新生兒敗血癥概念和應(yīng)用

1、新生兒敗血癥概念和應(yīng)用定義病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性反應(yīng)。我國(guó):葡萄球菌 大腸桿菌 機(jī)會(huì)致病菌：表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、空腸彎曲菌、幽門(mén)螺桿菌 歐美：B組溶血性鏈球菌（GBS）、李斯特菌病原菌葡萄球菌大腸桿菌表皮葡萄球菌綠膿桿菌克雷伯桿菌產(chǎn)氣莢膜梭菌空腸彎曲菌幽門(mén)螺桿菌B族溶血性鏈球菌李斯特菌 非特異性免疫功能 屏障功能差 淋巴結(jié)發(fā)育不全 C3 C5 調(diào)理素等含量低 中性粒細(xì)胞產(chǎn)生及儲(chǔ)備均少 細(xì)胞因子能力低下屏障功能差皮膚破損臍殘端未完全閉合血腦屏障功能不全 特異性免疫功能 Ig G 胎齡越小，IgG含量越低，易感染。

2、 IgM、IgA 不能通過(guò)胎盤(pán)，新生兒體內(nèi)含量低， 易感G桿菌。 T細(xì)胞 處于初始狀態(tài)，產(chǎn)生細(xì)胞因子低下。 IgGIgM臨床表現(xiàn)早發(fā)型晚發(fā)型1、生后4-7天內(nèi)起病2、早產(chǎn)、體重低下、易致產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)前感染3、G-產(chǎn)道致病菌多） 4、常呈暴發(fā)性多器 官受累、發(fā)病快（暴發(fā)型多器官衰竭）、死亡率高（15-50% ）。1、出生后5-7天后起病2、感染發(fā)生在出生時(shí)或出生后，常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染。3、院內(nèi)感染多（金葡、綠膿多見(jiàn)），母產(chǎn)科并發(fā)癥不明顯，4、死亡率（10-20%） 一般表現(xiàn) 1差 2睡 4不反應(yīng)差 嗜睡 發(fā)熱或體溫不升 不吃 不哭 體重不增出現(xiàn)下列癥狀時(shí)高度懷疑敗血癥 黃疸 肝脾腫大

3、 出血傾向 休克 其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、青紫 合并癥：肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎黃疸正常黃疸肝脾腫大出血傾向、瘀斑中毒性腸麻痹呼吸困難 外周血象 白細(xì)胞總數(shù)5109 /L或20 109 /L 中性粒細(xì)胞桿狀核細(xì)胞所占比例 出現(xiàn)中毒顆?；蚩张?血小板計(jì)數(shù)100109 /L實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查 1. 細(xì)菌培養(yǎng) 血培養(yǎng) 腦脊液培養(yǎng) 尿培養(yǎng) 其他 2. 病原菌抗原檢測(cè) 急相蛋白：C反應(yīng)蛋白增高 鰲試驗(yàn)：陽(yáng)性提示G桿菌感染實(shí)驗(yàn)室檢查血培養(yǎng)血培養(yǎng)主要問(wèn)題：（1）陽(yáng)性率不夠高：10% ，（2）血液被污染，出現(xiàn)假陽(yáng)性，（3）注意： 藥前采樣， 多點(diǎn)/多次，

4、營(yíng)養(yǎng)基， 比例 血量腦脊液培養(yǎng)尿培養(yǎng)其他診斷 高危險(xiǎn)因素 臨床癥狀體征 周?chē)蟾淖?C反應(yīng)蛋白增高 確診：血培養(yǎng)診斷標(biāo)準(zhǔn)1確診敗血癥 (1)具有一定臨床表現(xiàn)，兩份血培養(yǎng)為同一細(xì)菌，或一次血培養(yǎng)陽(yáng)性，但從尿液、腦脊液、漿膜膠液或非暴露病灶處分離出或涂片找到同一細(xì)菌。 (2)具有一定臨床表現(xiàn)，白細(xì)胞層涂片找到細(xì)菌。 (3)具有一定臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)一次陽(yáng)性，病原菌為非條件致病菌，如為表皮葡萄球菌等條件致病菌，有臍血管或外周靜脈插管史者。也可確診。2臨床診斷敗血癥(1)只有敗血癥的臨床表現(xiàn)，白細(xì)胞總數(shù)5109 /L(5000/mm3)或出生后3d2010 9 /L(20000/ mm3)，或桿狀粒細(xì)

5、胞：中性粒細(xì)胞總數(shù)20。 (2)具有易發(fā)生敗血癥的病史及臨床表現(xiàn)C反應(yīng)蛋白明顯增高，而無(wú)肺炎等其它使C反應(yīng)蛋白增高的疾患。 一、抗生素治療 1. 早用藥 2. 靜脈、聯(lián)合給藥 3. 療程足 4. 注意藥物毒副作用治療抗生素治療在致病菌未明確前，選用兩種抗生素治療，般選用雙青類(lèi)：如氨芐青霉素或新青+氨基糖甙類(lèi)抗生素(如慶大霉素)，包括用氨芐青霉素加新青，宜通過(guò)靜脈滴注給藥，72h評(píng)價(jià)療效，藥敏調(diào)控所用抗生素。舉例：如革蘭陰性桿菌敗血癥、可采用第三代頭孢治療。如頭孢三嗪、頭孢噻肟或頭孢哌酮等，綠膿桿菌等非發(fā)酵菌可用：頭孢他啶（50mg/kg/d,Bid），厭氧菌：甲硝唑或地硝唑。泰能（Tienem

6、，伊米配能/西司他丁, 20mg/kg, Bid，36W； 20-30mg/kg, Bid ，36W）新-內(nèi)酰胺抗生素（G+/G-菌均有殺滅作用）；耐藥的葡萄球菌：萬(wàn)古霉素10-15mg/kg，Bid。治療療程 一般不少于714d。二、處理嚴(yán)重并發(fā)癥 1. 抗休克 2. 清除感染灶 3. 糾正酸中毒和低氧血癥 4. 減輕腦水腫 三、支持療法 保暖、供給足夠熱卡和液體、維持血糖 和電解質(zhì)正常四、免疫療法 靜注免疫球蛋白 交換輸血 中性粒細(xì)胞明顯減少者輸粒細(xì)胞 血小板減少者輸血小板丙種球蛋白（靜脈注射）+ 抗生素一起治療新生兒敗血癥等重癥感染，結(jié)果無(wú)論從癥狀消失、病死率降低(包括早產(chǎn)兒)、院內(nèi)感染

7、及并發(fā)癥的減少及體重恢復(fù)增長(zhǎng)方面，均顯著優(yōu)于血漿對(duì)照組。劑量為每次300一500mg/kg，23d 后再重復(fù)1次。國(guó)產(chǎn)劑(成都生物制品研究所產(chǎn))每瓶3g，先用注射用水50ml，稀釋至6濃度。然后再加入5%-10%葡萄糖液中，稀釋成3%濃度靜滴，點(diǎn)滴速度以每小時(shí)100-200mg/kg/h為宜。 病歷摘要1患兒男、12d，不吃、不哭、反應(yīng)差，體溫不升2d，抽搐3次，伴溢乳，皮膚黃，前囟平軟，心肺無(wú)特殊，臍部有少許分泌物。肝右肋下，脾臟左肋下1 cm。血白細(xì)胞總數(shù)10 x109/L，。初診?初步診斷:新生兒敗血癥，晚發(fā)型新生兒腦膜炎？高膽紅素血癥新生兒臍炎病歷摘要2 患兒系第1胎，足月順產(chǎn)，無(wú)羊膜

8、早破，生后無(wú)窒息，發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸1周，出生體重不詳。母孕期體健，家族無(wú)遺傳病史。生后第6日發(fā)熱，體溫38，精神反應(yīng)差，拒奶，口吐沫，無(wú)驚厥，于第7日收入北京兒童醫(yī)院。 體格檢查：體重，頭圍33cm，呼吸40次/min，脈搏137次/min，體溫38，精神反應(yīng)差，哭聲尖直，口周青。皮膚輕至中度黃染。前囪2cm2cm，張力不高，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，頸無(wú)抵抗，咽充血。心音有力，心率130次/min，律正，未聞及雜音，雙肺可聞及散在痰鳴音。腹軟，臍帶已脫，臍輪紅腫，臍窩有分泌物，肝肋下3cm，劍下2cm，脾末觸及。四肢肌張力正常。新生兒生理反射正常，檢查顱神經(jīng)末見(jiàn)異常。 白細(xì)胞總數(shù)23.31

9、09/L，中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞，血紅蛋白237g/L，紅細(xì)胞7.4910/L，紅細(xì)胞壓積，血型“O”型，網(wǎng)織紅細(xì)胞，血糖，血鈣，血鈉136mmol/L，血鉀，肝功能正常，HBsAg陰性，血清膽紅素213.8mmol/L(12.5g/dl)，直接膽紅素0，C反應(yīng)蛋白43g/ml，血培養(yǎng)陰性。臍分泌物培養(yǎng)：1次有洛菲不動(dòng)桿菌，1次有表皮葡萄球菌，凝固酶(一)。胸部x線片檢查：左肺小片影。 實(shí)驗(yàn)室檢查：初步診斷 新生兒敗血癥 新生兒肺炎 新生兒高膽紅素血癥(感染) 新生兒臍炎 入院后用新青霉素及菌必治控制感染，并予脫水劑、止驚藥、鈣劑等處理，但驚厥頻繁發(fā)作且不易控制。次日見(jiàn)前囟飽滿，當(dāng)即行

10、腰椎穿刺，腦脊被外觀淺黃。常規(guī)檢查：定性為蛋白(+)，葡萄糖1-5管(+)，細(xì)胞數(shù)166 106 /L(166/mm3)，多核細(xì)胞，淋巴細(xì)胞；定量為蛋白，葡萄糖，氯化物218mmol/L，考慮為化膿性腦膜炎，改用水劑青霉素160萬(wàn)單位/(kgd)、菌必治100mg/(kgd)治療，效果欠佳，且病情逐漸加重，頭圍增大，骨縫裂開(kāi)，肌張力低下，各種生理反射消失。頭顱B超檢查示顱內(nèi)彌漫性病變，溝回模糊呈團(tuán)塊樣改變。第3日再次行腰椎穿刺，腦脊液外觀黃混，蛋白定性(+)、定量，細(xì)胞數(shù)470106/L，多核細(xì)胞，單核細(xì)胞。兩次腦脊液培養(yǎng)均無(wú)菌生長(zhǎng)。血、尿及腦脊液抗原檢測(cè)均為B族溶血性鏈球菌。血清CMVlgM

11、(十)。于入院第5日病情更加惡化，由家長(zhǎng)要求而自動(dòng)出院。 病例分析/病例特點(diǎn) 17天新生兒，有臍帶繞頸史，無(wú)窒息史 2發(fā)熱，拒奶1日，哭聲尖直，入院后出現(xiàn)驚驚厥。3口周青，口吐沫，皮膚黃染，前囪飽滿，骨縫裂開(kāi)，頭圍增大，雙肺可聞及痰鳴音，臍輪紅腫有分泌物，肝肋下3cm，劍下2cm，新生兒生理反射由正常至消失。 4白細(xì)胞及中性分葉核細(xì)胞增高；膽紅素，直接膽紅素0；CRP 43ug/ml；腦脊液呈化膿樣改變，培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)；血CMVIgM(十)，血、尿及腦脊液抗原檢測(cè)均為B族溶血性鑷球菌(GBS)。頭顱B超檢查示顱內(nèi)彌漫性病變，溝回模糊呈團(tuán)塊樣改變。 患兒主要表現(xiàn)為發(fā)熱、驚厥 鑒別根據(jù)上述病例特點(diǎn)，

12、應(yīng)考慮到下列疾?。?1新生兒敗血癥：新生兒敗血癥者一般表現(xiàn)為發(fā)熱、拒奶、嘔吐、黃疸、貧血及肝脾大，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚發(fā)花、心音鈍、驚厥等。該兒臨床表現(xiàn)與之相符，且白細(xì)胞及多核細(xì)胞增高，CRP 43g/ml，均支持重癥感染。雖血培養(yǎng)陰性，但血液細(xì)菌抗原檢測(cè)為B族溶血性鏈球菌(GBS)。故新生兒敗血癥可確診?；純河谏蟮?日發(fā)病，考慮系產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)所致感染，屬于母嬰垂直傳播，為早發(fā)型。 2新生兒化膿性腦膜炎： 新生兒化膿性腦膜炎是新生兒期的一種嚴(yán)重感染性疾患，常繼發(fā)于敗血癥。該患兒有發(fā)熱、驚厥、哭聲尖直、前囪飽滿、頭圍增大及骨縫裂開(kāi)等典型臨床表現(xiàn)，腦脊液細(xì)胞、蛋白增高，頭顱B超檢查示顱內(nèi)呈彌漫性病變，溝

13、回模糊呈團(tuán)塊樣改變，雖腦脊液培養(yǎng)陰性，但該患兒有敗血癥，血液及腦脊液抗原檢測(cè)均為GBS(十)，考慮在敗血癥基礎(chǔ)上并發(fā)化膿性腦膜炎，且合并室管膜炎及腦積水。 3新生兒缺氧、缺血性腦?。?患兒臍帶繞頸1周，精神反應(yīng)欠佳，哭聲尖直，入院后出現(xiàn)驚厥，應(yīng)考慮為新生兒缺氧缺血腦病。但根據(jù)患兒發(fā)病日齡，病史中有發(fā)熱、病程進(jìn)展較快以及各生理反射由正常到逐漸消失，腦積液為化腦樣改變，血、尿、腦脊液抗原檢測(cè)均為B族溶血性鏈球菌，故該病可除外。 4新生兒核黃疸： 患兒精神反應(yīng)差，有拒食、哭聲尖直、驚厥，皮膚黃疸，血清膽紅素以未結(jié)合膽紅素為主，大于205mmol/L(12mg/dl)應(yīng)考慮該病。但該患兒無(wú)嗜唾、激惹、

14、肢體內(nèi)旋、落日眼等典型表現(xiàn)，且該患兒日齡已7日，黃疸不重，故該病可除外。 5TORCH感染 TORCH感染:系指下列病原微生物引起的先天性感染。即T：Toxoplasmosis 弓形體?。籓：0thers 先天梅毒及其他病毒感染；R：Rubella 風(fēng)疹病毒；C：Cytomegalovirus 巨細(xì)胞病毒；H：Herpes simplex 單純皰疹病毒。臨床表現(xiàn)復(fù)雜而多樣化，輕者可為隱性感染，重者可導(dǎo)致患兒死亡或留下后遺癥。這些病毒感染:通過(guò)母嬰垂直傳播，常為宮內(nèi)感染。臨床表現(xiàn)輕重不一，早期發(fā)病者病情嚴(yán)重，呈多臟器損害，死亡率高。腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白增高，以淋巴細(xì)胞為主，經(jīng)病毒檢測(cè)CMVIgM(+)。該患兒腦脊液改變與上述情況顯然不符，而且患兒出生時(shí)無(wú)臨床表現(xiàn)及體征，故不考慮TORCH感染，而考慮為亞臨床帶毒者。最后診斷 新生兒敗血癥(GBS感染) 新生兒化膿性腦膜炎 新生兒肺炎 新生兒CMV感染(亞臨床型) 討 論 新生兒敗血癥之發(fā)病率，在足月兒及早產(chǎn)兒分別為及。應(yīng)用抗生素治療后，病死率雖有明顯下降，但仍占嬰兒死亡串的10-20。 本病于生后3天內(nèi)發(fā)病者常為胎內(nèi)或產(chǎn)程中感染所致，其病原菌以大腸桿菌及B族溶血性鏈球菌(國(guó)外)多見(jiàn)。而3天后發(fā)病者往往與環(huán)境污染有關(guān)，革蘭氏陽(yáng)性菌的比例明顯增