2022年導(dǎo)管安全管理制度

1、第PAGE22頁共NUMPAGES22頁2022年導(dǎo)管安全管理制度一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評(píng)估患者是否存在管路滑脫危險(xiǎn)因素，要及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施，并做好交接班。二、導(dǎo)管分類：1、高危導(dǎo)管。氣管插管、氣管切開套管、t管、胸腔引流管、吻合口以下的胃管(食道、胃、胰十二指腸切除術(shù)后)、胰管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管。2、中危導(dǎo)管。三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管、膀胱引流管、深靜脈置管、picc等。3、低危導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管三、導(dǎo)管安全管理：1、評(píng)估內(nèi)容。留置時(shí)間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施(包括宣教)等。2、評(píng)估時(shí)間要求：高危導(dǎo)管至少每班評(píng)估

2、一次，中危和低危導(dǎo)管根據(jù)護(hù)理記錄頻次評(píng)估，所有導(dǎo)管有情況隨時(shí)評(píng)估3、記錄。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)及時(shí)記錄于病情護(hù)理記錄單上，發(fā)生意外導(dǎo)管滑脫、拔除時(shí)均須如實(shí)及時(shí)記錄。4、對(duì)患者及家屬及時(shí)進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義。5、加強(qiáng)巡視，定期評(píng)估導(dǎo)管情況，隨時(shí)了解患者情況并記好護(hù)理記錄，對(duì)存在管路滑脫危險(xiǎn)因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。五、導(dǎo)管滑脫管理：1、護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管脫落的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者管路滑脫時(shí)，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。2、高危、中危導(dǎo)管發(fā)生意外滑脫者，當(dāng)事人要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，按規(guī)定填寫不良事件報(bào)告表，_小

3、時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部。3、護(hù)士長(zhǎng)要_科室工作人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識(shí)，不斷改進(jìn)工作。4、發(fā)生管路滑脫的科室或個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。5、護(hù)理部定期_有關(guān)人員進(jìn)行案例分析，制定防范措施，不斷完善護(hù)理管理制度。2022年導(dǎo)管安全管理制度（二）1.有效固定各導(dǎo)管，做好各導(dǎo)管的標(biāo)識(shí)，每班評(píng)估導(dǎo)管在位情況并作好記錄，嚴(yán)格交接班。2.對(duì)于清醒患者做好宣教，讓其理解導(dǎo)管的重要性及拔管的危害性，使其配合治療。3.躁動(dòng)患者合理進(jìn)行肢體約束，每小時(shí)檢查約束效果及評(píng)估約束處皮膚的完整性及肢端血運(yùn)情況。4.根據(jù)病情適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。5.翻身及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)先檢查導(dǎo)管是否固定妥當(dāng)，避免牽拉。6.發(fā)生非計(jì)劃拔管立即匯報(bào)醫(yī)生，

4、做好應(yīng)急處理，保證病人安全。7.對(duì)于非計(jì)劃性拔管事件當(dāng)事人做出書面匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)_小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。8.科室_分析原因，落實(shí)整改措施，降低發(fā)生率。約束工具使用制度1.使用時(shí)要尊重患者的權(quán)利。2.使用約束器具必須嚴(yán)格掌握指征，只有當(dāng)患者的自主活動(dòng)未及自身安全與診療操作安全時(shí)，或危及他人安全時(shí)，在幫助性措施無效的情況下，才能使用約束性措施。3.使用前后應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士或醫(yī)生對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，取得家屬同意理解后，方可實(shí)施操作，注意保護(hù)患者的隱私，并做好記錄。4.使用過程中要密切觀察預(yù)防并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生，當(dāng)使用約束器具指征消失之后及時(shí)解除。2022年導(dǎo)管安全管理制度（三）一、導(dǎo)管按風(fēng)險(xiǎn)程序分三類。不管哪

5、一類均要做好安全教育、加強(qiáng)固定。1、高危導(dǎo)管：(口/鼻)氣管插管、氣管切開套管、t管、腦室外引流管、胸腔引流管、動(dòng)脈留置針、吻合口以下的胃管(食道、胃、胰十二指腸切除術(shù)后)、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導(dǎo)管、心包引流管、鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管2、中危導(dǎo)管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管3、低危導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管二、導(dǎo)管評(píng)估1、評(píng)估內(nèi)容。留置時(shí)間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施(包括宣教)等。2、評(píng)估：高危導(dǎo)管：至少每四小時(shí)評(píng)估一次，有情況隨時(shí)評(píng)估。中危導(dǎo)管：至少每天評(píng)估二次，有情況隨時(shí)評(píng)估。低危導(dǎo)管。至少每天評(píng)估一次，有情況隨時(shí)評(píng)估。三

6、、記錄。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)及時(shí)記錄于病情護(hù)理記錄單上，發(fā)生意外導(dǎo)管滑脫、拔除時(shí)均須如實(shí)及時(shí)記錄。四、上報(bào)要求。高危、中危導(dǎo)管發(fā)生意外滑脫者，_小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。十、危重病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)管理1、轉(zhuǎn)運(yùn)下列病人時(shí)要按重危病人的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：1.1生命體征不穩(wěn)定；1.2意識(shí)改變；1.3抽搐；1.4氣管內(nèi)插管；1.5使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變；1.6帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管；1.7靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物；2、醫(yī)生應(yīng)評(píng)估病人病情，以判斷病人：2.1是否可以轉(zhuǎn)運(yùn)。在下列情況發(fā)生時(shí)，禁止轉(zhuǎn)運(yùn)。2.2是否必須轉(zhuǎn)運(yùn)，是否需要該轉(zhuǎn)運(yùn)程序，如需要，則將醫(yī)囑書寫在病歷上。3、轉(zhuǎn)運(yùn)病人前按需要做好以下準(zhǔn)備：3.1氧氣枕

7、。3.2開通留置的靜脈通路；對(duì)于大出血病人，應(yīng)保持兩路以上的靜脈通路。3.3心律和血壓監(jiān)測(cè)儀器。3.4指脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)。3.5使用血管活_物者，應(yīng)用帶蓄電池的注射泵，以保證連續(xù)給藥。3.6型號(hào)合適的簡(jiǎn)易人工呼吸器。4、轉(zhuǎn)運(yùn)方在轉(zhuǎn)運(yùn)病人前，應(yīng)通知接收部門，以確保接收部門獲知病情，做好準(zhǔn)備工作。5、負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)士，要求至少持有cpr證書；如病人有人工氣道且使用呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)有呼吸師陪送；病情需要時(shí)，由醫(yī)生一起轉(zhuǎn)運(yùn)。6、轉(zhuǎn)運(yùn)過程及病人做檢查時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)留在病人身邊，根據(jù)需要觀察和記錄生命體征及病情變化，并完成所有的治療和護(hù)理工作。七、職業(yè)暴露防護(hù)管理1、醫(yī)務(wù)人員常發(fā)生的意外損傷是銳器傷，尤

8、其是針刺損傷，常見原因有：操作不得法；缺乏職業(yè)經(jīng)驗(yàn)；心理壓力過重等。2、預(yù)防。醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理操作過程中，應(yīng)堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。2.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防核心內(nèi)容：2.2標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防具體措施：禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。3、發(fā)生意外損傷后處理程序：3.1保持鎮(zhèn)靜3.2用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗污染的粘膜。3.3刺激局部出血。有傷口，應(yīng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗。3.4受傷部位的消毒。受傷部位的傷口沖洗后，用消毒液(75酒精或者0.5碘伏)進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，反復(fù)用生理鹽水沖洗

9、干凈。3.5發(fā)生意外損傷后，立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，填寫職業(yè)暴露報(bào)告表，以便進(jìn)行調(diào)查、監(jiān)控、隨訪。3.6感染風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及提出整改措施。3.7高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)藥物預(yù)防：例如：被hbv陽性病人血液、體液污染的銳器損傷，應(yīng)在_小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者皮_射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug(按0、_月、_月間隔)第四篇：導(dǎo)管制度住院患者導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)、認(rèn)定與報(bào)告制度一、凡住院患者留置導(dǎo)管者，責(zé)任護(hù)士均應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行高危因素估計(jì)并填寫導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表，通知護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)并簽字。評(píng)分為非高危人群者，護(hù)士長(zhǎng)僅需在導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表確認(rèn)簽字(二級(jí)監(jiān)控)

10、；評(píng)分大于等于_分者為導(dǎo)管滑脫高危人群，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行隨訪監(jiān)控，并告知患者家屬，落實(shí)防范措施，正確記錄護(hù)理記錄單，護(hù)士長(zhǎng)于_小時(shí)內(nèi)報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)并簽字(三級(jí)監(jiān)控)。二、導(dǎo)管評(píng)估高?；颊?，科護(hù)士長(zhǎng)在查看患者的基礎(chǔ)上檢查評(píng)分情況，確認(rèn)后在導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表簽名。三、護(hù)士應(yīng)每班隨訪監(jiān)控高?；颊?，護(hù)士長(zhǎng)定期評(píng)估檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況，科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期跟蹤檢查并提出指導(dǎo)意見，并簽字。四、護(hù)士應(yīng)于當(dāng)班完成新入院及轉(zhuǎn)入患者的評(píng)估，如護(hù)士長(zhǎng)外出學(xué)習(xí)或者休假，由代理護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)核實(shí)并簽名五、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)入科室可延續(xù)使用該評(píng)估表，應(yīng)重新評(píng)估并注明轉(zhuǎn)入的日期、時(shí)間。危重患者應(yīng)由責(zé)任護(hù)士護(hù)送至轉(zhuǎn)入科室，雙方做好導(dǎo)管

11、的交接工作。六、護(hù)士在患者住院期間應(yīng)該視病情變化即時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管高危因素評(píng)分。如評(píng)分升高，應(yīng)及時(shí)修訂并落實(shí)預(yù)防措施，報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行考查，告知患者及家屬，做好護(hù)理記錄如評(píng)分小于_分，做好患者及家屬的相關(guān)宣教。七、當(dāng)患者發(fā)生導(dǎo)管滑脫后，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)_護(hù)士分析發(fā)生的原因，指定完整改措施，并填寫住院患者導(dǎo)管滑脫登記表后上交護(hù)理部。八、患者出院或死亡時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)將監(jiān)控隨訪結(jié)果記錄于護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)。住院患者導(dǎo)管滑脫防范措施一、凡住院患者留置導(dǎo)管者均應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估。對(duì)留置導(dǎo)管及評(píng)分大于等于_分者的高危人群；加強(qiáng)落實(shí)防范措施。二、各種導(dǎo)管必須妥善固定，保持適度的松緊三、氣管插管或氣管切開患者應(yīng)用固定

12、帶系緊管道后繞于耳后妥善固定導(dǎo)管(經(jīng)口插管者包括對(duì)牙墊的固定)。固定帶應(yīng)以能伸進(jìn)一指為宜，過松易引起導(dǎo)管脫落，過緊會(huì)妨礙患者正常呼吸及頭面部靜脈回流。四、深靜脈置管。股靜脈管固定于大腿內(nèi)側(cè)；頸靜脈管應(yīng)固定于耳后，避免患者躁動(dòng)時(shí)抓脫。五、胸骨、腹腔負(fù)壓引流管。選擇適宜患者的胸帶/腹帶，保持胸帶/腹帶固定的適度松緊。用別針將導(dǎo)管固定于胸帶/腹帶或床上。六、深靜脈置管、橈動(dòng)脈插管、漂浮導(dǎo)管等患者，應(yīng)定期更換貼膜，觀察置管處縫線固定情況。七、腦室引流管的細(xì)管應(yīng)固定于頭部后再連接引流袋。八、在為患者實(shí)施各種操作(如翻身、拍背、吸痰、更換床單、搬運(yùn)等)時(shí)應(yīng)兩人或兩人以上操作，應(yīng)先確認(rèn)導(dǎo)管情況，由專人負(fù)責(zé)導(dǎo)

13、管。使用機(jī)械通氣的患者，在病情允許的情況下，護(hù)理操作時(shí)盡量分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而脫管，操作后應(yīng)全面確認(rèn)導(dǎo)管固定情況。九、煩躁不安、躁動(dòng)及意識(shí)障礙者，應(yīng)酌情使用保護(hù)性約束工具，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。護(hù)士應(yīng)向陪護(hù)者實(shí)施告知宣教，嚴(yán)禁陪護(hù)者擅自解開約束。十、加強(qiáng)巡視，注意觀察各種導(dǎo)管的固定、在位及通暢情況，并按?？谱o(hù)理要求做好護(hù)理記錄。十一、如縫線、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時(shí)應(yīng)及時(shí)更換處理。更換氣管插管或套管者的膠布、固定帶時(shí)，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。十二、對(duì)神志清楚的患者，應(yīng)宣教置管目的、重要性及脫管的危重性，并安慰患者，以取得患者的主動(dòng)配合，特別是不能

14、耐受氣管插管或氣管切開者。十三、一旦出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，立即采取緊急處理，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。十四、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，所有導(dǎo)管必須實(shí)行床頭交接，交班雙方應(yīng)對(duì)患者的置管逐一查看是否在位、有無滲血及脫出，氣管套管固定帶的松緊度及氣囊的充盈度等。如因交接不清出現(xiàn)問題，由接班者承擔(dān)責(zé)任。住院患者導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案一、各類導(dǎo)管應(yīng)妥善固定、翻身、擦身、更換床單、搬動(dòng)等護(hù)理操作由兩名護(hù)士共同執(zhí)行，注意安置導(dǎo)管，以防導(dǎo)管滑脫。二、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)縫線、膠布及固定等受潮、松脫時(shí)應(yīng)及時(shí)更換處理。三、一旦發(fā)現(xiàn)患者導(dǎo)管意外脫管，應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理，并請(qǐng)旁邊的患者或家屬通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。

15、四、如發(fā)現(xiàn)胸管滑脫，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，立即用無菌紗布等封住傷口，防止氣胸發(fā)生，并及時(shí)通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。五、氣管插管或套管脫管緊急處理(一)發(fā)現(xiàn)患者氣管插管或套管意外脫管，護(hù)士應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理，請(qǐng)旁邊的患者或家屬通知醫(yī)生。(二)有自己呼吸的患者發(fā)生脫管時(shí)，應(yīng)先加強(qiáng)患者的自主呼吸，輔以面罩吸氧，吸除口咽部分泌物，然后重新置管。無自主呼吸患者，如氣管切開的時(shí)間較長(zhǎng)，已形成竇道者，立即更換套管重新置管；如無竇道形成，立即打開氣管切開包，用血管鉗撐開切口處，將吸痰管插入氣道直接接氧氣吸入，擠壓胸廓，給予人工通氣，改善缺氧，保持氣道通暢，并立即通知?？漆t(yī)生重新置管。(三)重新置管后，連接呼吸機(jī)，

16、調(diào)氧流量至_%，維持氧飽和度在_%以上。(四)其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備搶救藥品和物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時(shí)立即給予心臟按壓。(五)配合醫(yī)生抽血查動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。(六)嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔、血氧飽和度等，并做好記錄。(七)搶救結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記搶救記錄。六、分析脫管原因，采取針對(duì)性的防范措施，避免同樣的情況再次發(fā)生。七、按要求及時(shí)逐級(jí)上報(bào)，并填寫住院患者導(dǎo)管滑脫登記表上報(bào)護(hù)理部備案。2022年導(dǎo)管安全管理制度（四）一、一般規(guī)章制度1.進(jìn)入導(dǎo)管室人員，必須更換導(dǎo)管室所備的衣、褲、鞋、帽、口罩等。戴帽須遮住頭發(fā)，戴口罩口鼻不外露；外出送患者應(yīng)穿外出衣、換外出鞋；工作結(jié)束后

17、應(yīng)將用過的衣、褲、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地點(diǎn)。2.手術(shù)醫(yī)生憑胸卡向?qū)９苋藛T換取衣柜鑰匙，離開時(shí)換回。未更換隔離鞋者嚴(yán)禁進(jìn)入導(dǎo)管室。手術(shù)人員應(yīng)在預(yù)定時(shí)間提前_min到導(dǎo)管室做好準(zhǔn)備，因故更改、增加或停止手術(shù)，應(yīng)預(yù)先與導(dǎo)管室聯(lián)系。3.嚴(yán)格控制進(jìn)入導(dǎo)管室人員，每臺(tái)手術(shù)最多允許_位醫(yī)生入內(nèi)，其他人員一律不許入內(nèi)；患嚴(yán)重上呼吸道感染者，不可進(jìn)入導(dǎo)管室。4.正常工作日第一臺(tái)手術(shù)，手術(shù)助手必須8：10(以8：00上班為例)進(jìn)導(dǎo)管室做術(shù)前準(zhǔn)備，原則上8：30必須開始介入手術(shù)，以加快手術(shù)周轉(zhuǎn)，增加手術(shù)例數(shù)。5.手術(shù)人員必須愛護(hù)器械和設(shè)備，不得亂扔或破壞手術(shù)器械。未經(jīng)允許，任何人不得隨意挪動(dòng)導(dǎo)管室物品和設(shè)備

18、的位置，控制室設(shè)備嚴(yán)禁操作。6.手術(shù)人員應(yīng)保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，舉止要端正，不應(yīng)坐、臥于手術(shù)間地上或手術(shù)床上。手術(shù)間應(yīng)保持肅靜，搬動(dòng)各種用具應(yīng)盡量避免聲響；不得喧嘩、閑談，不隨意討論不利于患者身心健康的問題；避免接打與手術(shù)無關(guān)的電話，無菌區(qū)內(nèi)禁止使用手機(jī)。7.嚴(yán)禁在手術(shù)間污物盆(桶)內(nèi)丟棄紗布、紗墊或其他雜物，以免混淆清點(diǎn)數(shù)目。皮膚消毒時(shí)，盡可能避免消毒紗布或消毒液體掉落地面造成污染。8.除休息室外。任何場(chǎng)所嚴(yán)禁吸煙、進(jìn)餐，以保持導(dǎo)管室清潔衛(wèi)生。9.導(dǎo)管室工作人員應(yīng)熟悉導(dǎo)管室內(nèi)各種物品的放置及使用方法，急救藥品和器材要定位、定數(shù)、定人管理，做到急救藥品齊全、器材性能良好。10.導(dǎo)管室要加強(qiáng)崗前培

19、訓(xùn)，所有新調(diào)入本院的醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生必須完成崗前培訓(xùn)方可進(jìn)入導(dǎo)管室參加手術(shù)。11.凡手術(shù)不許有本院醫(yī)生參加，研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)醫(yī)生不能單獨(dú)_操作，否則，導(dǎo)管室有權(quán)不予安排手術(shù)。12.特殊感染手術(shù)只能在特殊感染手術(shù)間實(shí)施，手術(shù)科室應(yīng)提前通知導(dǎo)管室做好相應(yīng)準(zhǔn)備。二、參觀制度1.導(dǎo)管室一般不接待參觀者，確需參觀的須提前與醫(yī)教部聯(lián)系，并填寫“參觀介入治療申請(qǐng)單”，由醫(yī)教部與導(dǎo)管室護(hù)士長(zhǎng)、手術(shù)者聯(lián)系，憑申請(qǐng)單換參觀卡方可進(jìn)入。2.導(dǎo)管室嚴(yán)格限制參觀人數(shù)，一般情況下每工作日參觀人數(shù)不超過_人次，其中，每個(gè)手術(shù)間最多不超過_人次。3.參觀人員進(jìn)入導(dǎo)管室必須穿參觀服，戴口罩、帽子，換隔離鞋及掛參觀胸卡，待手術(shù)

20、一切準(zhǔn)備就緒后方可進(jìn)入制定手術(shù)間，離開時(shí)將衣帽等放回指定地點(diǎn)。4.本科醫(yī)生或進(jìn)修醫(yī)生參觀手術(shù)時(shí)，須所在科主任在手術(shù)通知單上注明參觀者姓名、參觀手術(shù)的名稱，憑導(dǎo)管室發(fā)放的參觀卡進(jìn)入導(dǎo)管室。5.電視教學(xué)、學(xué)員見習(xí)須提前一日向醫(yī)教部申請(qǐng)，由醫(yī)教部與導(dǎo)管室護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，原則上安排在電教室觀摩，不得擅自進(jìn)入手術(shù)間。6.外來參觀導(dǎo)管室建設(shè)或管理者，應(yīng)提前一日向醫(yī)教部申請(qǐng)，由醫(yī)教部與導(dǎo)管室護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，取得同意后方可參觀。7.參觀者應(yīng)服從導(dǎo)管室工作人員的管理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌制度，不得在手術(shù)間內(nèi)來回走動(dòng)或進(jìn)入非本科室手術(shù)間參觀；不得離手術(shù)臺(tái)過近，以免影響無菌操作及手術(shù)進(jìn)行。8.患者親友、無關(guān)手術(shù)人員謝絕參觀。三、進(jìn)

21、修、_管理制度1.保持導(dǎo)管室肅靜、整潔，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。2.遵守手術(shù)各項(xiàng)管理規(guī)定和技術(shù)操作規(guī)程，虛心聽取導(dǎo)管室工作人員的指導(dǎo)意見。3.遵守手術(shù)時(shí)間，準(zhǔn)時(shí)到達(dá)指定手術(shù)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。4.嚴(yán)禁在手術(shù)間污物桶(盆)內(nèi)丟棄紗布、紗墊和其他點(diǎn)數(shù)物品，以免混淆清點(diǎn)的數(shù)目。5.未經(jīng)允許，不得隨意搬弄導(dǎo)管室器械、設(shè)備及物品。6.參觀手術(shù)時(shí)，距手術(shù)人員的距離應(yīng)超過30cm。不得在室內(nèi)，尤其是器械臺(tái)旁隨意走動(dòng)，不得進(jìn)入非參觀手術(shù)室。不在無菌區(qū)內(nèi)看書，閑聊或從事與手術(shù)無關(guān)的工作。7.不得攜帶攝影、攝像設(shè)備。四、接送患者規(guī)定接送患者一律使用交換車；運(yùn)送途中注意保暖，保護(hù)患者的頭部及手、足，防止撞傷、墜床；保持輸液管道及

22、各種引流管通暢，防止脫落。(一)接患者1.導(dǎo)管室衛(wèi)生員使用交換車接送手術(shù)患者，應(yīng)將患者提前_min接到導(dǎo)管室，病情危重的由經(jīng)治醫(yī)生護(hù)送。手術(shù)科室應(yīng)在導(dǎo)管室接患者前完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備和相關(guān)檢查，尤其是碘過敏試驗(yàn)和皮膚準(zhǔn)備等。2.接患者時(shí)，要根據(jù)手術(shù)通知單核對(duì)科室、床號(hào)、住院號(hào)、患者姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況，并將隨帶的物，如病歷、_線片及特殊用品帶到導(dǎo)管室。3.患者僅穿病號(hào)服，隨身物品如義齒、金首飾、手表、現(xiàn)金等貴重物品等一律不得帶到導(dǎo)管室。4.患者到導(dǎo)管室后應(yīng)戴隔離帽。5.進(jìn)入手術(shù)間后，工作人員應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單核對(duì)患者，并安排患者臥于手術(shù)臺(tái)上，必要時(shí)在床旁守護(hù)，防止患者墜床或發(fā)生

23、其他意外。6.做好患者的心理護(hù)理，減少其恐懼感。(二)送患者1.介入治療結(jié)束后，擦干凈血跡，保持輸液通暢。2.患者由導(dǎo)管室衛(wèi)生員負(fù)責(zé)用對(duì)接車送回病房。3.局麻患者須由管床醫(yī)生陪同，全麻患者須在清醒后由麻醉師及管床醫(yī)生共同送回病房。4.接受血管外周和腦外借手術(shù)的患者，手術(shù)時(shí)間超過4h者，手術(shù)結(jié)束需要由護(hù)士檢查皮膚情況，如實(shí)填寫手術(shù)患者交接班表，由相關(guān)病房接受患者的護(hù)士查看患者后簽名，留存在導(dǎo)管室。五、查對(duì)制度1.執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作要做到“三查七對(duì)”，防止差錯(cuò)、事故發(fā)生。2.接手術(shù)患者時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查對(duì)患者的病室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前用藥等，逐項(xiàng)核實(shí)，防止接錯(cuò)。3

24、.如為血管外科的手術(shù)，需要由手術(shù)助手與導(dǎo)管室護(hù)士一起清點(diǎn)物品和器械，嚴(yán)格執(zhí)行物品清點(diǎn)制度，防止物品遺留于患者體內(nèi)。遇物品清點(diǎn)不對(duì)時(shí)，應(yīng)在麻醉單上注明原因，術(shù)者、第一助手、手術(shù)護(hù)士、麻醉醫(yī)生共同簽名，并由術(shù)者報(bào)告醫(yī)教部備案。4.執(zhí)行口頭遺囑時(shí)，在執(zhí)行前需要復(fù)述一遍，并詳細(xì)記錄；_品、精神藥品、毒_品，需要經(jīng)兩人查對(duì)無誤后方可使用。5.書中所用藥物和導(dǎo)管均應(yīng)記錄在“手術(shù)醫(yī)囑記錄單”上。六、手術(shù)物品清點(diǎn)制度(大血管介入治療)1.手術(shù)開始前，器械護(hù)士應(yīng)對(duì)所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有條不紊；與第二助手、巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料等物品數(shù)目，每次兩遍，巡回護(hù)士將數(shù)字準(zhǔn)確記錄在物品登記本上；術(shù)

25、中臨時(shí)增加的器械或敷料應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記；當(dāng)關(guān)閉體腔或深部創(chuàng)口前，巡回護(hù)士、器械護(hù)士應(yīng)清點(diǎn)登記本上的各物品，并與術(shù)前登記的數(shù)字核對(duì)無誤；縫合至皮下時(shí)再清點(diǎn)一次。2.清點(diǎn)物品前，巡回護(hù)士應(yīng)將隨患者帶入手術(shù)間的創(chuàng)口敷料、繃帶以及消毒手術(shù)區(qū)的紗布、棉球徹底清理，于手術(shù)開始前全部送出手術(shù)間。3.器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)收回術(shù)中使用過的器械，收回結(jié)扎、縫扎線的殘端；醫(yī)生不應(yīng)自行拿取器械，暫不用的物品應(yīng)及時(shí)交還器械護(hù)士，不得亂丟或堆在手術(shù)區(qū)。4.體腔或深部_手術(shù)時(shí)，宜選用顯影紗布、紗墊；凡胸、腹腔內(nèi)所用紗墊，必須留有長(zhǎng)帶，帶尾端放在創(chuàng)口外，防止敷料遺留體內(nèi)。5.器械護(hù)士應(yīng)注意力集中，及時(shí)、準(zhǔn)確提供手術(shù)所需物品。6.凡手術(shù)臺(tái)

26、上掉下的器械、敷料等物品，均應(yīng)及時(shí)撿起，放在固定地方，未經(jīng)巡回護(hù)士允許，任何人不得拿出室外。7.麻醉醫(yī)生和其他人員不可向器械護(hù)士要紗布、紗墊等物品做他用；麻醉臺(tái)放置的小毛巾或其他形狀的墊子，不可與手術(shù)用的紗布、紗墊雷同，以免混淆。8.開展大手術(shù)、危重手術(shù)和新手術(shù)時(shí)，手術(shù)護(hù)士應(yīng)堅(jiān)持到底，不得中途換人進(jìn)餐或從事其他工作。特殊情況確需換人時(shí)，交接人員應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)面交清器械、敷料等物品的數(shù)目，共同簽名，否則，不得交接班。七、消毒隔離制度(一)無菌物品的保存和注意事項(xiàng)1.檢查無菌包的完整性，若有破損不可使用。2.手術(shù)包應(yīng)干燥，濕包不可作為無菌包使用。3.取出的無菌包掉落到地上、誤放于不潔之處或沾有水液，均

27、應(yīng)視為污染。4.已滅菌的物品，不得與未滅菌的物品混放。5.合格的無菌物品應(yīng)標(biāo)明滅菌有效的起止日期及滅菌合格的標(biāo)志。6.運(yùn)送無菌物品的工具，應(yīng)每日清洗和消毒并保持清潔和干燥。當(dāng)受意外污染是應(yīng)立即進(jìn)行清洗消毒。7.無菌物品按有效期順序擺放，并加防塵罩或入柜，以防再污染。8.無菌物品應(yīng)放在無菌輔料室的柜子內(nèi)，柜子應(yīng)由不易吸潮、表面光滑的材料制成，應(yīng)易于清潔和消毒。9.滅菌物品應(yīng)儲(chǔ)存于離地高20cm。離頂50cm和籬墻5cm處，以減少來自地面、墻面和屋頂?shù)奈廴尽?0.無菌物品分類放置，按順序發(fā)放取用。滅菌有效期梅雨季節(jié)7d，其他季節(jié)14d。(二)手術(shù)中無菌操作注意事項(xiàng)1.任何人發(fā)現(xiàn)或被指出違反無菌操作

28、時(shí)必須立即糾正。手術(shù)者臍平面以下區(qū)域均視為有菌區(qū)，因此，守鶴器械均不能放到該平面以下。器械掉至該平面以下需要重新滅菌處理后才可再次使用。2.手術(shù)者或助手皆不可伸臂橫過手術(shù)區(qū)取器械，器械護(hù)士不可從術(shù)者術(shù)者身后傳遞器械，必要時(shí)可從術(shù)者手臂下傳遞，但不得低于手術(shù)臺(tái)的邊緣。3.已取出的無菌物品雖未被污染，也不能放回?zé)o菌容器中，須重新滅菌后再用。4.手套有破口時(shí)，應(yīng)立即更換。凡懷疑物品、器械被污染時(shí)，須重新滅菌后再用。5.術(shù)中已污染的器械或?qū)Ч埽鶓?yīng)重新更換。(三)消毒隔離制度1.成立消毒隔離質(zhì)量監(jiān)控領(lǐng)導(dǎo)小組，定期檢查和制定有效預(yù)防感染的措施。2.專人負(fù)責(zé)感染監(jiān)控、評(píng)價(jià)、資料儲(chǔ)存和信息上報(bào)工作。3.專人

29、負(fù)責(zé)無菌物品的包扎消毒，做到包包監(jiān)測(cè)，確保滅菌合格率_%。4.嚴(yán)格執(zhí)行“無菌技術(shù)操作規(guī)范”，防止切口感染及交叉感染的發(fā)生。5.嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，手術(shù)人員按要求著裝。6.嚴(yán)格控制進(jìn)出導(dǎo)管室的人員，認(rèn)真落實(shí)參觀規(guī)則。7.無菌物品分類放置、標(biāo)簽醒目，按照有效期的先后順序擺放，每天檢查，定期消毒，去發(fā)霉、過期現(xiàn)象。8.認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生清潔制度，每日手術(shù)結(jié)束后，桌面、手術(shù)床、儀器表面和地面均用_mg/l三氯消毒液擦拭，保持導(dǎo)管室清潔、整齊、有序。9.墻壁吸氧裝置中的濕化瓶每日用_mg/l三氯消毒液浸泡_min，沖洗晾干。吸氧導(dǎo)管做到一人一換。10.每月進(jìn)行一次空氣、物品和手的培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患

30、。2022年導(dǎo)管安全管理制度（五）一、布局應(yīng)合理，“三區(qū)”之間標(biāo)志明確。根據(jù)手術(shù)的不同要求，心臟介入手術(shù)和腫瘤病人手術(shù)分室或分時(shí)段進(jìn)行，器械由供應(yīng)室統(tǒng)一回收、清洗、消毒、滅菌。二、手術(shù)室應(yīng)保持環(huán)境清潔、安靜。每日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后對(duì)手術(shù)間墻面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面進(jìn)行濕式清潔、消毒，墻面擦拭高度為_m，空氣消毒_次/d；每周對(duì)室內(nèi)所有物品、墻面、門窗、空調(diào)、動(dòng)態(tài)消毒機(jī)風(fēng)口等進(jìn)行徹底清潔；每月對(duì)動(dòng)態(tài)消毒機(jī)與空調(diào)濾網(wǎng)清洗。三、配備流動(dòng)水洗手設(shè)施、皂液、手消毒劑等，嚴(yán)格手衛(wèi)生管理。進(jìn)入介入手術(shù)室必須更換工作衣、帽、鞋。無菌操作時(shí)應(yīng)按外科手術(shù)要求洗手、手消毒、戴口罩，穿無菌衣和戴無菌手套

31、。四、嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人員數(shù)，盡量減少人員的出入。五、介入手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，采用壓力蒸汽滅菌。各種無菌物品注明開啟時(shí)間，在有效期內(nèi)使用，加強(qiáng)無菌物品保管。六、隔離病人介入手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。七、感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)對(duì)本室工作過程中可能存在與感染發(fā)生有關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)立即采取措施，予以糾正。八、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)?？諝狻⑽矬w表面、醫(yī)護(hù)人員手、無菌物品、使用中消毒液每季度監(jiān)測(cè)一次。九、嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品管理規(guī)定，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。十、醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例執(zhí)行，一次性使用后的導(dǎo)管毀形處理，和收集人員認(rèn)真交接并記錄

32、。導(dǎo)管室消毒隔離制度1、建筑布局應(yīng)當(dāng)符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的原則。功能分區(qū)應(yīng)當(dāng)包括：工作人員生活辦公區(qū)；無菌物品儲(chǔ)存區(qū)；醫(yī)護(hù)人員洗手區(qū)、患者手術(shù)區(qū)域；污物處理區(qū)域。各區(qū)標(biāo)志明確，設(shè)專用通道，區(qū)域之間有實(shí)際屏障，避免交叉污染。2、應(yīng)設(shè)一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。3、配備流動(dòng)水等洗手設(shè)施，嚴(yán)格手衛(wèi)生管理。刷洗手用品和干手毛巾一人一用一消毒或滅菌，戴手套前后應(yīng)洗手及手消毒。4、手術(shù)間的墻壁、地面光滑、無裂隙、便于清潔清潔消毒，排水系統(tǒng)良好。5、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)采光良好，空氣清新，每日定時(shí)空氣消毒，遇污染時(shí)即刻消毒(消毒后空氣細(xì)菌總數(shù)應(yīng)符合wst3

33、68_衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn))6、手術(shù)用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒，未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。7、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料。8、接送手術(shù)病人平車最好用交換車，并保持清潔，手術(shù)臺(tái)上的鋪單一人一換。9、凡進(jìn)入手術(shù)間的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)間專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動(dòng)，手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品，應(yīng)當(dāng)放入指定位置后方可離開手術(shù)室；10、實(shí)施手術(shù)刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無

34、菌區(qū)域。11、在手術(shù)部的工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，12、嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)室的門在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入。13、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)暫時(shí)限制進(jìn)入手術(shù)間工作。14、獲準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，使用前必須對(duì)其進(jìn)行檢查，應(yīng)按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。15、進(jìn)入手術(shù)室無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。16、病人吸氧裝置、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管及面罩等器具應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存；對(duì)可重復(fù)使用

35、的手術(shù)器械應(yīng)按院內(nèi)規(guī)定集中供應(yīng)。導(dǎo)管室消毒隔離制度一、凡進(jìn)入導(dǎo)管室的人員必須遵守導(dǎo)管室的規(guī)章制度，參加手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。二、導(dǎo)管室每日用“84”消毒液擦拭物體表面及地面，紫外線消毒_分鐘，每日一次并登記。三、各種消毒包應(yīng)放在無菌專柜內(nèi)，無菌柜每日用“84”消毒液擦拭一遍。四、每月做空氣培養(yǎng)一次，消毒物品做細(xì)菌培養(yǎng)一次，以保證監(jiān)督無菌技術(shù)的執(zhí)行。五、術(shù)后_分鐘用消毒機(jī)消毒，術(shù)后及時(shí)消除污物，清潔環(huán)境后再消毒。六、介入手術(shù)所用的導(dǎo)管及器械，一次性使用的不得重復(fù)使用，使用前應(yīng)嚴(yán)格檢查失效期及包裝有無破損，可重復(fù)使用的器械必須經(jīng)過去污、清潔、消毒滅菌程序處理后方可使用。傳染病人使用的

36、導(dǎo)管不得重復(fù)使用。七、介入手術(shù)中病菌的物品應(yīng)一人一用一消毒，嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品管理規(guī)定，毀形、液泡、焚燒，有記錄。導(dǎo)管室消毒隔離工作制度一、按手術(shù)室管理原則進(jìn)行管理，有符合潔污分開的功能流程，分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，區(qū)域間標(biāo)識(shí)明確。二、嚴(yán)格控制入室人員，進(jìn)入導(dǎo)管室的工作人員必須穿好工作服，戴好口罩、帽子，換鞋入內(nèi)，并做好自我防護(hù)。三、室內(nèi)保持整潔，衛(wèi)生工具分區(qū)使用，使用后清洗、消毒、懸掛、晾干。四、按要求進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒藥械的監(jiān)測(cè)。五、術(shù)前、術(shù)后做好室內(nèi)的清潔衛(wèi)生及空氣消毒工作。不得在一個(gè)手術(shù)間內(nèi)同時(shí)進(jìn)行兩臺(tái)手術(shù)，行連臺(tái)手術(shù)時(shí)應(yīng)先做好室內(nèi)清潔衛(wèi)生，進(jìn)行嚴(yán)格的空氣消毒；手術(shù)人員要重

37、新更衣和手消毒。六、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品管理的相關(guān)規(guī)定，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。七、凡國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書上未界定為一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按產(chǎn)品說明進(jìn)行消毒(滅菌)處理。傳染病人使用過的導(dǎo)管不得使用。八、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。九、醫(yī)療廢棄物按醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的管理規(guī)定進(jìn)行處理。一、按手術(shù)室管理原則進(jìn)行管理，有符合潔污分開的功能流程，分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，區(qū)域間標(biāo)識(shí)明確。二、嚴(yán)格控制入室人員，進(jìn)入導(dǎo)管室的工作人員必須穿好工作服，戴好口罩、帽子，換鞋入內(nèi)，并做好自我防護(hù)。三、室內(nèi)保持整潔，衛(wèi)生工具分區(qū)使用，使用后清洗、消毒、懸掛、晾干。四、按要求進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒藥械的監(jiān)測(cè)。五、術(shù)前、術(shù)后做好室內(nèi)的清潔衛(wèi)生及空氣消毒工作。不得在一個(gè)手術(shù)間內(nèi)同時(shí)進(jìn)行兩臺(tái)手術(shù)，行連臺(tái)手術(shù)時(shí)應(yīng)先做好室內(nèi)清潔衛(wèi)生，進(jìn)行嚴(yán)格的空氣消毒；手術(shù)人員要重新更衣和手消毒。六、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品管理的相關(guān)規(guī)定，一次性使