)療、護理、臨床檢驗、感染控制等多學(xué)科的角度，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。2.建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測(1)微生物實驗室監(jiān)測目標:MRSA(耐甲氧

14、西林金黃色葡萄球菌)。VRE(耐萬古霉素腸球菌)。ESBLs(產(chǎn)超廣譜B一內(nèi)酰胺酶的細菌)。PDRAB(泛耐藥的鮑曼不動桿菌)。耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌、腸桿菌科等。(2)診斷與報告:診斷主要依賴于病原微生物學(xué)的診斷。因此，臨床科室應(yīng)及時送檢標本，及時發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，從而做好治療、消毒、隔離等工作，以防止擴散、流行。臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)及時電話報告醫(yī)院感染管理科及患者所在科室。各病區(qū)醫(yī)師或護士發(fā)現(xiàn)及時電話報告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科專職人員目標性監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)與診斷。發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時，按醫(yī)院感染管理辦法的規(guī)定進行報告。3.預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播:(1)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度醫(yī)務(wù)人員直

15、接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或分泌物后、摘除手套后、接觸患者使用過的物品后，都應(yīng)當實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)當洗手;無明顯污染時，可使用速干手消毒劑擦手。(2)嚴格實施消毒隔離措施:首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。當感染較多時，應(yīng)保護性隔離未感染者。隔離病房不足時，才可實施床邊隔離，但不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。在隔離病房門口放置一警示牌禁止無關(guān)人員進入，并提醒進入者應(yīng)注意預(yù)防隔離，出病房前洗手。必須進行接觸隔離，在床頭和病歷卡上貼接觸隔離標識，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。必

16、須盡量減少與感染患者或定植患者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。每班診療患者者為一個護士、一個醫(yī)生，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。可能將與感染患者或定植患者的體液、血液、分泌物、排泄物接觸時，應(yīng)當戴手套，必要時穿隔離衣;當可能產(chǎn)生氣溶膠的操作(如吸痰或霧化治療等)時，戴標準外科口罩和防護眼鏡;離開病房前脫去手套和隔離衣等置黃色垃圾袋中，洗手。對于血壓計、聽診器等應(yīng)專用;其他不能專人專用的物品(如輪椅、擔架、儀器設(shè)備)，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒(1000mg/L含氯消毒劑)。如患者需離開隔離室進行診斷、治療，應(yīng)先電話通知相關(guān)診療單位，以便做好隔離準備，防止感染擴散。患者轉(zhuǎn)送去其他科室時，必

17、須有工作人員陪同，并向接收方交班應(yīng)采取接觸傳播預(yù)防措施。用后的器械設(shè)備需清潔消毒。病室環(huán)境和醫(yī)療器械每天用1000mg，L含氯消毒劑清潔消毒一次，出現(xiàn)或疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當加強清潔和消毒次數(shù)。抹布、拖把專用，并有隔離標志，使用過的抹布、拖把必須消毒處理。限制探視人群，囑探視者執(zhí)行嚴格的洗手或手消毒制度。連續(xù)_個標本(每次間隔24h)均未培養(yǎng)出多重耐藥菌，方可解除隔離。(3)嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程:醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當避免污染，減少感染的危險因素。4.加強抗菌藥物的合理應(yīng)用:(1)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題_(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)_號)要求，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，減輕抗菌藥物選擇壓力。嚴格控制萬古霉素、碳青霉烯類等抗菌藥物的使用，以減少或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。(2)抗菌藥物專家咨詢小組成員進行會診，指導(dǎo)抗菌藥物合理使用。(3)每