CMVHFO應(yīng)用思考陳賢南

1、CMVHFO應(yīng)用思考陳賢南 程序化心肺功能支持適宜技術(shù)高新技術(shù)nCPAP無創(chuàng)CMV有創(chuàng)CMV體外膜肺血管內(nèi)氧合液體通氣HFO+CMV外表活性物質(zhì) iNO和NO供體吸入PAV 2022/8/222 心肺支持的目標維持通氣和氧合/氧運輸功能縮短急/危重癥缺氧持續(xù)時間或維持適宜的高氧血病癥態(tài)防止機械通氣相關(guān)性肺損傷和循環(huán)抑制主動治療作用？ 1、氣道/肺泡內(nèi)分泌物和炎癥介質(zhì)引流、去除 2、最正確的心肺功能匹配2022/8/223近年來ARDS機械通氣策略/模式的共識和分歧是什么？共識：低潮氣量肺保護性策略 序貫性機械通氣策略：適宜技術(shù)/高新技術(shù) 無創(chuàng)通氣/有創(chuàng)通氣 單一/聯(lián)合呼吸支持 最正確PEEP

2、肺復(fù)張 分歧：最正確PEEP/高PEEP 潮氣肺復(fù)張/全肺復(fù)張 觸發(fā)敏感性/敏感性與可靠性平衡點2022/8/224 ARDS呼吸支持策略的共識低潮氣量低壓力的肺保護策略最正確PEEP、允許性高碳酸血癥、俯臥位通氣、HFO/iNO/PS2022/8/225分歧點在哪里？單純的低潮氣量通氣策略受到質(zhì)疑，高PEEP1620cmH2O+低潮氣量可能是更完善的肺保護策略2022/8/226分歧的焦點？對人類呼吸系統(tǒng)特點的認識存在不同！ 人類幾十億年中進化中獲得最大的肺通氣面積，但是容易閉陷，自然進化中存在4種代償機制: 外表張力維持其功能，胸壁硬，維持胸內(nèi)負壓肺泡間相互依存interdependenc

3、y小氣道壁薄、小氣道閉陷(air-trapping).此機制在ARDS/睡眠時對保持氧合水平有重要作用。但一旦外表活性物質(zhì)下降,小氣道閉陷機制失效，發(fā)生致命肺損傷2022/8/227 如何實現(xiàn)最正確通氣策略？完善的nCPAP,HFO+CMV是實現(xiàn)正真同步呼吸和最正確PEEP+低潮氣量的理想肺保護通氣策略的通氣方式德國Stephanie 小兒呼吸機能否滿足上述最正確策略的要求2022/8/228HFOV的臨床治療作用2022/8/229HFOV提高肺氧合交換機制不同：氧分子彌散機制的增強；氧氣在肺泡內(nèi)分布更加均勻；高頻振蕩波在較高的肺泡平均氣道壓下，維持最正確的肺容量狀態(tài)。HFOV與CMV 療效

4、比較2022/8/2210HFOV減少機械通氣肺損傷 CMV引起肺損傷的機制容量傷(volutrauma):肺泡過度充氣和氣體分布不勻閉合傷(atelectrauma):肺泡重復(fù)翻開/閉合氧中毒(oxygen toxicity)：高濃度氧氣吸入生物傷(biotrauma)：炎性細胞因子引起的損傷 生理性的呼吸周期消失，吸/呼相肺泡擴張和回縮過程中容積/壓力變化減至最小，對肺泡和心功能的氣壓/容量傷和心功能抑制明顯降低。 通過肺復(fù)張，最正確肺容量策略，使潮氣量和肺泡壓明顯低于常頻通氣，同時可在較低的吸入氧濃度下維持與常頻通氣一樣的氧合水平，從而減輕了氧中毒的危險性 HFOV與CMV 療效比較20

5、22/8/2211CMV+HFO優(yōu)勢有利獲取最正確肺容量和最正確PEEP有利分泌物松動、引流防止單純HFO風(fēng)險和氣道管理難度潛在的主動呼吸支持作用細胞因子關(guān)鍵點：找到與CMV相匹配的HFO參數(shù)2022/8/2212 關(guān)于HFO+CMV的思考應(yīng)用時機具體操作 振蕩波衰減：氣管插管、輸氣管道 氣道管理：肺復(fù)張、吸痰間隔 是否全氣囊密封？ 參數(shù)調(diào)節(jié)(兩種通氣模式的主次作用？)積累循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)：與單純CMV或HFO比較，評估不同病人病死率、持續(xù)應(yīng)用的時間和并發(fā)癥發(fā)生率等 2022/8/2213HFOV與CMV三提高通氣能力高頻振蕩 增加P 提高DistalP/ ProximalP 氣道通暢，插管內(nèi)徑

6、 降低頻率 開放氣管插管套囊參數(shù)間互相影響呈非線性關(guān)系， Vmin = f Vt2常頻通氣 增加潮氣量和吸氣峰壓 增加頻率 吸氣時間參數(shù)間互相影響呈線性關(guān)，Vmin = f VtHFOV和CMV以兩種不同機制進展氣體交換，參數(shù)間互相影響的機制亦不同。2022/8/2214不能用常頻通氣理論去指導(dǎo)調(diào)節(jié)高頻參數(shù)目前高頻的監(jiān)測手段不夠完整，臨床療效是指導(dǎo)參數(shù)調(diào)節(jié)的唯一指標單純HFO與HFO+CMV的參數(shù)調(diào)節(jié)的差異2022/8/2215HFO與CMV比較氣體彌散機制代替對流機制：彌散機制是一種非線性、混沌氣體動力學(xué)機制。肺泡和肺容量的初始狀態(tài)的微細變化使肺通氣和氧合作用產(chǎn)生指數(shù)級差異，甚至是相反的結(jié)果

7、。因此臨床必須及時、精細調(diào)節(jié)。HFOV結(jié)合液體通氣是氣/液或液體的體內(nèi)外交換代替單純的氣體交換。主動呼氣代替被動呼氣。相對穩(wěn)定的肺容量代替潮氣變化的肺容量 容量監(jiān)測代替壓力、流量或阻力監(jiān)測整合的主動的治療作用代替單純呼吸支持功能 包括氧合/氧運輸功能、心/肺/血液功能2022/8/2216危重癥應(yīng)用HFOCMV的目的減輕潛在容量/氣壓傷危險性。降低吸入氧濃度，防止氧中毒。糾正心肺功能匹配失調(diào)使已存在的肺損傷盡快愈合。減少支氣管肺發(fā)育不良BPD和慢性肺疾患chronic lung disease，CLD等后遺癥的發(fā)生率。 縮短嚴重ARDS療程。 2022/8/2217 HFO臨床治療作用的定位

8、危重病人呼吸支持的另一種選擇2022/8/2218Editorial: The Incremental Application of Lung-Protective High Frequency Oscillatory Ventilation Am J Respir Crit Care Med 2002;166:786787A design deficiency in this study is the absence of systematic volume-recruitment maneuvers.It has been known for 20 years that recruitme

9、nt maneuvers are needed during HFOV to reverse atelectasis. HFOV is most lung protective in animal models when alveolar re-expansion is achieved using a volume-recruitment maneuver and then maintained with appropriatemean airway pressure.2022/8/2219有關(guān)HFO根底和臨床應(yīng)用 實驗研究 1 HFOV結(jié)合1ppmNO吸入對肺氧合的作用 中華兒科雜志199

10、9,37:604 實驗研究 2. -HFOV8ppmNO吸入的綜合作用實驗 中華兒科雜志2002，40：23實驗研究 3. -HFOV結(jié)合PLV 中華醫(yī)學(xué)雜志2001，81：97 實驗研究 4. -HFOV時肺容量的測定 Pediartr Crit Care Med 2002, 3(3)： 275 HFOV應(yīng)用1 高頻振蕩治療新生兒胎糞吸入綜合征 中華兒科雜志 2001. 39(4)：195197 HFO應(yīng)用2(2003年前) 實行肺復(fù)張策略NICU共應(yīng)用46例，應(yīng)用病種包括：RDS、MAS、肺出血、ARF氣胸、早產(chǎn)兒ARF；PICU共應(yīng)用21例，應(yīng)用于各種嚴重全身感染和大手術(shù)/骨髓移植后所致的MODS、ARDS，HFONO 2例 2022/8/2220 HFO治療重癥SARS例1男 50歲 體重80kg, CMV 24h,出現(xiàn)縱隔氣腫和雙側(cè)氣胸，嚴重缺氧緊急行胸腔閉式引流，CMV46小時，F(xiàn)iO2 1.0,PEEP18cmH2O，SpO2 85%。200,5,3晚8點半開場應(yīng)用Senser-Medics 3100B HFO,HFO設(shè)定：MAP25, P55,f 4Hz,flow 40L/min.開場20分鐘內(nèi)，進展三次