中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制

1、中國(guó)醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀與完善| 摘要：我國(guó)的醫(yī)療保障制度經(jīng)過5年多的改革和建設(shè)，初步 建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)：架。針對(duì)現(xiàn)存的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 覆蓋范圍狹窄、改革不配套、政府投入不足等問題，需要通過建立多 層次的醫(yī)療保障體系、加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入、加快社 會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐和加大醫(yī)療保險(xiǎn)改革力度等舉措加以解決。一、現(xiàn)行醫(yī)療保障制度構(gòu)架我國(guó)的醫(yī)療制度改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展，其主要標(biāo)志就 是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式。與此同時(shí)，針對(duì)基 本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度缺陷，逐步發(fā)展了各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè) 醫(yī)療保險(xiǎn)，并針對(duì)弱勢(shì)群體建立了相應(yīng)的醫(yī)療救助制度。盡管目前中 國(guó)的醫(yī)

2、療保險(xiǎn)制度還沒有覆蓋農(nóng)村居民，但一些農(nóng)村地區(qū)仍然保留或 新建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。以上各類醫(yī)療保障制度共同構(gòu)成了中國(guó) 的醫(yī)療保障體系。（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度國(guó)務(wù)院于1998年頒布了關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（以下簡(jiǎn)稱決定），經(jīng)過5年多的實(shí)踐，截至到200 3年6月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)已達(dá)1.0094億。全國(guó)大部分地區(qū)（98%）都啟動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。改革已經(jīng)取得了階段性的成 果 ，其 標(biāo) 志 是 ：基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 制 度 的 政 策 體 系 基 本 形 成 ；統(tǒng) 一 的 醫(yī) 療 保 障管理系 統(tǒng)基本建立 ；醫(yī) 療保險(xiǎn)制度運(yùn)行基本平穩(wěn) ；醫(yī) 療保 險(xiǎn) 的保 障機(jī)

3、制基本得到發(fā)揮。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革已經(jīng)產(chǎn)生了積極的社會(huì) 影 響 。首 先 ，它 對(duì) 促 進(jìn) 國(guó) 企 改 革 和 社 會(huì) 穩(wěn) 定 發(fā) 揮 了 作 用 。在 一 億 多 參 保 人員中 ， 65%是企業(yè)職工和退休 人員 。 二是促進(jìn)了參 保人員的 就醫(yī)方 式和 醫(yī) 療消 費(fèi)觀 的轉(zhuǎn) 變 ，參 保人員 比過去 有了 更多 的就 醫(yī)選 擇權(quán) 。三 是推進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)和藥品服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)和健康發(fā)展。基本醫(yī)療保險(xiǎn) 用藥范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)， 以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法等管理措施加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方 的約束 ，促 使其提供 成本更低 、效 率更 高 的 服務(wù) ；四 是抑 制

4、 了 醫(yī) 療費(fèi) 用不合理的增長(zhǎng)勢(shì)頭 。 據(jù)統(tǒng)計(jì) ， 1990 1998 年衛(wèi)生系統(tǒng)綜 合醫(yī)院 人均門診和住院費(fèi)用年增長(zhǎng)率分別為 25.0%和 23.7% ， 2001 年分降低 為 9%和 5%.（二）各種類型的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平是有限的，因此，國(guó)家鼓勵(lì)用人單 位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在實(shí)踐中，除了國(guó)家公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)外，各地還摸索出 多種形式的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模 式。如社 會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)以社會(huì)保險(xiǎn) 的方式運(yùn)作的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；由商業(yè)保險(xiǎn)公司舉辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)； 由工會(huì)組織經(jīng)辦的職工互助保險(xiǎn)等。（三）醫(yī)療救助制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有兩個(gè)基本特點(diǎn)，一是以員工正 式就業(yè)

5、 的工 作單位（ 企事業(yè)單位 或 國(guó) 家機(jī)關(guān) ）作 為 參 保單元 ；二 是繳 納保險(xiǎn)費(fèi)與享受待遇相聯(lián) 系。它將沒有在 正規(guī)部門就業(yè)的人口和沒有 能力繳費(fèi)的單位的職工排除在現(xiàn)行制度之 外，其中有相當(dāng)部分的人屬 于低收入或沒有收入的弱勢(shì)群體。因此，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度性缺陷， 一些城市紛紛出 臺(tái)了 弱勢(shì)群體的 醫(yī)療救助制度 。 以北京市為例 ， 200 1年 12月 ， 北京市民政局與財(cái)政局、 勞動(dòng)和社會(huì) 保障局、 衛(wèi)生局聯(lián) 合出 臺(tái) 了 北京市特 困人員 醫(yī)療救助暫行辦法 ， 從 2002 年 1 月 1 日開始實(shí)施。主要內(nèi)容是對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療費(fèi)用予以減免。綜 上所述， 經(jīng)過5年的改革和建設(shè)， 目

6、前我國(guó)的醫(yī)療保障制 度已經(jīng)基本上實(shí)現(xiàn)了體制轉(zhuǎn)軌和械制轉(zhuǎn)換。在體制上，完成了從原來 公費(fèi) 醫(yī) 療和 勞保 醫(yī)療 的 福利 型 向 社 會(huì) 醫(yī)療保險(xiǎn)型 的 轉(zhuǎn)軌 ；同 時(shí) ，在 新 制度下 ，實(shí) 行了 社會(huì) 統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶 相結(jié)合 ，費(fèi) 用 分擔(dān) ，醫(yī) 療 服務(wù)競(jìng) 爭(zhēng)（ 定 點(diǎn) 醫(yī) 院 ），費(fèi) 用 控 制（ 結(jié) 算 方 式 ）以 及 社 會(huì) 化 管 理 等 新 的 運(yùn) 行 機(jī) 制 。在 制 度 層 面 上 已 經(jīng) 初 步 形 成 了 以 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 為 主 體 ，以 各 種 形式 的 補(bǔ)充 醫(yī)療保險(xiǎn)（ 公務(wù)員 補(bǔ) 充醫(yī) 療保 險(xiǎn)、大 額 醫(yī)療 互助 、商 業(yè)醫(yī) 療保險(xiǎn)和職 工互助保 險(xiǎn)

7、 ）為 補(bǔ) 充 ，以 社 會(huì) 醫(yī) 療救助為 底線 的多 層 次醫(yī) 療保障體系的基本框架。醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革也取得了一定的進(jìn)展， 對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展起到了促進(jìn)作用。二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度評(píng)估盡管我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn) 展 ，但 總 體 上 看 ，社 會(huì) 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 制 度 改 革 的 進(jìn) 展 還 不 盡 人 意 。新 制 度 運(yùn)行過程 中 的 問 題 還很 多 ，有 些 問 題 還十分嚴(yán)重 。有 必要對(duì)醫(yī) 療保險(xiǎn) 制 度 ，特 別 是 制 度 實(shí) 施 中 存 在 的 問 題 進(jìn) 行 深 入 的 思 考 和 分 析 ，理 清 今 后醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的思路。目前我國(guó)醫(yī)療

8、保障制度的主要問題是：（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄截 止 2003 年 6 月 底 ，全 國(guó) 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 參 保 人 數(shù) 已 經(jīng) 突 破 一 億人 ， 但從總量上看 ， 醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于城鎮(zhèn) 就業(yè)人 口 （200 1 年） 的 42%， 在三大社 會(huì)保險(xiǎn) 中是參保率最低的 。從結(jié)構(gòu)上看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國(guó)有企業(yè)和一些機(jī) 關(guān)事業(yè)單位 的職 工 ，還 包括部分集體 企業(yè) 的職 工 。大 量 的 其他類型企 業(yè) 的職 工 ，非 正 式就業(yè)（ 靈活就 業(yè) ）人 員 ，城 市 弱 勢(shì)群體（ 低收入 或 下 崗 、 失 業(yè) 職 工 ， 殘 疾 人 和 孤 寡 老 人 ， 進(jìn) 城

9、 的 農(nóng) 民 工 ， 較 早 退 休 的“ 體 制內(nèi)” 人員等） ， 以及農(nóng)民還沒有被制度所 覆蓋?？傮w來說，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍還是相當(dāng)有限 的 ，絕 大 多 數(shù) 的 社 會(huì) 成 員 還 沒 有 制 度 上 的 醫(yī) 療 保 障 。據(jù) 衛(wèi) 生 部 的 統(tǒng) 計(jì) 資 料 ， 2000 年 我 國(guó) 衛(wèi) 生 總 費(fèi) 用 已 經(jīng) 達(dá) 到 4700 多 億 元 ，其 中 居 民 個(gè) 人 支 出 近 2900 億 元 占 其 61%， 說 明 能 夠 享 受 國(guó) 家 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 制 度 的還是少數(shù)人（二）多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成盡管目前我國(guó)醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作

10、還 有 明 顯 欠缺 ：一 是農(nóng)村人 口 的 醫(yī)療保 障 問 題 還沒有得到 根本 解決 ；二 是現(xiàn)有體系 中各個(gè)層次 的運(yùn)行還沒有納入 正軌 ，成 效并 不顯 著 。職 工 補(bǔ)充 醫(yī) 療保 險(xiǎn) 、商 業(yè) 醫(yī)療保險(xiǎn) 、社 會(huì)醫(yī) 療救助 、農(nóng) 村合作 醫(yī)療 制 度和 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實(shí)。（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推 進(jìn)的關(guān)鍵 。醫(yī) 療 衛(wèi)生體制 包括 醫(yī) 療機(jī)構(gòu)（ 主要是 醫(yī) 院 ）的 補(bǔ)償 機(jī)制 問 題 和藥 品 生產(chǎn) 、流 通體制 問題 。就 一般 的意義講 ，醫(yī) 院補(bǔ) 償機(jī)制 就是 指醫(yī)院獲得收入的方式。

11、在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院的性質(zhì)是非盈利的和福利性的，其 經(jīng)費(fèi)基本上 來源于財(cái)政或企業(yè)（ 單位 ）撥 款 ，醫(yī) 院 的 其他 日 常性 成本 則通過 醫(yī)療服務(wù) 的收 費(fèi) 來補(bǔ) 償 ，因 此 ，醫(yī)院 追求自 身 利益的動(dòng)機(jī)也不強(qiáng) 。隨 著 市 場(chǎng) 經(jīng) 濟(jì) 體 制 的 確 立 ，政 府 對(duì)國(guó) 有 醫(yī) 院的 補(bǔ) 償 政策 也有 所 變化 ，補(bǔ) 償 的 規(guī) 模 逐 漸 降 低 ，醫(yī) 院 以 經(jīng) 營(yíng)收 人 為 主，追 求 經(jīng)濟(jì) 效益 成 為醫(yī) 院 的 經(jīng)營(yíng) 動(dòng)機(jī) 。為 了 醫(yī) 院 的 生存和發(fā)展 ，政 府允許 醫(yī) 院從他們 銷售藥品中獲得15%30%的價(jià)差作為補(bǔ)償。在中國(guó)，90%的藥品是由醫(yī)院 零售 的 。

12、在 追求 利 潤(rùn) 的誘 導(dǎo)下 ，醫(yī) 院常常給患者開大處方 ，特 別 是多 開國(guó)外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問題，普遍存在的現(xiàn)象 致使藥 品 虛 高定價(jià) ，嚴(yán) 重 影 響了 消費(fèi) 者 的 利益 。醫(yī) 院“ 以藥養(yǎng)醫(yī) ”的 補(bǔ)償機(jī)制 ，藥 品 生產(chǎn)和流通體制 的 弊端 ，對(duì) 基本 醫(yī)療保險(xiǎn)制度順 利運(yùn) 轉(zhuǎn)形成 了 嚴(yán)重 的 沖擊 ?；?本醫(yī) 療保 險(xiǎn)基金 除了 要面 臨人 口老齡化 、疾 病普遍化和醫(yī)療技術(shù)的提高等自然原因帶來的費(fèi)用壓 力外，還要承受 由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的滯后所帶來的考驗(yàn)。不少實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度 的地區(qū) ，都 不 同 程度地出 現(xiàn)了 醫(yī)療

13、統(tǒng)籌 基金人不敷 出 的 局面 ，這 對(duì)于 醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展是十分不利的。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套的另一個(gè)嚴(yán)重 后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者 三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。 為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng) ，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為 的文件 ，對(duì) 醫(yī) 院 的選 擇 、用 藥 、診 療項(xiàng) 目 、費(fèi) 用 結(jié)算方式 以及定 點(diǎn)藥 店 的選擇都做了 明 確 規(guī)定 。特 別是不少城 市 的 醫(yī)保機(jī)構(gòu) ，改 變 了 過去 與醫(yī) 院 實(shí)行“ 實(shí) 報(bào)實(shí) 銷 ”的“ 按項(xiàng) 目 付 費(fèi) ”的 費(fèi) 用 結(jié)算 辦法 ，而 采用 對(duì)醫(yī) 院 約束 力更大的“ 總 額預(yù)算制 ”。這 種 結(jié)算

14、 辦法 增加 了 定 點(diǎn) 醫(yī) 院 的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參?；颊叩牟粷M。他們認(rèn) 為雖然參加 了 醫(yī) 療保 險(xiǎn) ，但 事 實(shí)上 卻得不 到 醫(yī) 療保 障 。這 將會(huì)動(dòng) 搖他們對(duì)醫(yī)保制度的信心和對(duì)政府的信任（四）政府對(duì)醫(yī)療資源投入不足改革以來，政府投人到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降 趨勢(shì) ， 同時(shí)個(gè)人支出 增長(zhǎng) 迅速。 1997 1998 年低收入國(guó)家 （人均年 收 入 在 1000 2200 美 元 之 間 ） 的 公 共 健 康 支 出 占 其 財(cái) 政 支 出 的 平 均 比 例 為 1.26% ， 中 等 收 入 國(guó) 家 （ 人 均 年 收

15、 入 在 2200 7000 美 元 之 間 ） 的 平 均 比 例 為 2.25% ， 而 中 國(guó) 只 有 0.62%. 即 使 與 發(fā) 展 中 國(guó) 家 相 比 ， 中國(guó)的公共健 康支出仍然處在非常低的水平。國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入 不足，是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資比例為：?jiǎn)挝焕U納職工工資收 入 總額 的 6%左 右 ，個(gè) 人繳納 本人工資收入 的 2%左右（ 具體 繳納 比例 ， 不 同 省 區(qū)有所不 同 ）。由 于沒 有醫(yī)療基金的 積累 和 沉淀 。對(duì) 于在 實(shí)行 新制度 時(shí) 已 經(jīng)退休的“ 老人”來 說 ，他 們 的 醫(yī)療保險(xiǎn) 資金就構(gòu) 成 一筆 “ 隱 性 債 務(wù) ” 。 在 沒 有 其 他 渠 道 的 資 金 解 決 老 人 醫(yī) 療 保 險(xiǎn)“ 隱 形 債 務(wù) ” 的前提下，僅靠在職職工繳費(fèi)來負(fù)擔(dān)自己和已經(jīng)退休老人的醫(yī)療費(fèi) 用 ，必 將 使 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 基 金 的 壓 力 增 大 。這 也 是 造 成 不 少 地 區(qū) 醫(yī) 保 基 金 年年超支的一個(gè)重要原因。同時(shí)，人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金也造成越來越大的壓力。 隨著老 年人 口 的 增加 ，對(duì) 醫(yī)療保險(xiǎn)基金 的 需求量也逐年增加 。老 年人 的發(fā)病率和患慢性病率都要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中青年人，而供給醫(yī)療保險(xiǎn)基金 來源 的 在業(yè)勞動(dòng)人 口 所 占 的 比例 卻在 減少 。 其結(jié)果是“ 醫(yī)?；鸲?/p>