老年燒傷患者的護理查房

1、老年燒傷患者的護理查房主講人：XXX主要內(nèi)容1疾病介紹(Disease introduction)2病史簡介(Case introduction)3護理問題與措施(Nursing Precautions)4健康宣教(Health education)11疾病介紹(Disease introduction)燒傷 是指由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷，如：火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等。由電、化學物質(zhì)所致的損傷，也屬燒傷范疇。1概述燒傷面積的估算 按體表面積劃分為11個9%的等分，另加1%，構成100%的體表面積，即：頭頸部=1*9%；軀干=3*9%；兩上肢=2*9%；雙下肢=5*9%+1%，共為11

2、*9%+1%。 不論性別、年齡，病人并指的掌面約占體表面積1%，如醫(yī)者的手掌大小與病人相近，可用醫(yī)者手掌估算，此法可輔助九分法，測算小面積燒傷也較便捷。2傷情判斷2. 燒傷深度的識別 采用三度四分法，即分為、淺、深、。、淺燒傷一般稱淺度燒傷；深和燒傷則屬深度燒傷。燒傷：僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強。表面紅斑狀、干燥，燒灼感，3至7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。2傷情判斷淺燒傷：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周內(nèi)愈合

3、，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著。深燒傷：傷及皮膚的真皮層，介于淺和之間，深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復，需時3至4周。但常有瘢痕增生。2傷情判斷燒傷：是全皮層燒傷至達到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生的來源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積燒傷，才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。2傷情判斷3.燒傷嚴重性分度為了對燒傷嚴重程

4、度有一基本估計，作為設計治療方案的參考，我國常用下列分度法：輕度燒傷：燒傷面積9%以下。中度燒傷：燒傷面積10%至29%，或燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積30%至49%；或燒傷面積10%至19%；或、燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷。特重燒傷：燒傷總面積50%以上；或燒傷20%以上；或已有嚴重并發(fā)癥。2傷情判斷1. 休克期 燒傷48小時至72小時內(nèi)易發(fā)生休克，此期稱為休克期。體液滲出多自傷后2小時開始，68小時最快，3648小時達高峰，然后逐漸吸收。燒傷面積愈大，體液丟失愈多，則休克出現(xiàn)愈早，且愈嚴重。3臨床分期2. 感染期 大面積燒傷極易發(fā)

5、生感染，主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽性）或創(chuàng)面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）。感染貫穿于整個病程中，且常有三個高峰。早期敗血癥兇險，出現(xiàn)在燒傷后37天內(nèi)。有效地抗休克，可減少早期暴發(fā)型敗血癥。中期敗血癥多出現(xiàn)在傷后24周焦痂分離脫落后，為燒傷感染的主要階段。早切痂、早植皮，可降低中期膿毒敗血癥的發(fā)生。后期敗血癥多出現(xiàn)在燒傷1個月后，與創(chuàng)面長期不愈合、病人免疫力極度低下有關。積極改善全身情況，早期植皮，?？杀苊狻锜齻麛⊙Y的發(fā)生。3臨床分期3. 修復期 燒傷后58天始至創(chuàng)面消滅，燒傷能自行愈合，深廣創(chuàng)面可因受感染而轉(zhuǎn)化為創(chuàng)面。創(chuàng)面除早期切痂植皮，創(chuàng)面較大時必須待出現(xiàn)健康肉芽，才能植皮修復。深和創(chuàng)面愈合

6、后可形成不同程度的瘢痕。3臨床分期一、輕度燒傷處理用冷水沖洗，或?qū)齻课慌菰诶渌铮敝敛桓械教弁春妥茻釣橹?。不宜浸泡部位可用冷敷法，借以減輕疼痛，抑制傷勢的發(fā)展。燒燙傷時穿著的衣服，要在冷水沖洗后用剪刀剪除。用清水沖洗后，搌干，局部涂各種燙傷膏（市售），無需包扎。不要把水皰擠破。當水皰過大時可用縫衣針（火灼燒幾秒鐘或用60度白酒、75酒精消毒后）刺破水皰，慢慢放出皰液，但切忌剪除表皮。創(chuàng)面沖洗搌干后，涂上燙傷膏?？刹挥冒蛴酶蓛舨几采w。4急救原則二、較嚴重的燒傷救護病人盡快安全脫離失火現(xiàn)場。用冷水沖洗或浸泡、冷卻燒傷部位，以降低皮膚溫度。可用水管沖或?qū)⒏蓛舻牟紗谓侠渌M行冷敷。清除呼吸

7、道的異物，保持呼吸道通暢；呼吸道燒傷易發(fā)生窒息，要高度警惕。一旦發(fā)生窒息或呼吸停止，立即進行心肺復蘇。妥善保護創(chuàng)面：用干凈的紗布、被單、衣服覆蓋在創(chuàng)面上，或包好后用衣夾固定。盡量不要弄破水皰，以保護表皮。盡快送往醫(yī)院進一步治療。4急救原則小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反應重，治療原則是： 早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。 深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應早期切除，自、異體皮移植覆蓋。 及時糾正休克，控制感染時防治多內(nèi)臟功能障礙的關鍵。 重視形態(tài)、功能的恢復。5治療原則1、處理原則 保護創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防止感染。 2、處理

8、方法 包扎療法：采用敷料對燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法。可以保護創(chuàng)面、防止外源性污染、 吸收滲液，但包扎后不利于觀察創(chuàng)面變化。 暴露療法：將創(chuàng)面直接暴露于空氣中，為創(chuàng)面局部提供一個涼爽、干燥、不利于細菌生 長繁殖的環(huán)境，可預防與控制創(chuàng)面感染，對深度燒傷則可抑制焦痂液化與糜爛?？梢噪S時觀察創(chuàng)面變化、便于處理創(chuàng)面，但可能有外源性污染或再損傷，所以兩種方法應根據(jù)具體情況選擇。 6創(chuàng)面處理 3、創(chuàng)面的觀察和護理如創(chuàng)面出現(xiàn)水腫、滲出液增加、顏色轉(zhuǎn)暗、加深，創(chuàng)緣下陷、 上皮生長停止、腥臭、焦痂潮濕變色，肉芽血管栓塞、組織變性壞死以及創(chuàng)緣出現(xiàn)炎性浸入都是創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥的征象，應密切觀察，隨時記錄。對于采用

9、包扎療法的患者體溫升高、創(chuàng)面疼痛加劇、持續(xù)性跳疼或煩躁不安者，均應及時打開檢查。 4、感染創(chuàng)面的處理感染不僅侵蝕組織影響創(chuàng)面愈合，而且可導致膿毒血癥和其他并 發(fā)癥，必須認真處理，消除致病菌、促進組織新生 。 6創(chuàng)面處理 22病史簡介(Case introduction)2病史 (Medical history)基本情況：姓名：吳三姣 性別：女 科室：心燒傷整形二科 職業(yè)：農(nóng)民 民族：漢 年齡：83歲 入院時間：2016年2月29日 床號：61病史陳述者：患者兒子 可靠程度：可靠 主訴：火焰燒傷會陰、臀部、雙下肢1月余伴流膿3天?，F(xiàn)病史：患者于1月前不慎被火焰燒傷會陰臀部，雙下肢，轉(zhuǎn)送我科治療。

10、給予補液、抗休克、抗感染，創(chuàng)面給予包扎換藥，經(jīng)過3次手術，壞死上皮脫盡，創(chuàng)面移植皮片成活大部分，殘余創(chuàng)面肉芽組織出現(xiàn)。家屬要求轉(zhuǎn)院治療。隨后不久創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物，患者體溫升高到38.5，再次轉(zhuǎn)入我科救治。病程中患者神志清楚，精神尚可，無惡心、嘔吐、腹痛，小便正常。既往史、個人史等病史無特殊2病史 (Medical history)體格檢查： T 37 P98次/分 R 20次/分 BP 154/72mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。頭頸口咽未見異常，心肺（-）心率98次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-）病理反射（-）。創(chuàng)面檢查：會陰、臀部、雙下肢可見火焰燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面移植皮片擴張明顯，部

11、分融合成片，會陰，臀部上下肢背側創(chuàng)面肉芽組織形成，色澤淡紅，紅腫較輕，出血明顯，膿性分泌物少量粘附，創(chuàng)面邊緣無紅腫，面積約35%。2病史 (Medical history)影像學檢查：胸部CT平掃：兩側胸腔積液 左肺上頁結節(jié)灶 建議隨訪實驗室檢查：血常規(guī)：單核細胞 0.62x109/L 紅細胞 2.97x1012/L 血紅蛋白 82g/L 凝血：纖維蛋白 4.48g/L 血氣：CO2 18.2mmol/L 血生化：前蛋白 39mg/L 總蛋白 47.1mg/L 白蛋白 27.6g/L 白球比 1.4 尿酸 96umol/L 鈣 1.85mmol/L3輔助檢查 (Supplementary Ex

12、amination)診斷：火焰燒傷會陰、臀部、雙下肢35%III伴感染4診斷及治療 (Diagnosis & Treatment)治療：補液抗感染等對癥治療雙下肢10%肉芽創(chuàng)面自體移植術33護理問題與措施(Nursing Precautions)向患者講明手術前后的注意事項、術中配合及麻醉后不適感的應對等。協(xié)助患者做好各項常規(guī)檢查, 排除手術禁忌。手術前3d開始給予番瀉葉泡茶飲用, 手術前2d起進無渣流質(zhì)飲食, 同時口服腸道細菌敏感藥物。術前3d開始用1/5000高錳酸鉀溶液浸泡清潔會陰部及肛門, 2次/d,對凹陷和皺褶處用棉簽徹底清洗。注意剔凈會陰部毛發(fā),同時清潔供皮區(qū)皮膚。手術當天晨起給予

13、留置尿管，避免切口被尿液污染而影響移植皮片或皮瓣成活。1術前護理注意監(jiān)測神志及生命體征,去枕平臥位頭偏向一側, 保持呼吸道通暢, 持續(xù)低流量吸氧。為保證手術移植皮片成活, 患者雙下肢維持外展功能位, 必要時應用夾板固定。防止褥瘡的發(fā)生, 應用氣墊床。嚴密觀察供皮區(qū)及植皮區(qū)有無滲血、滲液、傷口敷料固定是否穩(wěn)妥, 同時注意松緊度要適宜, 發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。手術后1 10d無渣流質(zhì)飲食,防止大便不通導致腹壓或盆腔壓力增大, 使皮片移位影響切口愈合。鼓勵患者多飲水。注意觀察尿液的顏色及性狀，防止尿路感染2術后護理輸血前，2名護士同時進行血液核對。請患者自報姓名。核對醫(yī)囑、血袋、文書、陳述患者信息（

14、如不能陳述需核對腕帶）有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的護士進行血液輸注。使用條形碼系統(tǒng)確認患者和血袋。如果核對的過程被打斷，應從頭開始重新進行核對。不能將其他藥物直接加入血液中。護士應告知患者出現(xiàn)以下癥狀時需及時反映：氣短、顫抖、疼痛、紅疹、癢或者其他不舒服的感覺。在血液輸注前后，應進行生命體征的常規(guī)觀察。3安全輸血皮膚完全性受損 與燒傷導致皮膚破壞有關體液不足 與燒傷后體液大量丟失有關營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關疼痛 與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關有感染的危險 與燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關有深靜脈血栓的危險 與深靜脈置管及長期臥床有關焦慮 與擔心疾病預后有關知識缺乏潛在

15、并發(fā)癥：應激性潰瘍4護理診斷護理措施：監(jiān)測體溫變化。向病人說明保護創(chuàng)面的方法：定時翻身，每4-6小時一次；及時更換浸濕的棉墊；定時清創(chuàng)和涂藥；用護架和翻身床；接觸創(chuàng)面的用物應保護無菌觀察記錄創(chuàng)面的變化：顏色，水腫程度，創(chuàng)周創(chuàng)緣的情況。遵醫(yī)囑應用抗生素，定期做創(chuàng)面液化物細菌培養(yǎng)。加強營養(yǎng)支持，增加抵抗力，促進創(chuàng)面早期愈合。5護理問題：皮膚完全性受損 與燒傷導致皮膚破壞有關護理措施：遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。觀察液體復蘇效果。觀察指標主要有：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。保暖：使用電熱毯、電暖氣、熱風機等設施，提高環(huán)境溫度在28-32。嚴重口渴時，給予少量淡

16、鹽水口服。禁止飲用大量的白開水和其他不含鈉飲料。5護理問題：體液不足 與燒傷后體液大量丟失有關護理措施：評估攝取食物的類型和熱卡，說明增加營養(yǎng)的重要性，與病人協(xié)商制定 營養(yǎng)治療計劃；定期評估體重、血清白蛋白、血漿總蛋白及24小時尿氮； 觀察大便的性狀，惡心嘔吐及腹脹情況，教導病人進餐前休息，提供少量多餐的飲食。如果病人達不到營養(yǎng)要求，配合靜脈營養(yǎng)、鼻飼等方法；記錄體重和進食總量及食物類型；室內(nèi)溫度控制在28-32C，減少熱量的消耗。5護理問題：營養(yǎng)失調(diào) 與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關護理措施：評估疼痛的原因與程度提供安靜舒適的病房環(huán)境，治療與護理集中進行盡可能滿足患者舒適的需要，如幫助變換體位換藥

17、時動作輕柔，介紹減輕疼痛的措施，如聽音樂。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥5護理問題：疼痛 與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關護理措施：說明預防感染的適當措施：接觸創(chuàng)面前后認真洗手，嚴格無菌操作；定時翻身更換浸濕的棉墊；空氣消毒，定期通風；限制不必要的人群流動。 嚴密觀察病情，盡早發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥做好口腔和會陰護理，防止創(chuàng)面感染早期進行腸道營養(yǎng)，增加抵抗力和防止腸道細菌移位。傷后6小時給予流質(zhì)飲食，逐漸向高營養(yǎng)過渡。監(jiān)測抗生素應用，定期做血培養(yǎng)和創(chuàng)面液讓物細菌培養(yǎng)及藥敏5護理問題：有感染的危險 與燒傷時皮膚組織受損、創(chuàng)面污染等有關護理措施：低脂、高纖維清淡飲食，多飲水，預防血液粘稠； 增加活動

18、量，早期下床，在床上主動屈伸下肢。避免長時間肢體下垂；預防便秘、適當服用緩瀉劑； 衣著舒適，避免穿著緊身衣5護理問題：有深靜脈血栓的危險 與深靜脈置管及長期臥床有關5護理問題：焦慮 與擔心疾病預后有關預期目標：焦慮情緒減輕 護理措施：評估患者焦慮的原因、程度向患者做好入院宣教，植皮術相關知識宣教，配合治療及護理的 必要性等。 多與患者交流，進行心理護理，請康復病友做現(xiàn)身說法，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打擾。 評價：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護理5護理問題：知識缺乏護理措施：向患者解釋植皮的目的、植皮術

19、的有效率 解釋常用藥物的作用，副作用 各種護理操作前應向病人做好詳細的解釋工作 經(jīng)常與病人交換對植皮后護理的看法 護理措施：早期、迅速、有效的進行液體復蘇;規(guī)范無菌操作，盡量減少探視,加強感染的預防;早期常規(guī)使用抗?jié)冾愃幬?向患者及期家屬宣講重度燒傷護理相關知識,提高患者自我護理能力;心理支持: 積極與患者溝通病情,耐心解答患者疑慮,消除患者的焦慮、消極情緒5護理問題：潛在并發(fā)癥：應激性潰瘍 隨著我國進入老年人口型社會, 老年燒傷患者發(fā)病率有逐年增高的趨勢。由于老年燒傷創(chuàng)面往往修復能力差, 加上患者可能存在著多種老年疾病和燒傷后也更易罹患者多種并發(fā)癥, 因此老年燒傷治療療效較差, 病情較長,

20、 在不同程度上失去了生活自理能力, 護理工作在其治療過程中起著十分重要的作用, 6老年燒傷患者的特殊護理預防肺部并發(fā)癥 由于老年燒傷病人存在自身免疫功能下降, 與年齡相關的肺功能改變, 創(chuàng)面疼痛限制了深呼吸、咳嗽、排痰無力, 使病人容易發(fā)生肺部并發(fā)癥。鼓勵并協(xié)助病人排痰, 必要時用超聲霧化吸入治療。預防褥瘡的發(fā)生 老年人皮膚松弛干燥缺乏彈性, 皮下脂肪萎縮變薄, 燒傷后局部水腫, 營養(yǎng)障礙, 創(chuàng)面滲出多, 加上燒傷后疼痛不愿翻身等因素的影響, 皮膚容易發(fā)生褥瘡, 因此, 應協(xié)助病人經(jīng)常變換體位, 交替減輕壓迫。6老年燒傷患者的特殊護理心理護理老年人隨著年齡的增加, 會逐漸產(chǎn)生一種孤獨感和恐懼感, 尤其燒傷后除了肉體上的痛苦外, 更增加了精神上的苦惱。因此要加強心理的護理, 及時擬定護理計劃。耐心講解各項檢查的目的, 消除其情緒,以取得病人的配合, 使病人掌握良好的心理防御機制。根據(jù)老年人的心理特點, 鼓勵家屬多關心病人, 盡量減輕病人難以自理的生活負擔。6老年燒傷患者的特殊護理44健康宣教(Health education)燒傷后使機體處于超高代謝狀態(tài)，機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求量增加，應進食高