兒科神經系統(tǒng)常見疾病診斷難點剖析

1、關于兒科神經系統(tǒng)常見疾病診斷難點剖析第一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/201小兒神經系統(tǒng)疾病在兒科臨床中十分常見，我院內科門診患者除了呼吸內科，數量其次最多的就是神經內科疾病。在成人，神經內科和內科是完全分開的科，成人內科和神經內科為什么分開，是由于神經內科有其獨特的特點，最大的特點就是神經系統(tǒng)解剖比較復雜，在兒科，由于小兒生長發(fā)育的特點，兒內科和神經內科不能截然分開。因此，兒科醫(yī)生對神經系統(tǒng)疾病知識必須掌握，但由于神經系統(tǒng)的復雜性，兒科醫(yī)生在診斷神經系統(tǒng)疾病時往往比較困難。下面就一些常見的神經系統(tǒng)疾病的診斷容易出現的問題進行分析。第二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于20

2、22年6月癲癇診治存在的難點腦炎的診斷存在難點兒科腦電圖的臨床應用存在的難點我國腦癱診斷存在的難點 第三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、癲癇診治存在的難點 癲癇是神經內科最常見的疾病，占神經內科門診患者的一半以上。癲癇也是讓兒科醫(yī)生感到比較棘手的病種之一。1、診斷癲癇感到比較困難2、應用抗癲癇藥物觀點陳舊第四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1、診斷癲癇感到比較困難原因 對癲癇的診斷要點不是很清楚診斷癲癇一是根據癲癇的臨床表現，二是腦電圖的癇樣放電。癲癇的臨床表現是十分繁多，可以是感覺異常，如手麻，肢體疼痛，幻視。也可以是運動障礙，如突然無力，抽搐，也可以是植物神經癥狀，

3、如出汗、惡心、嘔吐，也可以是精神異常，在千千萬萬的表現中如果符合四性的發(fā)作，就應該考慮是否是癲癇發(fā)作，四性是指反復性、短暫性、一過性和相對刻板性。一旦懷疑癲癇了就應該做腦電圖檢查，腦電圖有癇樣放電，就可以診斷癲癇了。第五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷癲癇一定要知道，抽搐不一定是癲癇，癲癇也不僅僅是抽搐！不是所有的癲癇常規(guī)腦電圖都有放電！臨床表現像是癲癇，腦電圖有異常，但不一定是癲癇，要有放電才是！腦電圖有放電，沒有臨床表現也不診斷癲癇！1、診斷癲癇感到比較困難第六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2、應用抗癲癇藥物觀點陳舊原因是對新型抗癲癇藥知識更新不夠，還在大量使用傳

4、統(tǒng)（老）抗癲癇藥。 傳統(tǒng)抗癲癇是指苯巴比妥、苯妥英鈉、安定、卡馬西平、丙戊酸鈉。除了丙戊酸鈉，其它傳統(tǒng)抗癲癇藥只有在一些特殊情況下才用，它們由于副作用較大，基本已屬于二線抗癲癇藥。第七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2、抗癲癇藥物應用觀點陳舊新型抗癲癇藥的療效并不比傳統(tǒng)抗癲癇高，優(yōu)點在于對認知功能影響?。ㄍ羞刘コ猓?、對意識水平抑制小。在我國應用比較多的新型抗癲癇藥有，拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平、托吡酯、唑尼沙胺。不是神經?？频尼t(yī)生只要記住2-4種新型抗癲癇藥就可以治療癲癇了。 部分性發(fā)作左乙拉西坦、奧卡西平。 全面性發(fā)作拉莫三秦、托吡酯第八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年

5、6月目前癲癇診治大概情況是80%癲癇患者在非正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)80%癲癇患者在非專科醫(yī)生就診80%癲癇患者是容易治療好的80%癲癇患者是用抗癲癇藥就可以控制的80%癲癇患者癲癇發(fā)作是驚厥為主要表現的是想讓80%兒科醫(yī)生會診治80%癲癇患兒，剩下的20%留給?？漆t(yī)生處理第九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腦炎的診斷存在難點 腦炎診斷如何避免擴大化現在兒科病毒性腦炎的診斷擴大化十分嚴重，有人形容病毒性腦炎的診斷成了廢紙簍，診斷不清的都放進去。兒童發(fā)熱很容易頭痛，也很容易出現腦電圖異常?，F在一有發(fā)熱，頭疼、腦電圖異常，就很輕易的診為腦炎。原因：對腦炎診斷條件把握不準，不會診斷腦炎，對醫(yī)患關系

6、緊張恐懼不敢不診斷腦炎。第十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腦炎的診斷根據 有感染炎癥表現：如發(fā)熱有中樞神經系統(tǒng)受累的癥狀：頭痛、 嘔吐、精神 差、驚厥、意識改變等等。 有神經系統(tǒng)受損的體征：克氏征等病理反射陽性。 有腦電圖顯著改變：出現顯著慢波增多，電壓變化等。 有腦脊液腦炎的改變：80%有腦脊液病毒感染 的改變二、腦炎的診斷存在難點第十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腦炎的診斷存在難點輕癥腦炎可能神經系統(tǒng)受累的癥狀和神經系統(tǒng)受損的體征不明顯，并且受人為因素影響較大，腦電圖和腦脊液就成為診斷腦炎比較客觀的硬指標，在診斷病毒性腦炎應該重視這2個硬指標，當然，腦電圖指標

7、有時不硬那是另外的問題。第十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、兒科腦電圖的臨床應用存在的難點腦電圖(EEG) 是小兒神經系統(tǒng)疾病診斷中常用和有用的工具，特別是對癲癇病、發(fā)作性疾病、腦炎等起著金標準的分量。此外，對中樞神經系統(tǒng)感染、智力低下、先天性腦發(fā)育異常、圍產期腦損傷、等其他小兒神經系統(tǒng)疾病的診斷和治療都有指導性作用。EEG也是評價腦功能和腦死亡的重要檢查方法。 第十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月如何降低兒科腦電圖的假陽性率太高的問題原因：閱圖人不熟悉正常小兒各年齡段腦電圖的特點1將插入性頭部后位慢波活動誤判為異常2將睡眠期的慢波視為異常4誤將干撓偽跡視為異常5將

8、過度換氣出現的正常慢波視為異常3做腦電圖人員缺乏專業(yè)培訓6三、兒科腦電圖的臨床應用存在的難點第十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）閱圖人不熟悉正常小兒各年齡段腦電圖的特點胎兒、新生兒直至成人，腦電圖隨著年齡的變化在不斷變化中，因此，不同年齡兒童腦電圖的正常值是不一樣的，如果不了解各種不同年齡階段兒童EEG的特點，將成人的腦電圖標準去衡量小兒腦電圖，就會將正常小兒EEG現象誤判為異常腦電圖。 在對EEG結果判斷準確與否與看圖人的腦電圖知識水平和和經驗有關?；純耗挲g越小，其EEG閱圖的難度越大。第十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（2)將插入性頭部后位慢波活動誤判為異常

9、25-30%的學齡前及學齡期正常兒童清醒描記中存在的插入性頭部后位慢波活動或短程慢波節(jié)律，常常被誤認為異常慢波暴發(fā)。學齡前期(3-5歲)清醒腦電圖的基本節(jié)律以8-9次/秒a波為主要節(jié)律,波幅較成人高,可達100uv甚至更高。非優(yōu)勢半球可高于對側半球。枕頂區(qū)常有正常慢活動插入,主要表現為2-4次/秒,中高波幅、陽性為主的多相位慢波,反復混在枕區(qū)a節(jié)律中。9-10歲達高峰,13歲后明顯減少,故又稱插入行幼年后位慢波。第十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月6-14歲小兒腦電圖基本節(jié)律清醒記錄中a節(jié)律發(fā)育良好,7歲時可達9次/秒,10-15歲達10-12次/秒。9歲時a波幅最高,10歲后降低

10、。10歲前枕部和后顳區(qū)多位相慢波明顯,持續(xù)1/31/2秒,12歲后明顯減少。6一7歲后,思睡期和覺醒期的節(jié)律性暴發(fā)現象明顯減少,但少數可持續(xù)到11歲。 (2)將插入性頭部后位慢波活動誤判為異常第十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月(3)將過度換氣出現的正常慢波視為異常正常兒童過度換氣中常有明顯的或慢波活動，甚至慢波爆發(fā)，這在兒童是正常現象，如在成人被視為異常。兒童腦電波幅高，使過度換氣中爆發(fā)的慢波形態(tài)高尖，若加上等背景波重疊偽差，經常被誤判為棘、尖或棘慢復合等癲癇樣波。第十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）將睡眠期的正常波視為異常1）兒童思睡和覺醒期也常有中、高波幅慢

11、波增多或爆發(fā)，7歲后減少，但可持續(xù)到11歲，對這種生理性的慢波爆發(fā)、以及慢波基礎上各種背景波的重疊偽差，也同樣被部分醫(yī)生誤判為各種癲樣發(fā)放。2）正常兒童睡眠頂尖波波幅高，基底時限窄，使其形態(tài)像棘波。而且，兒童頂尖波極性多樣化，或連續(xù)成串出現，甚至非恒定地在一側，容易被誤認為棘、尖波放電。3）生后頭2年、尤其1歲以內嬰兒，正常睡眠紡錘波因波幅高如梳形或棘波樣，也可非恒定地在一側出現，且其時程長達數秒或10秒以上，有時還與后面的頂尖波重疊，經常被誤判為棘、尖波或棘慢復合波。第十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（5）誤將干撓偽跡視為異常兒童做腦電圖時往往不能安靜，身體動作多，引起的偽跡多

12、。另外，眼球活動、眨眼、吞咽、咳嗽都有偽跡產生。有時電極下有小動脈也會產生偽跡。有些像癲癇放電的棘波、尖波，有些像腦炎的慢波，需要鑒別出偽跡，最好做視頻腦電圖，便于查看是干撓，還是真正的異常。第二十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（6）做腦電圖人員缺乏專業(yè)培訓目前在大多數綜合醫(yī)院，EEG檢查由功能檢查科或神經內科完成。很多醫(yī)院沒有臨床EEG醫(yī)師，而EEG技術人員也多是從護士等其他工作轉行而來，其專業(yè)知識多以類似“師徒相傳”的方式沿襲下來，很少有機會得到系統(tǒng)的專業(yè)培訓和知識更新，特別是對小兒EEG的判讀診斷方面存在的問題更為突出。國外對EEG專業(yè)人員的要求很高。美國腦電圖協(xié)會要求“臨床

13、EEG醫(yī)師必須是有廣泛神經科、小兒神經科、神經外科和精神病學知識的醫(yī)師。第二十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月所有EEG都應經過有經驗的EEG醫(yī)師的分析并要有正式的報告，包括臨床解釋。EEG技術人員也必須經過專業(yè)訓練”。國內目前尚無對EEG專業(yè)人員資格的具體要求，“資格認證”和“執(zhí)業(yè)認證”制度剛剛起步。隨著臨床診療水平的提高和新設備的引進，提高EEG專業(yè)的整體水平已成為一個亟待解決的問題。 （6）做腦電圖人員缺乏專業(yè)培訓第二十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、我國腦癱診斷存在的難點 title1、對腦癱合并癥認識不夠title2、腦癱患兒診斷年齡延遲問題title3、

14、減少腦癱診斷擴大化和誤診問題第二十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1、對腦癱合并癥認識不夠2/3以上的腦癱患兒都有合并癥。有資料分析了在1565例有伴發(fā)疾病的腦癱患兒中僅25%的患兒有1種伴發(fā)疾病，75%的患兒伴有兩種及以上的伴發(fā)疾病。在腦癱病例中伴有語言障礙的66.40%；智力低下62.97% ；癲病16.97%；聽力障礙為11.30%；視力障礙5.82%。 有報道流涎為75.91%，攝食困難為58.47%。不同類型腦癱伴發(fā)疾病的分布有所不同。第二十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月外科的合并癥國內以前不太重視，其實發(fā)病率并不低，國內一份統(tǒng)計數據顯示，X線攝片檢查共17

15、6例腦癱患者，其中髖關節(jié)脫位20例(11.36%)；半脫位54例(30.68%)；脊柱側彎14例(7.95%)。如此高的合并癥發(fā)病率，提示大多數腦癱兒童不僅僅是運動障礙問題，還有其他威脅小兒生存質量的功能障礙問題，特別是智力障礙或語言障礙。合并癥不能得到及時診斷和治療，會影響腦癱康復治療效果，甚至會進一步加重腦癱病情。 1、對腦癱合并癥認識不夠第二十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月基層醫(yī)療單位設備不全。腦癱患兒都在嬰幼兒期期就診，一般物理檢查不能夠合作，常需借助醫(yī)療設備。合并癥最常見是語言障礙和智力低下，語言障礙的診斷，首先要除外聽力是否有問題。耳聽力的檢查則需耳聲發(fā)射檢查、聽性腦

16、干反應以及多頻穩(wěn)態(tài)檢查。這些設備在一些基層醫(yī)療機構都缺如。智力測定也需經過智測專門培訓的醫(yī)務人員用專業(yè)量表測試。原因：1、對腦癱合并癥認識不夠第二十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)務人員對腦癱合并癥重視不足。醫(yī)務人員要認識到合并癥高發(fā)病率的嚴重現狀，要認識到我們面對的是患者，而不是運動障礙的腦癱病人，在診斷腦癱是應該將所有的合并癥全部診斷出來，向家長交代清楚，并提供全面康復計劃建議。腦癱相關知識普及不夠，導致家長也未認識到合并癥高發(fā)生率和延誤診治的嚴重后果。腦癱患兒一旦被懷疑有腦癱的可能，應該到具有一定醫(yī)療設備和相關經驗的醫(yī)院就醫(yī)。爭取早日得到正確的全面診斷。原因：1、對腦癱合并

17、癥認識不夠第二十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2、腦癱患兒診斷年齡延遲問題我國目前腦癱的初次確診年齡遠遠遲于國外，尤其是廣大農村許多患兒未能得到及時的診斷而延誤了治療的黃金時期。國外曾報道過出生4個月內診斷的為77.4%，6個月內為87.0%，通過追蹤觀察，診斷延遲到1歲以后的病例也只有6.5%。 某省的一項調查發(fā)現：以1歲以后才確診為腦癱為延遲診斷的界限，延遲診斷率為37% ，大連的一項調查延遲診斷率也在40%，遠高于國外。第二十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 患兒家長的文化程度較低，一般在高中以下?；純旱男詣e為女性，因運動障礙初次就診在省級以下醫(yī)院?；純焊改妇幼?/p>

18、在農村地區(qū)。 原因：2、腦癱患兒診斷年齡延遲問題第二十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3、腦癱患兒診斷年齡延遲問題腦癱延遲診斷的患兒家長的文化程度比較低這一結果在大連的調查也有同樣的結論。一般認為家長文化程度的比較低的話，腦癱等疾病常識也相應的缺乏，影響到家長對腦癱患兒早期癥狀的認識，不能鑒別是一般的發(fā)育落后，還是腦癱癥狀。但這僅僅是是一個表面現象而已，文化程度高的家長也不等于就會診斷腦癱，文化程度與家庭經濟背景有關，和居住在城市還是農村有關。居住在農村地區(qū)醫(yī)療條件就相對比較差，家庭經濟也比較困難。這2個因素都會造成兒童有病就醫(yī)比較晚，造成腦癱的延遲診斷。 綜上所述，現有的調查資料顯示腦癱延遲診斷現象在我國還比較普遍。 第三十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3、減少腦癱診斷擴大化和誤診問題目前一方面有延遲診斷問題，另一方面還有小兒腦癱診斷擴大化的傾向。特別是在如今腦癱康復機構遍地開花，在經濟利益的驅使下，腦癱有擴大化的傾向。有些地方甚至在新生兒期或1-2個月齡就診斷為腦癱的情況。1歲以內特別是6個月以內診斷腦性癱瘓應特別慎重，腦癱的早期診斷（尤其是生后6月以內）有一定難度，一般到6個月時診斷比較有把握。第三十一張，PPT