兒科應(yīng)用ECOM治療重癥肺炎

1、關(guān)于兒科應(yīng)用ECOM治療重癥肺炎第一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月女 7歲 2007-12-02 入院 發(fā)熱、咳嗽10天，氣促4天，加重1天病例介紹第二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹患兒于入院前10日受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高至40.3，發(fā)熱時(shí)伴寒戰(zhàn)、肢端涼，每日有34次體溫高峰 ，口服退熱藥可下降，咳嗽劇烈、痰較多，為黃白粘痰。入院前9天在外院查“血常規(guī)血象升高，胸片提示兩下肺炎（具體不詳）”，予“頭孢類(lèi)抗生素治療2天，阿齊霉素治療3天（余治療不詳）”，無(wú)好轉(zhuǎn)。第三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹入院前4天患兒出現(xiàn)呼吸困難、氣促，面色差，查“血

2、常規(guī)白細(xì)胞 20109/L 中性 76 淋巴 19 血色素 161g/L 血小板 280109/L，血沉19mm/h；胸片提示兩肺較多斑片狀陰影。予亞胺培南及萬(wàn)古霉素抗感染。第四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹入院前1天患兒呼吸困難加重，伴有口周發(fā)紺、呻吟、煩躁，應(yīng)用NCPAP支持，氧合差，后予氣管插管呼吸機(jī)（壓力控制，PIP 24 cmH2O，PEEP 6cmH2O，F(xiàn)iO2 90，RR 25次/分）輔助通氣。血?dú)猓篜H 7.509 PaCO2 33.5mmHg PaO2 58mmHg HCO3 24.9mmol/L BE 1.8mmol/L。第五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作

3、于2022年6月病例介紹為進(jìn)一步診治以“肺炎合并胸腔積液，急性呼吸窘迫綜合征”收入我院。自發(fā)病以來(lái)，患兒精神弱，納食差，大便尚可，小便偏少。第六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹入院時(shí)情況： 體溫38.2 心率157次/分 血壓88/54mmHg 神志恍惚，煩躁，接西門(mén)子300A呼吸機(jī)（壓力控制，PIP 25cmH20 PEEP 7cmH20 FiO2 1.0 RR 40次/分），人機(jī)合拍，雙側(cè)胸廓起伏尚可，經(jīng)皮氧飽和度90%，ETCO2 24mmHg第七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹入院時(shí)情況： 無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光

4、反射存在，雙下肺呼吸音低，未聞及干濕羅音，心音低鈍，律齊，未聞及明顯雜音，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟邊鈍，脾未及，腸鳴音弱，2次/分，肢端溫，CRT2秒。留置胃管，導(dǎo)出淺咖啡色液體第八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹輔助檢查:血常規(guī)：白細(xì)胞 25109/L 中性 90 淋巴 6 血色素 114g/L 血小板 277109/L，CRP 92mg/L胸片提示兩肺紋理粗多、模糊，肺內(nèi)廣泛分布絮片及條片狀影，以雙下肺為著，雙膈面膈角消失，肺門(mén)著明，心影不大，兩下心緣模糊。第九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹輔助檢查: 血生化K 3.38mmol/L Na 134mm

5、ol/L Cl 91.7mmol/L。血糖：105mg/dl AST 320IU/L ALT 588IU/L 總蛋白 41g/L 白蛋白 17g/L 肌酐和尿素氮正常凝血三項(xiàng)：PT 19秒 PT% 55% APTT 39.4秒 FIB 2.73g/L第十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹輔助檢查: 入院后左右側(cè)胸腔穿刺，每側(cè)抽出100ml左右淡綠色液體。 胸水常規(guī) 右：白細(xì)胞數(shù) 55106/L，紅細(xì)胞數(shù) 1001012/L，多核25； 左：白細(xì)胞數(shù) 35106/L，紅細(xì)胞數(shù) 0，多核15；生化蛋白：右 6.5g/L；左 6.55g/L。胸腔積液革蘭染色、抗酸染色陰性。第十一張，

6、PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹主要診斷：重癥肺炎胸腔積液急性呼吸窘迫綜合征嚴(yán)重膿毒癥多臟器功能不全 第十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹入院后主要治療：機(jī)械通氣 美羅培南、萬(wàn)古霉素、氟康唑聯(lián)合靜點(diǎn)抗感染多巴胺、多巴酚丁胺泵維循環(huán)支持咪唑安定、嗎啡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，間斷應(yīng)用維庫(kù)溴氨減少人機(jī)對(duì)抗 第十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹入院后主要治療：甲強(qiáng)龍2mg/kg.d靜點(diǎn)抑制免疫炎癥反應(yīng)，丙種球蛋白10g靜點(diǎn)調(diào)節(jié)免疫磷酸肌酸鈉、谷光甘肽等臟器支持 靜脈營(yíng)養(yǎng) 奧美拉唑治療應(yīng)激性潰瘍等第十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-1

7、2-03 入院約12小時(shí)后氧合差，換用高頻震蕩通氣SensorMedics 3100A MAP 22cmH2O 震蕩頻率5Hz P 45cmH2O FiO2100 Ti 34 胸廓震蕩滿(mǎn)意 處于鎮(zhèn)靜肌松狀態(tài)下。心率135次/分 經(jīng)皮氧飽和度8589血?dú)猓篜H 7.406 PaCO2 39.6mmHg PaO2 52mmHg HCO3 24.9mmol/L BE 0mmol/L第十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-03 入院約12小時(shí)后藥眠及肌松狀態(tài)下，高頻呼吸機(jī)通氣下，由北京安貞醫(yī)院心外科先后行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)、股靜脈切開(kāi)術(shù)及股靜脈置管術(shù)，建立ECMO(V-V模

8、式)，血流量0.8-1.5L/min，氣體流量10L/min第十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-03 入院約12小時(shí)后術(shù)中患兒血壓最低曾降至58/40mmHg，心率降至80次/分，立即先后給予生理鹽水500ml擴(kuò)容，根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整多巴胺劑量，輸血漿300ml及紅細(xì)胞懸液2單位補(bǔ)充血容量，使患兒收縮壓維持在90mmHg以上，心率在110次/分以上第十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-03 入院約12小時(shí)后術(shù)后很快發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)右側(cè)血?dú)庑?，分別行右側(cè)腋中線和鎖骨中線胸腔閉式引流術(shù)術(shù)后停高頻呼吸機(jī)，換用西門(mén)子300A呼吸機(jī)通氣（壓

9、力控制 PIP21 cmH2O PEEP 4cmH2O RR20 次/分 Ti 1.63秒 FiO2 70），心率135次/分，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓95/54mmHg，術(shù)后經(jīng)皮氧飽和度最高達(dá)到95%，但逐漸將至80-92%波動(dòng)(FiO2調(diào)至100%)。第十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-03 入院約12小時(shí)后查體：體溫36，藥眠中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反射遲鈍，球結(jié)膜水腫明顯。頸軟，胸廓起伏滿(mǎn)意，右肺呼吸音較左側(cè)低，雙肺可聞及較多的干濕性羅音，心音低鈍，心率135次/分，律齊。第十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-03

10、 入院約12小時(shí)后術(shù)后應(yīng)用肝素（間斷靜推，5-20萬(wàn)U/kg，每2-4小時(shí)1次），監(jiān)測(cè)ACT 137-200秒術(shù)后2小時(shí)血?dú)猓篜H 7.746 PaCO2 14.0mmHg PaO2 41mmHg HCO3 19.3mmol/L BE 0mmol/L第二十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-04 ECOM應(yīng)用24小時(shí) ECMO 血流量 0.6L/min，氣體流量10L/min呼吸機(jī) 壓力控制 PIP 20cmH2O PEEP 5cmH2O RR 20次/分 FiO2 95% 經(jīng)皮氧飽和度78-93%，藥眠狀態(tài)，胸引通暢，血性液體，心率120-130次/分，有創(chuàng)動(dòng)脈

11、血壓95/55mmHg第二十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-04 ECOM應(yīng)用24小時(shí)血?dú)猓‥CMO輸出端） PH 7.983 PaCO2 11.6mmHg PaO2 553mmHg HCO3 27.5mmol/L BE 12mmol/L血?dú)猓飫?dòng)脈） PH 7.625 PaCO2 22.6mmHg PaO2 42mmHg HCO3 23.5mmol/L BE 2mmol/L凝血三項(xiàng)：PT 22秒 PT% 44% APTT 102秒 FIB 1g/L 第二十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-04 ECOM應(yīng)用24小時(shí)血生化：

12、AST 170IU/L ALT 195IU/L 總蛋白 40g/L 白蛋白 15g/L 尿素氮 10.2mmol/L 肌酐 89umol/LECOM流量偏小，作用不理想，安貞醫(yī)院醫(yī)生考慮可能置管位置欠佳，不除外血栓形成，擬行換管處理。向家屬交待病情，家長(zhǎng)不同意換管，繼前治療第二十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-04 ECOM應(yīng)用24小時(shí)化驗(yàn)回報(bào)血肺炎支原體抗體滴度為1：320，胸水細(xì)菌培養(yǎng)陰性，考慮支原體感染，加用阿齊霉素靜點(diǎn)抗感染第二十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-05 ECOM應(yīng)用第3天ECMO 血流速 0.52L/

13、min 因PaCO2偏低氣體流量降至8L/min 呼吸機(jī) 壓力控制 PIP 18cmH2O PEEP 5cmH2O RR 18次/分 FiO2 95%經(jīng)皮氧飽和度75-84%，心率130次/分，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓110/71mmHg。 第二十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-05 ECOM應(yīng)用第3天血?dú)猓篜H 7.483 PaCO2 27mmHg PaO2 37mmHg HCO3 20.3mmol/L BE -3mmol/L胸引通暢，引流血性液體少，但時(shí)有氣體冒出，胃引深咖啡色液體。體溫最高37.5，藥眠狀態(tài)，刺激后有肢體活動(dòng)，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑2m

14、m，對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，少許干羅音。心律齊，心音鈍。腹軟。 第二十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-05 ECOM應(yīng)用第3天家長(zhǎng)考慮后同意由安貞醫(yī)院心外科醫(yī)師更換ECMO管道更換過(guò)程中患兒經(jīng)皮氧最低降至65，心率上升至155次/分，血壓尚平穩(wěn)，更換過(guò)程順利（換下的管道未見(jiàn)明顯異常）第二十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-05 ECOM應(yīng)用第3天更換成功后，ECOM血流速升至1.5-1.8L/min，氣體流量調(diào)至10L/min，呼吸機(jī)FiO2 試降到50%患兒經(jīng)皮氧可達(dá)88，心率122次/分，血壓89/65mmHg血?dú)猓?/p>

15、PH 7.65 PaCO2 19.7mmHg PaO2 44mmHg HCO3 22mmol/L BE -1mmol/L第二十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-05 ECOM應(yīng)用第3天ECMO 血流量 0.6L/min，氣體流量10L/min呼吸機(jī) 壓力控制 PIP 20cmH2O PEEP 5cmH2O RR 20次/分 FiO2 95% 第二十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-05 ECOM應(yīng)用第3天換管道4-5小時(shí)后，患兒氧合時(shí)有波動(dòng)，機(jī)械通氣隨氧合情況逐漸調(diào)整（壓力控制：PIP 20cmH2O PEEP 7-9cmH2

16、O RR18次/分 FiO2 50-90%）復(fù)查胸片提示兩肺紋理增多，模糊，兩肺實(shí)變吸收不明顯凝血三項(xiàng)：PT 23.5秒 APTT 67.93秒 FIB 0.49g/L第三十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-06 ECOM應(yīng)用第4天ECMO 血流速 1.2L/min 氣體流量10L/min 呼吸機(jī) 壓力控制 PIP 20cmH2O PEEP 9cmH2O RR 18次/分 FiO2 50%經(jīng)皮氧飽和度89% 心率94次/分 血壓142/84mmHg第三十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-06 ECOM應(yīng)用第4天血?dú)猓‥COM輸出

17、端） PH 7.706 PaCO2 19.5mmHg PaO2 336mmHg HCO3 24.4mmol/L BE 5mmol/L血?dú)猓飫?dòng)脈） PH 7.581 PaCO2 22.9mmHg PaO2 35mmHg HCO3 21.5mmol/L BE 0mmol/L患兒體溫最高38.5，藥眠中第三十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-06 ECOM應(yīng)用第4天血常規(guī)：白細(xì)胞22109/L，中性73.7%，淋巴21.2%，血色素127g/L，血小板198109/L。CRP78mg/L。血生化：AST 142IU/L ALT 123IU/L 總蛋白 44g/L

18、白蛋白 19g/L 尿素氮 14.8mmol/L 肌酐 81umol/L第三十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-07 ECOM應(yīng)用第5天ECMO 血流速1.0L/min 氣體流量10L/min呼吸機(jī) 壓力控制 PIP 20cmH2O PEEP 9cmH2O RR 18次/分 FiO2 40% 經(jīng)皮氧飽和度94，心率90-105次/分，血壓126/73mmHg 血?dú)猓篜H 7.788 PaCO2 16.4mmHg PaO2 44mmHg HCO3 24.9mmol/L BE 6mmol/L第三十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-

19、07 ECOM應(yīng)用第5天體溫37.9，暫停鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥數(shù)小時(shí)后可蘇醒，精神弱，眼瞼無(wú)明顯水腫，雙瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射可引出，球結(jié)膜無(wú)明顯水腫，口唇無(wú)明顯發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音，心音有力，律齊氧合好轉(zhuǎn)，逐步降低ECOM氣體流速（從10L/min降至3L/min），患兒氧合維持可，準(zhǔn)備撤機(jī)第三十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-07 ECOM應(yīng)用第5天血生化：AST 122IU/L ALT 103IU/L 總蛋白 50g/L 白蛋白 26g/L 尿素氮 15.1mmol/L 肌酐 71umol/L血常規(guī)：白細(xì)胞 17.1109/L 中性

20、 83.5 淋巴 14.8 血色素 119g/L 血小板 52109/L，CRP 31mg/L凝血三項(xiàng)：PT 24秒 PT% 39% APTT 45秒 FIB 0.50g/L第三十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-08 ECOM應(yīng)用第6天ECMO 血流速1.0L/min，氣體流量降至0呼吸機(jī) 壓力控制 PIP 24cmH2O PEEP 5cmH2O RR 20次/分 FiO2 50% 經(jīng)皮氧飽和度9294% 心率70-90次/分 血壓110/65mmHg血?dú)猓篜H 7.415 PaCO2 39.1mmHg PaO2 58mmHg HCO3 25.1mmol/L

21、 BE 0mmol/L第三十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-08 ECOM應(yīng)用第6天復(fù)查胸片：兩肺紋理多、模糊，兩肺可見(jiàn)廣泛大小不等片絮狀。小網(wǎng)狀陰影，左下肺致密，右下胸腔外帶可見(jiàn)少量無(wú)肺紋理透亮區(qū)，內(nèi)側(cè)可見(jiàn)肺組織邊緣，肺門(mén)不大、模糊，心影不大，左膈模糊不清，右膈面模糊，膈角清晰 第三十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-08 ECOM應(yīng)用第6天停ECMO 即拔除頸內(nèi)靜脈即股靜脈導(dǎo)管，局部縫合壓迫止血，過(guò)程順利停用ECMO后機(jī)械通氣下人機(jī)合拍，胸廓起伏好，雙肺呼吸音粗，心率90次/分，心音鈍血?dú)猓篜H 7.453 PaCO2

22、36.5mmHg PaO2 73mmHg HCO3 25.5mmol/L BE 2mmol/L第三十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-08 ECOM應(yīng)用第6天當(dāng)天同時(shí)拔除腋中線胸腔閉式引流管體溫最高37.5，藥眠中，不能喚醒，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射可血常規(guī)：白細(xì)胞 16.2109/L 中性 83.3 淋巴 15.8 血色素 131g/L 血小板 65109/L，CRP 31mg/L第四十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2007-12-08 ECOM應(yīng)用第6天血生化：AST 95IU/L ALT 95IU/L 總蛋白 52g/L 白蛋白 27

23、g/L LDH 991IU/L CK 871IU/L 尿素氮 16.3mmol/L 肌酐 63umol/L凝血三項(xiàng)：PT 27秒 PT% 34% APTT 43秒 FIB 0.0g/L（輸血漿200毫升 ）血培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)第四十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程ECOM撤離后患兒呼吸機(jī)條件逐漸下調(diào)，胸片好轉(zhuǎn)4天后拔除氣管插管及右鎖骨中線胸腔閉式引流管，換用NCPAP治療應(yīng)用NCPAP6天后改鼻導(dǎo)管吸氧。鼻導(dǎo)管吸氧一周后停氧療第四十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程ECOM撤離后第2天，頸部傷口及股靜脈傷口無(wú)明顯滲血撤離2周后，因股靜脈傷口有化膿感染，局部清

24、創(chuàng)縫合，后期傷口逐漸愈合第四十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程患兒入院時(shí)神志清楚，間斷應(yīng)用嗎啡、咪唑安定等藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，在應(yīng)用ECOM期間多為藥眠狀態(tài)，試停藥物后神志可在數(shù)小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)清但撤ECOM前1天患兒再次進(jìn)入藥眠，藥眠后2天試停鎮(zhèn)靜藥物患兒未在蘇醒，持續(xù)昏迷第四十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程腦脊液檢查未見(jiàn)異常。頭顱核磁提示雙側(cè)基底節(jié)腫大、信號(hào)異常，累及部分內(nèi)囊、雙側(cè)放射冠及半卵圓中心，左頂葉小條片狀略長(zhǎng)T2信號(hào)影，雙側(cè)大腦半球腦溝著明，MRA各主要?jiǎng)用}及分支略顯細(xì)。未提示存在顱內(nèi)出血、腦栓塞等ECOM常見(jiàn)相關(guān)的并發(fā)癥腦損害原因不明后期雖然肺內(nèi)病變

25、恢復(fù)，但神志未清，留下嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥第四十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療總結(jié)ECOM 6天高頻通氣1天 常頻呼吸機(jī)4天 NCPAP 6天全靜脈營(yíng)養(yǎng)6天 部分靜脈營(yíng)養(yǎng)18天右鎖骨中線胸腔閉式引流 10天 右側(cè)腋中線胸腔閉式引流 6天 第四十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療總結(jié)抗感染治療萬(wàn)古霉素21天美洛培南7天 阿齊霉素5天 紅霉素19天 第四十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ECOM呼吸機(jī)血?dú)庋魉贇饬髁縋IPPEEPFIO2頻率PHPaCO2PaO2前20小時(shí)2571407.573058前8小時(shí)高頻 MAP 22 P 45 FIO2 1.0 頻率 5HZ 7.4140522小時(shí)1.0102141207.75144124小時(shí)0.6102050.95207.62342第3天0.581850.95187.492737換管后1.8102070.5187.652044第4天1.2102090.5187.582335第5天1.0102090.4187.791644第6天(撤前)012450.5257.423958第6天(撤后)2450.5257