重癥醫(yī)學(xué)課件：13-14氧療與機(jī)械通氣

1、氧療與機(jī)械通氣12氧療（oxygen therapy）即氧氣吸入療法，是通過提高吸入氣中的氧濃度，增加肺泡氣氧濃度,促進(jìn)氧彌散,提高血氧分壓和血氧飽和度,緩解和糾正機(jī)體缺氧的醫(yī)療措施。氧療定義3氧療的發(fā)展歷程8世紀(jì)80年代1798年第一次世界大戰(zhàn)20世紀(jì)60年代70年代1924年人類發(fā)現(xiàn)氧氣Beddoes創(chuàng)辦肺病研究所，開始氧療霍爾丹用氧氣治療氯氣中毒氧療進(jìn)入家庭美國醫(yī)學(xué)家系統(tǒng)觀察氧療對(duì)低氧血癥的療效霍爾丹給受傷士兵吸氧，戰(zhàn)傷的死亡率大大降低，氧療成為醫(yī)院的重要常規(guī)治療手段43.氧療的目的既能緩解機(jī)體缺氧、提高機(jī)體的氧儲(chǔ)備，又不增加相關(guān)并發(fā)癥5第一節(jié) 氧氣吸入療法6Text 1Text 2Te

2、xt 3Text 4內(nèi)容提要適應(yīng)癥注意事項(xiàng)并發(fā)癥方法71.適應(yīng)證各種原因引起的缺氧和病理狀況下機(jī)體對(duì)氧供需求的明確增加存在低氧血癥 ，通氣量基本正常肺炎、CNS疾病、全麻手術(shù)后（胸腹部手術(shù)）存在低氧血癥 ，伴通氣不足 COPD無低氧血癥 ，但機(jī)體處于高危缺氧狀態(tài)及機(jī)體不能耐受低氧麻醉手術(shù)、昏迷、嚴(yán)重呼吸道感染、大出血休克、貧血、ICU危重癥8低氧血癥： PaO小于60mmHg,SaO小于90% 輕： SaO大于80% ； PaO大于50mmHg 中： SaO 6080%； PaO 3050mmHg 重： SaO小于60% ； PaO小于30mmHg（區(qū)別SpO、SaO 、SvO、 ScvO、

3、PaO /FiO）9氧療的適應(yīng)癥ACCP / NHLBI推薦意見心跳呼吸驟停低氧血癥(PaO2 60 mmHg, SaO2 24 bpm)10需要氧療的其他情況急性心肌梗塞心源性肺水腫肺心病CO中毒圍手術(shù)期肺間質(zhì)纖維化梗阻性氣道疾病急性加重哮喘COPD支氣管擴(kuò)張囊性纖維化ARDS112.方法 （1）非控制性氧療 （2）控制性氧療12氧療裝置的分類A低流量裝置B高流量裝置13（1）非控制性氧療定義指對(duì)吸入氣中的氧濃度沒有精確控制的吸氧方法，常用于通氣功能正常或有輕度抑制的低氧血癥病人及有發(fā)生低氧血癥高度危險(xiǎn)的病人。14 鼻導(dǎo)管、鼻塞 、鼻咽導(dǎo)管給氧 方法 普通面罩給氧 （儲(chǔ)氣袋面罩/儲(chǔ)氧面罩）

4、氧帳或頭罩給氧15鼻導(dǎo)管、鼻塞 、鼻咽導(dǎo)管給氧FiO= 21 + 4L *氧流量（L/min)16普通面罩給氧17氧帳給氧：不適宜面罩或鼻導(dǎo)管吸氧病人： 頭面部燒傷18(2)控制性氧療定義指通過嚴(yán)格控制吸入氧濃度來提高血氧飽和度的氧氣吸入方法。19方法空氣稀釋面罩吸氧法呼吸機(jī)給氧20Venturi面罩利用機(jī)械Venturi原理增加面罩的氧氣流量限制進(jìn)入面罩的空氣流量不同種類的venturi面罩FiO2 24 28% (4 lpm)FiO2 35 40% (8 lpm)21吸入氧濃度：吸入氣中氧氣濃度低濃度氧療： FiO 低于35%中濃度氧療： FiO 35-50%高濃度氧療： FiO 高于50

5、%22 常用FiO低濃度氧療適用于依耐低氧興奮呼吸中樞伴慢性二氧化碳潴留者 COPD 吸入氧濃度：24-28-35% 不恰當(dāng)吸入高濃度氧，會(huì)因低氧刺激的消失而發(fā)生 呼吸抑制，使得表情惡化 低濃度氧療未能糾正顯著低氧，及時(shí)機(jī)械通氣23中濃度氧療 適用于有明顯通氣/血流比例失調(diào)或顯著彌散障礙又無二氧化碳潴留的病人 急性左心衰所致肺水腫AMIShock腦缺血24高濃度氧療適用于嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)且無CO2潴留的病人（往往有明顯的動(dòng)靜脈分流） ARDS CO中毒 心肺復(fù)蘇后早期 I型呼衰經(jīng)中濃度氧療無效者253.氧療的注意事項(xiàng)（1）重視病因治療（2）選擇合適氧療方法（3）選擇合適FiO2（4）保持

6、氣道通暢（5）評(píng)價(jià)氧療效果263.氧療的注意事項(xiàng)（1）重視病因治療 氧療僅僅是一種應(yīng)急措施，治標(biāo)不治本 同時(shí)開始尋找低氧的病因，積極啟動(dòng)針對(duì)原發(fā)病的治療上呼吸道梗阻： 窒息（？）、痰液阻塞 肺部感染 氣管插管阻塞：彎折、脫落 聲門喉頭水腫 溺水273.氧療的注意事項(xiàng)（2）選擇合適氧療方法 根據(jù)低氧血癥的病因不同決定不同的選擇 普通氧療 NIV MV準(zhǔn)確判斷評(píng)估病情 ，選擇正確的氧療方式283.氧療的注意事項(xiàng)（3）選擇合適FiO2凡事有一利必有一弊， FiO2 并非越高越好 長時(shí)間高濃度氧氣吸入導(dǎo)致氧中毒不同吸入氧濃度的安全時(shí)限原則：達(dá)到目標(biāo)氧合（SaO2 85-90%,PaO2 60-80mm

7、Hg），但不引起二氧化碳潴留及氧中毒的最低氧濃度臨床常用FiO2 ：30-50%長期吸氧時(shí)不超過60%長時(shí)間更高的氧濃度吸入無效時(shí)，應(yīng)改用機(jī)械通氣293.氧療的注意事項(xiàng)（3）選擇合適FiO2急性嚴(yán)重低氧血癥：高濃度開始，逐漸下調(diào)心肺復(fù)蘇患者，開始給予機(jī)械通氣高濃度氧濃度，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庵鸩较抡{(diào)無明顯換氣功能障礙的急性缺氧患者，可以從50%開始吸氧，逐步下調(diào)至24%，乃至停止吸氧COPD患者盡量低的吸入氧濃度原則：盡量低的FiO2 改善低氧血癥，盡可能盡早停用，必要時(shí)盡早使用機(jī)械通氣模式 使用是為了盡早地撤離！303.氧療的注意事項(xiàng)（4）保持氣道通暢 是保證氧療效果的基本條件 避免打折、堵塞、轉(zhuǎn)運(yùn)

8、時(shí)關(guān)閉、氧源不足 氣體的溫化、濕化（70%的相對(duì)濕度） 氣道霧化（氣切時(shí)尤為注意：血的教訓(xùn)） 及時(shí)清除分泌物 胸部物理療法（胸部震蕩儀）313.氧療的注意事項(xiàng)（5）評(píng)價(jià)氧療效果全身狀況糾正程度神志躁動(dòng)改善呼吸平穩(wěn)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)無心律失常（快、慢）皮膚干燥溫暖（手腳很重要！）SpO2動(dòng)脈血?dú)夥治觯▋?nèi)容）324.并發(fā)癥（1）一般并發(fā)癥（2）氧中毒高碳酸血癥吸收性肺不張33高碳酸血癥：原因：COPD患者吸入高濃度氧氣，消除低氧對(duì)呼吸的刺激作用，通氣量下降慢性低氧血癥患者在通氣/血流比例低下的肺區(qū)域存在低氧性肺血管收縮，吸入氧氣后，血管擴(kuò)張，二氧化碳潴留增加預(yù)防：低濃度氧療34吸收性肺不張：原因：高濃

9、度氧療時(shí)，肺泡大部分氮?dú)獗谎鯕馓娲?，氧氣迅速彌散入血?dāng)氣道不暢時(shí)，肺泡得不到氧氣補(bǔ)充，肺泡萎縮，發(fā)生肺不張常見于急性呼吸衰竭患者防治：FiO2不要超過60%鼓勵(lì)病人咳痰時(shí)加用PEEP35（2）氧中毒（了解）臨床分型：肺型（高氧性肺損害）原因：高濃度氧，導(dǎo)致肺中性粒細(xì)胞、自由基、巨噬細(xì)胞等炎癥介質(zhì)釋放。 臨床表現(xiàn)：漸進(jìn)性呼吸困難，紫紺，肺部干濕啰眼型原因：見于早產(chǎn)兒高氧對(duì)視網(wǎng)膜血管影響：晶狀體后纖維組織形成臨床表現(xiàn)：永久性失明避免氧分壓超過神經(jīng)型：損害原因：見于高壓氧治療，對(duì)顱內(nèi)血管影 響臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、癲癇大發(fā)作防治： 避免長時(shí)間吸入高濃度氧！必須取舍！3637FiO2:100% 6

10、-8hFiO2: 80% 20hFiO2: 70% 25hFiO2: 60% 70hFiO2: 50% 350h（半個(gè)月）FiO2: 40% ？ （常壓情況下，高壓氧除外：時(shí)間更短 1-3h） 不同吸入氧濃度下的安全吸氧時(shí)限第二節(jié) 高壓氧療法38內(nèi)容提要定 義原理及治療作用適應(yīng)癥與禁忌癥并發(fā)癥123439定義高壓氧（hyperbaric oxygen,HBO）治療：在一個(gè)密閉的加壓倉內(nèi)給病人吸入超過1個(gè)大氣壓的純氧的治療方法年首創(chuàng)用個(gè)大氣壓下的純氧治療了臨床疾病402.原理及治療作用提高氧彌散大幅增加血氧含量增加組織氧含量和氧儲(chǔ)量抑菌作用促使組織內(nèi)氣泡消失增加化療、放療對(duì)惡性腫瘤的作用血管收縮

11、作用，減少滲出、減輕組織水腫，有利于傷口愈合413、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)癥（2）禁忌癥42（1）適應(yīng)癥（：高壓氧療并非包治百病）減壓病、氣栓CO中毒氣性壞疽擠壓傷氰化物中毒病變移植皮片及皮瓣感染燒傷，煙霧吸入放射性壞死特殊出血性貧血促進(jìn)特殊損傷傷口愈合43（2）禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌證 禁忌癥未經(jīng)處理的氣胸早產(chǎn)兒凝血異常；胸、肺、耳、眼疾患；高熱；癲癇孕婦；氧過敏；BP160/100以上；先天性球形紅細(xì)胞癥；極度衰竭疲勞444、并發(fā)癥（1）氧中毒（2）減壓?。?）氣壓傷45（1）氧中毒46（2）減壓病病因臨床表現(xiàn)預(yù)防治療47病因 快速減壓致組織及血液中氣泡形成而發(fā)生氣栓48臨床表現(xiàn)皮膚瘙

12、癢，肌肉關(guān)節(jié)痛，皮疹，氣腫，胸痛，呼吸困難，中樞N異常表現(xiàn)，休克49預(yù)防按減壓程序逐步減壓50治療: 再次HBO51（3）氣壓傷原因臨床表現(xiàn)預(yù)防治療52原因 壓力不均勻，常發(fā)生在含氣腔的器官，中耳、鼻竇、肺等53臨床表現(xiàn)疼痛，出血，呼吸困難54預(yù)防：避免中耳、鼻竇、肺有疾患者HBO加壓前麻黃堿滴鼻加壓時(shí)吞咽，張開咽鼓管減壓時(shí)勻速呼吸，避免屏氣55治療 對(duì)癥治療，肺氣壓傷按相應(yīng)處理原則治療5657 機(jī)械通氣5859機(jī)械通氣常用的機(jī)械通氣模式24應(yīng)用機(jī)械通氣的相關(guān)問題機(jī)械通氣的歷史1機(jī)械通氣時(shí)呼吸參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)35機(jī)械通氣并發(fā)癥及防治606162機(jī)械通氣：重癥醫(yī)學(xué)的第一武器1928年Boston兒

13、童醫(yī)院無創(chuàng)通氣首次用于臨床1952年，哥本哈根發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎疫情，應(yīng)用鐵肺集中治療，明顯降低死亡率機(jī)械通氣飛速發(fā)展并在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域乃至心臟重癥領(lǐng)域廣泛應(yīng)用 負(fù)壓呼吸機(jī)(鐵肺)63機(jī)械通氣的開始75名病人手法通氣24小時(shí)內(nèi)動(dòng)員250名醫(yī)學(xué)生用手捏氣囊260名護(hù)士參加床邊護(hù)理消耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下64機(jī)械通氣的開始65機(jī)械通氣的開始66Mortality from Paralytic Polio:Lassen HCA. The Lancet 1:37-41,1953July-AugDecNovAugSeptOctMechanical Ventilatio

14、n67呼吸機(jī)68呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu) 連接管道 連接呼吸機(jī)和患者的管道動(dòng)力和氣源 提供壓縮空氣和氧氣的混合氣體主機(jī) 是呼吸機(jī)的核心，起控制呼吸作用 常用機(jī)械通氣模式71插管機(jī)械通氣機(jī)械通氣常用的機(jī)械通氣模式24應(yīng)用機(jī)械通氣的相關(guān)問題機(jī)械通氣的歷史1機(jī)械通氣時(shí)呼吸參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)35機(jī)械通氣并發(fā)癥及防治72機(jī)械通氣基本原理一、啟動(dòng)：呼吸機(jī)開始送氣的驅(qū)動(dòng)方式1.時(shí)間啟動(dòng)：呼吸機(jī)按照固定頻率進(jìn)行通氣，不受患者自主呼吸的影響2.壓力啟動(dòng)：自主呼吸時(shí)，氣道壓力的降低觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，用于輔助呼吸，多用于撤機(jī)鍛煉3.流量啟動(dòng)：通過氣道流速的差異觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，用于輔助呼吸，靈敏度高于壓力觸發(fā)73二、限定： 為避免

15、正壓通氣時(shí)對(duì)患者和機(jī)器回路產(chǎn)生傷害作用，應(yīng)限定呼吸機(jī)輸送氣體的量1、容量限定：預(yù)設(shè)潮氣量，通過改變流量、壓力、時(shí)間三個(gè)變量來輸送潮氣量2、壓力限定：預(yù)設(shè)氣道壓力，改變流量、容量、時(shí)間3、流速限定：預(yù)設(shè)流速，改變?nèi)萘?、壓力、時(shí)間74三、切換1、時(shí)間切換：達(dá)到預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間2、容量切換：完成預(yù)設(shè)潮氣量3、流速切換：吸氣流速降低終末程度，轉(zhuǎn)向呼氣4、壓力切換：達(dá)到預(yù)設(shè)吸氣壓，轉(zhuǎn)向呼吸75ICU中的機(jī)械通氣機(jī)械通氣的適應(yīng)癥急性呼吸功能衰竭 66%ARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重13%昏迷15%神經(jīng)肌肉疾病 5%Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is M

16、echanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-145876ICU中的機(jī)械通氣人工氣道氣管插管75%經(jīng)口氣管插管96%經(jīng)鼻氣管插管 4%氣管切開24%面罩 1%Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An

17、 International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-145877呼吸模式VCVPCVSIMVSIMV + PSVPSVCPAPBIPAPPLVAPRVHFOVIRVNIV78選擇不同機(jī)械通氣模式根據(jù)患者的原發(fā)病特點(diǎn)、呼吸情況及肺部病理生理改變選擇合適的通氣方式改善氣體交換增加患者舒適性減少對(duì)患者的生理干擾和肺損傷加速自主呼吸的恢復(fù) 治療設(shè)施的使用是為了更早地撤離來恢復(fù)生理狀態(tài)79流量時(shí)間曲線ACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE80容量時(shí)間曲線Inspiratio

18、nExpirationTime (sec)Volume (ml)Inspiratory Tidal VolumeTI81壓力時(shí)間曲線InspirationExpirationPaw (cm H2O)Time (sec)TIPeak Inspiratory PressurePIPPEEPTE82呼吸模式介紹如何開始吸氣吸氣如何進(jìn)行如何結(jié)束吸氣83容量控制通氣Volume Control Ventilation(VCV)84容量控制通氣 參數(shù)的設(shè)置參數(shù)潮氣量(ml)或分鐘通氣量(l/min)吸氣流速(l/min)呼吸頻率(bpm)PEEP (cmH2O)FiO2 (%)吸呼比吸氣末暫停時(shí)間(s)或

19、吸氣末暫停百分比(%)觸發(fā)靈敏度85容量控制通氣: 參數(shù)設(shè)置如何開始吸氣呼吸機(jī)或患者觸發(fā)吸氣如何進(jìn)行恒定流速flow = Vt / Tinsp如何結(jié)束吸氣設(shè)置吸氣時(shí)間或潮氣量86容量控制通氣: 吸氣的開始TbTbTbVIMPIMVIMTb = 60/fThe ventilator monitors time intervals from a specific event (for example, triggering a PIM or the transition from inspiration to exhalation.) During A/C in the absence of pa

20、tient effort, the ventilator delivers one inspiration at the beginning of every breath period, as shown in figure. Such a breath is called a ventilator-initiated mandatory (VIM) breath. If the patients inspiratory efforts generate a pressure or flow trigger before the breath cycle has elapsed, the v

21、entilator delivers a PIM.87容量控制通氣 吸氣的開始1t吸氣相根據(jù)預(yù)置的呼吸頻率或當(dāng)患者觸發(fā)時(shí)開始88吸氣觸發(fā)的方式及設(shè)置壓力觸發(fā)(pressure trigger)-1 to -2 cmH2O流量觸發(fā)(flow trigger)-1 to -3 lpm89吸氣觸發(fā)的方式 壓力觸發(fā)P (cmH2O)呼氣末氣道壓力下降= 患者開始吸氣= 呼吸機(jī)開始送氣90吸氣觸發(fā)的方式 壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度的設(shè)置指氣道壓力較PEEP下降的水平0 20 cmH2O例如PEEP = 0 (10)Trigger sensitivity = -2即氣道壓力為-2 (8) cmH2O時(shí)呼吸機(jī)開

22、始送氣91吸氣觸發(fā)的方式 流量觸發(fā)呼氣流量 吸氣管路中氣體流量吸氣管路呼氣管路呼氣末92吸氣觸發(fā)的方式 流量觸發(fā)呼氣流量 吸氣管路中氣體流量提示：患者開始吸氣吸氣管路呼氣管路開始吸氣93吸氣觸發(fā)的設(shè)置-200觸發(fā)靈敏度難易94容量控制通氣: 吸氣的進(jìn)行12I容量控制通氣在設(shè)置的呼吸頻率及吸氣時(shí)間內(nèi)以恒定流速的方式給予預(yù)置的潮氣量吸氣流速恒定, 由醫(yī)生設(shè)定FlowFlowVt / TinspVtVtFlow x TinspMinVent / RRTinspTinspTtot x Insp%Vt / flow95容量控制通氣: 潮氣量和呼吸周期參數(shù)MVVtf (frequency)FlowTins

23、pTtotalInsp%I:E公式MV = f x VtVt = flow x TinspTtotal = 60 / fTinsp = Ttotal x Insp%I:E = Tinsp / (Ttotal Tinsp)96容量控制通氣: 吸氣末停頓EIP 促使肺順應(yīng)性差的患者肺泡擴(kuò)張PtFlowt97容量控制通氣: 吸氣末停頓肺泡的呼吸力學(xué)分類快反應(yīng)肺泡(時(shí)間常數(shù)較小)慢反應(yīng)肺泡(時(shí)間常數(shù)較大)EIP一般不超過吸氣時(shí)間的15%（0.3-3s）促進(jìn)肺內(nèi)氣體再分布，降低氣道壓，改善肺順應(yīng)性RCrc98容量控制通氣: 吸氣末暫停使恒定流速下的通氣更為均一停頓期間不再供給氣流使得肺內(nèi)氣體發(fā)生再分布促

24、使不易擴(kuò)張的肺泡充氣吸氣平臺(tái)的時(shí)間作為吸氣時(shí)間的一部分, 計(jì)算吸呼比主要用于肺順應(yīng)性較差的患者99容量控制通氣: 吸氣的結(jié)束atUPLPauseb當(dāng)給予設(shè)置潮氣量, 且經(jīng)過預(yù)置的吸氣末暫停后如果達(dá)到氣道壓力報(bào)警上限100壓力支持通氣Pressure Support Ventilation(PSV)101通氣方式： 壓力啟動(dòng)、壓力限定、流速切換壓力支持通氣 參數(shù)設(shè)置參數(shù)患者范圍選擇: 成人, 兒童, 嬰兒壓力報(bào)警上限壓力支持水平PEEP吸氣觸發(fā)靈敏度呼氣觸發(fā)靈敏度吸氣上升時(shí)間(s)或吸氣上升時(shí)間百分比(%)分鐘通氣量報(bào)警上限和下限FiO2 (%)102壓力控制通氣: 參數(shù)設(shè)置如何開始吸氣患者觸發(fā)

25、吸氣如何進(jìn)行恒定壓力如何結(jié)束吸氣設(shè)置呼氣觸發(fā)靈敏度開始送氣和停止送氣都是以自主觸發(fā)氣流敏感度來啟動(dòng)103壓力支持通氣 吸氣的進(jìn)行12壓力支持模式保證患者吸氣過程中吸氣壓力維持恒定呼吸機(jī)按照預(yù)置吸氣壓力送氣, 患者決定呼吸頻率及吸氣時(shí)間104壓力支持通氣 呼氣觸發(fā)靈敏度0100%40%10%10%5%1%呼氣觸發(fā)靈敏度對(duì)保證患者舒適及人機(jī)同步非常重要.呼氣觸發(fā)靈敏度是吸氣轉(zhuǎn)變?yōu)楹魵獾臅r(shí)間點(diǎn). 例如, 對(duì)呼氣阻力較高的患者, 應(yīng)將呼氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置較高, 以確保有充分的呼氣時(shí)間105壓力支持通氣 吸氣的開始與結(jié)束4a4bUPL3當(dāng)患者觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)吸氣開始吸氣結(jié)束:當(dāng)吸氣流速下降到預(yù)置水平以下時(shí)(呼

26、氣觸發(fā)靈敏度)若達(dá)到氣道壓力報(bào)警上限%100 x106同步間歇指令通氣及壓力支持通氣Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation and Pressure Support(SIMV + PSV) 107SIMV + PSV 參數(shù)設(shè)置參數(shù)患者范圍選擇: 成人, 兒童, 嬰兒壓力上限報(bào)警壓力支持水平PEEP吸氣觸發(fā)靈敏度SIMV頻率(b/min)潮氣量吸氣時(shí)間(s)或吸氣時(shí)間百分比(%)吸氣末暫停時(shí)間(s)或吸氣末暫停時(shí)間百分比(%)分鐘通氣量上限及下限報(bào)警FiO2 (%)108SIMV + PSVTbTmTsTb = SIMV breath cy

27、cle(includes Tm and Ts)Tm = Mandatory interval(reserved for a PIM breath)Ts = Spontaneous interval(VIM delivered if no PIM delivered during Tm)109SIMV (VC) + PSVPressure SupportLevel above PEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle每個(gè)SIMV周期為60Preset SIMV-rate每個(gè)SIMV周期包括兩個(gè)部分:SIMV窗口: 指令通氣或同步通氣自主呼吸窗口: 觸發(fā)產(chǎn)生壓

28、力支持通氣110SIMV (VC) + PSVSIMV觸發(fā)窗內(nèi)患者第一次觸發(fā)時(shí)呼吸機(jī)將給予容量控制通氣Pressure SupportLevel above PEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle111SIMV (VC) + PSV在SIMV通氣后, 患者所觸發(fā)的每次通氣均為壓力支持通氣Pressure SupportLevel above PEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle112SIMV (VC) + PSVPressure SupportLevel above PEEPPEEPTrig.如果SIMV觸發(fā)窗內(nèi)

29、沒有任何吸氣動(dòng)作, 則在SIMV觸發(fā)窗結(jié)束后, 呼吸機(jī)將給予指令容量控制通氣SIMV-periodSIMV-cycle113114 氣管切開+機(jī)械通氣115 呼氣末正壓通氣(PEEP) 持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP) PEEP是由呼吸機(jī)的特殊裝置使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持在大氣壓以上?？煞乐狗闻菸?，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性，減少肺內(nèi)分流。 CPAP是指在自主呼吸時(shí)，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。使吸氣期省力，呼氣期起到PEEP作用。 116雙水平氣道正壓通氣(Bi-PAP)117雙水平氣道正壓通氣(Bi-PAP)適合于患者整個(gè)機(jī)械通氣時(shí)期的方式時(shí)間啟動(dòng)、壓力限定、時(shí)間切換方式在通氣周期的任何時(shí)間均可

30、進(jìn)行不受限制的自助呼吸可視為一種對(duì)所用CPAP壓力值采用時(shí)間切換的連續(xù)氣道正壓通氣臨床用途廣，損傷小，可根據(jù)不同要求靈活調(diào)節(jié)出多種通氣方式在整個(gè)通氣周期，在任何時(shí)間均可進(jìn)行不受限制的自主呼吸，不需要用較多的鎮(zhèn)靜肌松藥物來抑制呼吸118特殊通氣方式反比通氣 IRV壓力控制通氣 PCV壓力限定通氣 PLV氣道壓力釋放通氣 APRV高頻通氣HFV高頻正壓通氣 HFPPV高頻噴射通氣 HFJV高頻震蕩通氣 HFO無創(chuàng)通氣 NIV119無創(chuàng)通氣：NIV無創(chuàng)機(jī)械通氣是指通過口罩、鼻罩或鼻面罩等相對(duì)無創(chuàng)方式與呼吸機(jī)相連或無須建立人工氣道的方式而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱避免氣管內(nèi)插管、氣管切開具有創(chuàng)傷小

31、、VAP等并發(fā)癥少和使用方便等優(yōu)點(diǎn)臨床應(yīng)用廣泛：COPD、低氧血癥初期、困難撤機(jī)序貫治療121無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用機(jī)械通氣的發(fā)展無創(chuàng)有創(chuàng)無創(chuàng)現(xiàn)代無創(chuàng)呼吸機(jī)減少插管及其并發(fā)癥減少患者不適無需鎮(zhèn)靜正常進(jìn)食保留上氣道加溫濕化、過濾功能保留生理咳嗽易脫機(jī)壓力控制通氣Pressure Control Ventilation(PCV)122時(shí)間啟動(dòng)、壓力限定、時(shí)間切換的通氣方式壓力控制通氣: 參數(shù)設(shè)置參數(shù)患者范圍選擇: 成人, 兒童, 嬰兒氣道壓力報(bào)警上限壓力控制水平PEEP吸氣觸發(fā)靈敏度呼吸頻率(bpm)吸氣時(shí)間(s)或吸氣時(shí)間百分比(%)壓力上升時(shí)間(s)或壓力上升時(shí)間百分比(%)或壓力上升斜率分鐘通氣

32、量上限及下限報(bào)警FiO2 (%)123壓力控制通氣 吸氣的開始1t吸氣相根據(jù)預(yù)置的呼吸頻率或當(dāng)患者觸發(fā)時(shí)開始124壓力控制通氣 吸氣的進(jìn)行23I壓力控制模式保證在整個(gè)吸氣相持續(xù)保持預(yù)置的吸氣相壓力. 呼吸機(jī)根據(jù)預(yù)置的呼吸頻率, 吸氣時(shí)間及吸氣壓力水平進(jìn)行通氣, 吸氣流速為減速氣流.呼吸機(jī)控制預(yù)置的壓力水平. 設(shè)置的壓力水平, 吸氣時(shí)間, 及肺的機(jī)械特性均影響潮氣量125壓力控制通氣 吸氣的進(jìn)行231吸氣末流速水平根據(jù)吸氣時(shí)間有所不同若吸氣時(shí)間足夠長, 吸氣末流速可能達(dá)到0126壓力控制通氣 吸氣的結(jié)束abI下列情況下吸氣相終止:經(jīng)過預(yù)置的吸氣時(shí)間后達(dá)到氣道壓力報(bào)警上限UPL127128機(jī)械通氣

33、常用的機(jī)械通氣模式24應(yīng)用機(jī)械通氣的相關(guān)問題機(jī)械通氣的歷史1機(jī)械通氣時(shí)呼吸參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)35機(jī)械通氣并發(fā)癥及防治129機(jī)械通氣時(shí)呼吸參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)一、呼吸參數(shù)設(shè)置（1）通氣量（2）吸呼比（3）通氣壓力（4）吸入氧濃度（5）吸氣流速130調(diào)節(jié)依據(jù) 呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)（1）動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)低氧血癥是否糾正二氧化碳潴留是否糾正FiO2水平是否能下調(diào)酸堿平衡是否已改善（2）心功能血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定心功能是否改善和心功能不全需慎用PEEP、吸氣延長、吸氣末屏氣及反比通氣（回心血量減少）血流動(dòng)力學(xué)狀況131動(dòng)脈血?dú)夥治?32133血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)血?dú)庾兓粑鼌?shù)調(diào)節(jié)PaCO2過高，PaO2變化不大VT，RR，PawPaCO2過低VT，RR，PawPaCO2過高VT，RR，PEEPPaO2過低FiO2，PEEP，吸氣時(shí)間，加用EIPPaCO2過高+PaO2過低VT，RR，PEEP,吸氣時(shí)間，F(xiàn)iO2PaCO2過高+PaO2正常VT，RR，Paw，PEEP134135報(bào)警參數(shù) 監(jiān)測(cè)報(bào)警參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)（1）容量（流量）報(bào)警（2）壓力報(bào)警（