人衛(wèi)版外科學(xué)腹部損傷課件

1、第三十二章 腹部損傷第一節(jié) 概論第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理第三節(jié) 損傷控制性外科在腹部損傷中的應(yīng)用概 論第一節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握腹部損傷的診斷及處理腹部損傷的臨床表現(xiàn)腹部損傷的分類(lèi) 外科學(xué)（第9版）一、分 類(lèi)1.開(kāi)放性損傷2.閉合性損傷 腹部貫通傷穿透?jìng)谴┩競(jìng)ㄒ唬┌磁c外界關(guān)系分類(lèi)（二）按臟器不同分類(lèi)1.實(shí)質(zhì)性臟器損傷 2.空腔臟器損傷貫通傷盲管傷（三）醫(yī)源性損傷由于穿刺、內(nèi)鏡、刮宮、腹部手術(shù)等診療措施導(dǎo)致的腹部損傷外科學(xué)（第9版）二、臨床表現(xiàn)實(shí)質(zhì)性臟器損傷空腔臟器損傷臟器肝、脾、胰、腎或大血管胃腸道、膽道、膀胱腹痛癥狀輕、不劇烈癥狀重、劇烈腹膜刺激征輕重出血重，甚至休克輕外科學(xué)（第

2、9版）三、診 斷4.進(jìn)行必要的輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、淀粉酶及影像學(xué)檢查3.全面而有重點(diǎn)的體格檢查：腹痛、濁音變化、腸蠕動(dòng)、直腸指檢1.詳細(xì)了解受傷史：受傷時(shí)間、受傷原因、傷后處理2.重視觀察基本生命體征：血壓、脈搏、呼吸、體溫（一）有無(wú)內(nèi)臟損傷（二）何種臟器受到損傷外科學(xué)（第9版） 1.明確實(shí)質(zhì)臟器還是空腔臟器受損2.考慮具體臟器和損傷程度三、診 斷外科學(xué)（第9版）（三）是否有多發(fā)性損傷1.腹內(nèi)某臟器多處損傷2.多個(gè)腹腔臟器受損傷3.合并腹部以外的臟器損傷三、診 斷外科學(xué)（第9版）診斷腹腔穿刺術(shù)的進(jìn)針點(diǎn)A-臍和髂前上棘連線中、外1/3交界處B-經(jīng)臍水平線與腋前線交點(diǎn) 1.輔助檢查：

3、診斷性腹腔穿刺和灌洗、X線、超聲、CT、診斷性腹腔鏡等（四）診斷困難怎么辦診斷性腹腔灌洗診斷性腹腔穿刺三、診 斷外科學(xué)（第9版）（四）診斷困難怎么辦2.嚴(yán)密觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng) （1）生命體征、腹部體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等（2）觀察時(shí)禁用止痛劑，禁食、水（3）觀察時(shí)注意急救處理三、診 斷外科學(xué)（第9版）三、診 斷（四）診斷困難怎么辦3.剖腹探查剖腹探查：脾破裂4.腹腔鏡探查腹腔鏡探查外科學(xué)（第9版）1.首先處理威脅生命最大的損傷：如氣道梗阻、心包填塞、開(kāi)放性或張力性氣胸、進(jìn)展迅速的顱腦外傷等2. 控制明顯的外出血3.處理臟器損傷：先實(shí)質(zhì)臟器后空腔臟器四、處 理常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理第二節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉

4、了解掌握肝臟、脾臟、胰腺損傷的診斷及處理原則胃腸道損傷的診斷及處理原則腹膜后血腫的診斷及處理原則一、脾損傷二、肝損傷三、胰腺損傷四、胃和十二指腸損傷五、小腸損傷六、結(jié)腸損傷七、直腸損傷八、腹膜后血腫外科學(xué)（第9版）（一）特點(diǎn)1.腹部損傷中最常見(jiàn)，可達(dá)40%50%2.慢性病理改變（如有血吸蟲(chóng)病、瘧疾、淋巴瘤等）的脾更易破裂一、脾損傷脾損傷外科學(xué)（第9版） （二）診斷1.受傷史：特別是左上腹的受傷和左下肋的骨折情況2.腹痛：起于左上腹，以左上腹最明顯3.失血、低血容量表現(xiàn)，甚至休克4.檢查：血常規(guī)、超聲、CT、腹腔診斷性穿刺等剖腹探查：脾破裂一、脾損傷1.保守治療外科學(xué)（第9版）（三）處理（1）血

5、流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，脾破裂局限，可試行保守治療（2）病例選擇得當(dāng)，保守治療小兒成功率高于成人（3）主要措施：絕對(duì)臥床休息至少1周，禁食，胃腸減壓、補(bǔ)液、止血等（4）嚴(yán)密觀察，病情進(jìn)展無(wú)法保守及時(shí)外科手術(shù)處理一、脾損傷外科學(xué)（第9版）（三）處理2.外科手術(shù)治療（1）出血量大者：邊抗休克，邊緊急手術(shù)，血液回輸（2）保命第一，保脾第二，在條件允許的情況下盡量保留脾臟或脾組織（3）保脾手術(shù)方式： 生物膠粘合、單純縫合修補(bǔ)、脾動(dòng)脈結(jié)扎、部分脾切除等（4）脾中心部碎裂、脾門(mén)撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷情嚴(yán)重者需行脾切除術(shù)一、脾損傷外科學(xué)（第9版）（一）特點(diǎn)1.右肝破裂較左肝多2.腹腔內(nèi)出血，甚至失血性休克

6、3.同時(shí)可能伴有膽道損傷 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝右葉破裂二、肝損傷外科學(xué)（第9版）（二）診斷1.受傷史：特別是右上腹部的受傷和右下肋的骨折情況2.失血表現(xiàn)，甚至休克3.伴膽道損傷時(shí)，腹痛、腹膜刺激征更為明顯4.血液可通過(guò)受損膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血5.檢查：血常規(guī)、超聲、CT、腹腔診斷性穿刺等 肝右葉破裂二、肝損傷外科學(xué)（第9版）（三）處理1.非手術(shù)治療輕度肝實(shí)質(zhì)裂傷、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、經(jīng)補(bǔ)充血容量保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行保守治療二、肝損傷2.手術(shù)治療（1）基本要求：確切止血、徹底清創(chuàng)、消除膽汁溢漏、處理其他臟器損傷和建立通暢引流（2）手術(shù)方式：暫時(shí)控制出血（Pringle法）、清創(chuàng)縫

7、合、肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝切除、紗布填塞法等外科學(xué)（第9版）（一）特點(diǎn)1.在腹部損傷中因位于深部，少見(jiàn)，約占1%2%2.損傷常位于頸、體部3.損傷后易并發(fā)胰漏或胰瘺4.死亡率高達(dá)20%左右三、胰腺損傷外科學(xué)（第9版）（二）臨床表現(xiàn)及診斷1.有較明顯腹膜刺激征2.易并發(fā)胰漏或胰瘺3.體液淀粉酶升高有一定參考價(jià)值4.影像學(xué)檢查提示胰周積液三、胰腺損傷外科學(xué)（第9版）（三）處理1.原則（1）高度懷疑或診斷為胰腺損傷、有明顯腹膜刺激征者，應(yīng)立即手術(shù)（2）因腹部損傷行剖腹探查，懷疑胰腺受損可能是，應(yīng)探查胰腺三、胰腺損傷外科學(xué)（第9版）（三）處理2.手術(shù)方法（1） 胰被膜完整：引流為主（2） 胰部分破裂、主胰管未

8、斷：修補(bǔ)為主（3） 胰頸、體尾挫裂傷：胰腺近端封閉，遠(yuǎn)端切除（4） 胰頭部嚴(yán)重挫裂傷：胰頭端封閉，遠(yuǎn)端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)（5） 胰頭損傷合并十二指腸破裂：必要時(shí)曠置十二指腸，胰頭嚴(yán)重?fù)p毀確實(shí)無(wú)法修復(fù)時(shí)才施行胰頭十二指腸切除術(shù)三、胰腺損傷外科學(xué)（第9版）（一）特點(diǎn)1.閉合性損傷時(shí)胃很少受累，約占3.16%2.十二指腸損傷較少，發(fā)病率約為1.16%，常見(jiàn)于二、三部損傷四、胃和十二指腸損傷外科學(xué)（第9版）（二）臨床表現(xiàn)損傷未及全層：無(wú)明顯癥狀全層破裂：劇烈腹痛及腹膜刺激征，肝濁音界消失，膈下游離氣體單純胃后壁破裂癥狀體征不典型，不易診斷1.胃損傷癥狀2.十二指腸損傷癥狀腹腔內(nèi)部分：可有早

9、期腹膜炎腹膜后部分：早期癥狀體征不明顯四、胃和十二指腸損傷外科學(xué)（第9版）（三）外科治療1.單純修補(bǔ)術(shù)：裂口小，邊緣整齊，血運(yùn)好且無(wú)張力者2.帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)：裂口大，不能直接縫合者3.十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：十二指腸第三、四段損傷不宜縫合修補(bǔ)者4.十二指腸憩室化：十二指腸、胰腺?lài)?yán)重?fù)p傷者5.其他：漿膜切開(kāi)血腫清除、 胰十二指腸切除術(shù)等手術(shù)方式四、胃和十二指腸損傷外科學(xué)（第9版）（一）特點(diǎn)1.早期即可產(chǎn)生明顯腹膜炎癥狀2.小腸穿孔早期表現(xiàn)可不明顯，隨時(shí)間推移可有腹痛、腹脹3.僅少數(shù)病人有氣腹征4.部分病人小腸裂口被內(nèi)容物堵塞，可無(wú)彌漫性腹膜炎癥狀五、小腸損傷小腸穿孔：X線示氣腹征（

10、膈下新月影）外科學(xué)（第9版）（二）治療原則1.除非條件不允許，否則均需手術(shù)治療2.手術(shù)方式以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主，損傷嚴(yán)重時(shí)行小腸切除吻合術(shù)五、小腸損傷 小腸縫補(bǔ) 小腸吻合外科學(xué)（第9版）（一）特點(diǎn)1.結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，腹膜炎出現(xiàn)較晚、較重 2.部分結(jié)腸位于腹膜后，易漏診造成嚴(yán)重腹膜后感染六、結(jié)腸損傷外科學(xué)（第9版）（二）治療除少數(shù)裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的病人可考慮一期修補(bǔ)或切除吻合外，大部分采用“一期造瘺，二期吻合”的方法六、結(jié)腸損傷結(jié)腸造瘺示意圖（正、側(cè)面觀）外科學(xué)（第9版）（一）特點(diǎn)1.損傷在腹膜折返之上，臨床表現(xiàn)同結(jié)腸破裂2.損傷在腹膜折返之下，將引起嚴(yán)重的直腸周?chē)g

11、隙感染，但并不表現(xiàn)為腹膜炎，易延誤診斷七、直腸損傷直腸解剖圖（冠狀面觀）外科學(xué)（第9版）（二）治療原則：早期徹底清創(chuàng)，修補(bǔ)直腸破損，行轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造瘺和直腸周?chē)g隙徹底引流1.直腸上段破裂：行剖腹修補(bǔ)，如毀損嚴(yán)重，可切除后端端吻合，同時(shí)行乙狀結(jié)腸雙腔造瘺，23個(gè)月后閉合造口2.直腸下段破裂：充分引流直腸周?chē)g隙以防治感染擴(kuò)散，并施行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道直至直腸傷口愈合七、直腸損傷外科學(xué)（第9版）（一）特點(diǎn)1.多系高處墜落、擠壓、車(chē)禍等所致腹膜后臟器損傷，骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起的2.出血時(shí)，血液在腹膜后間隙廣泛擴(kuò)散形成巨大血腫，可滲入腸系膜間隙八、腹膜后血腫外科學(xué)（第9版）（

12、二）臨床表現(xiàn)1.因出血程度與范圍各異，臨床表現(xiàn)不恒定2.髂腰部瘀斑（Grey Turner征）3.內(nèi)出血征象、腰背痛、腸麻痹4.血尿5.里急后重感，直腸指檢骶前區(qū)觸及有波動(dòng)感隆起八、腹膜后血腫外科學(xué)（第9版）（三）治療原則：除積極防治休克、抗感染外，多數(shù)需行剖腹探查1.后腹膜無(wú)破損時(shí)：視情況處理，必要時(shí)切開(kāi)腹膜止血2.后腹膜已破損時(shí)：找到并控制出血點(diǎn)，必要時(shí)填塞紗條八、腹膜后血腫3.如血腫在腰大肌外緣，膈腳和骶岬間，血腫可能來(lái)自主要血管、胰腺或腹膜后十二指腸損傷，應(yīng)探查止血，處理相應(yīng)臟器損傷損傷控制的外科理念第三節(jié)（一）損傷控制外科 （damage control surgery，DCS）是根據(jù)傷者全身狀況，手術(shù)者的技術(shù)、后續(xù)治療條件等