中國醫(yī)療衛(wèi)生體制

1、中國醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀與完善| 摘要：我國的醫(yī)療保障制度經過5年多的改革和建設，初步 建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構：架。針對現(xiàn)存的社會醫(yī)療保險 覆蓋范圍狹窄、改革不配套、政府投入不足等問題，需要通過建立多 層次的醫(yī)療保障體系、加大政府對醫(yī)療服務領域的資金投入、加快社 會醫(yī)療保障的立法步伐和加大醫(yī)療保險改革力度等舉措加以解決。一、現(xiàn)行醫(yī)療保障制度構架我國的醫(yī)療制度改革已經取得了重要的進展，其主要標志就 是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度模式。與此同時，針對基 本醫(yī)療保險的制度缺陷，逐步發(fā)展了各種形式的補充醫(yī)療保險和商業(yè) 醫(yī)療保險，并針對弱勢群體建立了相應的醫(yī)療救助制度。盡管目前中 國的醫(yī)

2、療保險制度還沒有覆蓋農村居民，但一些農村地區(qū)仍然保留或 新建立了農村合作醫(yī)療制度。以上各類醫(yī)療保障制度共同構成了中國 的醫(yī)療保障體系。（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度國務院于1998年頒布了關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定（以下簡稱決定），經過5年多的實踐，截至到200 3年6月底，全國基本醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)已達1.0094億。全國大部分地區(qū)（98%）都啟動了醫(yī)療保險制度。改革已經取得了階段性的成 果 ，其 標 志 是 ：基 本 醫(yī) 療 保 險 制 度 的 政 策 體 系 基 本 形 成 ；統(tǒng) 一 的 醫(yī) 療 保 障管理系 統(tǒng)基本建立 ；醫(yī) 療保險制度運行基本平穩(wěn) ；醫(yī) 療保 險 的保 障機

3、制基本得到發(fā)揮。醫(yī)療保險制度的改革已經產生了積極的社會 影 響 。首 先 ，它 對 促 進 國 企 改 革 和 社 會 穩(wěn) 定 發(fā) 揮 了 作 用 。在 一 億 多 參 保 人員中 ， 65%是企業(yè)職工和退休 人員 。 二是促進了參 保人員的 就醫(yī)方 式和 醫(yī) 療消 費觀 的轉 變 ，參 保人員 比過去 有了 更多 的就 醫(yī)選 擇權 。三 是推進了醫(yī)療服務和藥品服務市場的競爭和健康發(fā)展?；踞t(yī)療保險 用藥范圍、基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準， 以及基本醫(yī)療保險費用結算辦法等管理措施加強了對醫(yī)療服務供方 的約束 ，促 使其提供 成本更低 、效 率更 高 的 服務 ；四 是抑 制

4、 了 醫(yī) 療費 用不合理的增長勢頭 。 據統(tǒng)計 ， 1990 1998 年衛(wèi)生系統(tǒng)綜 合醫(yī)院 人均門診和住院費用年增長率分別為 25.0%和 23.7% ， 2001 年分降低 為 9%和 5%.（二）各種類型的補充醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險的保障水平是有限的，因此，國家鼓勵用人單 位為職工建立補充醫(yī)療保險制度。在實踐中，除了國家公務員補充醫(yī)療保險外，各地還摸索出 多種形式的企業(yè)補充醫(yī)療保險模 式。如社 會保險管理機構以社會保險 的方式運作的補充醫(yī)療保險；由商業(yè)保險公司舉辦的補充醫(yī)療保險； 由工會組織經辦的職工互助保險等。（三）醫(yī)療救助制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有兩個基本特點，一是以員工正 式就業(yè)

5、 的工 作單位（ 企事業(yè)單位 或 國 家機關 ）作 為 參 保單元 ；二 是繳 納保險費與享受待遇相聯(lián) 系。它將沒有在 正規(guī)部門就業(yè)的人口和沒有 能力繳費的單位的職工排除在現(xiàn)行制度之 外，其中有相當部分的人屬 于低收入或沒有收入的弱勢群體。因此，針對醫(yī)療保險制度性缺陷， 一些城市紛紛出 臺了 弱勢群體的 醫(yī)療救助制度 。 以北京市為例 ， 200 1年 12月 ， 北京市民政局與財政局、 勞動和社會 保障局、 衛(wèi)生局聯(lián) 合出 臺 了 北京市特 困人員 醫(yī)療救助暫行辦法 ， 從 2002 年 1 月 1 日開始實施。主要內容是對弱勢群體的醫(yī)療費用予以減免。綜 上所述， 經過5年的改革和建設， 目

6、前我國的醫(yī)療保障制 度已經基本上實現(xiàn)了體制轉軌和械制轉換。在體制上，完成了從原來 公費 醫(yī) 療和 勞保 醫(yī)療 的 福利 型 向 社 會 醫(yī)療保險型 的 轉軌 ；同 時 ，在 新 制度下 ，實 行了 社會 統(tǒng)籌與個人賬戶 相結合 ，費 用 分擔 ，醫(yī) 療 服務競 爭（ 定 點 醫(yī) 院 ），費 用 控 制（ 結 算 方 式 ）以 及 社 會 化 管 理 等 新 的 運 行 機 制 。在 制 度 層 面 上 已 經 初 步 形 成 了 以 基 本 醫(yī) 療 保 險 為 主 體 ，以 各 種 形式 的 補充 醫(yī)療保險（ 公務員 補 充醫(yī) 療保 險、大 額 醫(yī)療 互助 、商 業(yè)醫(yī) 療保險和職 工互助保 險

7、 ）為 補 充 ，以 社 會 醫(yī) 療救助為 底線 的多 層 次醫(yī) 療保障體系的基本框架。醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革也取得了一定的進展， 對基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展起到了促進作用。二、醫(yī)療保險制度評估盡管我國的醫(yī)療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進 展 ，但 總 體 上 看 ，社 會 醫(yī) 療 保 險 制 度 改 革 的 進 展 還 不 盡 人 意 。新 制 度 運行過程 中 的 問 題 還很 多 ，有 些 問 題 還十分嚴重 。有 必要對醫(yī) 療保險 制 度 ，特 別 是 制 度 實 施 中 存 在 的 問 題 進 行 深 入 的 思 考 和 分 析 ，理 清 今 后醫(yī)療保險制度發(fā)展的思路。目前我國醫(yī)療

8、保障制度的主要問題是：（一）社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄截 止 2003 年 6 月 底 ，全 國 基 本 醫(yī) 療 保 險 參 保 人 數(shù) 已 經 突 破 一 億人 ， 但從總量上看 ， 醫(yī)療保險覆蓋面只相當于城鎮(zhèn) 就業(yè)人 口 （200 1 年） 的 42%， 在三大社 會保險 中是參保率最低的 。從結構上看，基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)和一些機 關事業(yè)單位 的職 工 ，還 包括部分集體 企業(yè) 的職 工 。大 量 的 其他類型企 業(yè) 的職 工 ，非 正 式就業(yè)（ 靈活就 業(yè) ）人 員 ，城 市 弱 勢群體（ 低收入 或 下 崗 、 失 業(yè) 職 工 ， 殘 疾 人 和 孤 寡 老 人 ， 進 城

9、 的 農 民 工 ， 較 早 退 休 的“ 體 制內” 人員等） ， 以及農民還沒有被制度所 覆蓋?？傮w來說，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度覆蓋范圍還是相當有限 的 ，絕 大 多 數(shù) 的 社 會 成 員 還 沒 有 制 度 上 的 醫(yī) 療 保 障 。據 衛(wèi) 生 部 的 統(tǒng) 計 資 料 ， 2000 年 我 國 衛(wèi) 生 總 費 用 已 經 達 到 4700 多 億 元 ，其 中 居 民 個 人 支 出 近 2900 億 元 占 其 61%， 說 明 能 夠 享 受 國 家 基 本 醫(yī) 療 保 險 制 度 的還是少數(shù)人（二）多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經基本形成，但合作

10、還 有 明 顯 欠缺 ：一 是農村人 口 的 醫(yī)療保 障 問 題 還沒有得到 根本 解決 ；二 是現(xiàn)有體系 中各個層次 的運行還沒有納入 正軌 ，成 效并 不顯 著 。職 工 補充 醫(yī) 療保 險 、商 業(yè) 醫(yī)療保險 、社 會醫(yī) 療救助 、農 村合作 醫(yī)療 制 度和 社區(qū)醫(yī)療服務等還沒有得到有效的落實。（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推 進的關鍵 。醫(yī) 療 衛(wèi)生體制 包括 醫(yī) 療機構（ 主要是 醫(yī) 院 ）的 補償 機制 問 題 和藥 品 生產 、流 通體制 問題 。就 一般 的意義講 ，醫(yī) 院補 償機制 就是 指醫(yī)院獲得收入的方式。

11、在計劃經濟體制下，醫(yī)院的性質是非盈利的和福利性的，其 經費基本上 來源于財政或企業(yè)（ 單位 ）撥 款 ，醫(yī) 院 的 其他 日 常性 成本 則通過 醫(yī)療服務 的收 費 來補 償 ，因 此 ，醫(yī)院 追求自 身 利益的動機也不強 。隨 著 市 場 經 濟 體 制 的 確 立 ，政 府 對國 有 醫(yī) 院的 補 償 政策 也有 所 變化 ，補 償 的 規(guī) 模 逐 漸 降 低 ，醫(yī) 院 以 經 營收 人 為 主，追 求 經濟 效益 成 為醫(yī) 院 的 經營 動機 。為 了 醫(yī) 院 的 生存和發(fā)展 ，政 府允許 醫(yī) 院從他們 銷售藥品中獲得15%30%的價差作為補償。在中國，90%的藥品是由醫(yī)院 零售 的 。

12、在 追求 利 潤 的誘 導下 ，醫(yī) 院常常給患者開大處方 ，特 別 是多 開國外進口或由外資企業(yè)生產的價格高昂的藥品。藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現(xiàn)象 致使藥 品 虛 高定價 ，嚴 重 影 響了 消費 者 的 利益 。醫(yī) 院“ 以藥養(yǎng)醫(yī) ”的 補償機制 ，藥 品 生產和流通體制 的 弊端 ，對 基本 醫(yī)療保險制度順 利運 轉形成 了 嚴重 的 沖擊 。基 本醫(yī) 療保 險基金 除了 要面 臨人 口老齡化 、疾 病普遍化和醫(yī)療技術的提高等自然原因帶來的費用壓 力外，還要承受 由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的滯后所帶來的考驗。不少實行醫(yī)療保險制度 的地區(qū) ，都 不 同 程度地出 現(xiàn)了 醫(yī)療

13、統(tǒng)籌 基金人不敷 出 的 局面 ，這 對于 醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展是十分不利的。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套的另一個嚴重 后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機構和患者 三方之間的關系沒有理順，關系緊張。 為了控制醫(yī)療費用的增長 ，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為 的文件 ，對 醫(yī) 院 的選 擇 、用 藥 、診 療項 目 、費 用 結算方式 以及定 點藥 店 的選擇都做了 明 確 規(guī)定 。特 別是不少城 市 的 醫(yī)保機構 ，改 變 了 過去 與醫(yī) 院 實行“ 實 報實 銷 ”的“ 按項 目 付 費 ”的 費 用 結算 辦法 ，而 采用 對醫(yī) 院 約束 力更大的“ 總 額預算制 ”。這 種 結算

14、 辦法 增加 了 定 點 醫(yī) 院 的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機構的沖突。醫(yī)院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認 為雖然參加 了 醫(yī) 療保 險 ，但 事 實上 卻得不 到 醫(yī) 療保 障 。這 將會動 搖他們對醫(yī)保制度的信心和對政府的信任（四）政府對醫(yī)療資源投入不足改革以來，政府投人到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降 趨勢 ， 同時個人支出 增長 迅速。 1997 1998 年低收入國家 （人均年 收 入 在 1000 2200 美 元 之 間 ） 的 公 共 健 康 支 出 占 其 財 政 支 出 的 平 均 比 例 為 1.26% ， 中 等 收 入 國 家 （ 人 均 年 收

15、 入 在 2200 7000 美 元 之 間 ） 的 平 均 比 例 為 2.25% ， 而 中 國 只 有 0.62%. 即 使 與 發(fā) 展 中 國 家 相 比 ， 中國的公共健 康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入 不足，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原因。目前我國基本醫(yī)療保險的籌資比例為：單位繳納職工工資收 入 總額 的 6%左 右 ，個 人繳納 本人工資收入 的 2%左右（ 具體 繳納 比例 ， 不 同 省 區(qū)有所不 同 ）。由 于沒 有醫(yī)療基金的 積累 和 沉淀 。對 于在 實行 新制度 時 已 經退休的“ 老人”來 說 ，他 們 的 醫(yī)療保險 資金就構 成 一筆 “ 隱 性 債 務 ” 。 在 沒 有 其 他 渠 道 的 資 金 解 決 老 人 醫(yī) 療 保 險“ 隱 形 債 務 ” 的前提下，僅靠在職職工繳費來負擔自己和已經退休老人的醫(yī)療費 用 ，必 將 使 醫(yī) 療 保 險 基 金 的 壓 力 增 大 。這 也 是 造 成 不 少 地 區(qū) 醫(yī) 保 基 金 年年超支的一個重要原因。同時，人口老齡化對醫(yī)療保險基金也造成越來越大的壓力。 隨著老 年人 口 的 增加 ，對 醫(yī)療保險基金 的 需求量也逐年增加 。老 年人 的發(fā)病率和患慢性病率都要遠遠高于中青年人，而供給醫(yī)療保險基金 來源 的 在業(yè)勞動人 口 所 占 的 比例 卻在 減少 。 其結果是“ 醫(yī)?；鸲?/p>