老年燒傷患者的護(hù)理查房

1、老年燒傷患者的護(hù)理查房主講人：XXX主要內(nèi)容1疾病介紹(Disease introduction)2病史簡(jiǎn)介(Case introduction)3護(hù)理問題與措施(Nursing Precautions)4健康宣教(Health education)11疾病介紹(Disease introduction)燒傷 是指由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷，如：火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等。由電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷，也屬燒傷范疇。1概述燒傷面積的估算 按體表面積劃分為11個(gè)9%的等分，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即：頭頸部=1*9%；軀干=3*9%；兩上肢=2*9%；雙下肢=5*9%+1%，共為11

2、*9%+1%。 不論性別、年齡，病人并指的掌面約占體表面積1%，如醫(yī)者的手掌大小與病人相近，可用醫(yī)者手掌估算，此法可輔助九分法，測(cè)算小面積燒傷也較便捷。2傷情判斷2. 燒傷深度的識(shí)別 采用三度四分法，即分為、淺、深、。、淺燒傷一般稱淺度燒傷；深和燒傷則屬深度燒傷。燒傷：僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)。表面紅斑狀、干燥，燒灼感，3至7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。2傷情判斷淺燒傷：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周內(nèi)愈合

3、，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著。深燒傷：傷及皮膚的真皮層，介于淺和之間，深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復(fù)，需時(shí)3至4周。但常有瘢痕增生。2傷情判斷燒傷：是全皮層燒傷至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生的來源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積燒傷，才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。2傷情判斷3.燒傷嚴(yán)重性分度為了對(duì)燒傷嚴(yán)重程

4、度有一基本估計(jì)，作為設(shè)計(jì)治療方案的參考，我國(guó)常用下列分度法：輕度燒傷：燒傷面積9%以下。中度燒傷：燒傷面積10%至29%，或燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積30%至49%；或燒傷面積10%至19%；或、燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或燒傷20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。2傷情判斷1. 休克期 燒傷48小時(shí)至72小時(shí)內(nèi)易發(fā)生休克，此期稱為休克期。體液滲出多自傷后2小時(shí)開始，68小時(shí)最快，3648小時(shí)達(dá)高峰，然后逐漸吸收。燒傷面積愈大，體液丟失愈多，則休克出現(xiàn)愈早，且愈嚴(yán)重。3臨床分期2. 感染期 大面積燒傷極易發(fā)

5、生感染，主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽性）或創(chuàng)面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）。感染貫穿于整個(gè)病程中，且常有三個(gè)高峰。早期敗血癥兇險(xiǎn)，出現(xiàn)在燒傷后37天內(nèi)。有效地抗休克，可減少早期暴發(fā)型敗血癥。中期敗血癥多出現(xiàn)在傷后24周焦痂分離脫落后，為燒傷感染的主要階段。早切痂、早植皮，可降低中期膿毒敗血癥的發(fā)生。后期敗血癥多出現(xiàn)在燒傷1個(gè)月后，與創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合、病人免疫力極度低下有關(guān)。積極改善全身情況，早期植皮，常可避免。應(yīng)警惕燒傷敗血癥的發(fā)生。3臨床分期3. 修復(fù)期 燒傷后58天始至創(chuàng)面消滅，燒傷能自行愈合，深廣創(chuàng)面可因受感染而轉(zhuǎn)化為創(chuàng)面。創(chuàng)面除早期切痂植皮，創(chuàng)面較大時(shí)必須待出現(xiàn)健康肉芽，才能植皮修復(fù)。深和創(chuàng)面愈合

6、后可形成不同程度的瘢痕。3臨床分期一、輕度燒傷處理用冷水沖洗，或?qū)齻课慌菰诶渌铮敝敛桓械教弁春妥茻釣橹?。不宜浸泡部位可用冷敷法，借以減輕疼痛，抑制傷勢(shì)的發(fā)展。燒燙傷時(shí)穿著的衣服，要在冷水沖洗后用剪刀剪除。用清水沖洗后，搌干，局部涂各種燙傷膏（市售），無需包扎。不要把水皰擠破。當(dāng)水皰過大時(shí)可用縫衣針（火灼燒幾秒鐘或用60度白酒、75酒精消毒后）刺破水皰，慢慢放出皰液，但切忌剪除表皮。創(chuàng)面沖洗搌干后，涂上燙傷膏?？刹挥冒蛴酶蓛舨几采w。4急救原則二、較嚴(yán)重的燒傷救護(hù)病人盡快安全脫離失火現(xiàn)場(chǎng)。用冷水沖洗或浸泡、冷卻燒傷部位，以降低皮膚溫度。可用水管沖或?qū)⒏蓛舻牟紗谓侠渌M(jìn)行冷敷。清除呼吸

7、道的異物，保持呼吸道通暢；呼吸道燒傷易發(fā)生窒息，要高度警惕。一旦發(fā)生窒息或呼吸停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。妥善保護(hù)創(chuàng)面：用干凈的紗布、被單、衣服覆蓋在創(chuàng)面上，或包好后用衣夾固定。盡量不要弄破水皰，以保護(hù)表皮。盡快送往醫(yī)院進(jìn)一步治療。4急救原則小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反應(yīng)重，治療原則是： 早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。 深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋。 及時(shí)糾正休克，控制感染時(shí)防治多內(nèi)臟功能障礙的關(guān)鍵。 重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。5治療原則1、處理原則 保護(hù)創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防止感染。 2、處理

8、方法 包扎療法：采用敷料對(duì)燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法?？梢员Ｗo(hù)創(chuàng)面、防止外源性污染、 吸收滲液，但包扎后不利于觀察創(chuàng)面變化。 暴露療法：將創(chuàng)面直接暴露于空氣中，為創(chuàng)面局部提供一個(gè)涼爽、干燥、不利于細(xì)菌生 長(zhǎng)繁殖的環(huán)境，可預(yù)防與控制創(chuàng)面感染，對(duì)深度燒傷則可抑制焦痂液化與糜爛?？梢噪S時(shí)觀察創(chuàng)面變化、便于處理創(chuàng)面，但可能有外源性污染或再損傷，所以兩種方法應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。 6創(chuàng)面處理 3、創(chuàng)面的觀察和護(hù)理如創(chuàng)面出現(xiàn)水腫、滲出液增加、顏色轉(zhuǎn)暗、加深，創(chuàng)緣下陷、 上皮生長(zhǎng)停止、腥臭、焦痂潮濕變色，肉芽血管栓塞、組織變性壞死以及創(chuàng)緣出現(xiàn)炎性浸入都是創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥的征象，應(yīng)密切觀察，隨時(shí)記錄。對(duì)于采用

9、包扎療法的患者體溫升高、創(chuàng)面疼痛加劇、持續(xù)性跳疼或煩躁不安者，均應(yīng)及時(shí)打開檢查。 4、感染創(chuàng)面的處理感染不僅侵蝕組織影響創(chuàng)面愈合，而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并 發(fā)癥，必須認(rèn)真處理，消除致病菌、促進(jìn)組織新生 。 6創(chuàng)面處理 22病史簡(jiǎn)介(Case introduction)2病史 (Medical history)基本情況：姓名：吳三姣 性別：女 科室：心燒傷整形二科 職業(yè)：農(nóng)民 民族：漢 年齡：83歲 入院時(shí)間：2016年2月29日 床號(hào)：61病史陳述者：患者兒子 可靠程度：可靠 主訴：火焰燒傷會(huì)陰、臀部、雙下肢1月余伴流膿3天?，F(xiàn)病史：患者于1月前不慎被火焰燒傷會(huì)陰臀部，雙下肢，轉(zhuǎn)送我科治療。

10、給予補(bǔ)液、抗休克、抗感染，創(chuàng)面給予包扎換藥，經(jīng)過3次手術(shù)，壞死上皮脫盡，創(chuàng)面移植皮片成活大部分，殘余創(chuàng)面肉芽組織出現(xiàn)。家屬要求轉(zhuǎn)院治療。隨后不久創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物，患者體溫升高到38.5，再次轉(zhuǎn)入我科救治。病程中患者神志清楚，精神尚可，無惡心、嘔吐、腹痛，小便正常。既往史、個(gè)人史等病史無特殊2病史 (Medical history)體格檢查： T 37 P98次/分 R 20次/分 BP 154/72mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚。頭頸口咽未見異常，心肺（-）心率98次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-）病理反射（-）。創(chuàng)面檢查：會(huì)陰、臀部、雙下肢可見火焰燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面移植皮片擴(kuò)張明顯，部

11、分融合成片，會(huì)陰，臀部上下肢背側(cè)創(chuàng)面肉芽組織形成，色澤淡紅，紅腫較輕，出血明顯，膿性分泌物少量粘附，創(chuàng)面邊緣無紅腫，面積約35%。2病史 (Medical history)影像學(xué)檢查：胸部CT平掃：兩側(cè)胸腔積液 左肺上頁結(jié)節(jié)灶 建議隨訪實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：?jiǎn)魏思?xì)胞 0.62x109/L 紅細(xì)胞 2.97x1012/L 血紅蛋白 82g/L 凝血：纖維蛋白 4.48g/L 血?dú)猓篊O2 18.2mmol/L 血生化：前蛋白 39mg/L 總蛋白 47.1mg/L 白蛋白 27.6g/L 白球比 1.4 尿酸 96umol/L 鈣 1.85mmol/L3輔助檢查 (Supplementary Ex

12、amination)診斷：火焰燒傷會(huì)陰、臀部、雙下肢35%III伴感染4診斷及治療 (Diagnosis & Treatment)治療：補(bǔ)液抗感染等對(duì)癥治療雙下肢10%肉芽創(chuàng)面自體移植術(shù)33護(hù)理問題與措施(Nursing Precautions)向患者講明手術(shù)前后的注意事項(xiàng)、術(shù)中配合及麻醉后不適感的應(yīng)對(duì)等。協(xié)助患者做好各項(xiàng)常規(guī)檢查, 排除手術(shù)禁忌。手術(shù)前3d開始給予番瀉葉泡茶飲用, 手術(shù)前2d起進(jìn)無渣流質(zhì)飲食, 同時(shí)口服腸道細(xì)菌敏感藥物。術(shù)前3d開始用1/5000高錳酸鉀溶液浸泡清潔會(huì)陰部及肛門, 2次/d,對(duì)凹陷和皺褶處用棉簽徹底清洗。注意剔凈會(huì)陰部毛發(fā),同時(shí)清潔供皮區(qū)皮膚。手術(shù)當(dāng)天晨起給予

13、留置尿管，避免切口被尿液污染而影響移植皮片或皮瓣成活。1術(shù)前護(hù)理注意監(jiān)測(cè)神志及生命體征,去枕平臥位頭偏向一側(cè), 保持呼吸道通暢, 持續(xù)低流量吸氧。為保證手術(shù)移植皮片成活, 患者雙下肢維持外展功能位, 必要時(shí)應(yīng)用夾板固定。防止褥瘡的發(fā)生, 應(yīng)用氣墊床。嚴(yán)密觀察供皮區(qū)及植皮區(qū)有無滲血、滲液、傷口敷料固定是否穩(wěn)妥, 同時(shí)注意松緊度要適宜, 發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。手術(shù)后1 10d無渣流質(zhì)飲食,防止大便不通導(dǎo)致腹壓或盆腔壓力增大, 使皮片移位影響切口愈合。鼓勵(lì)患者多飲水。注意觀察尿液的顏色及性狀，防止尿路感染2術(shù)后護(hù)理輸血前，2名護(hù)士同時(shí)進(jìn)行血液核對(duì)。請(qǐng)患者自報(bào)姓名。核對(duì)醫(yī)囑、血袋、文書、陳述患者信息（

14、如不能陳述需核對(duì)腕帶）有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行血液輸注。使用條形碼系統(tǒng)確認(rèn)患者和血袋。如果核對(duì)的過程被打斷，應(yīng)從頭開始重新進(jìn)行核對(duì)。不能將其他藥物直接加入血液中。護(hù)士應(yīng)告知患者出現(xiàn)以下癥狀時(shí)需及時(shí)反映：氣短、顫抖、疼痛、紅疹、癢或者其他不舒服的感覺。在血液輸注前后，應(yīng)進(jìn)行生命體征的常規(guī)觀察。3安全輸血皮膚完全性受損 與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)體液不足 與燒傷后體液大量丟失有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與燒傷后營(yíng)養(yǎng)物大量消耗有關(guān)疼痛 與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與燒傷時(shí)皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)有深靜脈血栓的危險(xiǎn) 與深靜脈置管及長(zhǎng)期臥床有關(guān)焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏潛在

15、并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍4護(hù)理診斷護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)體溫變化。向病人說明保護(hù)創(chuàng)面的方法：定時(shí)翻身，每4-6小時(shí)一次；及時(shí)更換浸濕的棉墊；定時(shí)清創(chuàng)和涂藥；用護(hù)架和翻身床；接觸創(chuàng)面的用物應(yīng)保護(hù)無菌觀察記錄創(chuàng)面的變化：顏色，水腫程度，創(chuàng)周創(chuàng)緣的情況。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，定期做創(chuàng)面液化物細(xì)菌培養(yǎng)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增加抵抗力，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。5護(hù)理問題：皮膚完全性受損 與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)護(hù)理措施：遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。觀察液體復(fù)蘇效果。觀察指標(biāo)主要有：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。保暖：使用電熱毯、電暖氣、熱風(fēng)機(jī)等設(shè)施，提高環(huán)境溫度在28-32。嚴(yán)重口渴時(shí)，給予少量淡

16、鹽水口服。禁止飲用大量的白開水和其他不含鈉飲料。5護(hù)理問題：體液不足 與燒傷后體液大量丟失有關(guān)護(hù)理措施：評(píng)估攝取食物的類型和熱卡，說明增加營(yíng)養(yǎng)的重要性，與病人協(xié)商制定 營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃；定期評(píng)估體重、血清白蛋白、血漿總蛋白及24小時(shí)尿氮； 觀察大便的性狀，惡心嘔吐及腹脹情況，教導(dǎo)病人進(jìn)餐前休息，提供少量多餐的飲食。如果病人達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)要求，配合靜脈營(yíng)養(yǎng)、鼻飼等方法；記錄體重和進(jìn)食總量及食物類型；室內(nèi)溫度控制在28-32C，減少熱量的消耗。5護(hù)理問題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與燒傷后營(yíng)養(yǎng)物大量消耗有關(guān)護(hù)理措施：評(píng)估疼痛的原因與程度提供安靜舒適的病房環(huán)境，治療與護(hù)理集中進(jìn)行盡可能滿足患者舒適的需要，如幫助變換體位換藥

17、時(shí)動(dòng)作輕柔，介紹減輕疼痛的措施，如聽音樂。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥5護(hù)理問題：疼痛 與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關(guān)護(hù)理措施：說明預(yù)防感染的適當(dāng)措施：接觸創(chuàng)面前后認(rèn)真洗手，嚴(yán)格無菌操作；定時(shí)翻身更換浸濕的棉墊；空氣消毒，定期通風(fēng)；限制不必要的人群流動(dòng)。 嚴(yán)密觀察病情，盡早發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥做好口腔和會(huì)陰護(hù)理，防止創(chuàng)面感染早期進(jìn)行腸道營(yíng)養(yǎng)，增加抵抗力和防止腸道細(xì)菌移位。傷后6小時(shí)給予流質(zhì)飲食，逐漸向高營(yíng)養(yǎng)過渡。監(jiān)測(cè)抗生素應(yīng)用，定期做血培養(yǎng)和創(chuàng)面液讓物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏5護(hù)理問題：有感染的危險(xiǎn) 與燒傷時(shí)皮膚組織受損、創(chuàng)面污染等有關(guān)護(hù)理措施：低脂、高纖維清淡飲食，多飲水，預(yù)防血液粘稠； 增加活動(dòng)

18、量，早期下床，在床上主動(dòng)屈伸下肢。避免長(zhǎng)時(shí)間肢體下垂；預(yù)防便秘、適當(dāng)服用緩瀉劑； 衣著舒適，避免穿著緊身衣5護(hù)理問題：有深靜脈血栓的危險(xiǎn) 與深靜脈置管及長(zhǎng)期臥床有關(guān)5護(hù)理問題：焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：焦慮情緒減輕 護(hù)理措施：評(píng)估患者焦慮的原因、程度向患者做好入院宣教，植皮術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教，配合治療及護(hù)理的 必要性等。 多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，請(qǐng)康復(fù)病友做現(xiàn)身說法，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 合理安排護(hù)理操作的時(shí)間，以減少對(duì)病人的打擾。 評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護(hù)理5護(hù)理問題：知識(shí)缺乏護(hù)理措施：向患者解釋植皮的目的、植皮術(shù)

19、的有效率 解釋常用藥物的作用，副作用 各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作 經(jīng)常與病人交換對(duì)植皮后護(hù)理的看法 護(hù)理措施：早期、迅速、有效的進(jìn)行液體復(fù)蘇;規(guī)范無菌操作，盡量減少探視,加強(qiáng)感染的預(yù)防;早期常規(guī)使用抗?jié)冾愃幬?向患者及期家屬宣講重度燒傷護(hù)理相關(guān)知識(shí),提高患者自我護(hù)理能力;心理支持: 積極與患者溝通病情,耐心解答患者疑慮,消除患者的焦慮、消極情緒5護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍 隨著我國(guó)進(jìn)入老年人口型社會(huì), 老年燒傷患者發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。由于老年燒傷創(chuàng)面往往修復(fù)能力差, 加上患者可能存在著多種老年疾病和燒傷后也更易罹患者多種并發(fā)癥, 因此老年燒傷治療療效較差, 病情較長(zhǎng),

20、 在不同程度上失去了生活自理能力, 護(hù)理工作在其治療過程中起著十分重要的作用, 6老年燒傷患者的特殊護(hù)理預(yù)防肺部并發(fā)癥 由于老年燒傷病人存在自身免疫功能下降, 與年齡相關(guān)的肺功能改變, 創(chuàng)面疼痛限制了深呼吸、咳嗽、排痰無力, 使病人容易發(fā)生肺部并發(fā)癥。鼓勵(lì)并協(xié)助病人排痰, 必要時(shí)用超聲霧化吸入治療。預(yù)防褥瘡的發(fā)生 老年人皮膚松弛干燥缺乏彈性, 皮下脂肪萎縮變薄, 燒傷后局部水腫, 營(yíng)養(yǎng)障礙, 創(chuàng)面滲出多, 加上燒傷后疼痛不愿翻身等因素的影響, 皮膚容易發(fā)生褥瘡, 因此, 應(yīng)協(xié)助病人經(jīng)常變換體位, 交替減輕壓迫。6老年燒傷患者的特殊護(hù)理心理護(hù)理老年人隨著年齡的增加, 會(huì)逐漸產(chǎn)生一種孤獨(dú)感和恐懼感, 尤其燒傷后除了肉體上的痛苦外, 更增加了精神上的苦惱。因此要加強(qiáng)心理的護(hù)理, 及時(shí)擬定護(hù)理計(jì)劃。耐心講解各項(xiàng)檢查的目的, 消除其情緒,以取得病人的配合, 使病人掌握良好的心理防御機(jī)制。根據(jù)老年人的心理特點(diǎn), 鼓勵(lì)家屬多關(guān)心病人, 盡量減輕病人難以自理的生活負(fù)擔(dān)。6老年燒傷患者的特殊護(hù)理44健康宣教(Health education)燒傷后使機(jī)體處于超高代謝狀態(tài)，機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量增加，應(yīng)進(jìn)食高