人衛(wèi)版外科學(xué)第四節(jié)加速康復(fù)外科理念課件

1、第九章 圍術(shù)期處理第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備 第二節(jié) 術(shù)后處理第三節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的防治 第四節(jié) 加速康復(fù)外科理念重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握加速康復(fù)外科概念、歷史及內(nèi)容加速康復(fù)外科應(yīng)用進(jìn)展加速康復(fù)外科實(shí)施障礙及應(yīng)對(duì)加速康復(fù)外科理念第四節(jié)（一）加速康復(fù)外科概念外科學(xué)（第9版）一、加速康復(fù)外科概念及內(nèi)容加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，其目的是減少術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的加速康復(fù)外科減少手術(shù)應(yīng)激（二）加速康復(fù)外科發(fā)展歷史外科學(xué)（第9版）加速康復(fù)外科理念在1997年由丹麥哥本哈根大學(xué)的Ke

2、hlet教授首先提出，當(dāng)時(shí)被稱作為快通道外科（Fast Track Surgery, FTS）。FTS名稱于2001年被ERAS一詞替代，旨在強(qiáng)調(diào)這一理念的本質(zhì)在于加強(qiáng)術(shù)后恢復(fù)的質(zhì)量和效果，而不是盲目追求恢復(fù)速度2000年起，在國(guó)際上尤其是歐洲國(guó)家，ERAS理念被廣泛應(yīng)用，內(nèi)容涵蓋了結(jié)直腸外科、胸外科、骨科、婦科、胃腸外科和肝膽胰外科等。臨床結(jié)果表明，ERAS用于上述病人是安全和有效的2007年，我國(guó)黎介壽院士首先把ERAS概念引入國(guó)內(nèi)，并首先成功應(yīng)用于胃腸外科。此后，加速康復(fù)外科理念也逐漸得到大家的接受。目前，我國(guó)學(xué)者在多個(gè)外科領(lǐng)域取得了不少成績(jī)并相繼發(fā)布了不同手術(shù)方式的ERAS的實(shí)施指南和

3、專家共識(shí)，標(biāo)志著國(guó)內(nèi)ERAS工作進(jìn)入了快速發(fā)展階段（三）加速康復(fù)外科主要內(nèi)容外科學(xué)（第9版）加速康復(fù)外科主要目標(biāo)和獲益（三）加速康復(fù)外科主要內(nèi)容外科學(xué)（第9版）ERAS的內(nèi)容大致上可分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)部分，三部分有著很強(qiáng)的連續(xù)性加速康復(fù)外科主要內(nèi)容（三）加速康復(fù)外科主要內(nèi)容外科學(xué)（第9版）ERAS術(shù)前宣教的主要目的在于使病人充分理解ERAS好處并積極配合，提高對(duì)ERAS項(xiàng)目的依從性。內(nèi)容應(yīng)包括告知病人麻醉和手術(shù)過(guò)程、ERAS方案的目的和主要項(xiàng)目、預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪時(shí)間安排、再入院途徑等采用宣傳展板、手冊(cè)、多媒體等形式的宣教（三）加速康復(fù)外科主要內(nèi)容外科學(xué)（第9版）不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備、術(shù)前

4、縮短禁食時(shí)間及術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持等項(xiàng)目的好處是減少電解質(zhì)紊亂、減少胰島素抵抗及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生目前，包括胃腸道手術(shù)在內(nèi)的各外科學(xué)科已不再常規(guī)實(shí)施灌腸等機(jī)械性和藥物性腸道準(zhǔn)備，這點(diǎn)可能與本書(shū)中其他章節(jié)的內(nèi)容不符，但更反映了科學(xué)和理念的不同進(jìn)步加速康復(fù)外科術(shù)前禁食時(shí)間較傳統(tǒng)做法大大縮短，ERAS要求術(shù)前只需禁食6小時(shí)、禁飲2小時(shí)（三）加速康復(fù)外科主要內(nèi)容外科學(xué)（第9版）ERAS的三大核心內(nèi)容是圍手術(shù)充分止痛、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和早期活動(dòng)。核心內(nèi)容之間相互聯(lián)系，其中充分的止痛是關(guān)鍵。術(shù)后良好鎮(zhèn)痛可以病人生活質(zhì)量，緩解緊張和焦慮ERAS主張預(yù)防、按時(shí)、多模式的鎮(zhèn)痛策略，鎮(zhèn)痛措施始于術(shù)前，覆蓋整個(gè)術(shù)中和術(shù)后

5、；主張應(yīng)按時(shí)、有規(guī)律地給予病人鎮(zhèn)痛藥而不是發(fā)生疼痛后再給藥。鎮(zhèn)痛藥物的選擇是以非甾體類鎮(zhèn)痛藥為基礎(chǔ)，盡量減少鴉片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用 預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛策略示意圖（三）加速康復(fù)外科主要內(nèi)容外科學(xué)（第9版）胃腸功能的恢復(fù)是病人機(jī)體功能恢復(fù)的重要指標(biāo)之一。病人由于疾病、手術(shù)的雙重創(chuàng)傷打擊，術(shù)后胃腸道功能往往處于麻痹狀態(tài)。術(shù)后胃腸功能得不到快速的恢復(fù)，則其余機(jī)能恢復(fù)則無(wú)從談起。早期拔除胃管、早期活動(dòng)、早期進(jìn)食是促進(jìn)胃腸道功能快速恢復(fù)的主要手段術(shù)后早期活動(dòng)指有目標(biāo)地循序漸進(jìn)合理地規(guī)劃每天活動(dòng)程度和形式。早期活動(dòng)可以降低長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的肺部感染、褥瘡、靜脈血栓栓塞等并發(fā)癥；也同時(shí)促進(jìn)了病人胃腸功能恢復(fù)。早

6、期活動(dòng)目標(biāo)的達(dá)成有賴于術(shù)前宣傳教育、多模式鎮(zhèn)痛和早期拔除引流管等項(xiàng)目的成功實(shí)施，因此，ERAS是系統(tǒng)的不可分割的。實(shí)踐證明，對(duì)ERAS項(xiàng)目的依從性越高，術(shù)后病人的獲益就越多（四）加速康復(fù)外科的應(yīng)用進(jìn)展外科學(xué)（第9版）ERAS理念目前已被廣泛應(yīng)用，內(nèi)容涵蓋了結(jié)直腸外科、胸外科、骨科、婦科、胃腸外科和肝膽胰外科等。其中結(jié)直腸外科ERAS開(kāi)展最早、應(yīng)用也最成熟Ann Surg.2015,261(6):1153-9. doi: 10.1097/SLA.0000000000001029. 來(lái)自6個(gè)國(guó)家的15個(gè)醫(yī)療中心的臨床研究結(jié)果表明，在結(jié)直腸手術(shù)中，ERAS不僅能安全縮短術(shù)后住院日，而且，病人對(duì)ERA

7、S的依從性越高，預(yù)后越佳（四）加速康復(fù)外科的應(yīng)用進(jìn)展外科學(xué)（第9版）ERAS在胃腸外科、肝膽胰外科中的安全和有效性也得到各方驗(yàn)證，ERAS的應(yīng)用可以安全加速病人術(shù)后康復(fù)、顯著降低術(shù)后并發(fā)癥，并提高病人術(shù)后生活質(zhì)量。此外，聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)可以更進(jìn)一步加速康復(fù)（五）加速康復(fù)外科實(shí)施障礙及應(yīng)對(duì)外科學(xué)（第9版）誠(chéng)然，ERAS目前已得到了較為廣泛的實(shí)施，但仍存在不少實(shí)施障礙：部分醫(yī)生對(duì)ERAS理念尚不能完全接受，擔(dān)心病人安全問(wèn)題 傳統(tǒng)理念和ERAS理念的沖突 醫(yī)療法律法規(guī)對(duì)ERAS理念的滯后 基層醫(yī)院手術(shù)技術(shù)和設(shè)備落后，各學(xué)科之間不能有效合作 ERAS內(nèi)容太多不易推廣等 （五）加速康復(fù)外科實(shí)施障礙及應(yīng)對(duì)外科學(xué)（第9版）面對(duì)這些問(wèn)題，需要如下應(yīng)對(duì)一方面，由點(diǎn)帶面進(jìn)一步推廣ERAS理念，明確ERAS不會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的增加，反而能夠打破手術(shù)應(yīng)激引起的惡性循環(huán) 其次提高手術(shù)技術(shù)、更新手術(shù)設(shè)備，建立多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，確保ERAS的有效實(shí)施 第三是ERAS的內(nèi)容仍需不斷改進(jìn)，需要更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持每一項(xiàng)內(nèi)容，不同的病人應(yīng)有特定不同的個(gè)體化的ERAS方案 加速康復(fù)外科（ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，其目的是減少術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的 ERAS的內(nèi)容大