小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)

1、關(guān)于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)第一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要講授內(nèi)容小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性小兒術(shù)后疼痛評(píng)估小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法小兒不同類型手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛原則小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛工作的組織實(shí)施第二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性疼痛是一種主觀感受，但對(duì)傷害性刺激的感知是一種極其原始的生理反射在孕25周時(shí)，疼痛感受器就已經(jīng)發(fā)育胎兒發(fā)育后期和新生兒期，阿片和其它受體在神經(jīng)系統(tǒng)已有廣泛分布對(duì)宮內(nèi)胎兒進(jìn)行經(jīng)子宮肝臟穿刺的過(guò)程中，觀察到胎兒因疼痛引起的明確的行為學(xué)變化和激素升高的應(yīng)激反應(yīng)新生兒和嬰兒都會(huì)對(duì)手術(shù)疼痛產(chǎn)生激素水平的變化第三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)

2、作于2022年6月疼痛不治療的后果對(duì)出生時(shí)的包皮環(huán)切術(shù)造成的疼痛不加處理，除了會(huì)造成操作當(dāng)時(shí)的疼痛外，還會(huì)形成疼痛的記憶，進(jìn)而在6月內(nèi)，對(duì)疫苗接種產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)增強(qiáng)影響術(shù)后恢復(fù)甚至影響某些外科手術(shù)的開(kāi)展增加小兒和家長(zhǎng)的焦慮影響醫(yī)生的形象第四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀家長(zhǎng)強(qiáng)烈要求疼痛治療（近期德國(guó)的一項(xiàng)對(duì)300個(gè)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行的調(diào)查顯示，在對(duì)“住院期間的期望排序調(diào)查”中，“治療疼痛”僅次于“得到正確的診斷”位列第二，這是期望值與滿意度差異最大的一項(xiàng)） 發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)護(hù)人員已普遍重視國(guó)內(nèi)麻醉科醫(yī)生在一定程度上重視，但存在知識(shí)和技術(shù)缺陷外科醫(yī)生不夠重視，護(hù)士沒(méi)有很好參與

3、第五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 疼痛評(píng)估自我評(píng)估 視覺(jué)模擬評(píng)分法 數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表 語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表面部表情評(píng)估：Wong-Baker面部表情量表行為學(xué)評(píng)估CRIESFLACC量表PPPM（術(shù)后疼痛家長(zhǎng)評(píng)估量表） 適用于1-12歲出院病人第六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 疼痛自我評(píng)估無(wú)痛劇痛無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無(wú)痛 輕度痛 中度痛 重度痛 劇痛第七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Wong-Baker面部表情量表和改良面部表情量表無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛 0 2 4 6 8 10第八

4、張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月012Crying(哭泣)無(wú)哭泣聲音響亮，音調(diào)高不易被安慰Requires O2 saturation （維持SPO295%是否需要吸氧）否氧濃度30%Increased vital signs（循環(huán)體征）HR 和 BP 或 = 術(shù)前水平HR and BP較術(shù)前水平升高20%Expression（表情）無(wú)特殊表情痛苦表情非常痛苦 /呻吟 Sleeplessness（睡眠困難）無(wú)經(jīng)常清醒始終清醒行為學(xué)評(píng)分法：CRIES（Crying, Requires O2 saturation, Increased vital signs, Expression, S

5、leeplessness） 第九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月FLACC（Face, Legs, Activity, Cry, Consolability） 0 1 2Face(臉) 微笑或無(wú)特殊表情偶爾出現(xiàn)痛苦表情，皺眉，不愿交流 經(jīng)?；虺掷m(xù)出現(xiàn)下顎顫抖或緊咬下唇 Leg（腿） 放松或保持平常的姿勢(shì) 不安，緊張，維持于不舒服的姿勢(shì) 踢腿或腿部拖動(dòng) Activity（活動(dòng)度） 安靜躺著，正常體位，或輕松活動(dòng)扭動(dòng)，翻來(lái)覆去，緊張 身體痙攣，成弓形，僵硬 Cry（哭鬧） 不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶爾訴痛 一直哭泣，尖叫，經(jīng)常訴痛Consolability（可安慰性） 滿足，放松

6、 偶爾撫摸擁抱和言語(yǔ)安慰后可以被安慰 難于被安慰 第十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 家長(zhǎng)疼痛評(píng)估PPPM 量表孩子的行為是 (1分)否 (0分)比通常更喜歡抱怨？比通常更愛(ài)哭泣？玩耍少于平時(shí)？不喜歡做他/她平時(shí)做的事？比平時(shí)表現(xiàn)更焦慮？比平時(shí)安靜？比平時(shí)顯得沒(méi)有精神？是否拒絕進(jìn)食？吃的比平時(shí)少？是否捂著疼痛的部位？是否害怕觸碰疼痛部位？比通常更喜歡呻吟？更喜歡接近你？是否服用平時(shí)拒絕的藥物？臉部比平時(shí)看上去更紅？總分第十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒疼痛評(píng)估注意選擇恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具多種評(píng)估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性 必需與患兒、家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人及疼痛管理

7、的相關(guān)人員進(jìn)行交流 按時(shí)規(guī)律地進(jìn)行疼痛評(píng)估和記錄才能保證疼痛治療的有效性和安全性，任何干預(yù)治療后要評(píng)估其效果和不良反應(yīng) 8歲以上的兒童，可以使用成人的疼痛評(píng)估量表3-7歲的兒童可以使用面部表情量表進(jìn)行疼痛評(píng)分新生兒和嬰兒可以使用CRIES不能良好溝通的小兒均可使用行為學(xué)評(píng)估方法如FLACC第十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用鎮(zhèn)痛藥物及其使用方法 局部麻醉藥 阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多 非甾體抗炎藥(NSAIDs） 對(duì)乙酰氨基酚第十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛常用局部麻醉藥物布比卡因：起效慢，作用時(shí)間較長(zhǎng)的酰胺類局麻藥。小兒通常使用的藥物濃度為0.0625%

8、-0.25%。依照其濃度不同，可以產(chǎn)生感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯。羅哌卡因：起效時(shí)間和維持時(shí)間和布比卡因類似，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間較短，強(qiáng)度也較弱，其應(yīng)用濃度為0.0625%-0.25%。 第十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月布比卡因和羅哌卡因的推薦最大用量單次注射最大劑量持續(xù)術(shù)后輸注（區(qū)域阻滯）最大劑量嬰兒2 mg /kg0.2 mg /kg/h 兒童2.5 mg/ kg-1 0.4 mg /kg/h 第十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-手術(shù)切口局部浸潤(rùn)麻醉第十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法

9、-單次或者持續(xù)外周神經(jīng)阻滯麻醉第十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-持續(xù)硬膜外腔阻滯局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.10.2%布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因0.10.2%氯普魯卡因0.81.4%舒芬太尼0.5g /ml芬太尼2 g /ml嗎啡10 g /mlPCEA方案首次劑量0.1-0.3 ml/kg 維持劑量0.1-0.3 ml/kg/h沖擊劑量0.1-0.3 ml/kg鎖定時(shí)間2030 min第十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月阿片類藥物在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用嗎啡與血漿蛋白結(jié)合差; 肝臟的攝取率高在肝臟代謝成為3-葡萄糖酸嗎啡(M3

10、G)和6-葡萄糖酸嗎啡(M6G) M6G 有強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用和呼吸抑制作用起效慢： 20 - 30 min 才能達(dá)作用高峰 血清半衰期 2.9 0.5 h第十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嗎啡的使用劑量推薦口服： 新生兒: 80g /kg/4-6h; 兒童: 200-500g /kg/4h靜脈和皮下起始劑量（按照反應(yīng)滴定） 新生兒：25 g /kg 開(kāi)始 兒童：50g /kg開(kāi)始靜脈和皮下連續(xù)輸注：10-25 g /kg/h病人自控鎮(zhèn)痛（PCA） 沖擊劑量：10-20g /kg 鎖定時(shí)間：5-10min 背景劑量：0-4g /kg/h護(hù)士控制鎮(zhèn)痛（NCA） 沖擊劑量：10-20g /k

11、g 鎖定時(shí)間：20-30min 背景劑量：0-20g /kg/hr(小于5kg不使用)第二十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 嗎啡皮下注射在皮下置入留置針管每3小時(shí)往針管中加嗎啡0.1 mg/kg (千萬(wàn)別沖洗留置針管) 術(shù)后隨疼痛的減輕逐漸減少使用劑量小手術(shù)或者小于6月的小嬰兒減量使用（ 0.05 mg/kg ）給藥后20min檢查鎮(zhèn)痛效果和副作用，每次給藥前也要仔細(xì)評(píng)估第二十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 芬太尼作用效能為嗎啡的80-100倍脂溶性高 起效快，靜脈注射后很快起效 (6.8 min)外周室的容積大：清除期間，藥物可能從外周室再進(jìn)入中央室作用時(shí)間受使用劑

12、量，肝血流和肝功能的影響調(diào)整藥物的使用劑量可以達(dá)到不同的使用目的第二十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月芬太尼的使用劑量推薦單次靜脈注射： 0.5-1.0 g /kg 按鎮(zhèn)痛效果滴定，新生兒減量連續(xù)靜脈輸注： 0.3-0.8 g /kg/hPCA: 負(fù)荷劑量：0.5-1.0 g /kg； 背景劑量: 0.15g /kg/h； 單次沖擊劑量：0.25ug/kg, 鎖定時(shí)間20min; 最大量:1-2g /kg/h第二十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 舒芬太尼作用效能是芬太尼的8 10倍比芬太尼的脂溶性更高 很容易穿過(guò) BBB: 起效迅速 (PACU 鎮(zhèn)痛特佳)新生兒肝酶系

13、統(tǒng)不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影響很大N-去堿基化和O-去甲基化 (代謝產(chǎn)物有 10% 活性)術(shù)后鎮(zhèn)痛的成功應(yīng)用第二十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月舒芬太尼的使用劑量推薦單次靜脈注射： 0.05-0.1 g /kg， 按鎮(zhèn)痛效果滴定。連續(xù)靜脈輸注： 0.02-0.05 g /kg/hPCA: 負(fù)荷劑量: 0.05-0.1 g /kg, 背景劑量: 0.03-0.04g/ kg/h; 單次沖擊劑量0.01/kg, 鎖定時(shí)間15min； 最大量：0.1-0.2 g /kg/h。 配置時(shí)，以按1.5-2 g /kg 配置在100ml 液體中，使用48小時(shí),背景輸注為2ml/h,

14、單次沖擊為0.5ml。第二十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 曲馬多口服給藥血漿濃度高峰時(shí)間（Tmax）為1.6-2h靜脈給藥1min起效，5min達(dá)到最大作用血漿蛋白結(jié)合率低，為20%，故與抗凝劑、口服降糖劑、鈣拮抗劑、NSAIDs可協(xié)同使用曲馬多可通過(guò)胎盤(pán)，其在臍靜脈血中的濃度是母體靜脈血中濃度的80%。僅有0.1%的劑量進(jìn)入乳汁，這一劑量不會(huì)對(duì)嬰幼兒產(chǎn)生明顯作用曲馬多通過(guò)腎臟（15%）和肝臟（85%）代謝嚴(yán)重腎功能衰竭（肌酐清除率6月雙氯芬酸(Diclofenac)1831歲酮洛芬(Ketorolac)1646月塞來(lái)昔布(Celexoxib)1.5-31261歲第三十張，PP

15、T共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 NSAIDs使用注意NSAIDS影響血小板凝集，延長(zhǎng)出血時(shí)間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術(shù)范圍廣泛的大型外科手術(shù)后最好不用此類藥物。NSAIDS抑制前列腺素介導(dǎo)的腎功能，特別是在有腎臟疾病和脫水的病人。因此，NSAIDS不能與有腎臟毒性的藥物合用。NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑和H2受體拮抗劑可以降低風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)镹SAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。對(duì)有哮喘病史的兒童，必須詢問(wèn)以前是否安全地使用過(guò)NSAIDS藥物，重癥哮喘患兒禁用NSAIDS。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)大劑量NSAIDS類藥物可影響骨發(fā)

16、育，因此不建議小兒長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用此類藥物。對(duì)于新生兒，NSAIDS藥物可能影響腦和肺的血流調(diào)節(jié)，故不推薦使用 第三十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 對(duì)乙酰氨基酚解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞的COX-3，進(jìn)而抑制COX-2調(diào)節(jié)抑制下行的5-HT能通路抑制中樞NO合成的作用 血漿蛋白結(jié)合率20%-40%，不與高血 漿蛋白結(jié)合率的藥物發(fā)生代謝相關(guān)副作用第三十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 對(duì)乙酰氨基酚的應(yīng)用由于其毒副作用小，可以定時(shí)規(guī)律用藥，幾乎可以用 于各類術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)用藥。輕度疼痛可以單獨(dú)使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛。中度疼痛可以與NSAIDS或可待因等弱阿片藥物聯(lián)合應(yīng)用。其鎮(zhèn)痛劑量

17、高于解熱鎮(zhèn)痛劑量，但達(dá)到一定劑量后產(chǎn)生封頂效應(yīng)。本藥物在肝臟代謝，新生兒可以安全使用?？诜笤?0-60分鐘后藥物濃度達(dá)到峰值，直腸給藥后需經(jīng)過(guò)1-2.5小時(shí)才能達(dá)到最大血藥濃度，靜脈給藥起效快但需在15min內(nèi)緩慢輸入。 第三十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)乙酰氨基酚靜脈給藥給藥劑量推薦表 體重（kg）單次劑量間隔最大日用劑量5015mg/kg4-6 h60 mg/kg第三十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒不同類型手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛原則 第三十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)類別手術(shù)類型術(shù)后鎮(zhèn)痛方法耳鼻喉科手術(shù)鼓膜切開(kāi)術(shù)術(shù)前使用NSAIS和對(duì)乙酰氨基

18、酚扁桃體切除術(shù)術(shù)前口服對(duì)乙酰氨基酚，術(shù)中使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后監(jiān)護(hù)下使用嗎啡或者芬太尼，之后規(guī)律使用NSAIDS和對(duì)乙酰氨基酚乳突和中耳手術(shù)耳大神經(jīng)阻滯，對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS類藥物眼科手術(shù)斜視手術(shù)術(shù)中局麻藥物阻滯（對(duì)邊阻滯，或球周阻滯）可以減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生并提供有效鎮(zhèn)痛玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)NSAIDS類藥物和球周阻滯與阿片藥物相比可以提供相同的鎮(zhèn)痛效果并減少惡心嘔吐的發(fā)生口腔手術(shù)拔牙術(shù)NSAIDS類藥物可以對(duì)拔牙術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛普外科小手術(shù)開(kāi)腹疝修補(bǔ)術(shù)局麻藥物傷口浸潤(rùn)，髂腹股溝神經(jīng)阻滯，或者骶管阻滯包皮環(huán)切術(shù)骶管阻滯和陰莖背神經(jīng)阻滯第三十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

19、泌尿外科小手術(shù)尿道下裂手術(shù)在骶管阻滯鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上結(jié)合對(duì)乙酰氨基酚規(guī)律給藥等多模式鎮(zhèn)痛睪丸固定術(shù)骶管阻滯鎮(zhèn)痛效果理想并可以減少術(shù)后阿片類止痛藥物的使用普外科大手術(shù)腹部外科手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛:靜脈給予阿片類藥物和使用硬膜外鎮(zhèn)痛, NSAIDS類藥物也經(jīng)常使用開(kāi)腹闌尾切除術(shù)多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)畢傷口周?chē)?rùn)局麻藥物是術(shù)后早期鎮(zhèn)痛的良好方法，PCA技術(shù)聯(lián)合使用NSAIDS類藥物腹腔鏡手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛：腔鏡穿刺通道的局麻藥物浸潤(rùn)，阿片類，NSAIDS類藥物和對(duì)乙酰氨基酚均可減輕術(shù)后疼痛四肢手術(shù)下肢手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)前口服對(duì)乙酰氨基酚；術(shù)中術(shù)后區(qū)域阻滯,可以通過(guò)留置導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)外周神經(jīng)及硬膜外阻滯上肢手術(shù)術(shù)前臂叢神經(jīng)阻

20、滯為術(shù)中和術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛第三十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脊柱手術(shù)脊柱外科矯形手術(shù)術(shù)后3-5天內(nèi)有必要使用中樞鎮(zhèn)痛藥物靜脈鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛的技術(shù)需要確定神經(jīng)系統(tǒng)功能正常后才能使用胸心外科手術(shù)心臟外科手術(shù)術(shù)中和術(shù)后靜脈使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，最常用是嗎啡和芬太尼，可以聯(lián)合規(guī)律使用對(duì)乙酰氨基酚胸廓切開(kāi)術(shù)多模式疼痛：區(qū)域阻滯技術(shù)，使用對(duì)乙酰氨基酚和NSIADS藥物和中樞性鎮(zhèn)痛藥物神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛：傷口局麻藥物浸潤(rùn)，對(duì)乙酰氨基酚，NSIADS藥物（一般24小時(shí)后才能使用），必要時(shí)可以口服阿片類藥物（監(jiān)護(hù)下使用）。第三十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的組織實(shí)施麻醉醫(yī)生、小兒外科醫(yī)生觀念的轉(zhuǎn)變醫(yī)生、護(hù)士的培訓(xùn)，家長(zhǎng)的教育急性疼痛服務(wù)小組的建立術(shù)后鎮(zhèn)痛安全應(yīng)急方案的建立與實(shí)施第三十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2