多重耐藥菌感染

1、關于多重耐藥菌感染第一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月資料回顧 19962003年北京協(xié)和醫(yī)院分離的AB（鮑曼不動桿菌）對于亞胺培南的耐藥率不到5%2004年CRAB急劇增加，在ICU，AB對亞胺培南的耐藥率高達55.4%，而在普通病房也達到20.2%。 2007年CHINET監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)表明：我國臨床分離的AB對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別達到35.3、39.9。中國感染與化療雜志，2008，8(5)第二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月學習重點什么是多重耐藥菌感染？有哪些多重耐藥菌？發(fā)現(xiàn)后怎樣核實上報？我們能做什么？第三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月多重耐藥

2、菌感染多重耐藥菌的概念：是對臨床使用三類（氨基糖苷類、紅霉素、-內(nèi)酰胺類）或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。三類: 是指-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、林可霉素類等這些大類中的三類，而不是每一類中的三種，如只有對一代頭孢、二代頭孢、青霉素都耐藥就不算MDRO，只能算對-內(nèi)酰胺類耐藥。第四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月耐藥菌增加原因抗菌藥的不合理使用：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行了篩選，耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通

3、過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播第五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月耐藥機制合成滅活酶或鈍化酶作用于抗菌藥物，使其失去活性改變細胞膜與抗菌藥物結合的靶蛋白，使抗菌活性消失改變細菌細胞壁的通透性和主動外排機制，對抗抗菌藥物第六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月常見多重耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結核分枝桿菌等第七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于202

4、2年6月耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA金葡菌感染的主要部位：皮膚軟組織、手術切口、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)。MRSA感染的暴發(fā)流行常出現(xiàn)在ICU、新生兒病房、產(chǎn)房等科室。MRSA最重要的途徑是通過污染的手，尤其是醫(yī)務人員的手傳播第八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA一旦被確認為MRSA，應報告對所有的-內(nèi)酰胺類抗生藥物耐藥，包括頭孢菌素和亞胺培南，（無論其體外試驗的結果敏感與否治療MRSA首選：萬古霉素、去甲萬古。替考拉寧、利奈唑胺（斯沃）也有較好敏感性。警惕VRSA的產(chǎn)生：國外已有報道，我國h -VRSA（萬古霉素異質(zhì)性耐藥金黃色葡萄球菌）第九張，PPT共

5、四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月VRE：耐萬古霉素腸球菌暴發(fā)流行于ICU和血液病房等患有危重疾病和免疫功能低下的病人腸球菌對頭孢菌素，鏈陽菌素類，克林霉素和SMZ/TMP 可在體外顯示活性但臨床無效，因此對上述藥物不應該報告為“敏感”。第十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月VRE：耐萬古霉素腸球菌VRE的治療藥物的選擇范圍很窄，抗生素治療無效。連續(xù)性地輸入高劑量的氨芐西林(20g/ d) 或氨芐西林/ 舒巴坦(30g/ d) ,并與氨基糖苷類聯(lián)合應用治療VRE 菌血癥, 有成功地治療6 名病人的報告。第十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月ESBLs: 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶細菌ESB

6、Ls不僅可以水解老的內(nèi)酰胺類藥物，而且可以水解第二代、第三代頭孢菌素而產(chǎn)生耐藥作用。ESBLs的耐藥基因編碼經(jīng)常和其它耐藥基因聯(lián)結，如氨基糖苷類、磺胺類耐藥基因，因此對氨基糖苷類、磺胺類產(chǎn)生耐藥。第十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月ESBLs: 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶細菌ESBLs的治療-內(nèi)酰胺/酶抑制劑：派拉西林/他唑巴坦、頭孢派酮/舒巴坦碳青酶烯類抗生素：亞安培南（泰能）頭霉素類抗生素：頭孢西?。^霉素）第十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）產(chǎn)多種水解酶是鮑曼不動桿菌耐藥的主要機制，而舒巴坦可以抑制細菌產(chǎn)生的 多種-內(nèi)酰胺酶和多

7、數(shù)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的同時，它還可以直接作用于細菌的青霉素結合蛋白PBP2，從而顯示出它對不動桿菌的獨特殺菌作用。理論如此，臨床研究5也證實鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦敏感性較高。第十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月多重耐藥結核分枝桿菌隨著結核分枝桿菌株的多重耐藥的抵抗出現(xiàn)，新的有效的治療方法急需來解決這種菌株引起感染的情況。-內(nèi)酰胺酶是證明結合分枝桿菌-內(nèi)酰胺類抗生素抵抗的關鍵因素。很少有動力去檢查-內(nèi)酰胺類抗生素抗分支桿菌的效果，-內(nèi)酰胺類穩(wěn)定性藥物已經(jīng)產(chǎn)生，還有-內(nèi)酰胺類藥物和-內(nèi)酰胺酶抑制劑組合制品都在體外的敏感性測定的試驗中結核分枝桿菌的抑制起到有效的作用。能夠被舒巴坦，

8、他唑巴坦所抑制。第十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月傳播途徑接觸傳播，包括直接接觸、間接接觸和共同媒介傳播飛沫傳播，飛沫核（5m）在空氣中1m內(nèi)移動到易感人群的口、鼻、眼黏膜中第十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者飛沫傳播易感者工作人員的手傳播方式污染的設備接觸傳播第十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月資料顯示高危場所： ICU 銅綠假單胞、鮑曼不動桿菌 其他病房 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌 高危人群 嚴重基礎疾病病人、免疫力低下病人、氣管插管者、血管導管和使用人工材料者 第十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月多重耐藥菌（

9、MDRO ）感染后果-病死率增加-醫(yī)療花費增加-嚴重影響患者安全和醫(yī)療質(zhì)量第十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生MDR0時怎么辦？ 多重耐藥警示點1、所有進行細菌培養(yǎng)的化驗單，必須注意是否是多重耐藥菌。 監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)2、醫(yī)生下醫(yī)囑 上報、處理3、護理組：接觸隔離 措施 、預防 案例第二十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)臨床科室及時送檢相應的病原學標本；及時發(fā)現(xiàn)，早期診斷。微生物實驗室檢測到多重耐藥菌株，及時發(fā)出書面報告，并加蓋“多重耐藥菌株，請隔離，請?zhí)幚怼钡募t章；同時第一時間通知病區(qū)與院感科，并做好記錄。第二十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十

10、二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑反饋、上報 臨床醫(yī)師接到“多重耐藥菌株”報告或院感監(jiān)控專職人員隔離反饋單后，立即報告科主任、護士長并及時開出“接觸隔離”醫(yī)囑。并嚴格做好手衛(wèi)生和接觸隔離工作。 確診為醫(yī)院感染者，24小時內(nèi)填卡上報醫(yī)院感染管理科。第二十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 醫(yī)生醫(yī)囑認真執(zhí)行抗菌藥物使用指導原則，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏用藥。使用抗生素必須有效控制感染，盡量使用窄譜抗生素，避免超療程用藥，病原菌不明或沒有其他有效抗生素時，限制使用廣譜抗生素。 第二十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月手衛(wèi)生+標準預防+接觸隔離標準預防第二十五張，PPT共四

11、十九頁，創(chuàng)作于2022年6月手衛(wèi)生戴手套不能替代洗手！脫掉手套后應立即洗手第二十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月手衛(wèi)生醫(yī)務人員（含護理員與保潔員） 直接接觸病人前后 進行操作前后 接觸病人使用物品或處理其分泌物、排泄物 必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒通過正確有效的洗手降低皮膚表面致病菌的數(shù)量第二十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月標準預防診療護理時，帶帽子口罩?？赡芙佑|病人傷口、血液、體液、分泌物及引流液時，戴手套?？赡芪廴竟ぷ鞣r，穿隔離衣?？赡墚a(chǎn)生氣溶膠的操作時，戴標準外科口罩及防護鏡。第二十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月標準預防加強診療環(huán)境的管理

12、：病人直接接觸的物品（如聽診器、血壓計、體溫表、便盆、輸液架等）專人專用并及時消毒；病人接觸的物體、醫(yī)療設施表面，每班用1000mg/L的含氯消毒劑進行清潔和擦拭消毒。拖布、抹布專用，使用后消毒。被血液、體液污染處立即消毒。不能專用的輪椅擔架等物品，每次使用后，清洗消毒。疑似有感染爆發(fā)時，增加清潔消毒的頻次。第二十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月標準預防凡有該類病人手術時，手術單上必須注明，手術結束后，嚴格進行終末消毒處理。凡該類病人轉(zhuǎn)科，必須提前通知所在科室，做好消毒隔離工作。臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，耐萬古霉素金葡菌感染者連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性(每次間隔24小時)方可解除隔離，病人出院做好

13、終末消毒處理。第三十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月衛(wèi)生部昨日發(fā)出指南，確定多重耐藥菌患者盡量單間隔離。多重耐藥菌指對臨床使用的三類及三類以上抗菌藥物同時耐藥的細菌，“超級細菌”就是一種。 2011年01月27日02:03 新京報 第三十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月接觸隔離1 ：單間隔離盡量選擇單間隔離，同類MDRO感染或定植患者安置在同一房間。沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同護士在床頭放置“接觸隔離”標識（藍色） 護理時最后護理該類病人。第三十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)

14、作于2022年6月接觸隔離2：減少、避免設備共用聽診器、血壓計、體溫表、輸液架、微量輸液泵輪椅、擔架CT、超聲儀器床旁心電圖 用后及時消毒第三十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月接觸隔離3：穿戴相關防護用品個人防護用品 手套、隔離衣、面罩或口罩 穿戴相關防護用品應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行 限制人員出入，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理（含護工及保潔工）第三十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月接觸隔離4：環(huán)境清潔與消毒 物表清潔消毒不重視，細菌污染更嚴重！呼叫按鈕床頭桌床上托盤床架和控制器.第三十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴

15、格處理醫(yī)療廢棄物銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置雙層黃色垃圾袋中，置入運轉(zhuǎn)箱中，規(guī)范運送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地。標本用防滲漏密閉容器運送第三十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月加強抗菌藥物合理使用管理嚴格按照權限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。避免有于抗菌藥物的濫用而導致耐藥菌的產(chǎn)生藥劑科積極開展臨床藥師查房，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用抗菌藥物。第三十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月加強抗菌藥物合理使用管理舉辦各種形式的抗

16、菌藥物合理使用和分級使用的知識培訓，每季度對各臨床科室對抗菌藥物使用中存在的問題進行分析討論，提出整改意見。檢驗科每季度公布ICU、呼吸科、兒科、血液科、燒傷科等重點科室前五位的耐藥菌名稱和耐藥率。每季度向全院公布常見細菌菌株及藥敏情況第三十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月加強監(jiān)督與考核醫(yī)務處定期進行病例抽查、業(yè)務院長藥事查房、召開合理用藥工作小組會議，對拒不合理用藥，違反“抗菌藥物臨床應用指導原則”者，予以公示并處罰。院感科定期對臨床科室多重耐藥菌控制措施的落實情況進行督查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋指導，對多重耐藥菌的患者進行跟蹤，直至解除隔離。第四十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于20

17、22年6月加強監(jiān)督與考核院感科定期組織召開由院長或常務副院長、醫(yī)務處、護理部、藥劑科、門診部、臨床科室及檢驗科等部門參加的聯(lián)席會議，并做好記錄。不認真落實多重耐藥菌控制措施而造成醫(yī)院感染暴發(fā)或流行的臨床科室承擔相應的責任。第四十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月案例5B 神經(jīng)外科58床尤麗娜 多重耐藥菌感染第四十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月處理措施MDR感染管理科專職人員登記醫(yī)院感染管理科臨床干預監(jiān)督指導通知病房監(jiān)控醫(yī)生監(jiān)控護士，查看隔離消毒工作落實情況病房護理醫(yī)務人員第四十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病房護理病人床頭卡，病歷本粘貼接觸隔離標識（藍色）隔離病房內(nèi)探視陪護和控制人員流動解除床旁隔離病人兩次標本送檢陰性間隔24小時/次）周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械（床頭柜、門把手等）須每天清潔消毒終末消毒病房和病人所用醫(yī)療器具病房護理第四十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)務人員醫(yī)務人 員 先診療其他病人，最后診療MDR感染的病人接觸病人前：手衛(wèi)生、手套，預計與病人或其環(huán)境（如床欄桿）有明顯接觸時，