人衛(wèi)版外科學(xué)男性性功能障礙、不育和節(jié)育課件

1、第五十六章 男性性功能障礙、不育和節(jié)育第一節(jié) 概 論第二節(jié) 男性性功能障礙第三節(jié) 男性不育癥重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解男性性功能障礙的表現(xiàn)、診斷及治療手段男性生殖系統(tǒng)解剖與生理男性不育的病因、診斷和治療男性節(jié)育的主要方式概 論第一節(jié)1. 男性生殖器官分為內(nèi)生殖器和外生殖器。內(nèi)生殖器包括生殖腺、輸精管道和附屬性腺；外生殖器包括陰莖和陰囊。2. 男性生殖生理活動(dòng)包括精子發(fā)生、精子成熟及精子排出。外科學(xué)（第9版）一、概述3. 男性的性功能是一個(gè)主動(dòng)而復(fù)雜的神經(jīng)反射活動(dòng)，精神與心理因素起著相當(dāng)重要的作用。 男性生殖器官示意圖男性性功能障礙第二節(jié)大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查顯示，大于60歲以上的男性勃起功能障礙的發(fā)病率超

2、過(guò)50%，并且隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率以及疾病的嚴(yán)重程度也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。 外科學(xué)（第9版）一、流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)因素： 年齡增長(zhǎng)； 軀體疾病； 精神心理因素； 用藥； 不良生活方式，包括吸煙、酗酒及過(guò)度勞累等； 外傷、手術(shù)及其他醫(yī)源因素。勃起功能障礙（ED）是指持續(xù)或反復(fù)不能達(dá)到或維持足夠陰莖勃起以完成滿(mǎn)意性生活。外科學(xué)（第9版）二、勃起功能障礙分類(lèi)：心理性ED器質(zhì)性ED血管性（含動(dòng)脈性、靜脈性和混合性）神經(jīng)性?xún)?nèi)分泌性解剖結(jié)構(gòu)性等混合性ED（多見(jiàn)）外科學(xué)（第9版）三、陰莖勃起的生理機(jī)制 一氧化氮（NO）-環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）信號(hào)通路在陰莖的勃起過(guò)程中起主要作用。性刺激過(guò)程中，陰莖海綿體內(nèi)的

3、神經(jīng)元和血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的NO釋放，NO激活海綿體平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，導(dǎo)致三磷酸鳥(niǎo)苷（GTP）轉(zhuǎn)變成cGMP，cGMP可激活蛋白酶G使鈣離子內(nèi)流減少，使得海綿體內(nèi)平滑肌松弛，血液流入海綿竇而引起勃起。外科學(xué)（第9版）四、陰莖勃起的發(fā)生與消退陰莖勃起的發(fā)生啟動(dòng)期：當(dāng)心理、神經(jīng)、內(nèi)分泌的刺激活動(dòng)通過(guò)自主神經(jīng)傳出沖動(dòng)，使陰莖血管和海綿體小梁平滑肌松弛，啟動(dòng)勃起；充盈期：平滑肌松弛使海綿體動(dòng)脈和螺旋動(dòng)脈擴(kuò)張，海綿竇內(nèi)血流增加，竇狀隙為擴(kuò)張和血液滯留狀態(tài)；維持期：隨著竇狀隙的膨脹，海綿體小梁對(duì)白膜壓力增加，從而壓迫白膜下靜脈，使竇狀隙內(nèi)血流受阻，海綿體內(nèi)壓力增高，結(jié)果使陰莖堅(jiān)挺勃起。陰莖勃起消退隨

4、著射精過(guò)程出現(xiàn)交感神經(jīng)的興奮，使螺旋動(dòng)脈和海綿體平滑肌的張力增加，使動(dòng)脈血流減少，隨著海綿體內(nèi)壓力下降，小梁對(duì)白膜下靜脈壓力也松解，靜脈回流增加，陰莖疲軟。外科學(xué)（第9版）五、勃起功能障礙的診斷 全面了解性生活史、既往病史及心理社會(huì)史對(duì)ED首診很重要，通過(guò)國(guó)際勃起功能評(píng)分表（IIEF-5）詢(xún)問(wèn)病人過(guò)去6個(gè)月有關(guān)性活動(dòng)的5個(gè)問(wèn)題。根據(jù)回答結(jié)果判斷ED的嚴(yán)重程度，總分25分，重度：17分、中度：811分、輕到中度：1216分、輕度：1721分、正常：2225分。 其他輔助檢查： 夜間陰莖勃起試驗(yàn)（NPT） 陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn) 血管系統(tǒng)檢查 勃起神經(jīng)檢測(cè) 海綿體活檢等外科學(xué)（第9版）評(píng)分

5、標(biāo)準(zhǔn)題目0分1分2分3分4分5分得分1. 對(duì)獲得勃起和維持勃起的自信程度如何？無(wú)很低低中等高很高2. 受到性刺激而有陰莖勃起時(shí)，有多少次能夠插入陰道？無(wú)性活動(dòng)幾乎沒(méi)有或完全沒(méi)有少數(shù)幾次（遠(yuǎn)少于一半時(shí)候）有時(shí)（約一半時(shí)候）大多數(shù)時(shí)候（遠(yuǎn)多于一半時(shí)候）幾乎總是或總是3. 性交時(shí)，有多少次能在進(jìn)入陰道后維持勃起狀態(tài)？沒(méi)有嘗試性交幾乎沒(méi)有或完全沒(méi)有少數(shù)幾次（遠(yuǎn)少于一半時(shí)候）有時(shí)（約一半時(shí)候）大多數(shù)時(shí)候（遠(yuǎn)多于一半時(shí)候）幾乎總是或總是4. 性交時(shí)，維持陰莖勃起直至性交完成，有多大困難？沒(méi)有嘗試性交困難極大困難很大困難有點(diǎn)困難不困難5. 性交時(shí)，有多少次感到滿(mǎn)足？沒(méi)有嘗試性交幾乎沒(méi)有或完全沒(méi)有少數(shù)幾次（遠(yuǎn)

6、少于一半時(shí)候）有時(shí)（約一半時(shí)候）大多數(shù)時(shí)候（遠(yuǎn)多于一半時(shí)候幾乎總是或總是男性勃起功能問(wèn)卷請(qǐng)根據(jù)過(guò)去6月中情況評(píng)估： 外科學(xué)（第9版）六、勃起功能障礙的治療1. 矯正引起ED的有關(guān)因素 改變不良生活方式和社會(huì)心理因素； 性技巧和性知識(shí)咨詢(xún)； 改變引起ED的有關(guān)藥物； 對(duì)引起ED的有關(guān)器質(zhì)性疾病治療，如雄激素缺乏者，可用雄激素補(bǔ)充治療。2. 針對(duì)ED的直接治療性心理治療，如性心理療法或夫婦間行為治療等。口服藥物，西地那非（Sildenafil）、他達(dá)那非（Tadalafil）、伐地那非（Vardenafil）均是一種選擇性5型磷酸二酯酶抑制劑，臨床應(yīng)用有效，但禁忌與硝酸酯類(lèi)藥物合用，否則會(huì)發(fā)生嚴(yán)重

7、低血壓。酚妥拉明是一種腎上腺素能受體阻斷劑，對(duì)性中樞和外周均有作用，適用于輕、中度ED。外科學(xué)（第9版）六、勃起功能障礙的治療局部治療，前列腺素E1（PGE1）是一種陰莖海綿體注射血管活性藥物，療效可達(dá)80%以上，但因有創(chuàng)、疼痛，異常勃起以及長(zhǎng)期使用后陰莖局部形成瘢痕，而少用。比法爾是一種局部外用PGE1乳膏，經(jīng)尿道給藥，療效可達(dá)75%，不良反應(yīng)有局部疼痛和低血壓。真空縮窄裝置是通過(guò)負(fù)壓將血液吸入陰莖，然后用橡皮圈束于陰莖根部阻滯血液回流，維持陰莖勃起，缺點(diǎn)是使用麻煩，并有陰莖疼痛、麻木、青紫、射精障礙等。手術(shù)治療包括血管手術(shù)和陰莖假體植入術(shù)，只有在其他治療方法均無(wú)效的情況下才被采用。真空縮窄

8、裝置的使用外科學(xué)（第9版）七、早泄 一般認(rèn)為性交時(shí)陰莖能勃起，但對(duì)射精失去控制能力，陰莖插入陰道前或剛插入即射精。早泄可分為原發(fā)性（終身性）和繼發(fā)性（獲得性）早泄。 2014年國(guó)際性學(xué)會(huì)（ISSM）對(duì)原發(fā)性早泄采用循證醫(yī)學(xué)定義，即早泄是一種男性性功能障礙，它具有以下特征：從初次性交開(kāi)始，射精往往或總是在插入陰道一分鐘左右發(fā)生（原發(fā)性早泄），或者射精潛伏時(shí)間有顯著縮短，通常少于三分鐘（繼發(fā)性早泄）；總是或幾乎總是不能延遲射精；消極的身心影響，如苦惱、憂慮、沮喪和（或）躲避性生活等。外科學(xué)（第9版）早泄的病因傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為早泄大多是心理性原因。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，這類(lèi)病人還存在陰莖感覺(jué)高度敏感，或由于包

9、皮陰莖頭炎和前列腺炎等疾病誘發(fā)。近來(lái)有研究顯示5-羥色胺（5-HT）受體在射精的中樞控制中起關(guān)鍵作用，5-HT受體亞型與射精的閾值有關(guān)。早泄的治療治療早泄需根據(jù)其發(fā)病原因，首先治療誘發(fā)病因，并由妻子密切合作，采用性感集中訓(xùn)練法，克服對(duì)性行為的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和自罪感，建立和恢復(fù)性的自然反應(yīng)。性交時(shí)應(yīng)用避孕套，或陰莖頭局部應(yīng)用利多卡因噴霧劑或軟膏劑，通過(guò)局部麻醉作用來(lái)延長(zhǎng)射精潛伏期。近年來(lái)應(yīng)用選擇性5-HT重吸收抑制劑（SSRIs）如達(dá)帕西丁等，取得較好療效。七、早泄的病因與治療男性不育癥第三節(jié)外科學(xué)（第9版）一、病因 先天性原因 后天性泌尿生殖系統(tǒng)異常泌尿生殖道感染陰囊溫度升高內(nèi)分泌異常遺傳性異常免疫

10、性不育全身性因素醫(yī)源性因素生活因素特發(fā)性原因夫婦同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，稱(chēng)為男性不育。男性不育癥不是一種獨(dú)立的疾病，而是由某一種或多種疾病與因素造成的結(jié)果。病因任何影響精子發(fā)生、成熟、排出、獲能或受精的因素都可導(dǎo)致男性不育。病因分類(lèi)如下：外科學(xué)（第9版）二、診斷 病史 全面了解家族史、生育史、性生活史和其他對(duì)生育可能造成影響的因素體檢 全身檢查：體型及第二性征。生殖器官的檢查直腸指檢實(shí)驗(yàn)室檢查（1）精液分析是評(píng)價(jià)男性生育力的重要依據(jù)。（2）選擇性檢查：抗精子抗體檢查；精液的生化檢查；男性生殖系統(tǒng)細(xì)菌學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)檢查；內(nèi)分泌檢查；免疫學(xué)檢查；遺傳學(xué)檢查；影

11、像學(xué)檢查。4.特殊檢查睪丸活檢術(shù)；精子功能試驗(yàn)；性交后試驗(yàn)；性功能檢查。外科學(xué)（第9版）二、診斷 據(jù)上述參考值范圍，無(wú)精液癥是指射精時(shí)無(wú)精液射出（或逆行射精）；無(wú)精子癥是指射出的精液中無(wú)精子；少精子癥是指精子密度小于15106/ml；弱精子癥是指向前運(yùn)動(dòng)的精子小于32%；畸形精子癥是指形態(tài)正常的精子小于4%。其中少精子癥、弱精子癥、畸精子癥三者可單獨(dú)、兩者或三者同時(shí)出現(xiàn)，稱(chēng)少弱精子癥或少弱畸精子癥。WHO精液分析參考值范圍（2010年第五版） 外科學(xué)（第9版）三、治療1. 不育夫婦雙方共同參與診斷與治療，在男方進(jìn)行治療前也應(yīng)對(duì)女方檢查生育力。2. 預(yù)防性治療 預(yù)防性傳播性疾病； 睪丸下降不完全

12、者，應(yīng)在幼兒期作出相應(yīng)處理； 安全的環(huán)境、避免對(duì)睪丸有害因子及化學(xué)物品的接觸； 對(duì)采用有損睪丸功能的治療者，包括某些藥物如腫瘤化療等，在用藥前將病人的精液貯存于人類(lèi)精子庫(kù)。3. 非手術(shù)治療 特異性治療：病因診斷相當(dāng)明確，治療方法針對(duì)性強(qiáng)，則可采用特異性治療； 半特異性治療：對(duì)病因、病理、發(fā)病機(jī)制尚未闡明，治療措施只解決部分發(fā)病環(huán)節(jié)； 非特異性治療：由于病因不明，如特發(fā)性少精癥采用的經(jīng)驗(yàn)性治療和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療等。 外科學(xué)（第9版）三、治療4. 手術(shù)治療 提高睪丸精子發(fā)生的手術(shù)，如精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)和睪丸固定術(shù)。 解除輸精管道的梗阻。 解除其他致使精液不能正常進(jìn)入女性生殖道因素的手術(shù)，如尿道下裂手

13、術(shù)等。 其他全身疾病引起男性不育的手術(shù)，如垂體瘤手術(shù)和甲狀腺疾病手術(shù)等。5. 人類(lèi)輔助生殖技術(shù) 丈夫精液人工授精（AIH） 體外授精胚胎移植技術(shù)（IVF-ET） 卵胞漿內(nèi)精子注射（ICSI） 供者精液人工授精（AID）外科學(xué)（第9版）四、男性節(jié)育男性避孕 1.避孕套避孕 避孕套又叫陰莖套，通常由乳膠薄膜制成的套子，性交時(shí)套在陰莖上，阻止精液流到陰道里，達(dá)到避孕目的。正確使用避孕套又是預(yù)防艾滋病和其他性傳播疾病的一種簡(jiǎn)便而有效的方法。2.自然避孕法 根據(jù)女性月經(jīng)周期，判斷排卵前后的易受孕期，進(jìn)行周期性禁欲。該方法最符合自然狀態(tài)，只要夫婦密切配合，可達(dá)到較好避孕效果，為廣大育齡夫婦接受。3.殺精子藥物避孕法 是在性生活前將外用殺精子藥物放入陰道內(nèi)，使排入陰道的精子殺傷，達(dá)到避孕目的。外科學(xué)（第9版）四、男性節(jié)育男性絕育男性絕育是通過(guò)手術(shù)切斷、結(jié)扎輸精管，或植入堵塞物于輸精