外科病人補(bǔ)液 課件

1、外科補(bǔ)液1.一、體液平衡 2. 體 液（50%60%)細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液水電解質(zhì)體液量與年齡、性別、胖瘦有關(guān)3.細(xì)胞內(nèi)液：絕大部分存在于骨骼肌中 主要陽離子：K+，Mg 2+ 血漿 占體重5細(xì)胞外液 組織間液 占體重15 功能性細(xì)胞外液 無功能性細(xì)胞外液 主要陽離子：Na 結(jié)締組織液腦脊液關(guān)節(jié)液消化液*4.體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)下丘腦垂體抗利尿激素系統(tǒng)穩(wěn)定滲透壓腎素醛固酮系統(tǒng) 維持體液平衡5.（一）水的代謝人體內(nèi)的體液通過四種途徑排出體外。 1、腎排尿：一般每日尿量約10001500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物3540g，每15 mL尿能排出1g固體廢物。2、皮膚的

2、蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因?yàn)轶w內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1，從皮膚丟失的水份將增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。6. 4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的35倍。 以上通過各種途徑排出體外的水份總量約20002500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。 正常人攝入的水份與排出的水

3、份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約20002500mL。這些水份主要來自飲水10001500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程生成的水份(內(nèi)生水)約200400mL。一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL就是最低生理需要量。7.(二）電解質(zhì)1、鈉離子(Na+)：細(xì)胞外液主要陽離子，維持細(xì)胞外液滲透壓和容量。腎對鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.56g，正常需要量也為4.56g。2、鉀離子(K+)：細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子，鉀對神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細(xì)胞合成糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞

4、內(nèi)；細(xì)胞分解糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞內(nèi)移出細(xì)胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在體內(nèi)鉀的含量少時(shí)，排泄也減少，但是有限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約35g，正常需要量也是此數(shù)值。 8.3、氯離子(Cl-)：細(xì)胞外液主要陰離子。4、碳酸氫根離子(HCO3-)：細(xì)胞外液主要陰離子。在細(xì)胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-，常常發(fā)生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失Cl-時(shí)，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導(dǎo)致Cl-增多時(shí)，HCO3-濃度減低，引起高氯性酸中毒。 結(jié)合前面所說的水的需要量，每日必須補(bǔ)充的液體，不能進(jìn)食的成人每日需補(bǔ)充生理鹽水500mL，

5、10%氯化鉀3050mL，其它液體都可以用葡萄糖補(bǔ)足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計(jì)算。 9.（三）滲透壓正常血漿滲透壓為290-310mosm/L，滲透壓的平衡對維持體內(nèi)體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓。滲透壓增高時(shí)，經(jīng)過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)，使抗利尿激素分泌增多，腎小管對水分的重吸收增加，尿量減少，滲透壓回降，反之亦然。腎素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量。血容量降低時(shí)，通過腎素-醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮分泌增多，腎對水、鈉回收增加，

6、尿量減少，血容量增多，反之亦然。 10.（四）酸堿平衡 正常血液pH為7.357.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對是HCO3-/H2CO3二者之比為20/1；體內(nèi)產(chǎn)酸多時(shí)，由HCO3-中和；產(chǎn)堿多時(shí)，由H2CO3中和。肺調(diào)節(jié)：通過增減CO2排出量來調(diào)節(jié)血中的H2CO3濃度。當(dāng)H2CO3濃度增高時(shí)，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。腎調(diào)節(jié)：腎有強(qiáng)大的排酸能力，具體途徑是：a主要靠H+與Na+的交換，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以帶出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。 11.二、體液失衡 12. 女 40歲 騎電動(dòng)車，車禍，外傷性十二指腸破裂，腹腔引

7、流出腸液量 1500 ml/d。脈細(xì)，皮膚濕冷， 心率110/min，BP不穩(wěn)，血鉀 3.5 mmol/L，鈉138mmol/L。問題：診斷？病例 113. 女 40歲 騎電動(dòng)車，車禍，外傷性十二指腸破裂，腹腔引流出腸液量 1500 ml/d。脈細(xì)，皮膚濕冷，心率110/min，BP不穩(wěn)，血鉀 3.5 mmol/L，鈉 138 mmol/L。診斷：1. 外傷性十二指腸瘺病例 114. 女 40歲 騎電動(dòng)車，車禍，外傷性十二指腸破裂，腹腔引流出腸液量1500 ml/d。脈細(xì)，皮膚濕冷，心率110/min，BP不穩(wěn)，血鉀 3.5 mmol/L，鈉 138 mmol/L。診斷：1. 外傷性十二指腸瘺

8、 2. 血容量不足，早期休克病例 115. 女 40歲 騎電動(dòng)車，車禍，外傷性十二指腸破裂，腹腔引流出腸液量1500 ml/d。脈細(xì)，皮膚濕冷，心率110/min，BP不穩(wěn)，血鉀 3.5 mmol/L，鈉 138 mmol/L。診斷：1. 外傷性十二指腸瘺 2. 血容量不足，早期休克 3. 等滲性缺水病例 116.（一）等滲性缺水（急性缺水或混合性缺水） 特點(diǎn)：水和鈉成比例喪失 血鈉正常 細(xì)胞外液滲透壓正常 細(xì)胞內(nèi)液量無明顯變化 代償機(jī)制：腎素醛固酮系統(tǒng)17.病 因（1）消化液的急性喪失，如大量嘔吐等（2）體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腸 梗阻，燒傷等18.臨床表現(xiàn)尿少、乏力、厭食、舌干，不口

9、渴體液丟失體重的5( 60kg者丟失3L): 脈細(xì)、肢冷、血容量 、BP不穩(wěn)體液丟失體重的6-7%(60kg者丟失3.6-4.2L): 休克明顯重癥者可伴有代謝性酸中毒、堿中毒 19.診斷 病史體液丟失量、持續(xù)時(shí)間血液濃縮( Hct 等)尿比重 血 Na、Cl 無變化血?dú)猓嚎闪私庥袩o酸堿失調(diào)20.治 療原發(fā)病治療糾正細(xì)胞外液減少靜滴平衡鹽溶液或等滲鹽水 常用的平衡鹽溶液：乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉（1：2） 碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液（1：2）預(yù)防低鉀：尿量40ml/h后補(bǔ)鉀21.男性 25歲 腸梗阻已半月，近日來惡心、嘔吐加重，視力模糊，雙下肢肌肉抽痛頻繁。體檢：神志欠清，脈細(xì)速，血壓75/53 mmH

10、g，血 Na 117 mmol/L，血 K 3.6 mmol/L。問題：診斷？病例 222.男性 25歲 腸梗阻已半月，近日來惡心、嘔吐加重，視力模糊，雙下肢肌肉抽痛頻繁。體檢：神志欠清，脈細(xì)速，血壓75/53 mmHg，血 Na 117 mmol/L，血 K 3.6 mmol/L。體重60kg。診斷： 1. 腸梗阻 2. 低血容量性休克 3. 重度低滲性缺水 病例 223.（二）低滲性缺水（慢性缺水或繼發(fā)性缺水）特點(diǎn)：失鈉失水 血鈉低于正常 細(xì)胞外液呈低滲代償機(jī)制：下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng) 腎素醛固酮系統(tǒng)24.病 因胃腸道消化液持續(xù)性丟失大創(chuàng)面的慢性滲液應(yīng)用排鈉利尿劑等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充

11、水分過多25.臨床表現(xiàn)：無口渴感低滲性缺水分三度：輕度：血鈉130135mmol/L 尿鈉 疲乏，頭暈，手足麻木中度：血鈉120130mmol/L 尿鈉 惡心，嘔吐，血壓不穩(wěn)定或下降，脈搏細(xì) 速， 視力模糊，站立性暈倒重度：血鈉120mmol/L 神志不清，肌痙攣性疼痛，腱反射，昏迷， 休克。26.診 斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿液：比重1.010 尿鈉（2）血鈉缺鈉血鈉高于正常范圍細(xì)胞外液滲透壓升高嚴(yán)重時(shí)細(xì)胞內(nèi)、外液都缺水腦細(xì)胞缺水代償機(jī)制：下丘腦垂體抗利尿激素系統(tǒng) 腎素醛固酮系統(tǒng)特點(diǎn)：33.病 因因進(jìn)水量不足(如長期禁食)、排汗量過多(如高熱)造成。由于失水大于丟鈉，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)高滲

12、狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。34.臨床表現(xiàn)高滲性缺水分為三度：輕度：口渴，無其他癥狀，失水占體重的2%4%；中度：極度口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%6%；重度：除上述癥狀外，神經(jīng)精神癥狀，如躁狂，失水占體重的6%以上。35.診 斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿比重（2）RBC，Hb，HCT（3）血鈉150mmol/L36.治 療病因治療靜滴5GS或低滲的0.45NaCl補(bǔ)水量（ml）血鈉測得值血鈉正常值體重（Kg）4每天正常需要量補(bǔ)液量分在2天內(nèi)補(bǔ)給補(bǔ)水的同時(shí)要適當(dāng)補(bǔ)鈉37.三、體內(nèi)鉀的異常鉀的生理功能 參與、維持細(xì)胞的正常代謝 維持細(xì)

13、胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性 維持心肌正常功能38.男性 60歲 慢性結(jié)腸梗阻，經(jīng)某醫(yī)院補(bǔ)液后來本院就診。檢查：血 Na 138 mmol/L, K 2.6 mmol/L, Cl 110 mmol/L。問題：該病人有水、電解質(zhì)異常嗎？病例 439.男性 60歲 慢性結(jié)腸梗阻，經(jīng)某醫(yī)院補(bǔ)液后專來本院。檢查：血 Na 138 mmol/L, K 2.6 mmol/L, Cl 110 mmol/L。答案：病人有高血氯、低血鉀（問題：存在高氯血癥的原因？）病例 440.（一）低鉀血癥血鉀3.5mmol/L原因（1）長期進(jìn)食不足 長期輸不含鉀的液體 （2）鉀從腎外途徑喪失，如嘔吐，

14、胃腸減壓，腸瘺等。 鉀從腎排出過多，如應(yīng)用排鉀利尿劑， 腎小管酸中毒，急性腎衰多尿期 （3）鉀的組織內(nèi)轉(zhuǎn)移41.臨床表現(xiàn)（1）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：應(yīng)激性減退，肌無力， 腱反射消失（2）胃腸道功能改變，腸麻痹（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神志淡漠或煩躁不安， 嚴(yán)重時(shí)嗜睡，神志不清（4）心臟受累：傳導(dǎo)阻滯，節(jié)律異常（5）心電圖改變：T波降低、變平或倒置 ST段降低，QT間期延長和u波 （6）低鉀血癥常致代謝性堿中毒42.43.診 斷病史臨床表現(xiàn)血清鉀40ml/h后，再靜脈補(bǔ)鉀伴有堿中毒者可改用谷氨酸鉀。補(bǔ)鉀效果，可根據(jù)臨床表現(xiàn)，血清鉀及心電圖的改善來判斷。45.補(bǔ)鉀原則 稀釋（濃度 40 mmol/L, 約KC

15、l 3 g / L) 限速 ( 40 ml / h ) 2-3天內(nèi)逐步糾正46.男性 35歲 右上腹部擠壓傷引起肝、右腎破裂，急診手術(shù)，整個(gè)搶救過程中共輸入保存期較久的庫血 4000 ml，心電圖示 T 波高尖。問題：存在什么電解質(zhì)紊亂？ 原因是什么？病例 547.男性 35歲 右上腹部擠壓傷引起肝、右腎破裂，急診手術(shù)，整個(gè)搶救過程中共輸入保存期較久的庫血 4000 ml，心電圖示 T 波高尖。答案：存在高鉀血癥 病例 548.男性 35歲 右上腹部擠壓傷引起肝、右腎破裂，急診手術(shù)，整個(gè)搶救過程中共輸入保存期較久的庫血 4000 ml，心電圖示 T 波高尖。答案：存在高鉀血癥 原因：大量庫血；

16、擠壓綜合征 病例 649.（二）高鉀血癥血清鉀5.5mmol/L原因（1）進(jìn)入體內(nèi)（或血液內(nèi)）的鉀量太多（2）腎排鉀功能減退（3）細(xì)胞內(nèi)鉀的移出50.臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：四肢無力，麻木，軟癱微循環(huán)障礙：嚴(yán)重高鉀時(shí)心臟受累：心肌應(yīng)激性下降 心率緩慢，心律失常，傳導(dǎo)阻滯 心搏驟停51.心電圖：早期T波高而尖，QT間期延長，隨后QRS增寬，PR間期延長。掃描52.診 斷病史臨床表現(xiàn)血清鉀5.5mmol/L心電圖53.治 療1、停用一切含鉀藥物或溶液2、降低血鉀濃度 （1）促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 輸注碳酸氫鈉溶液 GS及胰島素 10%葡萄糖酸鈣100ml+11.2%乳酸鈉50ml+25%GS400ml+

17、RI20u （2）陽離子交換樹脂的應(yīng)用 （3）透析療法 （4）利尿劑3、對抗心律失常：10%葡萄糖酸鈣靜推54.55.四、酸堿平衡的失調(diào) 原發(fā)性酸堿平衡的失調(diào)代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒 56.PH=6.1+logHCO3-/(0.03PaCO2)反映酸堿平衡的三大要素PHHCO3- 反映代謝性因素PaCO2 反映呼吸性因素57.酸堿平衡的指標(biāo)和意義PH 酸堿度，動(dòng)脈血正常值7.357.45PCO2 CO2分壓是反映呼吸性酸堿平衡的指標(biāo) 正常值：3545mmHgBE 堿剩余，正常值3mmol /LTCO2 CO2總量，正常值24mmol /LHCO3- 實(shí)際HCO3-（AB

18、） 標(biāo)準(zhǔn)HCO3- （SB）58.男性 42歲 患糖尿病10年。因急性闌尾炎伴穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，呼吸快而深，呼出氣中帶有酮味。問題：病人存在代謝異常嗎？病例 759.男性 42歲 患糖尿病10年。因急性闌尾炎伴穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，呼吸快而深，呼出氣中帶有酮味。答案：存在代謝性酸中毒病例 760.61.病 因 1堿性物質(zhì)丟失過多：見于腹瀉、腸瘺、膽 瘺等2酸性物質(zhì)過多：休克、糖尿病、心博驟停、 應(yīng)用氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸。3腎功能不全 （一）、代謝性酸中毒62.代償機(jī)制代謝性酸中毒（HCO3-，H2CO3）呼吸加深加快CO2呼出NH4+pH正常范圍（血中HCO-/H2CO3比值恢復(fù)至20

19、/1）PaCO2 H+排出NaHCO3再吸收腎小管生成H+和NH363.臨床表現(xiàn) 呼吸深而快，呼出氣帶有酮味。面潮紅、心率、血壓。腱反射減弱或消失，神志不清或昏迷。心律失常、休克。 64.診 斷 病史臨床表現(xiàn)血?dú)夥治?PH、HCO3 、 BE CO2CP 65.治 療處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；輕度代謝性酸中毒可以通過補(bǔ)液而自行緩解；重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計(jì)算公式為：5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測得HCO3-值）體重（kg）0.7，一般先給計(jì)算量的1/2，避免補(bǔ)酸過度。 66.注意事項(xiàng)先補(bǔ)給半量邊治療邊觀察伴有體液代謝失調(diào)，應(yīng)先糾正缺水和

20、補(bǔ)充電解質(zhì)注意低鉀防治過快輸注可致高鈉血癥及時(shí)糾正低鈣67.男性 42歲 患糖尿病10年。因急性闌尾炎伴穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，呼吸快而深，呼出氣中帶有酮味。血?dú)猓簆H 7.38 HCO3- 16 BE - 6 PaCO2 24問題：存在什么酸堿代謝異常？病例 768.男性 42歲 患糖尿病10年。因急性闌尾炎伴穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，呼吸快而深，呼出氣中帶有酮味。血?dú)猓簆H 7.38 HCO3- 16 BE - 6 PaCO2 24答案：代謝性酸中毒 呼吸代償病例 769.男性 70歲 原患有慢性支氣管炎，因食管癌在全身麻醉下行食管癌切除，術(shù)后發(fā)生急性肺水腫。問題：可能存在什么酸堿異常？病例 8

21、70.男性 70歲 原患有慢性支氣管炎，因食管癌在全身麻醉下行食管癌切除，術(shù)后發(fā)生急性肺水腫。答案：病人可能存在 呼吸性酸中毒病例 871.（二）、呼吸性酸中毒原因全身麻醉過深，鎮(zhèn)靜劑過量呼吸道梗阻肺部疾患換氣功能不足72.代償機(jī)制：代償能力有限血液的緩沖系統(tǒng) H2CO3和Na2HPO2結(jié)合腎代償 H+和NH3生成 NaHCO3再吸收73.診 斷 病史臨床表現(xiàn): 呼吸困難，躁動(dòng)不安 缺氧 血壓下降、譫妄、昏迷血?dú)夥治? PH、HCO3正常、PaCO2 74.治 療治療原發(fā)病因改善病人的通氣功能，使用呼吸機(jī)75.首先要處理的情況：積極恢復(fù)病人的血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好缺氧狀態(tài)應(yīng)予以積極糾正嚴(yán)重酸

22、中毒或堿中毒的糾正重度高鉀血癥的治療76.男性 46歲 患十二指腸潰瘍近20年，胃鏡檢查診斷有幽門梗阻，近10天來持續(xù)性嘔吐。問題：可發(fā)生什么異常？病例 977.男性 46歲 患十二指腸潰瘍近20年，胃鏡檢查診斷有幽門梗阻，近10天來持續(xù)性嘔吐。答案：可能發(fā)生 代謝性堿中毒 （低鉀、低氯性）病例 978.病因幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導(dǎo)致體內(nèi)HCO3-過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。（三）、代謝性堿中毒79.80.診斷病因呼吸變慢變淺；頭暈，嗜睡；心律失常，血壓偏低；手足抽搐。pH 7.50 HCO3- 25 BE + 3代謝性堿中毒81.治療處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；輕度代謝性堿中毒可以通過補(bǔ)等滲鹽水而自行緩解；重度代謝性堿中毒需用酸性藥物糾正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時(shí)，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。 代謝性堿中毒82.男性 41歲 胸腹部和上肢損傷后并發(fā)呼吸衰竭，作氣管插管、呼吸機(jī)支持。為糾正缺氧，將潮氣量加大，頻率加快。問題：呼吸機(jī)的這些調(diào)整，可能造成什么 異常？ 病例