宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞

1、關(guān)于宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞第一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、概念：空氣栓塞即空氣通過損傷的血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的過程，根據(jù)進(jìn)入血管的不同分為靜脈空氣栓塞和動(dòng)脈空氣栓塞。宮腔鏡手術(shù)破壞子宮靜脈竇，較易形成靜脈空氣栓塞。一一第二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病理生理 靜脈空氣栓塞形成的先決條件是手術(shù)部位與右心房之間形成的靜脈壓力差。不同手術(shù)部位對(duì)氣體栓塞的發(fā)生有決定性的影響。第三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 心臟在靜脈循環(huán)系統(tǒng)中充當(dāng)泵的作用，將上下腔靜脈血抽吸到右心房，其抽吸力均指向右心房。重力作用使血液產(chǎn)生靜水壓（機(jī)體某部位聚集的液體對(duì)其周圍組織產(chǎn)生的

2、壓強(qiáng)），平臥時(shí)，多數(shù)血管與心臟處于同一水平面，各血管靜水壓基本相同；直立時(shí)，以右心房為零點(diǎn)，隨著重心的下移（心臟水平面以下），由上而下靜水壓逐漸增大，低于心臟水平的靜脈凈壓力（靜水壓力-心臟泵壓力）為正，當(dāng)此處靜脈結(jié)構(gòu)遭到破壞時(shí)，表現(xiàn)為手術(shù)部位出血。第四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 反之心臟水平面以上的血管塌陷，靜水壓、靜脈壓均降低，甚至出現(xiàn)負(fù)壓。膀胱截石位，為方便操作同時(shí)采用頭低腳高，以右心房為零點(diǎn)，子宮靜脈在心臟水平面以上，其靜水壓、靜脈壓均低于心臟平面，所以當(dāng)子宮靜脈結(jié)構(gòu)遭到破壞時(shí)，凈壓力（靜水壓力-心臟泵壓力）為負(fù)值，可能導(dǎo)致空氣在負(fù)壓吸引作用下進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。第五張，PP

3、T共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 部分氣體還可能通過三尖瓣進(jìn)入肺動(dòng)脈，肺動(dòng)脈毛細(xì)血管直徑315 m，能夠?yàn)V過直徑1422m的氣栓，隨呼吸排出體外但大量氣體進(jìn)入，超過肺的濾過上限，可引起肺動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致肺通氣血流比例失調(diào)，肺泡無效通氣腔增加，氣體交換障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，呼氣末CO2分壓下降，氧分壓降低，出現(xiàn)氣促、呼吸困難、胸悶、胸痛等臨床表現(xiàn)。第六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 當(dāng)進(jìn)入氣體量達(dá)100 mL時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。進(jìn)入氣體的量取決于手術(shù)切面開放血竇的大小。進(jìn)入靜脈系統(tǒng)的氣體隨血液循環(huán)移動(dòng)，通過下腔靜脈達(dá)右心房、右心室，心臟搏動(dòng)將氣泡與血液混合，形成泡

4、沫狀血液，阻礙右心室流出道，形成血液循環(huán)障礙。 第七張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 同時(shí)肺循環(huán)中的氣泡會(huì)引起炎性介質(zhì)的釋放，包括血栓素、自由基、白細(xì)胞三烯，激活中性粒細(xì)胞及血小板，引起血小板聚集，最終引起肺結(jié)構(gòu)的改變。炎癥還可刺激肺毛細(xì)血管通透性增高，引起肺水腫。肺動(dòng)脈壓增高同時(shí)導(dǎo)致右心室后負(fù)荷增加，肺循環(huán)血量減少，左心室前負(fù)荷減少，進(jìn)而影響心輸出量，反射性的引起心率加快，當(dāng)超過心臟的代償作用時(shí)，即可引起心力衰竭。第八張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 出現(xiàn)一系列心血管系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)空氣進(jìn)入心臟的典型征象有呼氣末CO2壓力突然下降、心動(dòng)過緩、血氧飽和度下降,心前區(qū)聽診聞及大

5、水輪音。當(dāng)更多氣體進(jìn)入時(shí),血流阻力增加,導(dǎo)致低氧、紫紺,心輸出量減少,低血壓,呼吸急促,迅速發(fā)展為心肺衰竭,心跳驟停而死亡。第九張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三.病因（1）宮腔鏡手術(shù)多采用膀胱截石位，若合并頭低腳高位，該體位子宮平面高于心臟平面，在子宮靜脈與右心房之間凈壓力為負(fù)值，有利于氣體進(jìn)入。（2）擴(kuò)張宮頸及宮腔內(nèi)操作可破壞血管系統(tǒng)，為氣體進(jìn)入提供切入點(diǎn)。三、病因第十張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三.病因（3）使用液體膨?qū)m時(shí)，液體銜接或鏡管與膨?qū)m裝置見有殘存氣體（4）宮腔鏡的膨?qū)m要求及電操作引起的組織氣化均是空氣栓塞的促進(jìn)因子。大多婦科手術(shù)常取頭低臀高位,使心臟低于

6、子宮水平,以致靜脈壓降低,如子宮肌壁深層大靜脈竇開放,并與外界相通,外界的空氣可被吸入靜脈循環(huán),在向子宮加壓注膨?qū)m液,頭低臀高位時(shí),宮腔與中心循環(huán)間存在明顯的壓力差，則更加重了這一過程。第十一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三.病因 大多婦科手術(shù)常取頭低臀高位,使心臟低于子宮水平,以致靜脈壓降低,如子宮肌壁深層大靜脈竇開放,并與外界相通,外界的空氣可被吸入靜脈循環(huán),在向子宮加壓注膨?qū)m液,頭低臀高位時(shí),宮腔與中心循環(huán)間存在明顯的壓力差，則更加重了這一過程。第十二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者起病急驟，突然出現(xiàn)煩躁不安，呼吸困難，咯血，或血性泡沫痰，心

7、前區(qū)壓抑感，并迅速陷于嚴(yán)重休克狀態(tài)。體檢時(shí)患者脈搏細(xì)弱，甚至觸不到，血壓下降，瞳孔散大，心率失常，于心前區(qū)可以聽到滴答聲，至典型的收縮期粗糙磨輪樣雜音。第十三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 silinc臨床 四、臨床表現(xiàn) 少量空氣進(jìn)入肺動(dòng)脈，可出現(xiàn)嗆咳，或一過性胸悶，或呼吸急驟。若空氣量大于40毫升，即可致死。二氧化碳栓塞發(fā)生率0.13-0.59%，原因是二氧化碳通過開放的小靜脈以及氣腹針浸入血管。第十四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月五、治療治療原則：改善低氧血癥，解除肺動(dòng)脈高壓。抗過敏，抗休克。防治DIC，腎衰，感染。第十五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治

8、療方法：1.立即停止操作，尋找氣體進(jìn)入源頭，防止空氣進(jìn)一步進(jìn)入。第十六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方法：2.調(diào)整體位為頭高腳低位并左側(cè)臥位，有助于右心室內(nèi)氣栓迅速離開流出道，緩解右心室流出道梗阻，減輕右心室壓力。第十七張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方法:3.改善低氧血癥：吸氧，保持呼吸道通暢，立即面罩給氧或氣管插管正壓加氧，必要時(shí)氣管切開，以保證供氧及肺毛細(xì)血管缺氧狀況，預(yù)防及減輕肺水腫，改善心腦腎重要臟器的缺氧情況，吸入純氧，使血液中氣泡直徑變小，促進(jìn)氣泡的吸收，有助于緩解低氧血癥，加快氣栓的排出。第十八張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方法:4

9、.右心房穿刺，將氣泡吸出。5.一旦出現(xiàn)呼吸停止、心搏驟停等癥狀，立即給予心肺復(fù)蘇，胸外心臟按摩可將氣栓粉碎為小氣泡，減少氣體體積，增加血液的溶解及促使小氣栓經(jīng)肺的濾過作用隨呼吸排出。第十九張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方法:6.解除肺動(dòng)脈高壓：應(yīng)用解痙藥物緩解肺動(dòng)脈高壓，改善肺血流低灌注。 a) 罌粟堿：首先 30-90mg+20ml葡萄糖靜推，最大量300mg； b) 阿托品：1mg + 10ml葡萄糖靜推，每15-30分鐘一次，直至面色潮紅，癥狀緩解。脈搏大于120次/分，慎用。 第二十張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方法:c)氨茶堿：250mg + 20ml

10、葡萄糖靜推。d)酚妥拉明：5-10mg + 10%葡萄糖100ml靜點(diǎn)(0.3mg/分)。第二十一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 治療方法:7.抗休克 A）補(bǔ)充血容量:輸血新鮮血漿；擴(kuò)容，低右、葡萄糖 B）升壓：多巴胺，間羥胺，20-40mg加入靜點(diǎn)，根據(jù)監(jiān)護(hù)調(diào)速。 第二十二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 治療方法： C）糾酸： D）糾正心衰：毒毛花苷k0.125-0.25mg靜推，或心地蘭0.2-0.4mg+20ml葡萄糖靜推。4-6小時(shí)重復(fù)用藥。第二十三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方法：8.抗過敏 a)地塞米松20mg + 20ml葡萄糖靜推，20

11、mg+葡萄糖靜點(diǎn)。 b)氫考100-200mg + 葡萄糖100ml快速靜點(diǎn)，300-800mg+葡萄糖靜點(diǎn)，共500-1000mg.第二十四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方法:9.高壓氧治療能有效改善組織缺血、缺氧，并可置換出氣泡中的惰性氣體，促進(jìn)氣體排出，降低神經(jīng)系統(tǒng)的損害，減少損傷后遺癥。第二十五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月五、監(jiān)測(cè) 1.呼氣末CO2分壓（PetCO2）:早期降低是氣體栓塞早期最重要的征象，且敏感度較高，其下降程度與空氣栓塞程度成正比。下降 2 mmHg即可表明氣體栓塞的發(fā)生，下降超過5 mmHg 時(shí)，右心室可見成群的氣泡。第二十六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 十、術(shù)中監(jiān)測(cè)五、監(jiān)測(cè)2.心前區(qū)多普勒超聲 心前區(qū)多普勒超聲是監(jiān)測(cè)氣體栓塞最敏感的指標(biāo)之一，但特異度不高。3.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)：是敏感度最高的無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)。4.經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）：敏感度及特異度均較高。第二十七張，PPT共二