選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)腦癱SPR術(shù)后運(yùn)動(dòng)治療策略

1、SPR術(shù)后運(yùn)動(dòng)治療策略此處添加副標(biāo)題內(nèi)容目錄了解SPR康復(fù)要點(diǎn)為什么選擇它治療流程了解SPRPART ONESPR歷史進(jìn)程該技術(shù)從19世紀(jì)后期開(kāi)始發(fā)展，當(dāng)時(shí)Dana和Abbe等先驅(qū)者在治療難治性疼痛時(shí)進(jìn)行背根神經(jīng)切斷術(shù)。這些外科醫(yī)生注意到與手術(shù)相關(guān)的肌張力降低。When Sherrington then published his Nobel prize-winning work on the corticospinal tract and its role in the neuromuscular system in the 1890s, the course was set for mod

2、ifying spasticity by aiming surgery at the dorsal roots(當(dāng)Sherrington.于19世紀(jì)90年代發(fā)表他的諾貝爾獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)作品關(guān)于皮質(zhì)脊髓束及其在神經(jīng)肌肉系統(tǒng)中的作用時(shí)，該課程的目的是通過(guò)在背根處進(jìn)行手術(shù)來(lái)改變痙攣狀態(tài))。1800190019901890這個(gè)程序在下個(gè)世紀(jì)經(jīng)歷了多次修改，今天它可以說(shuō)是治療腦性癱瘓兒童痙攣?zhàn)畛Ｓ玫氖中g(shù)之一。1990年5月我國(guó)學(xué)者徐林教授在國(guó)內(nèi)和亞洲地區(qū)首先開(kāi)展腦癱SPR手術(shù)治療工作。SPR概述選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)(selective Posterior rhizotomy，SPR )是將L2-S2 的神經(jīng)后

3、根在術(shù)中暴露并采用電刺激儀來(lái)檢測(cè)，對(duì)顯示為異常刺激反應(yīng)的后根神經(jīng)束予以切斷的外科手術(shù)治療。目前得到較廣泛的應(yīng)用，并被認(rèn)為是一種有效作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的治療方法。SPR治療原理選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)的機(jī)理在于反射弧、肌肉和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元抑制信號(hào)喪失之間的復(fù)雜關(guān)系，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元抑制信號(hào)喪失為大腦損傷導(dǎo)致。在被動(dòng)牽伸的過(guò)程中，肌纖維中的肌梭通過(guò)神經(jīng)后根傳導(dǎo)沖動(dòng)到脊髓，傳入纖維為a，這些沖動(dòng)引起a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮，導(dǎo)致受牽張的肌肉收縮，通過(guò)復(fù)雜的脊內(nèi)連接，拮抗肌出現(xiàn)松弛。在許多引起痙攣的因素中，如腦癱，實(shí)際上存在一種往復(fù)性興奮導(dǎo)致協(xié)同收縮現(xiàn)象出現(xiàn)。SPR治療原理SPR術(shù)選擇性部分切斷來(lái)自肌梭的a類纖維，部

4、分阻斷-環(huán)路，在不影響感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的前提下，解除痙攣。為了保持感覺(jué)和括約肌的功能，將背根分為神經(jīng)根，只對(duì)其中的一部分進(jìn)行切片。為什么選擇它PART TWO英國(guó)發(fā)展醫(yī)學(xué)和兒童神經(jīng)學(xué)A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence(對(duì)腦癱兒童干預(yù)措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)：證據(jù)狀況).結(jié)果：總共有166篇文章符合納入標(biāo)準(zhǔn)（74系統(tǒng)評(píng)價(jià)），涉及尋求131項(xiàng)結(jié)果的64項(xiàng)獨(dú)立干預(yù)措施。在評(píng)估的結(jié)果中，16（131個(gè)中的21個(gè)）被評(píng)為“做它”（綠色去）; 58（131個(gè)中的76個(gè)）可能

5、會(huì)這樣做（黃色測(cè)量）; 20（131個(gè)中的26個(gè)）可能不會(huì)這樣做（黃色措施）;和6（131個(gè)中的8個(gè)）不要這樣做（紅色停止）。綠色干預(yù)措施包括選擇性背根神經(jīng)切斷術(shù)。神經(jīng)外科雜志.兒科（美國(guó)）結(jié)論：SDR除了改善下肢張力和功能外，對(duì)上肢也有明顯作用。超過(guò)90%的上肢張力升高患者術(shù)后至少有兩組肌肉張力下降。 Reduction in upper-extremity tone after lumbar selective dorsal rhizotomy in children with spastic cerebral palsy(痙攣性腦癱患兒腰椎選擇性背根神經(jīng)切斷術(shù)后上肢張力降低).結(jié)果：在上

6、肢中，25名患者中有23名（92）在改良Ashworth量表的2個(gè)或更多獨(dú)立運(yùn)動(dòng)組中至少改善了1個(gè)Ashworth點(diǎn)，并且在17個(gè)受調(diào)查家庭中有12個(gè)（71）報(bào)告了運(yùn)動(dòng)增加控制或自發(fā)運(yùn)動(dòng)。所有上肢肌群的平均改良Ashworth量表得分從1.34改善至1.22（p 2、4、 30臀部和膝蓋; 15臀部和膝蓋和 30腳踝; 20臀部、膝蓋和腳踝, 80腘角能夠或有潛力在有或沒(méi)有支撐裝置的情況下漫步，赤腳行走3米，有或沒(méi)有支撐下能站立8分鐘，能短時(shí)間獨(dú)立地坐、跪和爬行，能蹲7次，能自由地坐在凳子上，能自由地站起來(lái)。痙攣型雙癱和四肢癱、好的軀干控制、下肢良好的肌力。髖關(guān)節(jié)逐漸半脫位，脊柱畸形，癲癇失控

7、，長(zhǎng)期麻醉禁忌癥骨科手術(shù)，在前一年或近期計(jì)劃8個(gè)月內(nèi)注射肉毒桿菌毒素或石膏適用于強(qiáng)化物理治療，良好的家庭及康復(fù)支援。GMFCS I III, I-V, II-III 36個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的智力活動(dòng)，肌肉痙攣會(huì)影響坐、站、走等功能，至少兩組肌肉出現(xiàn)痙攣。SPR手術(shù)的康復(fù)評(píng)定診斷腦癱的必備條件和參考條件身體狀況的評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定肌張力評(píng)定（CSI痙攣指數(shù)、AS）平衡評(píng)定姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)定反射發(fā)育評(píng)定感知認(rèn)知評(píng)定三維步態(tài)分析注：在評(píng)估腦癱患兒是否采用手術(shù)治療時(shí)，由外科醫(yī)生、兒科醫(yī)生和康復(fù)治療師對(duì)患兒進(jìn)行整體評(píng)估至關(guān)重要；GET重點(diǎn)PART THREEGET重點(diǎn)-肌力、異常運(yùn)動(dòng)模式在SPR手術(shù)減輕痙攣

8、,降低肌張力的情況下,Berman、Vaughan 及 Peacock等共同觀察到肌力在SPR術(shù)后會(huì)有下降 ,其原因是手術(shù)本身可引起本體感覺(jué)的傳入沖動(dòng)減少。另外一種原因可能是SPR解除痙攣后使原來(lái)肌力差的現(xiàn)象顯露出來(lái)。 Giuliana認(rèn)為異常運(yùn)動(dòng)模式在手術(shù)后仍然存在,必須在細(xì)致的物理治療后協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)才能緩慢產(chǎn)生并穩(wěn)定。本組20例患兒SPR術(shù)后大部分仍然出現(xiàn)異常的協(xié)同動(dòng)作和病理模式及肌力下降。因此 ,在痙攣被解除的情況下 ,雖可使治療師減少抑制痙攣時(shí)間, 但必須加強(qiáng)提高肌力 ,抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式,促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式形成的訓(xùn)練。 參考文獻(xiàn)： Berman B. Selective posterior

9、 rhizotomy: Does it do any good? Neurosurgery, State Art Rev, 1989, ( 4): 431 444. Giuliani-CA. Dorsal rhizotomy for children with cerebral pslsy : support for concepst of motor control. Phys Ther, 1991, 71( 3): 208 59.Peacock W J , Arens lj. Selective posterior rhizotom y for the relief of spastici

10、ty in cerebral pslsy. S Afr Med J, 1982, 62 : 119 124. 手術(shù)對(duì)腓骨肌、臀中肌、股四頭肌、臀大肌、小腿三頭肌、脛前肌、腘繩肌 7塊肌肉的肌力降低程度在統(tǒng)計(jì)學(xué)上都有顯著性意義 ,所有肌力術(shù)后與康復(fù)后之間差別在統(tǒng)計(jì)學(xué)上都有顯著性意義。以股四頭肌、腓骨肌、臀大肌、臀中肌、脛前肌更為明顯。Cardan及 Hunt提出術(shù)前部分患者靠痙攣維持一定功能 ,因痙攣解除而功能部分喪失 。因此術(shù)后的肌力訓(xùn)練更顯得特別重要 ,特別著重加強(qiáng)負(fù)重肌肌力訓(xùn)練 ,以臀大肌、股四頭肌及小腿三頭肌為甚。肌力訓(xùn)練不應(yīng)單純機(jī)械訓(xùn)練某塊肌肉 ,而應(yīng)在某一動(dòng)作中體現(xiàn)出來(lái)。Bobath

11、(1982)考慮到腦癱患兒只在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的中期有肌肉收縮 ,而在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的末期肌肉收縮不協(xié)調(diào) ,因此更強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)活動(dòng)末期的肌力訓(xùn)練。耐力訓(xùn)練也是肌力練習(xí)的一個(gè)重要部分 , Abbott等主張采用自行車或三輪車來(lái)加強(qiáng)耐力訓(xùn)練 。參考文獻(xiàn)：Candan, Hunt C. Dorsal rhizotomy, treatment of unproven efficacy. Child Neurology, 1990, 5 : 174 178. Bobath B. Motor development in the different types of cerebral palsy. Wheinema

12、nn London, 1982. 1 100 Abbott R, et al. Selective posterior rhizotomy and spasticity, relationship between introoperative abnormal muscle contractions and the tone examination. In : Park TS, Phillips LH . Peacock W J(eds). Management of spasticity in cerebral palsy and spinal cord injury. Philadephi

13、a : Hanlcy & Belfus, 471 476 GET重點(diǎn)-肌力GET重點(diǎn)-肌力我們主張?jiān)赟PR術(shù)后的 3-5 d到 2-3周開(kāi)始主動(dòng)輔助練習(xí), 保持肌力, 3-4周后加強(qiáng)負(fù)重肌的訓(xùn)練；參考文獻(xiàn)：選擇性 SPR及康復(fù)治療對(duì)痙攣性腦性癱瘓運(yùn)動(dòng)功能的影響李智勇,卓大宏,黃東鋒,毛玉容,江 沁 (中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,廣東 廣州 510089)GET重點(diǎn)-關(guān)節(jié)活動(dòng)角度關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)估治療前兩組患兒伸膝、踝背屈的角度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P005）；治療后兩組伸膝的角度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P005），說(shuō)明運(yùn)動(dòng)療法在腦癱兒童SPR后康復(fù)中對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的改善無(wú)明顯影響。治療后治療組踝背屈角

14、度大于對(duì)照組（P0.05），說(shuō)明運(yùn)動(dòng)療法在腦癱兒童SPR后康復(fù)中能提高踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練在術(shù)后3-5D開(kāi)始進(jìn)行治療；參考文獻(xiàn)：運(yùn)動(dòng)療法在腦癱兒童選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)后 康復(fù)中的應(yīng)用穆曉紅，徐林，許世剛，曹旭，張鵬，鄭晨穎，周莉，李小平，陳江 （北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨科中心，北京 100700）GET重點(diǎn)-攣縮強(qiáng)調(diào)攣縮的治療: 痙攣因手術(shù)得以解除后 ,引起關(guān)節(jié)活動(dòng)度及姿勢(shì)控制障礙之一 的攣縮就更加明顯。廖可國(guó)等認(rèn)為SPR只能解除痙攣 ,而不能完全解除肌攣縮 ,并提出二期手術(shù)盡快進(jìn)行。我們觀察到攣縮可采用牽伸手法、牽引、外固定及矯形器等治療,必要時(shí)用手術(shù)矯正。尤其注意牽伸時(shí)間要盡

15、量地延長(zhǎng)。Tardieu等認(rèn)為對(duì)于小腿三頭肌攣縮防治每天必須牽拉 6小時(shí)以上。 參考文獻(xiàn)：廖可國(guó) ,等.選擇性腰骶脊神經(jīng)后根切斷結(jié)合 2期矯形手術(shù)治療下肢痙攣性腦癱 .中華骨科雜志 , 1996, 16 (10): 610 612 . Tardieu-C, et al. For how long must the soleus muscle be stretched each day to prevent contraction. Dev Med Child Neuraol, 1988, 30( 1): 3 10. GET重點(diǎn)-異常姿勢(shì)正常姿勢(shì)的控制: 異常運(yùn)動(dòng)模式導(dǎo)致異常姿勢(shì) , SPR術(shù)后

16、解除部分肌痙攣 ,使拮抗肌與協(xié)同肌之間達(dá)到一種新的平衡,有助于正常姿勢(shì)的建立。坐位-跪位-立位GET重點(diǎn)-站立及行走訓(xùn)練Knatsson在檢查步態(tài)周期發(fā)現(xiàn)腦癱患者肌肉收縮會(huì)出現(xiàn)在錯(cuò)誤的期間 ,而引起錯(cuò)誤的共同收縮并抵消每塊肌肉的作用 ,同時(shí)觀察到 EMG3個(gè)模式的異常。大部分患者術(shù)前及術(shù)后都能夠站立 ,雖然術(shù)后交叉步態(tài)及尖足改善 ,但屈髖屈膝仍存在?？刂圃谏祗y伸膝狀態(tài)下尖足仍可再現(xiàn) ,在住院期間我們多采用站立臺(tái)加以糾正。出院后指導(dǎo)家長(zhǎng)采用簡(jiǎn)易的方法控制患者在伸髖伸膝狀態(tài)下站立。Berman觀察到康復(fù)訓(xùn)練后雙下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加 ,最主要表現(xiàn)在髖伸、膝伸、髖外展及踝背屈上 。因此康復(fù)訓(xùn)練加強(qiáng)軀干伸

17、直、伸髖伸膝對(duì)正常的站立姿勢(shì)很重要 ,并為行走打下良好基礎(chǔ) ,行走訓(xùn)練前必須側(cè)重于重心轉(zhuǎn)移、單腿負(fù)重、平衡等訓(xùn)練。對(duì)于不能獨(dú)立行走的患者主張采用助行器輔助行走。參考文獻(xiàn)：Knutsson E. Restraint of spastic muscle in different types of movement. in : Feldman RG, Young RR, Koella W P, et al. Spasticity: Disordered M otor Control. Chicago: : Yearbook M edical Publishers Inc, 1980. 康復(fù)周期PAR

18、T FOUR術(shù)前康復(fù)對(duì)于術(shù)前運(yùn)動(dòng)鍛煉組與單純術(shù)后鍛煉組療效進(jìn)行了觀察,證明術(shù)后康復(fù)的程度取決于術(shù)前的鍛煉時(shí)間和方式,術(shù)前正確的功能鍛煉為術(shù)后功能康復(fù)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ),較單純術(shù)后功能鍛煉的療效明顯提高。參考文獻(xiàn)：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)SPR術(shù)后療效的影響 250022解放軍第 106中心醫(yī)院卜桂英術(shù)前康復(fù)目標(biāo)主要是提高患兒的總體條件，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。治療措施提高其肌肉耐受力，增加柔韌性，提高其下肢弱勢(shì)肌群肌力。重點(diǎn)是訓(xùn)練核心肌群，提高軀干伸肌以及下腹肌的肌力，為術(shù)后康復(fù)做準(zhǔn)備。術(shù)前計(jì)劃要重視對(duì)兒童家屬的教育，指導(dǎo)兒童及其護(hù)理者明確術(shù)后脊柱的注意事項(xiàng)。術(shù)前康復(fù)宣教注意事項(xiàng)胸腰段與腰段脊柱不能強(qiáng)力屈曲和旋轉(zhuǎn)，不能

19、提過(guò)重物體(3.6-4.5KG)。要指導(dǎo)患者離床和臥床時(shí)采取滾動(dòng)的方式，對(duì)比錯(cuò)誤的方式，指導(dǎo)正確的坐立轉(zhuǎn)換方式；反復(fù)強(qiáng)調(diào)所有練習(xí)及日?；顒?dòng)(ADL)中正確的下肢和機(jī)體生物力學(xué)機(jī)制。這些術(shù)后脊柱注意事項(xiàng)和禁忌的活動(dòng)在術(shù)后一般維持6個(gè)月。（6個(gè)月的期限具有普遍牲，但不絕對(duì)，對(duì)于不同的患兒,甚至不同的醫(yī)生之間會(huì)有輕微的差別）。術(shù)后康復(fù)（第1周）目標(biāo)術(shù)后一周在臥位上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括滾動(dòng)式翻身、止痛、提肛訓(xùn)練、鼓勵(lì)咳嗽和深呼吸、主動(dòng)和被動(dòng)四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌力訓(xùn)練、原有畸形牽伸矯正等康復(fù)治療。三天后如已拔除引流管、沒(méi)有腦脊液漏等并發(fā)癥后，可以在腰圍保護(hù)下短暫的坐（不可訓(xùn)練平衡）。術(shù)后康復(fù)（第1周）注意事項(xiàng)

20、不能進(jìn)行過(guò)度腰部或胸部的屈曲運(yùn)動(dòng)；不能進(jìn)行過(guò)度腰部或胸部的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；治療措施初期以被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、主動(dòng)輔助肌力練習(xí)為主；滾筒式翻身是重點(diǎn)，助患者圓木樣離床；每小時(shí)進(jìn)行10次踝部和股四頭肌活動(dòng)；制定家庭訓(xùn)練計(jì)劃；參考文獻(xiàn)：SPR術(shù)后康復(fù)治療對(duì) 痙攣性腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能的影響中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 李智勇 卓大宏黃東峰毛玉容陳少貞江沁術(shù)后康復(fù)（第1-6周）目標(biāo)患兒家屬可大致理解脊柱的注意事項(xiàng)、正確的身體力學(xué)關(guān)系、體位和姿勢(shì)；（2周）加強(qiáng)核心肌群力量；（2周）增強(qiáng)維持姿勢(shì)的力量；（2周）增強(qiáng)四肢力量，增強(qiáng)肌肉耐力；（3天-5周）著重平衡訓(xùn)練 ，負(fù)重肌肌力增強(qiáng) ，小范圍重心轉(zhuǎn)移 ，長(zhǎng)時(shí)間站立。

21、（4-5周）步行機(jī)制的促通；（5周以后）部分完成家庭治療計(jì)劃；術(shù)后康復(fù)宣教（第1-6周）注意事項(xiàng)不能進(jìn)行過(guò)度腰部或胸部的屈曲運(yùn)動(dòng)；不能進(jìn)行過(guò)度腰部或胸部的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；不能提過(guò)重物體(3.6-4.5KG)；經(jīng)醫(yī)生同意從事合適的運(yùn)動(dòng)；禁止進(jìn)行負(fù)重和對(duì)抗訓(xùn)練；腘繩肌牽伸訓(xùn)練需經(jīng)醫(yī)生同意(練習(xí)時(shí)使腹部穩(wěn)定，以減少對(duì)腰椎的牽拉)可行下肢各屈曲攣縮肌的牽伸訓(xùn)練。治療措施（第1-6周）復(fù)習(xí)圓木樣滾動(dòng)動(dòng)作、床上移動(dòng)動(dòng)作、休息和睡眠體位；在腰圍保護(hù)下復(fù)習(xí)和強(qiáng)化正確的坐姿（視覺(jué)反饋練習(xí)正確坐姿）和立姿（站立架 - 靠墻角站立- 背靠墻站立），加強(qiáng)姿勢(shì)維持力量；核心穩(wěn)定訓(xùn)練：利用懸吊進(jìn)行核心肌群階梯式練習(xí)；經(jīng)醫(yī)生同意適度訓(xùn)練下肢柔韌性，牽拉下肢肌肉并佩戴下肢支具；肩胛帶的活動(dòng)聳肩、前后旋轉(zhuǎn)活動(dòng)、肩胛骨回縮活動(dòng)；弱勢(shì)肌群肌力訓(xùn)練：主要為臀大肌、股四頭肌、小腿三頭肌、脛前??；步行機(jī)制訓(xùn)練：motomed（上