中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014(完整word版本)

1、 /20XX急性缺血性腦卒中診治指南2014中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，約占全部腦卒中的60%80%。急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。近年研究顯示我國(guó)住院急性腦梗死患者發(fā)病后1個(gè)月時(shí)病死率約3%5.2%,3個(gè)月時(shí)病死率9%9.6%,死亡/殘疾率5%7.1%,1年病死1.4%4%,死亡/殘疾4%6%2-4o急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組于20 xx年底開(kāi)始組織制定中國(guó)腦血管病防治指南，20 xx年初經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國(guó)推廣，20 x

2、x年初由人民衛(wèi)生出版社正式出版。20 xx年2月中華神經(jīng)科雜志發(fā)表了急性缺血性腦卒中診治指南2010版。上述工作為規(guī)范國(guó)內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，2010版指南在使用過(guò)程中也收集到很好的改進(jìn)建議。因此在20 xx年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及腦血管病學(xué)組對(duì)2010版指南進(jìn)行了更新修訂。撰寫(xiě)人員通過(guò)全面查詢(xún)、分析和評(píng)價(jià)相關(guān)研究證據(jù)、征求各方意見(jiàn)并充分討論達(dá)成共識(shí)后形成推薦，旨在幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當(dāng)前相對(duì)較好的診治方法。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師應(yīng)參考本指南原則并結(jié)合患者具體病情進(jìn)行個(gè)體化處理。修訂原則與方法在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考世界卒中組織指南制定方法，結(jié)

3、合國(guó)情、可操作性、前兩版指南使用經(jīng)驗(yàn)和新研究證據(jù)進(jìn)行更新修訂。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考了國(guó)際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國(guó)情和可行性制定（表1）。對(duì)每項(xiàng)治療措施或臨床問(wèn)題，先進(jìn)行當(dāng)前研究證據(jù)的查詢(xún)（文獻(xiàn)檢索至20 xx年7月）、歸納和分析評(píng)價(jià)，然后根據(jù)證據(jù)等級(jí)結(jié)合專(zhuān)家共識(shí)給出推薦意見(jiàn)。推薦意見(jiàn)盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)（如A級(jí)證據(jù)），缺乏高等級(jí)證據(jù)時(shí)則參考當(dāng)前可得到的最好證據(jù)，并充分討論達(dá)成共識(shí)。對(duì)國(guó)內(nèi)常用療法，在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，優(yōu)先參考隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照多中心臨床試驗(yàn)等高質(zhì)量研究證據(jù)，充分結(jié)合國(guó)情和經(jīng)驗(yàn)達(dá)成共識(shí)。注意兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素。院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑

4、似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是盡快對(duì)適合溶栓的急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療。一、院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；（2）側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難;雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；（8）意識(shí)障礙或抽搐。二、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，主要包括：處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；心臟監(jiān)護(hù)；建立靜脈通道；吸氧；評(píng)估有無(wú)低血糖。應(yīng)避免：非低血糖患者輸含糖液體；過(guò)度降低血壓；大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：癥狀開(kāi)始時(shí)間

5、，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間舊；近期患病史；既往病史；近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能24h進(jìn)行急診CT檢查和具備溶栓條件）。推薦意見(jiàn)：對(duì)突然出現(xiàn)前述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。急診室處理由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。目前美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南倡導(dǎo)從急診就診到開(kāi)始溶栓（doortodrug）應(yīng)爭(zhēng)取在60min內(nèi)完成。一、診斷（一）病史采集和體格檢查盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查（見(jiàn)

6、“急性期診斷與治療部分相關(guān)內(nèi)容）。（二）診斷步驟1是否為卒中?注意起病形式（急性突發(fā)）、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙等引起的腦部病變。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（見(jiàn)“急性期診斷與治療部分相關(guān)內(nèi)容）。是缺血性還是出血性卒中?除非特殊原因不能檢查，所有疑為卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT/MRI）檢查，排除出血性卒中、確立缺血性卒中的診斷。3是否適合溶栓治療?發(fā)病時(shí)間是否在3h4.5h或6h內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)證（見(jiàn)“急性期診斷與治療部分相關(guān)內(nèi)容）。二、處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控

7、。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常、血糖異常和體溫異常，癲癇等（見(jiàn)“急性期診斷與治療部分相關(guān)內(nèi)容）。推薦意見(jiàn)：按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60rain內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并做出治療決定（I級(jí)推薦）。卒中單元卒中單元（strokeunit）是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。以專(zhuān)業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)人員為主，進(jìn)行多學(xué)科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)。（納入23個(gè)試驗(yàn)，共4911例患者）已證實(shí)卒中單元明顯降低了腦卒中患者的死亡/殘疾率。推薦意見(jiàn)

8、：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期診斷與治療此部分內(nèi)容指急性期患者在住院期間需開(kāi)展的診斷和綜合治療工作，應(yīng)重視早期處理和其后的病因/發(fā)病機(jī)制分型及管理。一、評(píng)估和診斷腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。（一）病史和體征病史采集：詢(xún)問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征；血管及心臟病危險(xiǎn)因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評(píng)估氣道、

9、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。用卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：(1)中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995)。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(theNationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS),是目前國(guó)際上最常用量表。斯堪的納維亞卒中量表(ScandinavianStrokeScale，sss)。腦病變與血管病變檢查腦病變檢查：(1)平掃CT：急診平掃cT可準(zhǔn)確識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤)，是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可

10、識(shí)別缺血半暗帶。對(duì)指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療有一定參考價(jià)值舊。標(biāo)準(zhǔn)MRI:標(biāo)準(zhǔn)MRI(T，加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT?？勺R(shí)別亞臨床缺血灶，無(wú)電離輻射，不需碘造影劑。但有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證(如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥)等局限。多模式MRI:包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加權(quán)成像(SWI)等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)問(wèn)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。彌散一灌注不匹配(PWI顯示低灌注區(qū)而無(wú)與之相應(yīng)

11、大小的彌散異常)提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充分，正在進(jìn)行更多研究。梯度回波序列/SWI可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無(wú)癥狀性微出血，但對(duì)溶栓或抗栓治療的意義研究結(jié)果不一致，尚待更多證據(jù)。已超過(guò)靜脈溶栓目前公認(rèn)時(shí)間5h的患者，可考慮進(jìn)行CT灌注或MR灌注和彌散成像，測(cè)量梗死核心和缺血半暗帶，以選擇潛在適合緊急再灌注治療(如靜膨動(dòng)脈溶栓及其他血管內(nèi)介入方法)的患者。這些影像技術(shù)能提供更多信息，有助于更好的臨床決策。2血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方法。常用檢查包括頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒(TCD)、磁共振腦血管造影(MR

12、A)、CT血管造影(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等。頸動(dòng)脈雙功超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助；TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測(cè)治療效果，但其局限性是受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。MRA和CTA都可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度約為70%100%。MRA和CTA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對(duì)遠(yuǎn)端或分支顯示不清。相對(duì)于CTA,MRA可在顯示血管病變的同時(shí)清楚顯示腦病變是其優(yōu)點(diǎn)。DSA的準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇對(duì)疑似卒中患者應(yīng)

13、進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類(lèi)卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃腦CT/MRI；血糖、肝腎功能和電解質(zhì);心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間（PT）/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）；氧飽和度。部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn);動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩扇毖酰?；腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而cT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾?。?；腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）；胸部x線檢查。（四）急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)去對(duì)腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的鑒別主要依賴(lài)癥狀、體征持續(xù)的時(shí)間，TIA一般在短時(shí)間內(nèi)很快完全恢復(fù)，而腦

14、梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來(lái)影像技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了對(duì)腦卒中認(rèn)識(shí)精確性的提高，對(duì)二者診斷的時(shí)間概念有所更新。目前國(guó)際上已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，即有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任缺血病灶時(shí)，無(wú)論癥狀/體征持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短都可診斷腦梗死，但在無(wú)法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時(shí)，仍以癥狀/體征持續(xù)超過(guò)24h為時(shí)間界限診斷腦梗死。但應(yīng)注意多數(shù)TIA患者癥狀不超0.51h，溶栓患者的選擇應(yīng)對(duì)照后面相應(yīng)的適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行。急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）診斷標(biāo)準(zhǔn):（1）急性起??；局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;（3）癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24h以上（當(dāng)

15、缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）；（4）排除非血管性病因；腦CT/MRI排除腦出血。（五）病因分型對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因/發(fā)病機(jī)制分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用急性卒中Or910172治療試驗(yàn)仃OAST）病因/發(fā)病機(jī)制分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型。（六）診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個(gè)步驟：第一步，是否為腦卒中?排除非血管性疾病。第二步，是否為缺血性腦卒中?進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中。第三步，卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。第四步，能否進(jìn)行溶栓治療?核對(duì)

16、適應(yīng)證和禁忌證（見(jiàn)溶栓部分相關(guān)內(nèi)容）。第五步，病因分型?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等影像檢查資料確定病因。推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（I級(jí)推薦）。在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（I級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I級(jí)推薦）。所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（I級(jí)推薦），有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（II級(jí)推薦）。用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（II級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（II級(jí)推薦），但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類(lèi)檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（I級(jí)推薦）。二、一

17、般處理目前這部分的相關(guān)高等級(jí)研究證據(jù)較少，共識(shí)性推薦意見(jiàn)如下：（一）呼吸與吸氧（1）必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94%。氣道功能?chē)?yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。（二）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變;避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。（三）體溫控制（1）對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對(duì)體溫38C的患者應(yīng)給予退熱措施。（四）血壓控制咼血壓：約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升咼，原因主要包括

18、：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。多數(shù)患者在卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、卒中后何時(shí)開(kāi)始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問(wèn)題尚缺乏充分的可靠研究證據(jù)。國(guó)內(nèi)研究顯示，人院后4%的患者收縮壓220mmHg，5.6%的患者舒張壓120mmHg。近期發(fā)表的中國(guó)急性缺血性腦卒中降壓試驗(yàn)（CATIS），觀察了4071例48h內(nèi)發(fā)病的缺血性卒中急性期（人院24h后）患者接受強(qiáng)化降壓治療對(duì)14d內(nèi)、出院時(shí)及3個(gè)月的死亡和嚴(yán)重殘疾的影響，結(jié)

19、果提示強(qiáng)化降壓組無(wú)明顯獲益，但可能是安全的。卒中后低血壓：卒中后低血壓很少見(jiàn)，原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。推薦意見(jiàn)：（1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg。缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140mmHg/90m

20、mHg，無(wú)禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療。卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問(wèn)題。（五）血糖1高血糖：約40%的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目前還無(wú)最后結(jié)論。低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正。推薦意見(jiàn)：（1）血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),血糖

21、值可控制7.710mmol/L。（2）血糖低3mmol/L時(shí)，可給予10%20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。（六）營(yíng)養(yǎng)支持卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。推薦意見(jiàn)：（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可行胃造口管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。三、特異性治療特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。（一）改善腦血循環(huán)1溶栓：溶栓治療是目前最重要的

22、恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)和尿激酶是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。靜脈溶栓：包括應(yīng)用rtPA和尿激酶。rtPA:已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性腦梗死患者rtPA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。研究的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、34.5h及6h內(nèi)。NINDS試驗(yàn)結(jié)果顯示，3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑對(duì)照組，兩組病死率相似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組。ECASSIII試驗(yàn)結(jié)果顯示在發(fā)病后34.5h靜脈使用rtPA仍然有效。IST-3試驗(yàn)(包括3035例患者)提示發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行rt

23、PA靜脈溶栓仍可獲益。隨后的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了12項(xiàng)rtPA靜脈溶栓試驗(yàn),包括7012例患者，提示發(fā)病6h內(nèi)rtPA靜脈溶栓能增加患者的良好臨床結(jié)局，在發(fā)病3h內(nèi)，80歲以上與80歲以下患者效果相似。對(duì)于卒中癥狀輕微或迅速改善、近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)以及近期發(fā)生過(guò)心肌梗死的患者，靜脈溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益比尚需權(quán)衡和進(jìn)一步研究。對(duì)于正在服用直接凝血酶抑制劑或直接xa因子抑制劑的患者，rtPA靜脈或動(dòng)脈溶栓可能不利，因此不予推薦，除非敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查，如APTY、INR、血小板計(jì)數(shù)以及蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間(ECT)、凝血酶時(shí)間(TT)或恰當(dāng)?shù)闹苯觴a因子活性測(cè)定正常，或超過(guò)2d未服用這些藥物(假定腎功能正常)

24、。用多模式MRI或CT幫助選擇超5h但存在半暗帶可以溶栓的患者仍為研究熱點(diǎn)。rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，有出現(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報(bào)道。尿激酶：我國(guó)九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療試驗(yàn)分為2階段。第1階段開(kāi)放試驗(yàn)初步證實(shí)國(guó)產(chǎn)尿激酶天普洛欣的安全性,確定了尿激酶使用劑量為100萬(wàn)150萬(wàn)IU。第2階段為多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，將465例發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為3組，靜脈給予尿激酶（150萬(wàn)IU組155例，100萬(wàn)IU組162例）組和安慰劑組（148例）。結(jié)果顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。3）靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及監(jiān)護(hù)：3h內(nèi)靜

25、脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證見(jiàn)2。34.5h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證及補(bǔ)充內(nèi)容見(jiàn)3。6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證見(jiàn)4。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理見(jiàn)5。注：rtPA:重組組織型纖溶酶原激活劑，表3同；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；Am：活化部分凝血活酶時(shí)間；ECT:蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和34.5h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（見(jiàn)表2,3）嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法:rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其

26、余持續(xù)滴注1h,用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見(jiàn)表5）（I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。如沒(méi)有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照表4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬(wàn)150萬(wàn)IU,溶于生理鹽水100200m1,持續(xù)靜脈滴注30min,用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）。溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。血管內(nèi)介入治療：包括動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。1）動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部

27、，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)顯示，對(duì)發(fā)病后6h內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原，治療組90d時(shí)改良Rankin量表（mRS）評(píng)分和血管再通率均優(yōu)于對(duì)照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。20 xx年發(fā)表的動(dòng)脈溶栓系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（395例患者），結(jié)果提示動(dòng)脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血，病死率在2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前有關(guān)椎基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。尚無(wú)經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研

28、究證據(jù)。2）橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參見(jiàn)急性期腦梗死介入指南推薦意見(jiàn)：（1）靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延誤（I級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通

29、有效（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（11級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用抗血小板：大型試驗(yàn)（CAST和1ST）研究了卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果阿司匹林能顯著降低隨訪期末死亡或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。早期雙重抗血小板治療研究進(jìn)展見(jiàn)中國(guó)二級(jí)預(yù)防指南。推薦意見(jiàn)：（1）不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病

30、后盡早給予口服阿司匹林150300mg/d（l級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50325mg/d），詳見(jiàn)中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指014。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（III級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）抗凝：急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭(zhēng)議。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23748例患者，所用藥物包括普通肝素、低分子肝素、類(lèi)肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等。其薈萃分析結(jié)果顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的死亡或殘疾率亦無(wú)

31、顯著下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無(wú)證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組90d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿加曲班（argatroban），與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無(wú)免疫原性等潛在優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)出血無(wú)顯著增高，提示安全。推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)

32、推薦，A級(jí)證據(jù)）。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（W級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（III級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。（1）降纖酶（defibrase）：2

33、0 xx年國(guó)內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)舊引（n=2244例）顯示，國(guó)產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。20 xx年發(fā)表的中國(guó)多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)納入1053例發(fā)病12h內(nèi)的患者。結(jié)果顯示治療組3個(gè)月結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，3個(gè)月病死率較對(duì)照組輕度增高；治療組顱外出血顯著高于對(duì)照組，顱內(nèi)出血無(wú)顯著增加。（2）巴曲酶：國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究。提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾向。另一隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究比較

34、了6h內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。安克洛酶（ancrod）:安克洛酶是國(guó)外研究最多的降纖制劑，目前已有6個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入2404例患者，但結(jié)果尚不一致。其他降纖制劑：如蚓激酶、薪蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待研究。推薦意見(jiàn)：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。擴(kuò)容：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，目前尚無(wú)充分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（納入18個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）顯示，卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期死亡率及功能結(jié)局均無(wú)顯著影響。推薦意

35、見(jiàn)：（1）對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類(lèi)患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。擴(kuò)張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，需要開(kāi)展更多臨床試驗(yàn)。推薦意見(jiàn)：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。其他改善腦血循環(huán)藥物：（1）丁基苯酞：丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的I類(lèi)新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯

36、酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善，安全性好。一項(xiàng)雙盲雙模擬隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進(jìn)行比較，結(jié)果提示丁基苯酞組功能結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的另一個(gè)I類(lèi)新藥，具有改善腦動(dòng)脈循環(huán)的作用。一項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：人尿激肽原酶治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。推薦意見(jiàn)：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（二）神經(jīng)

37、保護(hù)理論上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。近20多年來(lái)國(guó)際上進(jìn)行了多種神經(jīng)保護(hù)劑研究,基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果十分令人鼓舞，但臨床試驗(yàn)尚未取得滿(mǎn)意結(jié)果，仍任重而道遠(yuǎn)。國(guó)內(nèi)常用藥物的臨床研究情況如下：依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國(guó)內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，單個(gè)試驗(yàn)未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)薈萃分析（4個(gè)試驗(yàn)共1372例患者）提示：卒中后24h內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者3個(gè)月全面功能恢復(fù)的可能性

38、顯著高于安慰劑組，安全性與安慰劑組相似。另一項(xiàng)評(píng)價(jià)M21胞二磷膽堿對(duì)中重度急性缺血性卒中療效的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)未顯示2組間差異。Cerebrolysin（舊稱(chēng)腦活素）是一種有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用的藥物，一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示其安全并改善預(yù)后。近期一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示，cerebrolysin組與安慰劑對(duì)照組主要結(jié)局未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在重癥卒中患者cerebrolysin治療組顯示獲益趨勢(shì)，需要更多臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。吡拉西坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致，目前尚無(wú)定論。近期研究認(rèn)為，他汀類(lèi)藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經(jīng)保護(hù)等作用。一項(xiàng)小樣本試驗(yàn)拍釗比較腦梗死后

39、停用他汀3d或繼續(xù)使用他汀治療的效果，提示急性期短期停用他汀與3個(gè)月時(shí)死亡或殘疾增加相關(guān)。推薦意見(jiàn):（1）神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（三）其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。（四）中醫(yī)中藥1中成藥：中成藥在我國(guó)廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入191個(gè)臨床試驗(yàn)，涉及到21種中成藥共189個(gè)臨床試驗(yàn)（19180例患者）的

40、薈萃分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，但研究質(zhì)量有限，值得進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量研究予以證實(shí)。一項(xiàng)研究中成藥（MLC601/NeuroAiD啲國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（CHIMES）1681共納入1100例急性缺血性腦卒中患者,結(jié)果顯示遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo)mRS評(píng)分2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR1.09，95%C1 /20 /200.8632）。亞組分析提示在卒中48h后接受治療的患者有獲益趨勢(shì)，有待進(jìn)一步研究。針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗(yàn)，但研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不一致。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)M引共納入14個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（共1208例患者），薈萃分析顯示，與對(duì)照組相比，針刺

41、組遠(yuǎn)期死亡或殘疾人數(shù)降低,差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值（P0.05），神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著改善。但對(duì)針刺與假針刺進(jìn)行比較的試驗(yàn)未能重復(fù)以上結(jié)果。推薦意見(jiàn)：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（III級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）四、急性期并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥，是死亡的主要原因推薦意見(jiàn)：（1）臥床，床頭可抬高至205。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（I級(jí)推薦，D級(jí)證

42、據(jù)）?？墒褂酶事洞检o脈滴注（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等（II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來(lái)選擇是否手術(shù)（III級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（二）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8.5%30%，其中有癥狀的約為1.5%5%。心源性腦栓塞、大面積腦

43、梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無(wú)出血轉(zhuǎn)化相比并無(wú)差異，目前尚缺乏對(duì)其處理的研究證據(jù)；也缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物（抗凝和抗血小板）的高質(zhì)量研究證據(jù)。目前對(duì)無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化者尚無(wú)特殊治療建議。推薦意見(jiàn):（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見(jiàn)腦出血指南;（2）何時(shí)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d數(shù)周后開(kāi)始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。（三）癲癇缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2%33%，晚期發(fā)生率為3%67%。目前缺乏卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的證據(jù)。推薦意見(jiàn):（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（W級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物（W級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。卒中后23個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（四）吞咽困難約50%的卒中患者人院時(shí)存在吞咽困難，3個(gè)月時(shí)降為15%左右。