腦出血護(hù)理查房

1、腦出血病人的護(hù)理查房主講人：XXX目錄Contents主要內(nèi)容1病歷簡介2護(hù)理原則3疾病介紹11病歷簡介一病例簡介基本情況：姓名：谷德鎖 科別：ICU 床號：9病歷號：A051595 性別：男 年齡：81歲入院時間：2015年12月18日 住址：馬鞍山市婚姻：已婚 病情敘述者：患者本人 可靠 主訴：突發(fā)左側(cè)肢體活動失靈口齒不清3小時。現(xiàn)病史：患者自述3小時前無明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力伴口齒不清，摔倒在地，家人發(fā)現(xiàn)后急送入我院，給予頭顱CT“右基底節(jié)腦出血”，本次發(fā)病于今日上午8:30左右在戶外活動時，突發(fā)左側(cè)肢體活動失靈，持物不能，伴口齒不清。急診左側(cè)血壓 160/100mmHg；門診擬

2、“腦出血 高血壓病”收住入院治療。病程中無發(fā)熱、抽搐，無惡心嘔吐，有意識障礙，無二便失禁。平素睡眠、飲食尚可。既往史： 平素健康狀況一般，否認(rèn)疾病史；否認(rèn)傳染病史；預(yù)防接種不詳；有手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血，否認(rèn)藥物過敏史。余病史無特殊。二病例簡介查體：T 36.5 P 80次/分 R 15次/分 BP 150/80 mmHg意識模糊 ，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，推入病房。自主體位，查體不合作。頭頸查體正常。瞳孔大小左2.0mm，右2.0mm，左右眼直接對光反射及間接對光反射都敏感。雙眼向右側(cè)凝視。唇紅，濕潤，口角左偏，無紫紺。心肺腹部（-）。余查體未見異常。神經(jīng)?？茩z查：意識：模糊，言語：含糊；失語：無

3、。腦神經(jīng)：無異常；運動系統(tǒng)：左上肢肌力近端0級遠(yuǎn)端0級，左下肢肌力近端0級遠(yuǎn)端0級。右上、下肢肌力近端5級遠(yuǎn)端5級。肌張力：左側(cè)降低，右側(cè)正常。不自足運動：無；肌束震顫：無。二病例簡介輔助檢查：頭顱CT（12-18）：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。并饋入腦室；2.兩側(cè)大腦皮層下動脈供血不足伴老年性腦改變；3.左側(cè)基底區(qū)腔梗。頭顱CT(12-21)：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血術(shù)后改變，伴破入兩側(cè)側(cè)腦室。2.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞。3.皮層下動脈供血不足；4.右顳頂骨質(zhì)缺損，鄰近皮下少量積氣；5.右顳頂葉低密度影，水腫？缺血灶？請結(jié)合臨床。二病例簡介二病例簡介實驗室檢查：凝血檢驗（12-18）：凝血酶原時間2

4、2.3s 部分凝血活酶時間 64.2s 血常規(guī)（12-18）：血紅蛋白106g/L 血生化(12-21)：血糖7.52mmol/L 脂蛋白 467.00mg/L 鉀 3.30mmol/L 二氧化碳19.50mmol/L 陰離子間隙 21.80 鈣1.95mmol/L C 反應(yīng)蛋白111.90mg/L 載脂蛋白A1 1.02g/L 同型半胱氨酸 21.4umol/L 胱抑素C2.08mg/L 血常規(guī)（12-21）：淋巴細(xì)胞比率 4.8 中性粒細(xì)胞比率 90.8 淋巴細(xì)胞計數(shù)0.4 血紅蛋白92g/L 紅細(xì)胞壓積0.293 血小板75x109個/L凝血檢驗（12-21）：纖維蛋白原5.03s 部分

5、凝血活酶時間 51.4s D-二聚體 3.1s 初步診斷：腦出血高血壓病診療過程：ICU護(hù)理常規(guī)，特級護(hù)理完善相關(guān)檢查予以脫水，降低顱內(nèi)壓，支持對癥處理對癥治療二病例簡介目前用藥：頭孢地嗪沐舒坦神經(jīng)節(jié)苷脂醒腦靜丙泊酚（持續(xù)泵入）二病例簡介22護(hù)理原則三護(hù)理原則絕對臥床休息，采取頭部抬高 15-30，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；保持病室安靜，空氣流通；床旁加護(hù)床欄，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 保持床鋪平整、清潔，按時翻身、干燥、拍背，預(yù)防壓瘡和肺部感染保持肢體功能位，盡早對癱瘓肢體給予被動活動。做好患者的皮膚護(hù)理、心理護(hù)理，口腔護(hù)理及生活護(hù)理，并保持大便通暢，預(yù)防并發(fā)癥?；A(chǔ)護(hù)理 1三護(hù)

6、理原則軀體移動障礙 ：與肌力下降，肢體偏癱有關(guān)自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)語言溝通障礙腦組織灌注量不足 意識障礙潛在并發(fā)癥-腦疝 潛在并發(fā)癥-上消化道出血 患者煩躁明顯 有自行拔管的危險有營養(yǎng)不良的可能 ：低于機(jī)體需要量有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床,不能自主活動,營養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理診斷2護(hù)理措施： 保持病人舒適體位。 翻身拍背，每2小時1次。 做好生活護(hù)理。口腔護(hù)理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食；大小便后及時清潔肛周及會陰。 躁動、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。 保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。 補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。 1

7、. 軀體移動障礙 護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施： 1 做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食。 2 大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。 3 協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。 4 隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。 5 意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護(hù)。 6 嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。護(hù)理目標(biāo)： 1 病人臥床期間的生活需要得到滿足。 2 病人舒適，無口腔炎、褥瘡、墜床等發(fā)生。 2. 自理缺陷 護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施： 1 熱情接待病人，主動關(guān)心和詢問病人的感受及需要。 2 耐心傾聽病

8、人的言語，鼓勵病人表達(dá)清楚。 3 氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時，鼓勵并教會其使用手語，利于病人表達(dá)自己的需要。4 文化程度低的病人表達(dá)自己的需求時應(yīng)不厭其煩、多次反復(fù)傾聽，不可表露出厭煩情緒。 5 對不能理解醫(yī)務(wù)人員語言的病人，可借助于同鄉(xiāng)、親友幫助解釋。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人主動表達(dá)自己的感受和需要。 2 病人表達(dá)需要的要求得到理解。 3. 語言溝通障礙 護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施： 1 病人靜臥，取頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)，并保持頭部正直，防止呼吸不暢2 高流量輸氧，保持呼吸道通暢。 3 吸痰前先吸入純氧或過度通氣，防止腦缺氧。 4 監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、顱內(nèi)壓等5

9、監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征、尿量、尿比重。及時報告醫(yī)師處理。 6 視病情調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時出入水量。 7 保持各種引流通暢，防止管道位置過高、過低、扭曲、脫出，并密切觀察引流管量、色，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師，并協(xié)助處理。護(hù)理目標(biāo)： 1 病人腦組織灌注不足的表現(xiàn)減輕。 2 未出現(xiàn)或少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及其并發(fā)癥。 4. 腦組織灌注量不足 護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施： 1 監(jiān)測神志2 保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時1次。 3 保持呼吸道通暢。 4 預(yù)防繼發(fā)性損傷。 （1）以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。 （2）吞咽、咳嗽反射障礙時不可經(jīng)口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。 5

10、 做好生理護(hù)理。 （1）隨時更換尿濕、滲濕的床單、床褲。 （2）翻身時注意保持肢體功能位置。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人意識障礙程度減輕。 2 病人無繼發(fā)性損傷。 5. 意識障礙 護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每12小時1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。掌握腦疝的前驅(qū)癥狀，異常情況，及時通知醫(yī)師處理。急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外，其他活動需嚴(yán)格禁止。發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時遵囑使用脫水劑。將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成誤吸。 護(hù)理目標(biāo)：避免腦疝的發(fā)生，或盡量減輕腦疝的癥狀、體征。 減輕腦疝對腦實質(zhì)的損傷。 爭取搶救時間：挽救病人生命。 6. 潛在并發(fā)癥-腦疝

11、 護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施密切監(jiān)測血壓和脈搏，必要時記錄出入水量。囑病人絕對臥床休息，采取平臥位，安慰病人出現(xiàn)癥狀時，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液及時清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時更換干凈的衣物監(jiān)測大便的性質(zhì)、顏色、量，及時發(fā)現(xiàn)有無潛血。 觀察病人有無頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現(xiàn)做好飲食指導(dǎo)護(hù)理目標(biāo)：防止發(fā)生失血性休克。防止病情惡化。 使病人清潔、舒適、生活需要得到滿足，避免發(fā)生再出血。 7. 潛在并發(fā)癥-上消化道出血 護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施： 1. 針對煩躁的原因進(jìn)行對癥處理。2. 作好對病人的溝通，講解管道留置對他病情恢復(fù)的重要性。3. 調(diào)整患者的睡眠時間

12、，白天叫醒患者，給他聽新聞、看電視。把睡覺時間放在晚上。這也利于家屬的休息。4. 加強(qiáng)對患者家屬的宣教。5. 值班護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，分析煩躁的原因，做好相應(yīng)的護(hù)理。護(hù)理目標(biāo)： 1 病人煩躁情緒緩解8. 患者煩躁明顯 有自行拔管的危險護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施： 1 術(shù)后6小時病人清醒、無嘔吐及吞咽障礙者，予以少量流質(zhì)飲食。 2 意識障礙、吞咽障礙病人術(shù)后24小時鼻飼流質(zhì)。 3 病人出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報告醫(yī)師處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂。 4 保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。流質(zhì)飲食6-8次/d，每次200mL；軟食4-5次/d；高蛋白飲食3次/d；以使每天熱量供給在1.25-1.6

13、7MJ（3000-4000kcal）。 5 保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸入20%脂肪乳劑200-500mL，20%白蛋白50mL等。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人的營養(yǎng)需要得到滿足。 2 造成營養(yǎng)不良的因素減少或被控制。 9. 有營養(yǎng)不良的可能 護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施： 1 評估病人全身營養(yǎng)狀況、皮膚情況。 2 定時協(xié)助病人改變體位，并按摩骨隆突部。限制體位者，受壓部位輪流減壓。 3 及時更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時擦洗局部。 4 為病人擦澡時，使用中性肥皂，水溫在50左右，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉。 5 病人皮膚瘙癢，應(yīng)適當(dāng)約束雙手，以免抓破皮膚。 6 勤剪指甲，防止自傷。

14、7 加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善全身營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。護(hù)理目標(biāo)：病人無皮膚損傷。 10. 有皮膚受損的可能 護(hù)理診斷與措施三護(hù)理原則引流裝置的安放嚴(yán)防在搬動過程中牽拉引流管，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高度距側(cè)腦室平面 10-20cm，以維持正常腦脊液壓力。嚴(yán)密觀察引流管是否通暢當(dāng)引流不暢或阻塞時，可用生理鹽水5mL沖洗，動作要輕柔，沖洗時注入量與抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2萬U以利于血塊溶解，并做好記錄詳細(xì)觀察引流液的量、顏色及引流速度在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時其引流量將增加。正常腦脊液是無色、亮、透明的，若引流液的血性程度突然增

15、高，且速度明顯加快，可能為再出血。引流管的護(hù)理333疾病介紹三疾病介紹大腦的結(jié)構(gòu)1大腦 分為大腦半球、端腦、間腦、中腦、腦橋、延腦、小腦。三疾病介紹腦部血管的組成2 供應(yīng)大腦血液的血管主要有兩對，一對是頸內(nèi)動脈，組成頸內(nèi)動脈系統(tǒng)；另一對是椎動脈，組成椎一基底動脈系統(tǒng)。腦組織的血液供應(yīng)由4條大動脈完成，即兩條頸總動脈構(gòu)成的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和兩條椎動脈構(gòu)成的椎基底動脈系統(tǒng)。頸內(nèi)動脈供應(yīng)大腦半球所需血流量的3/5。腦出血概念3 腦出血 亦稱腦溢血或中風(fēng)、卒中，是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中2030，本病好發(fā)于5065歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血

16、。 三疾病介紹病因4大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。三疾病介紹三疾病介紹病因4糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少腦動脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動脈破裂腦血腫顱高壓腦組織缺血、缺氧、壞死用力、情緒激動時腦出血的最主要病因 危險因素三疾病介紹發(fā)病機(jī)制5腦出血 的發(fā)病主要是在原有高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上，用力和情緒激動等外加因素使血壓進(jìn)一步驟升所致。高血壓腦內(nèi)動脈硬化微動脈瘤破裂出血（血壓劇烈波動）血壓進(jìn)一步升高血管痙攣壞死、破裂（缺血缺氧）

17、高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)多見，主要是供應(yīng)此區(qū)的豆紋動脈從大腦動脈直角出發(fā)，在原有病變的基礎(chǔ)上，受到壓力較高的血流沖擊后容易導(dǎo)致血管破裂。臨床表現(xiàn)61、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血-輕型殼核出血量 30ml或丘腦數(shù)毫升出血 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲(三偏癥）雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視失語 系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致三疾病介紹1、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血-重型殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致 三疾病介紹臨床表現(xiàn)62、腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如

18、針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內(nèi)死亡。 三疾病介紹臨床表現(xiàn)63、小腦出血輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）重者發(fā)病時或發(fā)病后1224小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干所導(dǎo)致）三疾病介紹臨床表現(xiàn)64、腦室出血（最為嚴(yán)重）輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速 死亡。三疾病介紹臨床表現(xiàn)65、腦葉出血頂葉出血最常見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺

19、障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。三疾病介紹臨床表現(xiàn)6輔助檢查71.血液檢查：重癥腦出血急性期白細(xì)胞增高明顯。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功能障礙。 2.影像學(xué)檢查：CT檢查：是臨床確診腦出血的首選檢查。MRI檢查： 急性期對幕上及小腦出血的價值不如CT，對腦干出血優(yōu)于CT。MRI較CT 更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。 數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：懷疑腦血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA檢查。3.腰椎穿刺檢查：腦出血不宜行腰椎穿刺，以免誘發(fā)腦疝。如需排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹(jǐn)慎進(jìn)行。DSA三疾病介紹診斷要點8 50歲以上有高血壓病史者，在情緒激動或體力活動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)不同程度的意識障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，伴偏癱，失語等體