新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本信息縣級(jí)調(diào)查

1、 可修改 歡送下載 精品 Word 可修改 歡送下載 精品 Word 可修改 歡送下載 精品 Word HYPERLINK E:674453份docx4xxxx E:674453份docx4xxxx附件(fjin)2新型農(nóng)村合作醫(yī)療(h zu y lio)根本(gnbn)信息(xnx)縣級(jí)調(diào)查(dio ch)表一、目錄(ml)表 號(hào)表 名報(bào)告 期別報(bào)送單位報(bào)送日期報(bào)送方式主管單位B1新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會(huì)經(jīng)濟(jì)與參合情況調(diào)查表季報(bào)/年報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)季后一五日內(nèi)/次年1月20日前逐級(jí)上報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)農(nóng)村衛(wèi)生/合作醫(yī)療處B2新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道基金籌集情況調(diào)查表季報(bào)

2、/年報(bào)同上季后一五日內(nèi)/次年1月20日前同上同上B3新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道基金分配與支出情況調(diào)查表年報(bào)同上次年1月20日前同上同上B4-1新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道補(bǔ)償情況調(diào)查表住院補(bǔ)償月報(bào)/季報(bào)/年報(bào)同上月后10日/季后一五日內(nèi)/次年1月20日前同上同上B4-2新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道補(bǔ)償情況調(diào)查表門(mén)診補(bǔ)償月報(bào)/季報(bào)/年報(bào)同上月后10日/季后一五日內(nèi)/次年1月20日前同上同上B4-3新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道補(bǔ)償情況調(diào)查表其他補(bǔ)償月報(bào)/季報(bào)/年報(bào)同上月后10日/季后一五日內(nèi)/次年1月20日前同上同上B5新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道經(jīng)辦機(jī)構(gòu)/人員情況調(diào)查表年報(bào)同上次年1月20日前同上同上二

3、、指標(biāo)(zhbio)解釋以年報(bào)為例B1表：1行政村數(shù)、農(nóng)村(nngcn)總戶數(shù)、總?cè)丝跀?shù)：指相應(yīng)行政區(qū)域內(nèi)上一年度(nind)的行政村數(shù)、農(nóng)村總戶數(shù)、總?cè)丝跀?shù)，以當(dāng)?shù)?dngd)統(tǒng)計(jì)局公布(gngb)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。2農(nóng)業(yè)人口數(shù)：指相應(yīng)行政區(qū)域內(nèi)上一年度的農(nóng)業(yè)人口數(shù)，以當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。無(wú)農(nóng)業(yè)人口統(tǒng)計(jì)數(shù)字的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道可按當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)局公布的鄉(xiāng)村人口數(shù)填報(bào)。3貧困人口數(shù)：指相應(yīng)行政區(qū)域內(nèi)上一年度由民政部門(mén)確定的貧困人口人數(shù)包括五保戶、貧困人口、特困人口、農(nóng)村居民最低生活保障人口、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等，以當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)公布數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。4參加新農(nóng)合的戶數(shù)：指根據(jù)本地新農(nóng)合的實(shí)施方案，到本年度新農(nóng)合籌資截止時(shí)，實(shí)際

4、參加新農(nóng)合的戶數(shù)。5參加新農(nóng)合的人數(shù)：指根據(jù)本地新農(nóng)合的實(shí)施方案，到本年度新農(nóng)合籌資截止時(shí)，已繳納參加新農(nóng)合資金的人口數(shù)。B2表：6基金(jjn)總額：指本年度的籌資總額(zng )包括中央及地方財(cái)政配套資金、農(nóng)民個(gè)人(grn)繳納資金、新農(nóng)合基金本年度產(chǎn)生的全部利息收入、其他來(lái)源的資金、新農(nóng)合基金(jjn)上一年結(jié)轉(zhuǎn)金額含家庭賬戶基金(jjn)結(jié)轉(zhuǎn)、風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)轉(zhuǎn)的合計(jì)數(shù)。7本年度籌資總額：指為本年度籌集的，實(shí)際進(jìn)入新農(nóng)合專用賬戶的基金數(shù)額，包括本年的中央及地方財(cái)政配套資金、農(nóng)民個(gè)人繳納資金包含民政部門(mén)及其他相關(guān)部門(mén)代繳的救助資金、新農(nóng)合基金本年度產(chǎn)生的全部利息收入及其他渠道實(shí)際籌集到的新農(nóng)合

5、基金額，籌資數(shù)額以進(jìn)入新農(nóng)合專用賬戶的基金數(shù)額為準(zhǔn)，不含上年結(jié)轉(zhuǎn)資金。8中央財(cái)政、地方財(cái)政：指本年度籌資總額中，中央、地方財(cái)政包括省、市、縣、鄉(xiāng)各級(jí)財(cái)政撥款實(shí)際撥付進(jìn)入新農(nóng)合專用賬戶的基金數(shù)額。9個(gè)人繳納：指本年度籌資總額中，實(shí)際應(yīng)由個(gè)人繳納的基金數(shù)額，包括農(nóng)民個(gè)人自付金額、由民政等相關(guān)部門(mén)代救助對(duì)象繳納的及由鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村集體代農(nóng)民繳納的應(yīng)由個(gè)人繳納的資金等。10醫(yī)療救助繳納：指本年度內(nèi)，由民政部門(mén)為符合規(guī)定的救助對(duì)象如五保戶、貧困人口、特困人口、農(nóng)村居民最低生活保障人口、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等代繳參合費(fèi)的資金總額。11其它資助：指本年度內(nèi)，由民政以外的其他政府相關(guān)部門(mén)、村集體、社會(huì)團(tuán)體、企事業(yè)單位、個(gè)人

6、等為參合農(nóng)民代繳參合費(fèi)的資金總額。12利息收入：指新農(nóng)合基金在本年度所產(chǎn)生的全部利息收入。一三其他：本年度籌資總額中，除各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人繳納的資金、利息收入外，其他所有來(lái)源的新農(nóng)合資金數(shù)額，如社會(huì)捐贈(zèng)、鄉(xiāng)村集體出資等。14上年結(jié)轉(zhuǎn)：指上一年度新農(nóng)合基金結(jié)余額，轉(zhuǎn)入本年度新農(nóng)合基金的資金數(shù)額上年新農(nóng)合基金總額減去上年新農(nóng)合基金支出總額，含家庭賬戶基金結(jié)轉(zhuǎn)和風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)轉(zhuǎn)。一五家庭賬戶基金結(jié)轉(zhuǎn)：指根據(jù)新農(nóng)合基金管理方法，上一年度新農(nóng)合家庭賬戶基金結(jié)余額，轉(zhuǎn)入本年度新農(nóng)合家庭賬戶基金的資金數(shù)額。16風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)轉(zhuǎn)：指根據(jù)新農(nóng)合基金管理方法，上一年度新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)余額，轉(zhuǎn)入本年度新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)基金賬戶的資

7、金數(shù)額。B3表：17本年度基金(jjn)分配：指根據(jù)(gnj)本縣區(qū)、縣級(jí)市新農(nóng)合實(shí)施方案，對(duì)本年度實(shí)際(shj)到位的新農(nóng)合基金(jjn)即本年度籌資總額(zng )按其不同使用目的劃分到統(tǒng)籌基金、門(mén)診家庭賬戶基金和風(fēng)險(xiǎn)基金的情況。一八統(tǒng)籌基金：指根據(jù)本縣區(qū)、縣級(jí)市新農(nóng)合實(shí)施方案，從新農(nóng)合基金中劃分出來(lái)，以統(tǒng)籌的形式進(jìn)行管理，用于對(duì)參合人員住院、門(mén)診或某些特殊工程進(jìn)行補(bǔ)償?shù)幕饠?shù)額。19門(mén)診家庭賬戶基金：指根據(jù)本縣區(qū)、縣級(jí)市新農(nóng)合實(shí)施方案，從新農(nóng)合基金中劃分出來(lái)，以家庭賬戶的形式進(jìn)行管理，用于對(duì)參合人員門(mén)診進(jìn)行補(bǔ)償?shù)幕饠?shù)額。20本年度計(jì)提風(fēng)險(xiǎn)基金：指根據(jù)本縣區(qū)、縣級(jí)市新農(nóng)合實(shí)施方案，本年度

8、按規(guī)定比例從籌集的新農(nóng)合基金中提取的風(fēng)險(xiǎn)基金數(shù)額。21本年度基金支出：指本年度內(nèi)，實(shí)際從新農(nóng)合基金賬戶中支出用于新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)慕痤~。22統(tǒng)籌基金支出：指本年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金實(shí)際支出金額。包括因統(tǒng)籌基金超支而使用的上年結(jié)轉(zhuǎn)。23門(mén)診家庭賬戶基金支出：指本年度內(nèi)，門(mén)診家庭賬戶基金的實(shí)際支出金額。24本年度動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金：本年度由于新農(nóng)合基金非正常超支而造成新農(nóng)合基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難而動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金數(shù)。發(fā)生基金超支，但從基金歷年結(jié)余中列支而沒(méi)有動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金的，不填寫(xiě)該項(xiàng)。B4-1表：25住院人次數(shù)：指本年度內(nèi)，參合人員因疾病住院不包括參合孕產(chǎn)婦方案內(nèi)住院正常分娩的人次數(shù)，包括獲得住院補(bǔ)償和未獲得住院補(bǔ)償?shù)膮⒑先?/p>

9、員的住院人次數(shù)。26住院總費(fèi)用：指本年度內(nèi)，參合人員因疾病住院不包括參合孕產(chǎn)婦方案內(nèi)住院正常分娩發(fā)生的總費(fèi)用，包括獲得住院補(bǔ)償和未獲得住院補(bǔ)償?shù)膮⒑先藛T的住院總費(fèi)用。27住院補(bǔ)償人次數(shù)：指本年度內(nèi)，參合人員因疾病住院獲得補(bǔ)償不包括對(duì)參合孕產(chǎn)婦方案內(nèi)住院正常分娩給予的定額補(bǔ)償?shù)娜舜螖?shù)。28獲得補(bǔ)償?shù)膮⒑先藛T住院總費(fèi)用：指本年度內(nèi)，參合人員中因疾病住院獲得補(bǔ)償不包括對(duì)參合孕產(chǎn)婦方案內(nèi)住院正常分娩給予的定額補(bǔ)償?shù)娜藛T住院發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用。29住院補(bǔ)償(bchng)金額：指本年度內(nèi)，參合(cnh)人員因疾病住院獲得(hud)補(bǔ)償不包括(boku)對(duì)參合(cnh)孕產(chǎn)婦方案內(nèi)住院正常分娩給予的定額補(bǔ)償?shù)?/p>

10、金額。B4-2表：30門(mén)診補(bǔ)償人次數(shù)：指本年度內(nèi)，參合人員獲得門(mén)診補(bǔ)償?shù)娜舜螖?shù)。門(mén)診統(tǒng)籌和家庭賬戶兩種形式分別統(tǒng)計(jì)。31門(mén)診統(tǒng)籌總費(fèi)用：指本年度內(nèi)，以門(mén)診統(tǒng)籌形式獲得門(mén)診補(bǔ)償?shù)膮⒑先藛T門(mén)診發(fā)生的總費(fèi)用。32門(mén)診補(bǔ)償金額：指本年度內(nèi)，參合人員獲得的門(mén)診補(bǔ)償金額。門(mén)診統(tǒng)籌和家庭賬戶兩種形式分別統(tǒng)計(jì)。B4-3表：33住院正常分娩補(bǔ)償人次：指根據(jù)本地新農(nóng)合實(shí)施方案，本年度內(nèi)，對(duì)參合孕產(chǎn)婦方案內(nèi)住院正常分娩給予定額補(bǔ)償?shù)娜舜螖?shù)。34住院正常分娩的住院總費(fèi)用：指本年度內(nèi)，獲得補(bǔ)償?shù)姆桨竷?nèi)住院正常分娩的參合孕產(chǎn)婦住院發(fā)生的總費(fèi)用。35住院正常分娩補(bǔ)償金額：指根據(jù)本地新農(nóng)合實(shí)施方案，本年度內(nèi)，參合孕產(chǎn)婦方案內(nèi)

11、住院正常分娩獲得的定額補(bǔ)償金額。36特殊病種大額門(mén)診補(bǔ)償人次：指根據(jù)本地新農(nóng)合實(shí)施方案，本年度內(nèi)，對(duì)參合人員患有特殊病種所產(chǎn)生的大額門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)娜舜螖?shù)。特殊病種補(bǔ)償范圍參照本地新農(nóng)合實(shí)施方案。37特殊病種大額門(mén)診總費(fèi)用：指本年度內(nèi)，參合人員中，獲得特殊病種大額門(mén)診補(bǔ)償?shù)娜藛T發(fā)生的大額門(mén)診費(fèi)用。38特殊病種大額門(mén)診補(bǔ)償金額：指根據(jù)本地新農(nóng)合實(shí)施方案，本年度內(nèi)，參合人員獲得特殊病種大額門(mén)診補(bǔ)償?shù)慕痤~。39體檢：指根據(jù)本地新農(nóng)合實(shí)施方案，本年度內(nèi)，對(duì)參合人員進(jìn)行體檢的人次數(shù)及從新農(nóng)合基金中支出的費(fèi)用。40其他補(bǔ)償：指根據(jù)本地新農(nóng)合實(shí)施方案，本年度內(nèi)，從新農(nóng)合基金中支出的，除住院、門(mén)診、住院正常

12、分娩、體檢以及特殊病種大額門(mén)診之外，對(duì)參合人員的某些工程按規(guī)定補(bǔ)償?shù)那闆r。B5表：41定編人數(shù)：指由編辦行文確定的新農(nóng)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員數(shù)，包括新農(nóng)合縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下派到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的定編人員。42實(shí)有人數(shù)：指新農(nóng)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)有專兼職工作人員數(shù)，包括新農(nóng)合縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下派到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的專兼職工作人員。43人員(rnyun)支出：指用于支付新農(nóng)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(jgu)人員工資、獎(jiǎng)金等的支出。三、表式新型農(nóng)村合作醫(yī)療(h zu y lio)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道(jido)社會(huì)(shhu)經(jīng)濟(jì)與參合情況調(diào)查表 年 季 表 號(hào)： B1制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部 省自治區(qū)、直轄市 地區(qū)市、州、盟 縣區(qū)、市、旗 填報(bào)單位簽

13、章： 序號(hào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道名行政村數(shù)(個(gè))農(nóng)村總戶數(shù)(戶)總?cè)丝跀?shù)人農(nóng)業(yè)人口數(shù)(人)貧困人口數(shù)人參加新農(nóng)合戶數(shù)戶參加新農(nóng)合人數(shù)人參加新農(nóng)合貧困人口數(shù)人鄉(xiāng)級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金萬(wàn)元個(gè)人繳費(fèi)萬(wàn)元其他渠道籌集金額萬(wàn)元五保戶人口數(shù)五保戶人口數(shù)合計(jì)個(gè)人自付醫(yī)療救助繳納其他資助甲乙123456789101112一三14一五16123456合 計(jì)其他(qt)資料：本縣區(qū)、市、旗新農(nóng)合啟動(dòng)(qdng)時(shí)間 年，上年(shngnin)縣生產(chǎn)總值 萬(wàn)元，上年(shngnin)縣財(cái)政收入 萬(wàn)元，上年(shngnin)縣財(cái)政支出 萬(wàn)元，上年農(nóng)民人均純收入 元。注：12欄=一三欄+14欄+一五欄。單位負(fù)責(zé)人 填表人 報(bào)出日期 年 月

14、 日 x 新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道基金籌集情況調(diào)查表 年 季 表 號(hào)：B2 制表(zh bio)機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部 省自治區(qū)、直轄市 地區(qū)(dq)市、州、盟 縣區(qū)、市、旗 填報(bào)(tinbo)單位簽章： 縣區(qū)、縣級(jí)市 名基金總額萬(wàn)元本年度籌資總額萬(wàn)元上年結(jié)轉(zhuǎn)萬(wàn)元合計(jì)中央財(cái)政地方財(cái)政個(gè)人繳納利息收入其他合計(jì)家庭賬戶基金結(jié)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)轉(zhuǎn)合計(jì)省級(jí)財(cái)政市級(jí)財(cái)政縣級(jí)財(cái)政鄉(xiāng)級(jí)財(cái)政合計(jì)個(gè)人自付醫(yī)療救助繳納其他資助甲123456789101112一三14一五1617注：1欄=2欄+一五欄；2欄=3欄+4欄+9欄+一三欄+14欄；4欄=5欄+6欄+7欄+8欄；9欄=10欄+11欄+12欄；一五欄=16欄+17欄單位(

15、dnwi)負(fù)責(zé)人 填表人 報(bào)出日期(rq) 年 月 日 x 新型農(nóng)村合作醫(yī)療(h zu y lio)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道(jido)基金分配與支出(zhch)情況調(diào)查表 年 表 號(hào)：B3 制表(zh bio)機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部 省自治區(qū)、直轄市 地區(qū)(dq)市、州、盟 縣區(qū)、市、旗 填報(bào)單位簽章： 縣區(qū)、縣級(jí)市名本年度基金分配萬(wàn)元本年度基金支出萬(wàn)元本年度籌資總額統(tǒng)籌基金門(mén)診家庭賬戶基金本年度基金支出總額統(tǒng)籌基金支出門(mén)診家庭賬戶基金支出計(jì)提風(fēng)險(xiǎn)基金動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金甲12345678注：1欄=2欄+4欄；5欄=6欄+8欄。單位負(fù)責(zé)人 填表人 報(bào)出日期 年 月 日 x 新型農(nóng)村合作醫(yī)療(h zu y lio)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道

16、(jido)補(bǔ)償(bchng)情況調(diào)查表住院(zh yun)補(bǔ)償 年 季 月 表 號(hào)：B4-1 制表(zh bio)機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部 省自治區(qū)、直轄市 地區(qū)市、州、盟 縣區(qū)、市、旗 填報(bào)單位簽章： 序號(hào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道名參合農(nóng)民住院參合農(nóng)民住院補(bǔ)償人次數(shù) 人次總費(fèi)用 萬(wàn)元補(bǔ)償人次數(shù)(人次)住院總費(fèi)用(萬(wàn)元)補(bǔ)償金額(萬(wàn)元)合計(jì)縣以上 醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合計(jì)縣以上 醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合計(jì)縣以上 醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲乙123456789101112一三14123456合 計(jì)注：13欄=4欄+5欄+6欄；7欄=8欄+9欄+10欄；11欄=12欄+一三欄+14欄；1欄3

17、欄；2欄7欄。2月度/季度報(bào)表只填寫(xiě)本月度/季度發(fā)生數(shù)。單位負(fù)責(zé)人 填表人 報(bào)出日期 年 月 日 x 新型農(nóng)村合作醫(yī)療(h zu y lio)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道(jido)補(bǔ)償(bchng)情況調(diào)查表門(mén)診(mnzhn)補(bǔ)償 年 季 月 表 號(hào)：B4-2制表(zh bio)機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部 省自治區(qū)、直轄市 地區(qū)市、州、盟 縣區(qū)、市、旗 填報(bào)單位簽章： 序號(hào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道名門(mén)診統(tǒng)籌形式家庭賬戶形式補(bǔ)償人次數(shù)(人次)總費(fèi)用(萬(wàn)元)補(bǔ)償金額(萬(wàn)元)補(bǔ)償人次數(shù)(人次)補(bǔ)償金額(萬(wàn)元)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲乙123456

18、789101112一三14一五123456合 計(jì)注：月度/季度報(bào)表只填寫(xiě)本月度/季度發(fā)生數(shù)。單位負(fù)責(zé)人 填表人 報(bào)出日期 年 月 日 x 新型農(nóng)村合作醫(yī)療(h zu y lio)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道(jido)補(bǔ)償(bchng)情況調(diào)查表其他(qt)補(bǔ)償 年 季 月 表 號(hào)：B4-3 制表(zh bio)機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部 省自治區(qū)、直轄市 地區(qū)市、州、盟 縣區(qū)、市、旗 填報(bào)單位簽章： 序號(hào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道名住院正常分娩特殊病種大額門(mén)診體檢其他補(bǔ)償人次數(shù)人次總費(fèi)用萬(wàn)元補(bǔ)償金額萬(wàn)元補(bǔ)償人次數(shù)人次總費(fèi)用萬(wàn)元補(bǔ)償金額萬(wàn)元人次數(shù)人次支出萬(wàn)元補(bǔ)償人次數(shù)人次補(bǔ)償金額萬(wàn)元工程 請(qǐng)注明甲乙1234567891011123456合 計(jì)注：月度/季度報(bào)表只填寫(xiě)本月度/季度發(fā)生數(shù)。單位負(fù)責(zé)人 填表人 報(bào)出日期 年 月 日 x 新型農(nóng)村合作醫(yī)療(h zu y lio)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道(jido)經(jīng)辦(jn bn)機(jī)構(gòu)/人員(rnyun)情況調(diào)查表 年 表 號(hào)：B5 制表(zh b