齊魯醫(yī)學(xué)4.4.6.1.C1-1單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

1、精品醫(yī)學(xué)文檔 精品醫(yī)學(xué)文檔 12/12精品醫(yī)學(xué)文檔 附件3 單病種質(zhì)量指標(biāo)【概述】病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元，是全過程的質(zhì)量管理，可以進(jìn)行縱向（醫(yī)院內(nèi)部）和橫向（醫(yī)院之間）比較，采用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性，某些醫(yī)療質(zhì)量指征是具有統(tǒng)計學(xué)特性的指標(biāo)，可用來進(jìn)行質(zhì)量管理評價。病種的選擇原則：根據(jù)我國人群發(fā)病和患病情況、危害程度，對醫(yī)療資源消耗情況。選擇那些具有代表性的常見與多發(fā)疾病的診療過程（核心）質(zhì)量。可以用作考核醫(yī)院總體質(zhì)量管理水平和績效管理狀況。單病種過程質(zhì)量指標(biāo)的選擇：以國內(nèi)、外權(quán)威的指南為依托，專家具有共識。選擇具有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的 1 類 A、B 級指標(biāo)

2、為重點的核心質(zhì)量為指標(biāo)。參考國際上目前在使用的核心質(zhì)量指標(biāo)。邀請本專業(yè)權(quán)威專家結(jié)合中國國情進(jìn)行討論,并在醫(yī)院實地臨床試用與驗證。對于每個病種的每一項指標(biāo)的設(shè)臵理由、指標(biāo)類型、表達(dá)方面、信息采集范圍、分子與分母、排除病例、信息分析流程圖等內(nèi)容，可詳見單病種質(zhì)量管理手冊（2.0 版 2010 年科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社出版）。以下僅是指標(biāo)設(shè)臵理由的簡述。【監(jiān)測指標(biāo)】（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）AMI-1 到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林（有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷）的時間阿司匹林通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使凝血烷 A2（血栓素 A2，TXA2）合成減少，達(dá)到抑制血小

3、板聚集的作用。AMI-2 到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果AMI-2.1 左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院 24 小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括 X 線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,并說明左（右）心室功能障礙程度。AMI-2.2 危險評分：STEMI 危險評分方法。AMI-3 實施再灌注治療（僅適用于 EMIST）再灌注治療適應(yīng)證：僅限于心電圖（ECG）有 ST 段抬高或左束支阻滯（LBBB）的 AMI患者。AMI-3.1 到院后實施溶栓治療的時間（有適應(yīng)證，無禁忌證）來醫(yī)院（急診室）至溶栓的時間在（door-to-needletime30）30

4、分鐘以內(nèi)。AMI-3.2 需要急診 PCI 患者，但本院無條件實施時，轉(zhuǎn)院的時間確?；颊吣塬@得規(guī)范的診療服務(wù)。AMI-4 到達(dá)醫(yī)院后使用首劑-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間受體阻滯劑通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。未使用者，病歷中對具體禁忌證有記錄。AMI-5 住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑、ACEI/ARB（有適應(yīng)證，無禁忌證者）未使用者，病歷中對具體禁忌證有記錄。AMI-6 住院期間血脂評價對急性心肌梗死患者在住院期間應(yīng)進(jìn)行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于 LDL-C（1

5、00mg/dL）升高的患者應(yīng)進(jìn)行降脂治療。AMI-7 出院時繼續(xù)使用阿司匹林、-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌證者）未使用者，病歷中對具體禁忌證有記錄。AMI-8 住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機戒煙健康輔導(dǎo)、再灌注治療的護(hù)理與教育、控制危險因素、堅持二級預(yù)防。AMI-9 患者住院天數(shù)與住院費用患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。AMI-10 患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果（二）急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50）FH-1 到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果 左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院

6、 24 小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括：X 線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,并說明左（右）心室功能障礙程度。心功能評估：實施 NYHA 心功能分級或 6 分鐘步行試驗。HF-2 到達(dá)醫(yī)院后使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的時間（有適應(yīng)證，無禁忌證者）能使心力衰竭病死率降低 25%30%。HF-3 出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）ACE/ARB。 能使心力衰竭病死率降低。HF-4 住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時機積極治療基礎(chǔ)心臟病及瓣膜?。òń槿胫委煛⑼饪剖中g(shù)

7、）建議；實施控制危險因素的指導(dǎo)；戒煙、戒酒、限鹽、適量飲食、控制液體等宣教指導(dǎo)有記錄。HF-5 患者住院天數(shù)與住院費用?；颊咦≡禾鞌?shù)與住院費用，出院時情況。HF-6 患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果（三）A、社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）CAP-1 到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評估的時間與結(jié)果判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住 ICU 標(biāo)準(zhǔn)）與病情嚴(yán)重程度評估（嚴(yán)重指數(shù) PSI 評分，或 CURBC-66 評分）。CAP-2 重癥患者、入住 ICU 患者實施氧合評估的時間低氧血癥是嚴(yán)重肺炎的一個重要指標(biāo)，也是預(yù)后不良的獨立危險因素，吸氧可以降低低氧血癥肺

8、炎患者的病死率。患者至少在住院前或住院 24 小時內(nèi)（吸氧前）接受動脈血氣分析或指脈血氧儀檢查。CAP-3 重癥患者、入住 ICU 患者實施病原學(xué)檢查的時間危重肺炎患者進(jìn)行病原學(xué)檢測與診斷可以提供重要的微生物學(xué)信息，幫助選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?，降低患者病死率。CAP-4 起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗性用藥）選擇免疫功能正常患者開始 24 小時抗菌藥物選擇要符合指南要求。CAP-5 入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷肺炎后 4 小時內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間。CAP-6 初始治療后評價無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時間初始治療 72 小時無效定義為

9、：癥狀無改善或一度改善又惡化。對于這種患者，要重復(fù)病原學(xué)（包括痰、胸水、支氣管灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)和抗酸桿菌檢查；或尿抗原檢查；或雙份血清抗體檢查），審慎調(diào)整抗菌藥物，并排除并發(fā)癥或非感染因素。CAP-7 抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù)要符合指南要求。CAP-8 住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時機吸煙的肺炎患者在住院期間要接受健康教育與咨詢。CAP-9 患者住院天數(shù)與住院費用?；颊咦≡禾鞌?shù)與住院費用，出院時情況。CAP-10 患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果B.社區(qū)獲得性肺炎-住院 兒童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及 1-12 個月嬰兒肺炎）1.住院時病

10、情嚴(yán)重程度評估。2.氧合評估。3.病原學(xué)檢測。 4.抗菌藥物使用時機。 5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。 6.住院 72 小時病情嚴(yán)重程度再評估。7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。8.符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。9.療效、住院天數(shù)、住院費用（元）。（四）腦梗死（ICD-10I63）STK-1 到院后接診流程：到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結(jié)果；到院后實施頭顱 CT 等檢查的時間。患者最佳接診流程，是在到達(dá)醫(yī)院急診 15 分鐘內(nèi)獲得，由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師或具有神經(jīng)系統(tǒng)功能評估技能的急診醫(yī)師提供的神經(jīng)系統(tǒng)功能評估；在醫(yī)囑下達(dá)后的 45 分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像（頭部 CT）、臨床實驗室（血常規(guī)、凝血功能、血生化、電解

11、質(zhì)）、ECG 和胸部 X 線檢查的結(jié)果，即患者在“綠色通道”的上述服務(wù)全部時限應(yīng)小于 60 分鐘。STK-2 到院后使用首劑阿司匹林或氯吡格雷的時間。所有無禁忌證腦梗死患者，在入院 48 小時內(nèi)服用阿司匹林（有禁忌證者使用氯吡格雷）STK-3 到院后實施吞咽困難評價的時間。吞咽困難所致誤吸是并發(fā)肺炎重要危險因素，在給予飲食、進(jìn)食、口服藥之前進(jìn)行吞咽困難評價。STK-4 到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間在住院期間應(yīng)進(jìn)行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于 LDLC（100mg/dL）升高的患者應(yīng)進(jìn)行降脂治療。STK-5 預(yù)防深靜脈血栓的時間不能下床活動的患者在入院

12、 2 天后應(yīng)給予預(yù)防深靜脈血栓的措施。STK-6 康復(fù)評價與實施的時間無禁忌證者都需進(jìn)行康復(fù)評價與康復(fù)訓(xùn)練，是促進(jìn)功能康復(fù)的重要手段。STK-7 出院時繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷如無禁忌證應(yīng)繼續(xù)予阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行二級預(yù)防。STK-8 住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時機對住院期間所有患者都需進(jìn)行戒煙或者進(jìn)行戒煙輔導(dǎo)；卒中教育與培訓(xùn)，控制危險因素，同樣還應(yīng)包括來自家庭成員、陪護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。STK-9 患者住院天數(shù)與住院費用患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。STK-10 患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果（五）剖宮產(chǎn) ICD-9-CM-3：74.1。CS-1.實施母嬰情況評估

13、，符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指證。 CS-1.1 剖宮產(chǎn)指征 a、符合醫(yī)學(xué)指征：骨盆及軟產(chǎn)道異常、胎兒因素、羊水過少、頭盆不稱、高齡初產(chǎn)婦、胎兒窘迫、孕婦有嚴(yán)重疾病、其他（列出相關(guān)的 ICD-10 編碼與疾病名稱）b、孕婦及家屬、授權(quán)委托人要求。CS-1.2Apgar 評分：胎兒娩出 Apgar 評分的分值：是評價胎兒的重要指標(biāo)，無窒息 8-10分，分輕度窒息 4-7 分，重度窒息 0-3 分。CS-2.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機。 CS-2.1 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇。擇期剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素首選一代頭孢菌素類藥物；若存在感染高危因素如胎膜早破、產(chǎn)前出血等妊娠并發(fā)癥或臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)可選擇

14、第一代或第二代頭孢菌素加甲硝唑或單用頭孢西丁。CS-2.2 在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物。預(yù)防用藥應(yīng)在斷臍后給予，抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括手術(shù)過程和術(shù)后 4h。CS-2.3 手術(shù)超過三小時加用抗菌藥物一次。若手術(shù)時間3h，或失血量1500ml，應(yīng)加用一次抗菌藥物。CS-2.4 術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，手術(shù)當(dāng)天用藥結(jié)束后不必再用。若有感染高危因素者，術(shù)后 24小時內(nèi)可再用 13 次，特殊情況（病程有記錄）可延長至 72 小時。CS-3.再次手術(shù)指證。剖宮產(chǎn)術(shù)后常見二次手術(shù)原因多為產(chǎn)后出血，子宮切口出血，盆腔臟器損傷及腸梗阻等。CS-4.評估產(chǎn)后出血

15、量。胎兒娩出后 24 小時內(nèi)出血量超過 500ml 為產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血原因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、子宮切口裂傷及血管損傷、凝血功能障礙等，是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。CS-5.手術(shù)后并發(fā)癥（包括新生兒）。 （l）產(chǎn)婦的并發(fā)癥：產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、羊水栓塞、栓塞病、子宮內(nèi)膜異位癥、腹部切口感染、子宮切口裂開、其它并發(fā)癥。（2）新生兒并發(fā)癥：新生兒損傷、醫(yī)源性早產(chǎn)、新生兒黃疸、肺透明膜病變、其它并發(fā)癥。CS-6.為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育。剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育：母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、預(yù)防呼吸道及肺部感染、預(yù)防褥瘡、預(yù)防尿路感染、預(yù)防腸粘連及下肢靜脈血栓、出院康復(fù)指導(dǎo)。CS-7.切口愈合：II

16、/甲。CS-8.術(shù)后 7 天內(nèi)出院。CS-9.住院費用。CS-10.患者對服務(wù)滿意程度評價。請剖宮產(chǎn)出院患者在辦理完出院手續(xù)之后，填寫服務(wù)滿意程度調(diào)查表、或由專人在出院后一周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪。（六）圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）PIP-1 手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。 按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、普通外科類（清潔）切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細(xì)則和剖宮產(chǎn)手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細(xì)則的要求，首選使用“一、二代頭孢菌素”作為預(yù)防性用藥。若使用其他類抗菌藥物，在病歷中必須有充分說明理由與指征的記錄。PIP-2 預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前 0.5-2

17、小時內(nèi)使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的要求，預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前 0.52小時內(nèi)開始使用，即是指抗菌藥物進(jìn)入手術(shù)患者體內(nèi)的時間至手術(shù)切皮時間。若將萬古霉素或喹諾酮類藥物用于預(yù)防，則為手術(shù)前 2 小時。PIP-3 手術(shù)超過三小時或失血量大于 1500，術(shù)中可給予第二劑。按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的要求，手術(shù)時間超過 3 小時，或雙側(cè)關(guān)節(jié)同時手術(shù)，或術(shù)中出血量超過 1500ml 者，術(shù)中應(yīng)追加 1 劑，以維持血藥濃度。PIP-4 擇期手術(shù)在結(jié)束后 24、48、72 小時內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時間。按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的要求，外科患者在手術(shù)結(jié)束后 24 小時，停止預(yù)防性抗菌藥物使用；心臟外科、腦外科、骨關(guān)節(jié)臵換等深部大型手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后4872 小時，停止預(yù)防性抗菌藥物使用；未按要求停止使用，用藥時間超過規(guī)定者應(yīng)在病程記錄中說明理由。PIP-5 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合 選擇適宜的手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，是預(yù)防術(shù)后感染的重要措施之一，根據(jù)手術(shù)的種類選擇適宜的手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備方式甚為重要，但應(yīng)避免對皮膚造成損害，而增加發(fā)生感染的機會。目前在臨床上，常用的方法有：傳統(tǒng)的剃刀手工刮毛；電動剃刀剪毛；僅做皮膚清潔；脫毛劑；