如何診斷鑒別妊娠期肝病

1、關(guān)于如何診斷鑒別妊娠期肝病第一張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月凡妊娠期出現(xiàn)黃疸或肝功能損害者，均可稱為妊娠期肝病妊娠期肝病主要分為妊娠期合并肝病，病因較復(fù)雜，多與妊娠同時(shí)發(fā)生，但病原與妊娠無(wú)關(guān)。常見(jiàn)的有病毒性肝炎、藥物性肝炎、膽囊炎、膽石癥等妊娠期特有的肝病，可分為兩種特發(fā)性，主要有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝妊娠并發(fā)癥引起的肝損害，如妊娠劇吐，妊高癥和HELLP綜合征等妊娠期肝病第二張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常妊娠時(shí)的肝臟生理變化血清生化試驗(yàn)差別并不顯著。血清堿性磷酸酶于妊娠3個(gè)月后升高，與胎盤及骨的堿性磷酸酶同工酶增高有關(guān)。ALT和AST于妊娠期保持正常

2、；-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）在妊娠晚期略有下降，（SB）在妊娠第2第3的三月期中，低于非妊娠婦女， 空腹總膽汁酸正常。第三張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血清白蛋白于妊娠早、中、晚期都有下降，凝血酶原時(shí)間無(wú)變化，纖維蛋白元于妊娠晚期輕度升高，使產(chǎn)前血沉增快。此外，少數(shù)乳酸脫氫酶增高，膽堿脂酶活力下降，血清尿素及尿酸也下降。膽固醇于妊娠4個(gè)月起增高，妊娠8個(gè)月時(shí)達(dá)高峰（7.810.4mol/L）。如妊娠期發(fā)生血清ALT、AST、SB或空腹總膽汁酸升高,應(yīng)考慮肝損害存在，需作進(jìn)一步檢查 正常妊娠時(shí)的肝臟生理變化第四張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如妊娠期發(fā)生血清ALT、AST、S

3、B或空腹總膽汁酸升高,應(yīng)考慮肝損害存在，需作進(jìn)一步檢查 .正常妊娠時(shí)的肝臟生理變化第五張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常孕婦約2/3可見(jiàn)面頸部毛細(xì)血管擴(kuò)張，蜘蛛痣和肝掌，隨妊娠進(jìn)展而明顯，分娩后消退，與循環(huán)中雌激素濃度及其生理活性增高有關(guān)。妊娠后期，由于子宮增大，肝臟被推向右、上、后方，因此不能觸及，妊娠7個(gè)月以上，如肋下觸及或B超測(cè)到肝臟，均為肝腫大 二、體檢第七張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月妊娠時(shí)體內(nèi)雌激素、醛固酮增加，水分比妊娠前增加30%70%，心輸出量增加30%50%。妊娠期肝臟血流量占心輸出量的28%，比非妊娠期

4、的35%為低，此與部分血流向胎盤有關(guān)。因此，妊娠期雖總血容量上升，但肝血流量仍保持不變。三、肝臟血流量第八張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常妊娠的肝臟大小無(wú)變化，也無(wú)明顯的組織結(jié)構(gòu)變化，光鏡檢查僅見(jiàn)肝細(xì)胞核有大小改變，匯管區(qū)小淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)小葉中央脂肪聚集比非妊娠明顯。電鏡檢查示內(nèi)質(zhì)網(wǎng)稍有增加 四、肝組織學(xué)第九張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期特有的肝病 妊娠劇吐重度子癇前期/子癇妊娠期膽汁郁積癥妊娠期急性脂肪肝第十張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月半數(shù)以上的病例出現(xiàn)肝功能異常 病因未明，可能與HCG升高引起胃腸道反應(yīng)或大腦皮層及皮層下中樞功能失調(diào)致下丘腦

5、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)一、妊娠劇吐（Hyperemesis gravidarum ）第十一張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血清膽紅素輕度升高，一般不超過(guò)正常值的4倍。ALT升高，但200U/L，極少超過(guò)1000U/L。生化檢查特征第十二張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝組織學(xué)檢查正?；蚩梢?jiàn)小葉中央?yún)^(qū)空泡變性，細(xì)胞脫落，但無(wú)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。肝細(xì)胞脂肪變性（與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)）少量點(diǎn)狀壞死。第十三張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療與預(yù)后預(yù)后良好，如酮癥時(shí)間7天，一般不影響胎兒發(fā)育，病情控制后，肝功能可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常。第十四張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療

6、糾正電解質(zhì)紊亂，靜脈補(bǔ)充高能營(yíng)養(yǎng)，積極的保肝治療酮癥10天，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂影響重要臟器功能，出現(xiàn)譫妄等精神癥狀者，應(yīng)終止妊娠。第十五張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、妊娠晚期肝病的臨床特征、， 妊娠期急性脂肪肝伴有肝損害的重度子癇前期/子癇HELLP綜合征三者之間可有癥狀重疊，例如40%的急性脂肪肝可出現(xiàn)子癇癥狀（高血壓、蛋白尿和水腫）少患者尚可有HELLP綜合征的實(shí)驗(yàn)室改變。三者之間可有癥狀重疊，例如40%的急性脂肪肝可出現(xiàn)子癇癥狀（高血壓、蛋白尿和水腫）少患者尚可有HELLP綜合征的實(shí)驗(yàn)室改變。第十六張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）妊娠急性脂肪肝（Acute f

7、atty liver of pregnancy)AFLP是一種少見(jiàn)的(1/1332815900)妊娠晚期嚴(yán)重影響產(chǎn)婦并具有致死性的疾病，其特征為黃疸、凝血障礙，肝衰竭等表現(xiàn)及肝組織學(xué)具有明顯的肝臟脂肪浸潤(rùn)。近年發(fā)病率明顯提高,多合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙直至MODS.病因未明.第十七張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝臟大體結(jié)構(gòu)無(wú)明顯變化。光鏡檢查肝小葉結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，無(wú)或較少的肝細(xì)胞壞死脂肪呈微囊泡狀充滿于肝細(xì)胞內(nèi)。脂肪微滴特殊染色油紅染色呈陽(yáng)性。膽小管膽栓和肝內(nèi)膽汁郁積等組織學(xué)改變也較常見(jiàn).可合并肝細(xì)胞壞死病 理 1第十八張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病 理 2電鏡檢查，脂肪

8、微滴見(jiàn)于肝細(xì)胞胞漿，溶酶體、光面及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基體。分娩后肝組織學(xué)迅速改善，不會(huì)發(fā)展為肝硬化。脂肪性變可累及多個(gè)臟器，出現(xiàn)腎小管、胰腺、心臟等脂肪浸潤(rùn)，可能為合并胰腺炎及腎衰等的病理基礎(chǔ)第十九張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)（影像學(xué)）肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍B超診斷第二十張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)（影像學(xué)）肝密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值1CT診斷第二十一張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脂肪肝的病理改變大

9、泡性脂變小泡性脂變第二十二張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月電鏡下的AFLP第二十四張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月電鏡下的AFLP第二十五張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制與線粒體內(nèi)脂肪酸氧化酶缺陷有關(guān)，屬人常染色體隱性遺傳性疾病。 先天性線粒體內(nèi)脂肪酸氧化酶缺乏病人可出現(xiàn)肝微囊泡或大泡性脂肪變性。近年的觀察證實(shí)母體的病變與隱性遺傳性脂肪酸氧化障礙有關(guān)第二十六張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AFLP臨床表現(xiàn)約半數(shù)病人伴有高血壓、蛋白尿和踝部水腫，易與先兆子癇混淆。外周血粒細(xì)胞明顯增高、血清淀粉酶明顯

10、增高等急性胰腺炎表現(xiàn)，可出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)障礙、昏迷等肝性腦病表現(xiàn)，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）引起的消化道、泌尿生殖道大出血。嚴(yán)重出血常見(jiàn)，少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥重者腎功能衰竭 第二十七張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十八張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)為血尿酸增高，早期即出現(xiàn)，與組織破壞和乳酸性酸中毒，以及腎小管功能失常，尿酸鹽清除減少有關(guān)，晚期血尿素氮及肌酐明顯升高，提示腎功能衰竭明顯高膽紅素血癥，但尿膽素陰性，為準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)之一，提示腎排泌功能障礙血清氨和氨基酸水平升高，出現(xiàn)乳酸中毒，表明線粒體功能衰竭第二十九張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血

11、清轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高，通常小于1000U/L，且AST/ALT1，提示細(xì)胞器損害低血糖常見(jiàn)堿性磷酸酶輕度中度升高血液學(xué)檢查白細(xì)胞明顯升高10109/L，凝血酶元時(shí)間和部份凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，血小板減少，抗凝血酶下降，3P試驗(yàn)陽(yáng)性，纖維蛋白元和凝血因子、下降實(shí)驗(yàn)室檢查第三十張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷與鑒別診斷妊娠后期發(fā)病，多見(jiàn)于初次妊娠起病急,常以惡心、嘔吐，上腹痛為首發(fā)癥狀，迅速出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行加深，可伴有不同程度的高血壓，易與子癇前期混淆短期內(nèi)出現(xiàn)肝、腎功能衰竭，多伴DIC，心、腦、胰等臟器的脂肪性病變嚴(yán)重者可發(fā)生MODS第三十二

12、張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷與鑒別診斷血清膽紅素、ALT、血氨、BUN升高，血尿酸明顯升高，凝血酶元時(shí)間延長(zhǎng)影像診斷:B超可見(jiàn)密集微波及出肝波衰減的典型脂肪肝波形，CT掃描顯示肝臟脂肪浸潤(rùn)，表面密度衰減肝活檢可見(jiàn)典型脂肪微粒。金診斷標(biāo)準(zhǔn),但要慎重!主要與妊娠期暴發(fā)性肝炎進(jìn)行鑒別 見(jiàn)表5 第三十三張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月表5 妊娠急性脂肪肝與妊娠期暴發(fā)性肝炎的鑒別 妊娠期急性脂肪肝 妊娠期暴發(fā)性肝炎 起病時(shí)間 孕期3040周 孕期任何階段 起動(dòng)方式 突然 漸進(jìn) 上腹痛 （+） 多無(wú)（除肝包膜下出血） 急性腎衰 （+） 晚期可有 高血壓 （+） （） 發(fā)熱 與黃

13、疸同時(shí)發(fā)生，后期 常在黃疸出現(xiàn)之前發(fā)生 肝腫大 少見(jiàn)，無(wú)觸痛 早期常腫大，有觸痛， 后期縮小 血清總膽紅素 大多171mol/L 171mol/L ALT 大多400U 400U(50%) 白細(xì)胞增高 常見(jiàn)，10109/L 少見(jiàn)，10109/L 血尿酸 增高，為正常數(shù)倍 正常 血淀粉酶 可升高 正常 尿膽紅素 （） （+） 低血糖 常見(jiàn) 少見(jiàn) 肝炎病毒標(biāo)志 大多（） 大多（+） 肝臟病理 肝細(xì)胞漿呈微囊泡狀， 肝細(xì)胞大塊狀壞死 有嚴(yán)重脂肪浸潤(rùn)，變性 變性，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 第三十四張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療與產(chǎn)科處理明確診斷后，治療原則是立即中止妊娠，挽救孕婦生命，主張剖腹產(chǎn).

14、至今未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前好轉(zhuǎn)的病例，如分娩延遲，可能出現(xiàn)出血和死胎等并發(fā)癥，故AFLP應(yīng)盡可能早期分娩， 出現(xiàn)暴發(fā)性肝功能衰竭的患者，分娩前后都應(yīng)置于重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)治療，已有產(chǎn)婦產(chǎn)后進(jìn)行肝臟移植術(shù)成功的報(bào)道，但肝臟移植在治療AFLP中的作用有限，早期診斷，及時(shí)處理常可避免肝臟移植 第三十五張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù) 后1972年前，AFLP的病死率高達(dá)92%，現(xiàn)大為改善,決定于及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)正確的處理.絕大多數(shù)于分娩后癥狀及肝功能恢復(fù)正常，不遺留永久性肝病的后遺癥，但如不及時(shí)處理，常死于產(chǎn)后大出血，消化道大出血，肝、腎功能衰竭，繼發(fā)感染和敗血癥,MODS?？稍俅螒言校加袕?fù)發(fā)再次妊娠

15、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)!.第三十六張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圍產(chǎn)兒?jiǎn)栴}隨對(duì)AFLP的積極處置改善了胎兒的預(yù)后，但胎兒病死率仍在40%50%左右嬰兒出生后仍需嚴(yán)密隨訪,可能發(fā)生先天性線粒體脂肪酸氧化酶缺乏，脂肪代謝異?？赡艿谌邚?，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十九張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）定義ICP是最常見(jiàn)的妊娠晚期特有的肝內(nèi)膽汁郁積，以皮膚瘙癢和黃疸等為臨床特點(diǎn)。導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)或胎死宮內(nèi)等。第

16、四十張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因尚未完全明確，推測(cè)與雌激素、遺傳及環(huán)境因素有關(guān)50%患者有家族史，父親將其易感性遺傳給女兒，環(huán)境因素 可能也是ICP致病因素之一，第四十一張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)發(fā)病率1%4%的國(guó)家有智利、玻利維亞、地中海國(guó)家，葡萄牙、波蘭、澳大利亞和加拿大。1975年智利曾報(bào)告高達(dá)11.8%27.7%的發(fā)病率，1994年后已降至4.0%6.5%，原因不明。美國(guó)、法國(guó)和瑞士都在0.5%以下，我國(guó)ICP的發(fā)病率1%4% 第四十二張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理肝細(xì)胞無(wú)明顯炎癥或變化，肝小葉中央?yún)^(qū)毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁郁積，膽栓形成

17、，電鏡下可見(jiàn)毛細(xì)膽管擴(kuò)張，膽管上皮微絨毛消失和線粒體肥大第四十三張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十四張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)ICP通常發(fā)生于妊娠第三個(gè)3個(gè)月期間，約80%為妊娠30周時(shí)，也有2529周，最早至妊娠12周者，一般無(wú)發(fā)熱、乏力及消化道癥狀。皮膚瘙癢：為主要癥狀，黃疸：瘙癢發(fā)生后1-4周，約20%60%的患者出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為典型的阻塞性黃疸，如陶土便與黑色尿。但患者無(wú)全身癥狀。黃疸和瘙癢至分娩后迅速消退。極少（2%）僅出現(xiàn)黃疸而無(wú)皮膚瘙癢。其他癥狀：嚴(yán)重病例可有失眠、情緒變化、乏力、納差，脂肪痢，膽汁分泌減少，糞脂肪排泄增加，可影響母親營(yíng)養(yǎng)和腸

18、道脂溶性維生素的吸收 第四十五張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室 血清總膽汁酸升高，達(dá)正常值的10倍100倍，可早于瘙癢和其他實(shí)驗(yàn)室改變前，是診斷ICP的一個(gè)敏感指標(biāo)血清膽紅素輕中度升高，以直接膽紅素為主ALT和AST輕中度升高血清堿性磷酸酶、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及5核苷酸酶升高達(dá)正常值的4倍10倍 第四十六張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷與鑒別診斷典型的皮膚瘙癢和膽汁郁積的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷有助。如有該病個(gè)人史及家族史者，口服避孕藥發(fā)生膽汁郁積者更有診斷意義。B超檢查可排除總膽管梗阻。肝活檢并非必要，但其組織學(xué)表現(xiàn)具有診斷意第四十七張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

19、月下述6條可作診斷參考：皮膚瘙癢是妊娠期突出的癥狀A(yù)LT輕中度升高，血清膽汁酸顯著升高總膽紅素及直接膽紅素均升高，如膽紅素超過(guò)正常10倍，可除外ICP無(wú)劇吐，嚴(yán)重食欲不振，衰弱，出血癥狀及腎功能衰竭妊娠是瘙癢、黃疸及生化指標(biāo)異常的唯一原因癥狀、體征及生化異常在分娩后迅即消退，血清總膽汁酸及堿性磷酸酶在產(chǎn)后2周6周恢復(fù)義。第四十八張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十九張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治 療藥物：緩解瘙癢，恢復(fù)肝功能，降低血清膽酸濃度，減少因高膽酸血癥引起的胎兒宮內(nèi)窘迫綜合征，早產(chǎn)和死胎的發(fā)生率，改善產(chǎn)科結(jié)局。熊去氧膽酸（UDCA） UDCA為親水性膽汁酸，可

20、刺激膽汁類固醇硫酸鹽的分泌，改善膽汁成分，稀釋膽管內(nèi)膽汁，促進(jìn)膽汁流動(dòng)，減輕皮膚瘙癢和改善肝功能。用法為15mg/kg/d，連用2030d。S腺苷蛋氨酸（SAMe）本品對(duì)膽汁郁積性肝炎有效，能增加肝細(xì)胞膜的磷脂甲基化，促進(jìn)膽汁酸經(jīng)硫酸化的途徑轉(zhuǎn)換，改善膽汁酸代謝系統(tǒng)的解毒作用。改善膜的流動(dòng)性和Na+K+ATP酶的活性，防止雌激素引起的膽汁郁積。用法為1g，每日分兩次口服或靜滴，可明顯減輕瘙癢和降低血膽紅素及膽汁酸水平。連用2030d During pregnancy第五十張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月消膽胺（考來(lái)烯胺）為陰離子交換樹(shù)脂，在腸腔內(nèi)與膽汁酸結(jié)合，減少膽鹽回腸吸收，并促進(jìn)

21、膽鹽從糞便排出，對(duì)減輕瘙癢有效。常用量816g/d，分次服用，缺點(diǎn)為影響脂肪、維生素及脂溶性維生素的吸收。羥嗪（hydroxyzine，安泰樂(lè)）2550mg/d，分兩次口服，可減輕皮膚瘙癢，并有一定鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。苯巴比妥 意見(jiàn)不一，主張使用者認(rèn)為本品能增加肝細(xì)胞的通透性，增加葡萄酸醛酸轉(zhuǎn)移酶誘導(dǎo)酶活性，促進(jìn)膽紅素的攝取、分泌和運(yùn)轉(zhuǎn)，增加毛細(xì)膽管通透性和肝內(nèi)膽管收縮，改變膽汁成分，促進(jìn)膽汁流動(dòng)、排出，此外尚具有鎮(zhèn)靜，抑制宮縮及宮縮引起的早產(chǎn)。反對(duì)者認(rèn)為本品對(duì)改善瘙癢和肝功能效果不明顯，還可能有致畸作用，如于妊娠最后數(shù)日使用有導(dǎo)致新生兒呼吸抑制的危險(xiǎn)。此外,應(yīng)給予復(fù)合維生素B、維生素C和維生素

22、K1，改善凝血酶原時(shí)間，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血和新生兒顱內(nèi)出血有效 治 療第五十一張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)科處理 ICP易引起胎兒宮內(nèi)窘迫，早產(chǎn)、死胎和死產(chǎn)，應(yīng)列入高危妊娠。對(duì)孕周32周前發(fā)病，有黃疸，雙胎妊娠，合并高血壓，或以往有ICP所致的死胎和死產(chǎn)史的中、重度ICP患者應(yīng)住院治療至分娩對(duì)妊娠3638周，如膽汁郁積嚴(yán)重，黃疸和血清總膽汁酸進(jìn)行性升高，或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，宜剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠確保母嬰安全。 預(yù)后 產(chǎn)婦預(yù)后良好，但再次妊娠可以復(fù)發(fā)，出現(xiàn)同樣癥狀，且程度加深，一般不發(fā)生慢性化。但胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)和死胎的危險(xiǎn)性增加 治 療第五十二張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022

23、年6月 妊娠期病毒性肝炎 最常見(jiàn)的傳染病之一，超過(guò)半數(shù)的妊娠期黃疸為病毒性肝炎所致。在發(fā)展中國(guó)家，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，?？稍黾铀捞ァ⒃绠a(chǎn)、死產(chǎn)率和新生兒死亡率。第五十三張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率與非妊娠期婦女肝炎相比，無(wú)明顯上升，表明妊娠不會(huì)提高對(duì)肝炎的易感性，然而發(fā)展中國(guó)家，VHP的發(fā)病率比非孕婦高數(shù)倍，推測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況、衛(wèi)生條件及生活習(xí)慣可能與發(fā)病相關(guān)。臨床分型 VHP中，急性肝炎占30%，慢性肝炎占50%60%，重型肝炎10%，肝硬化5%，肝癌妊娠期妊娠早期。（二）對(duì)胎兒及新生兒的影響 妊娠早期合并肝炎病毒感染，會(huì)否引起胎兒畸形尚無(wú)確切依據(jù)，妊娠中、晚

24、期感染肝炎和早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫及敗血癥等發(fā)生率均高于非妊娠肝炎。流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡也均有增加，可能與肝炎病毒引起胎盤絨毛膜血管病有關(guān)。乙型肝炎與丙型肝炎病毒可引起母嬰傳播。圍產(chǎn)兒死亡率高于非妊娠肝炎 三、肝炎對(duì)妊娠和胎兒及新生兒的影響第五十七張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎可發(fā)生于妊娠各期，以妊娠中、晚期為多。（一）臨床特點(diǎn)： 原有的妊娠反應(yīng)如惡心、嘔吐等癥狀明顯加重，乏力明顯，并伴肝區(qū)疼痛肝功能異常，且較重，如AKP、白蛋白、膽固醇、凝血因子減少，纖維蛋白元降低較突出心動(dòng)過(guò)緩，多汗等植物神經(jīng)功能紊亂和皮膚瘙癢少見(jiàn)產(chǎn)后出血發(fā)生率增加，重型肝炎易發(fā)生嚴(yán)重出血重

25、型肝炎發(fā)病率可增高10.565.6倍，且多為急性重型（暴發(fā)型）肝炎，四、妊娠合并病毒性肝炎的臨床特點(diǎn)：第五十八張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 診斷比非孕期困難，尤在妊娠晚期，因常伴有其他疾病引起的肝功能損害，需進(jìn)行鑒別診斷，不能單憑ALT或SB升高作出肝炎診斷，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室（生化、血清學(xué)及病毒學(xué)）檢查，全面分析，進(jìn)行診斷。（二）診 斷第五十九張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治療處理原則與非孕期相同，注意妊娠晚期發(fā)生的病毒性肝炎，警惕病情惡化，慎用有肝臟損害的鎮(zhèn)靜劑及降壓藥 五、VHP的處理原則第六十張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 早期

26、:采取積極保肝，支持療法，待病情穩(wěn)定后考慮是否行治療性人工流產(chǎn)中、晚期的妊娠處理:不主張終止妊娠，對(duì)于重癥肝炎的分娩方式選擇，以剖宮產(chǎn)為宜。警惕產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后，術(shù)中和術(shù)后出血（一）關(guān)于妊娠的處理第六十一張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 特別注意 妊娠重肝病理基礎(chǔ)為大量肝細(xì)胞急性或亞急性壞死并有全身各重要臟器和組織的嚴(yán)重?fù)p害，必須強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期治療妊娠期患肝炎后應(yīng)臥床休息，注重營(yíng)養(yǎng)，癥狀較重者應(yīng)立住院，積極處理并發(fā)癥（二）關(guān)于妊娠合并重型肝炎的處理第六十二張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月積極糾正凝血功能障礙妊娠重肝可有腦水腫、顱內(nèi)壓增高及肝性腦病、腦疝等表現(xiàn)，要加強(qiáng)抗肝昏迷與中

27、樞性呼吸衰竭的治療 （二）關(guān)于妊娠合并重型肝炎的處理第六十三張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，產(chǎn)前常規(guī)檢查肝功能，血清肝炎病毒標(biāo)志，詳詢有關(guān)肝炎癥狀。妊娠合并重肝多見(jiàn)于無(wú)產(chǎn)前檢查的農(nóng)村婦女，或未按期作產(chǎn)前檢查者，對(duì)妊娠期間，尤在妊娠后期出現(xiàn)惡心、嘔吐乏力納差，應(yīng)考慮肝炎的可能性（三）產(chǎn)科處理第六十四張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)前用維生素K1，對(duì)接近孕足月的妊娠重肝多主張?jiān)诙唐趦?nèi)保肝治療及糾正凝血功能后，盡早剖宮產(chǎn)產(chǎn)后加強(qiáng)子宮收縮防止產(chǎn)后出血。應(yīng)用廣譜抗生素控制感染，特別要控制產(chǎn)道感染以免加重病情 預(yù)防二重感染（三）產(chǎn)科處理第六十五張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）甲型肝炎（甲肝）良性自限性疾病，一般不因妊娠而加重，因甲肝造成孕婦死亡者罕見(jiàn)，病情不會(huì)慢性化，也無(wú)母嬰傳播，恢復(fù)后可終身免疫。六、妊娠期各型病毒性肝炎第六十六張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HAV不通過(guò)胎盤屏障，不會(huì)傳染給胎兒，也不會(huì)發(fā)生胎兒畸形，因此不必進(jìn)行人工流產(chǎn)或引流。 在急性期應(yīng)禁止哺乳，人工喂養(yǎng)為宜。（一）甲型肝炎第六十七張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月最為常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)與非妊娠乙肝相同，妊娠早期合并乙肝者的病情較輕，妊娠晚期感