齊魯醫(yī)學D-乳酸中毒腦病

1、精品醫(yī)學文檔 精品醫(yī)學文檔 PAGE 6/6PAGE 6精品醫(yī)學文檔 第十節(jié) D-乳酸中毒腦病溫州市中心醫(yī)院 尤榮開（手機D-乳酸中毒腦?。―-lactic encephalopathy）又稱為D-乳酸中毒（D-lactic acidosis），常會表現(xiàn)運動失調，步態(tài)不穩(wěn)與意識改變等癥狀。是一種特殊的代謝性酸中毒，會造成高陰離子隙的代謝性酸血癥（high anion gap metabolic acidosis）。常發(fā)生于小腸切除或繞道手術后產(chǎn)生短腸綜合征（short bowel syndrome）的病患，尤其是在口服大量的碳水化合物（carbohydrate）之后。

2、D-乳酸中毒腦病的發(fā)生率可能比想象中高，尤其是在無明顯代謝性酸血癥的原因之下，平時診斷少，主要是臨床醫(yī)師對本病認識不足，而且大部分的實驗室無法檢測 D-乳酸，因此臨床醫(yī)師的高度警覺對于診斷是很重要的。【D-乳酸代謝機制】D-乳酸與L-乳酸為同分異構物，兩者會經(jīng)由D-乳酸去氫酶（D-lactate dehydrogenase） 及L乳酸去氫酶（L-lactate dehydrogenase）代謝成丙酮酸（pyruvate），而人類并不具有D-乳酸去氫酶，人體是經(jīng)由D-2-氫氧基酸去氫酶（D-2-hydroxy aciddehydrogenase ）將D-乳酸代謝成丙酮酸（圖10-10-1）。圖1

3、0-10-1 D乳酸的生成與代謝機制在正常人體內D-乳酸之生成非常有限，內源性是經(jīng)由丙酮醛化的途徑（methylglyoxal pathway）來生成D-乳酸，但某些腸道菌異常增生時，可將腸內的碳水化合物發(fā)酵而產(chǎn)生D-乳酸。其它外源性的D-乳酸可來自腹膜透析的透析液、林格氏液、以及一些腌制食品。丙烯二醇 （propyleneglycol）則可藉由腸道菌發(fā)酵或是組織中丙酮醛化的途徑來生成D-乳酸，因此有丙烯二醇中毒的病例報告，其血中D-乳酸高達110 mmol/L。當D-乳酸產(chǎn)生時，人體在肝，腎有D-2氫氧基酸去氫酶（D-2-hydroxy acid dehydrogenase ）將D-乳酸代謝

4、成丙酮酸。D-2氫氧基酸去氫酶在肝腎功能異常者會減少，也會被草酸（oxalate）與酸性環(huán)境抑制。正常腸道菌會將乳酸轉化成短鏈脂肪酸，但在腸道pH值較低時，乳酸產(chǎn)生會增加而短鏈脂肪酸會減少，加重腸道pH值之下降，而一些會制造D-乳酸之菌種，如酦酵性乳酸菌（lactobacillus fermenti）、嗜酸性乳酸菌（lactobacillus acidophilus）與鏈球菌（streptococcus）在酸性環(huán)境也較會增生。另外某些口服抗生素與益生菌素（probiotics），會減少一般腸道菌而增加乳酸菌，如SMZ、新霉素和會產(chǎn)生D-乳酸的益生菌都有在短腸癥候群病患產(chǎn)生D-乳酸中毒的病例。醋

5、酸（acetate）與丁酸（butyrate）這類有機酸會直接代謝成乙酰輔甲A（acetyl Co-A）而抑制丙酮酸去氫酶（pyruvate dehydrogenase），造成丙酮酸堆積，丙酮酸是乳酸之前身，因而增加血中L與D-乳酸。維他命B1（thiamine）缺乏時也會降低丙酮酸去氫的功能，影響代丙酮酸代謝而增加血中乳酸。有些學者認為D-乳酸中毒的產(chǎn)生需要較慢的大腸蠕動，讓腸道菌有足夠的時間將醣類發(fā)酵成D-乳酸，但不少病例報告并不完全支持此理論。有些病例在合并有腹瀉的情形下發(fā)生。正常人代謝D-乳酸的速率為1.5 mmol/kg/h，因此一個小腸吸收不良70公斤的人，在24小時內仍可代謝43

6、0克的糖類（1720 kcal），但若相同數(shù)量的糖類在短時間內進入大腸，則代謝速率會不夠，而產(chǎn)生D-乳酸中毒。因此少量多餐，不要在短時間內食用大量糖類，也可避免短腸綜合征的病人產(chǎn)生D-乳酸中毒。【發(fā)病機理】D-乳酸中毒腦病很早就被知道會發(fā)生于反芻動物，第一個被報導的人類病例是在1979年，病患是一位成年人，兒童的第一位被發(fā)現(xiàn)病例則是在1980年，兩例都有短腸癥候群。出現(xiàn)腦病的可能機制：一般代謝性酸中毒即使在pH值很低時，通常也不會有腦部癥狀。D-乳酸中毒腦病機制，目前有幾個理論。首先，D-乳酸可穿過血-腦障蔽（blood-brain barrier），進而影響腦部，另外腦中的D-2-氫氧基酸去

7、氫酶（人體代謝D-乳酸的酶）含量較低，使得D-乳酸不易代謝。由于D-乳酸濃度與神經(jīng)學癥狀的嚴重度不成比例，而且正常人注射D-乳酸使血中濃度上升時，并不會產(chǎn)生神經(jīng)學異常，所以有人認為醣類在大腸內發(fā)酵產(chǎn)生大量D-乳酸，同時會產(chǎn)生其它毒素，例如硫醇（mercaptans），乙醛（aldehydes），乙醇（alcohol）及胺（amines）等等，在大腸中一起被吸收，而造成神經(jīng)學癥狀。丙酮酸去氫酶會被酸性環(huán)境抑制而讓丙酮酸無法產(chǎn)生乙酰輔A（Acetyl Co-A）與三磷酸腺苷酸（ATP），進而影響神經(jīng)傳導物質的制造。小腦中只有少量的丙酮酸去氫酶，會讓丙酮酸堆積，丙酮酸會負回饋抑制D-2氫氧基酸去氫酶

8、，造成D-乳酸不易代謝，因此使得小腦相關的癥狀特別明顯。【促發(fā)因素】D-乳酸堆積的促發(fā)因素包括以下幾個方面。1產(chǎn)生D-乳酸之腸道菌存在。2小腸對于易發(fā)酵的醣類吸收不良，使其大量的存在大腸中而發(fā)酵成D-乳酸。3將D-乳酸轉化成短鏈脂肪酸的正常腸道菌減少（例如大腸桿菌減少）。4某些抗生素（如SMZ）或益生菌素（如含有乳酸菌的表飛鳴）。5腸道中的酸性環(huán)境。6外來的D-乳酸，例如食物、林格氏液、腹膜透析的透析液。7D-2氫氧基酸去氫酶減少或被抑制，使得 D-乳酸不易被代謝。8腎臟功能不全及體液容積不足。9維他命B1（thiamine）缺乏?！九R床表現(xiàn)】D-乳酸性腦病的常見癥狀包括：共濟失調，步態(tài)不穩(wěn)，

9、構音困難，定向力喪失，精神障礙，譫妄，昏睡，疲勞，記憶減退，頭昏，眩暈，乏力，頭痛，惡心，嘔吐，大便次數(shù)增加等。癥狀持續(xù)時間、發(fā)生頻率是易變的，?？勺孕邢?。本病的癥狀均是些常見的、非特異性臨床表現(xiàn)，往往未能引起醫(yī)師的注意和識別，或歸于其他疾病來解釋?！据o助檢查】1血D乳酸濃度 D乳酸大于3 mmol/L。血中D-乳酸濃度常在有神經(jīng)癥狀時才升高，神經(jīng)癥狀緩解后則快速下降，因此抽血的時間點也很重要。D-乳酸濃度通常在晚餐后最高而在早餐前最低。D-乳酸必須用D-乳酸去氫試劑（D-lactatedehydrogenase assay）來檢驗，一般的化驗室無法提供此試劑。2動脈血氣分析 pH值下降，陰

10、離子間隙增高。有時D-乳酸中毒陰離子間隙正常，因為近端腎小管的鈉-L-乳酸共同運送器（Sodium-L-lactate cotransporter）無法將D-乳酸重新吸收，導致D-乳酸快速的排至尿液。D-乳酸也會排至糞便中造成正常陰離子隙。也有文獻認為尿中D-乳酸升高及血中D-乳酸正常的病患，若有典型臨床表現(xiàn)，亦可診斷D-乳酸中毒。3血滲透壓 升高?！驹\斷】在短腸癥候群或小腸吸收不良的病人，如果出現(xiàn)不明原因的高陰離子間隙代謝性酸中毒，同時又并有神經(jīng)學癥狀時，尤其是小腦的癥狀，必須強烈懷疑D-乳酸中毒。【鑒別診斷】診斷D-乳酸中毒腦病要排除其他原因造成的高陰離子間隙代謝性酸中毒和其它神經(jīng)學癥狀的

11、成因，例如檢測血中的乳酸與酮體，看是否有乳酸中毒或酮癥酸中毒。急性或慢性腎衰竭造成的尿毒癥也要考慮，若血中滲透壓（osmolal gap）升高，須小心甲醇（methanol）或乙烯二醇（ethylene glycol）中毒。也要詢問病史是否有使用水楊酸（salicylate）或三聚乙醛（paraldehyde）?！局委煛?降低D-乳酸的產(chǎn)生措施 首先要停止口服或管灌的碳水化合物（特別是單糖類），將-D乳酸的來源移除，泡菜等富含D-乳酸的食物也要避免，糖類可由靜脈補充，直到神經(jīng)學癥狀緩解。2糾正酸中毒 補充碳酸氫鈉與點滴注射來矯正酸血癥，及足量的容積補充以增加腎臟排出D-乳酸，但須避免使用林格式

12、液，因為其中含有L-與D-乳酸。但臨床證明療效不確。3口服不被腸道吸收的抗生素 口服不被腸道吸收抗生素，可殺死產(chǎn)生D-乳酸的耐酸性腸道菌。一般使用新霉素 500mg， tid；萬古霉素125mg，qid；克林霉素 300mg，tid 或四環(huán)素 500mg，tid。可配合糞便培養(yǎng)菌種的敏感性試驗來決定。但要使用多久則無定論。4補充維他命B1 則可幫助丙酮酸去氫的功能正常發(fā)揮。5血液透析 在非常嚴重的D-乳酸中毒，用血液透析治療在病例報告中有很好的效果。6低草酸飲食 另外草酸會抑制D-2-氫氧基酸去氫酶而減低D-乳酸代謝，許多短腸癥候群的病人大腸吸收草酸的量會增加，易產(chǎn)生草酸鈣結石與傷害腎功能，造

13、成D-乳酸排除減少，所以低草酸飲食也是被建議的。7停用D-乳酸的益生菌 會產(chǎn)生D-乳酸的益生菌要停用，例如表飛鳴與益腹寧皆含有嗜酸性乳酸菌。至于乳酸菌（LGG）只會產(chǎn)生L-乳酸，被認為應可使用。8對癥治療 以改善腦代謝、預防腦水腫和控制腦癥狀為治療目的，可對癥使用胞二磷膽堿、甘露醇和鎮(zhèn)驚止痙藥物，9手術介入 若是飲食控制與藥物治療后，D-乳酸中毒仍然常常復發(fā)，則可能要考慮手術介入?！绢A防】空回腸分流術前要充分清除腸內容，可用新霉素口服或灌腸，以抑制產(chǎn)D-乳酸的有害菌株。注意糾正低鉀血癥、預防腸脹氣，促使腸蠕動盡早恢復正常。參考文獻1傅永懷常見腦病的綜合防治第1版北京：中國醫(yī)藥科技出版社，199

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