江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人意外受傷就診登記表

1、PAGE PAGE 3江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人意外受傷就診登記表姓 名性 別身份證號(hào)碼參保類別城鄉(xiāng)一體化一檔囗 城鄉(xiāng)一體化二檔囗 聯(lián)系電話受傷時(shí)間年 月 日 時(shí) 分受傷地點(diǎn)是否報(bào)警是 囗 否 囗受傷具體經(jīng)過：參保人（或陳述人）簽名： 年 月 日陳述人身份證號(hào)碼： 聯(lián)系電話： （以上所述內(nèi)容具有真實(shí)性，如有虛假情況，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任） 醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員填寫就診醫(yī)院科室是否救護(hù)車出診是 囗 否 囗病情摘要： 初步診斷：主管醫(yī)生簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽名（科室蓋章）： 年 月 日社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批意見不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，不予實(shí)時(shí)結(jié)算。 （ ）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，同意醫(yī)院辦理醫(yī)保結(jié)算。 （ ）屬于因

2、工受傷，已辦理工傷實(shí)時(shí)結(jié)算登記，同意醫(yī)院記賬。（ ）其他： 經(jīng)辦人： 審核人： 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章： 年 月 日請(qǐng)認(rèn)真閱讀后頁“注意事項(xiàng)”內(nèi)容。注意事項(xiàng) 一、參保人意外受傷屬下列范圍的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付: （1）違法犯罪或因個(gè)人過錯(cuò)所承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用，如斗毆、酗酒及無證駕駛機(jī)動(dòng)車輛（船舶、航空器）、駕駛無牌機(jī)動(dòng)車輛、喝酒后駕駛機(jī)動(dòng)車輛、自殺、性病、故意自傷、自殘（精神病除外）、吸毒、戒煙等。（2）由于交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)而引發(fā)的診療項(xiàng)目費(fèi)用，但因他人違法犯罪、他人責(zé)任交通事故，經(jīng)司法機(jī)關(guān)最終裁判仍無法獲得責(zé)任人賠付者除外。（3）應(yīng)享受工傷保險(xiǎn)待遇規(guī)定的費(fèi)用；

3、 （4）國家、省和市有關(guān)規(guī)定不得由醫(yī)?；鹬Ц兜钠渌M(fèi)用。二、如意外受傷屬交通事故的參保人需提供參保人駕駛證、行駛證、公安交通管理局事故認(rèn)定書或交通事故損害賠償調(diào)解書。 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇所承擔(dān)的相關(guān)法律責(zé)任： 1、中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 2、中華人民共和國刑法第二百六十六條【詐騙罪】詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處 三年以上十年以下有期徒刑，并處

4、罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。 3、全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于中華人民共和國刑法第二百六十六條的解釋：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。 4、最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋詐騙公私財(cái)物價(jià)值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應(yīng)當(dāng)分別認(rèn)定為刑法第二百六十六條規(guī)定的“數(shù)額較大”、“數(shù)額巨大”、“數(shù)額特別巨大”。5、廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例第六十一條第二款 以欺詐、偽造證明材料、虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退還已騙取的社會(huì)保