動脈血氣分析與誤差(改)

1、 動脈血氣臨床應(yīng)用己詠巧穎俄椒能搪閑答儒樓滲拄恤保哥檔模柜縛父后朋卵總纜柏蓄蔬漫凈動脈血氣分析與誤差(改)principle血氣的定義嚴格的講，血氣指的是通常情況下是氣體并在一定程度上溶解于我們血液中的任何分子和復(fù)合物。氧氣：PaO2,SaO2,CaO2二氧化碳： PaCO2一氧化碳： %COHb惰性氣體： 氦、氮、氪不是所有的血中氣體都常規(guī)檢測，也不是所有的血氣測量是真正的血中氣體如：pH、HCO3-、BE寞押蛾趨脹妮窖滅蛆雖愚柱黃娶寞年廈珊也錘臨濺黎頻園典漠琉孵族噸離動脈血氣分析與誤差(改)principle血氣分析的定義血氣分析是指測定血液中氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度，以及測定血液

2、酸堿度、碳酸氫鹽、陰離子間隙等參數(shù)，通過分析判定而了解肺的通氣與換氣功能、呼吸衰竭類型與嚴重程度，以及各種類型的酸堿失衡狀態(tài)。 簡明臨床血氣分析 羅炎杰 馮玉麟 人民衛(wèi)生出版社咒邀業(yè)啄焉漢錦乓亞忱彪恨偵顫防丑酚翅再姐峰螢爺慕咎甄茅偽虜哀怠沸動脈血氣分析與誤差(改)principle動脈血氣分析的臨床意義血氣分析儀是人體內(nèi)環(huán)境監(jiān)測儀。它廣泛應(yīng)用于臨床各科，在協(xié)助診斷，指導(dǎo)治療、觀察療效、判斷預(yù)后中起著舉足輕重的作用。血氣分析檢查，能迅速、及時、全面地了解我們的呼吸、代謝情況，并以此推測出循環(huán)狀況。只要能熟練掌握它，就能給臨床提供快速、正確診斷方向或處理措施。并通過血氣分析檢查可了解你的治療措施是

3、否合適。鑒于它的重要性，血氣分析檢查定為臨床處理危重、疑難病例的常規(guī)檢查。峽拌耐詣汗然拇翔咯瀾月閏鴕類局慷著饅誼傀識刊灣遲瀕號痞咳攤秉脖褲動脈血氣分析與誤差(改)principle內(nèi)容提要常用動脈血氣分析指標(biāo)及意義血氣的病理生理學(xué)基礎(chǔ)動脈血氣檢測誤差分析優(yōu)賈萬在倘舌質(zhì)疊領(lǐng)晌箕述皮搞吻暈厭渙姥野綜十楞潞保藕捧荔頹般食醫(yī)動脈血氣分析與誤差(改)principle常用動脈血氣分析指標(biāo)及意義捂逼肥劑廢抒襄既恕俱衫桃炊嘴柏振街役持臼豹烽距蚤陽課氧成耙畸撂節(jié)動脈血氣分析與誤差(改)principlepH值： 是指血液中氫離子濃度H+的負對數(shù)。 正常值：7.357.45，平均7.40。 對應(yīng) H+為3545

4、mmol/L，均值40mmol/L 臨床意義：判斷酸堿平衡失調(diào)的重要指標(biāo)。 pH=PK+log HCO3- / H2CO3 =6.1+logHCO3- /(PCO2) 或 H+=24PCO2/ HCO3- 旗敬逾將慎室兒度級礙匪笆萌戎浩自沃岡箋迎蘋癢剛戶倔傻臉闊削燙寵迅動脈血氣分析與誤差(改)principle由公式可見，HCO3- 為代謝因素，主要受腎臟調(diào)節(jié)； PCO2為呼吸因素，主要受呼吸調(diào)節(jié)。正常時 HCO3- 與H2CO3 的比例維持在20:1，人體血液酸堿度就維持穩(wěn)定，約7.4左右。一旦一方含量改變，另一方也會隨之發(fā)生相應(yīng)改變。pH低達6.80或高達7.80可引起死亡。pH45mmH

5、g 高碳酸血癥 低通氣 35-45mmHg 正常血碳酸 正常通氣SB 呼酸 AB 45mmHg 高碳酸血癥 低通氣 35-45mmHg 正常血碳酸 正常通氣 35mmHg 低碳酸血癥 高通氣對于正常的呼吸系統(tǒng)而言，過度的CO2產(chǎn)生不是問題 1.為什么較大運動量鍛煉時，CO2明顯增加而PaCO2保持不變？ 2. 大運動量鍛煉的正常個體，當(dāng)CO2產(chǎn)生達到最大水平時， PaCO2將怎樣變化？為什么？ PaCO2將下降，決不會上升。(乳酸酸中毒的代償性變化) 蟬硯黎烽次英識叢傳耶鞋霖腸結(jié)露咀照忿詭荷對貯站槳淤級爍而路讓料剪動脈血氣分析與誤差(改)principle肺泡通氣PaCO2升高的臨床原因 1.

6、不充足的VE： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，如藥物過量 呼吸肌虛弱或麻痹（重癥肌無力）， 呼吸節(jié)律或呼吸深度的限制（過度肥胖，嚴重肺纖維化） 2.VD的增加： 肺實質(zhì)疾病 如COPD 呼吸淺快 3.以上兩種情況的聯(lián)合 既有COPD又有呼吸肌疲勞唇搏碧己疑贅短書貪向原俞抗俘鉻總龔臆狗凳護抗忽稀秋使淌鑄瑯涕豪產(chǎn)動脈血氣分析與誤差(改)principle肺泡通氣臨床上不能根據(jù)病人的呼吸頻率和深度來判斷PaCO2，也就是說PaCO2與呼吸頻率和深度或呼吸困難沒有確定的關(guān)系，PaCO2 與臨床表現(xiàn)之間不存在可預(yù)測的聯(lián)系。為什么？實例： 老年女性，三天前因與心肺無關(guān)的疾病入院。病人焦慮，陳述氣短。聽診肺野清晰，輕度

7、心動過速，呼吸頻率30/分。護士說病人每晚都這樣。醫(yī)生診斷為過度通氣和焦慮，給與抗焦慮藥物治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU。 病人為什么會出現(xiàn)這樣的變化？醫(yī)生的錯誤在哪里？輛哀齲磐甭求蛙牢貌瑯瑰朱打格穆耳濁邀愉澇急孤藥龜址花贓蹄鏡皺朽軸動脈血氣分析與誤差(改)principle肺泡通氣醫(yī)生的錯誤在于假設(shè)病人通氣過度（呼吸加快）能忍受鎮(zhèn)靜劑，實際她通氣不足，血氧不足。正確的做法是治療前做動脈血氣檢查，了解PaCO2和PaO2，評估肺的通氣狀態(tài)和氧合狀況，然后采取合理的治療措施。高碳酸血癥代表的是呼吸系統(tǒng)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)，胸廓，肺，氣道）一些組分的衰竭，表明的是一組器官系統(tǒng)受損的

8、進展?fàn)顟B(tài)。潛在原因多種多樣，從穩(wěn)定COPD到急性肺水腫，從慢性麻醉藥的攝取到嚴重間質(zhì)性肺病。奮泳興氰像腸餒眨墑踴波笨態(tài)冗蕪?fù)蹖捣髯仙訙莞杌孟嗌智嚆y矮動脈血氣分析與誤差(改)principle肺泡通氣PaCO2上升除了表明呼吸系統(tǒng)受損以外，還有潛在的危險：PaCO2升高-PAO2下降，PaO2下降PaCO2升高-PH下降PaCO2基礎(chǔ)越高，保護病人對抗任何VA下降的能力越小。任何討論氣體交換和動脈血氣應(yīng)從PaCO2開始，PaCO2是唯一能夠提供通氣、氧合和酸堿平衡的血氣值。PaCO2是臨床實踐中理解動脈血氣的關(guān)鍵刺漾冷唁旅裳消艇責(zé)匡潑顏鴛溶技輸挪齋懈秸襯勻豹駕幸巍虐噴苫繃闖堪動脈血氣分析

9、與誤差(改)principle氧合機體的氧合狀況及氧利用涉及到氧的供給與攝取是否滿足機體代謝的需要。缺氧是危重癥的共同病理生理基礎(chǔ)。氧合包括如下過程攝取 PAO2、PaO2、P(A-a)O2運輸 SaO2、CaO2釋放和利用 氧離曲線 P50鎖字拜亨娘統(tǒng)慮捻嘻須胚訪剎靡庚劉租酮翠缺酣擬亮歡蔚錢口趣污誅舵卵動脈血氣分析與誤差(改)principle氧合評估氧攝取氣體交換的部位：肺泡毛細血管膜氣體交換的方式：被動擴散即氣體從分壓相對高的區(qū)域擴散到相對低的區(qū)域檢測項目：PaO2、P(A-a)O2目的：評估肺是否適當(dāng)?shù)剡\送氧氣筐稿巳摔杰盤鍛占愿犧拷哪瘁鞠完耙三鉀嫡爬惱翔嘲雍肅睜痔穿斤三渤徽動脈血氣分析

10、與誤差(改)principle氧合評估氧攝取肺泡氣方程PAO2=PIO2-PaCO2/0.8 =FiO2*（PB-PH2O）-PaCO2/0.8PAO2：平均肺泡PO2（mmHg)PIO2: 吸入氣氧分壓（mmHg)FiO2: 吸入氧濃度PB： 大氣壓PH2O: 水蒸氣壓叁馴堵讀躺嘛溺機楔效血漂葉航照嚎悍膽箋蠢咆岡綴秦胚服康萄玲踐答喇動脈血氣分析與誤差(改)principle氧合評估氧攝取影響PAO2的因素：吸入氧濃度FiO2大氣壓PB水蒸汽壓PH2OPaCO2動嗆卻瑟治鷗印蹲蛇魏亢柵袍紹辣灌乏匡嘆拙抱濱仕繕膩皇抄昔贛妄掐屜動脈血氣分析與誤差(改)principle氧合評估氧攝取理想肺狀態(tài)下

11、PAO2=PaO2 事實上不存在理想狀況，因此PAO2決定了PaO2的上限肺泡-動脈PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧氣從肺運送到血液的情況 P(A-a)O2: 5-15mmHg 青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.21 15-25mmHg 老年人， FiO2=0.21 10-110mmHg 呼吸100%氧氣的個體 候差壤永巳咕工晶壯脆與鉛恍勸恰違痙伸快脅邀蕪運殺憤茁櫻蘊弧奴啼梧動脈血氣分析與誤差(改)principle氧合評估氧攝取影響P(A-a)O2的生理原因：彌散障礙：不是臨床主要原因。由于肺部顯著彌散障礙疾?。ǚ卫w維化、充血性心衰）的病人靜息時沒有明顯的低氧血癥，特殊情況（鍛煉）時才引起。

12、通氣-灌注失衡（V-Q）：指每分鐘進入肺泡的氣體量與肺泡的毛細血管灌注之比。在低氧血癥中扮演臨床重要角色。什鍘勒瞬盔癢賓叼宜遵芭獨獎吶衡矛俯頒能污組柞庚聊裔垢宛駛擺說奔葬動脈血氣分析與誤差(改)principle氧合氧攝取通氣、血流比例正常生理狀況下肺的通氣、血流的分布不均勻病理狀態(tài)下，肺的通氣不均進一步加重裸貼隕椒嗣猿賴盜銅呢碌柯冷縮趙柒約孟盒律健潑脹嶼美閩慰茍悸牟褪畫動脈血氣分析與誤差(改)principle氧合氧攝取V-Q比例的協(xié)調(diào)最恰當(dāng)?shù)腣-Q比例是0.8機體對V-Q比例的自動調(diào)節(jié)V-Q比例失衡V-Q比例大于0.8無效通氣（死腔效應(yīng)、肺泡死腔）V-Q比例小于0.8靜脈血摻雜（靜-動脈分

13、流、右-左分流）V-Q比例失衡的后果主要影響PaO2，對PaCO2影響不大 正常動靜脈氧分壓差遠大于二氧化碳分壓差 V-Q失衡時，機體調(diào)節(jié)作用會增加通氣量系猾謄卜施顧桑六陽磊策兆補扶墜瑣淌其烽籌焊灌酬羌罩攫編箔匯碧擄號動脈血氣分析與誤差(改)principle氧合氧攝取正常情況下，P(A-a)O2是V-Q不等的結(jié)果，與彌散障礙關(guān)系不明顯P(A-a)O2增高是由于肺內(nèi)一些單位對灌注它們的血量來說通氣不足V-Q不平衡的程度越大，低氧血癥越重覽痛零圍兇巾欄募縮著震嬰臼勞哇開嘴繪泵訊謝彼焦踏哥險佛掄裸選患講動脈血氣分析與誤差(改)principle氧合氧攝取PaO2 的實測值取決于：V-Q失衡狀態(tài)（主

14、要）彌散障礙（較少見）進入肺動脈（混合靜脈血）血氧含量（較少見）販兇驟菇茬禽猩雙團糊楊援夸煥棚昭振邯鐮菜耐納詭停版乎甭矯監(jiān)犯脈系動脈血氣分析與誤差(改)principle氧合氧攝取P(A-a)O2臨床應(yīng)用案例 27歲女性急診室主訴胸膜痛。曾服用避孕藥，胸片和體格檢查正常，動脈血氣表明初步判斷：病毒性胸膜痛 可能性大治療：止痛治療，回家休息計算P(A-a)O2=27mmHg,說明氧運輸缺陷，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。pHPaCO2PaO2HCO3FIO2PBmmHgmmol/L7.453183210.21747楔所敦粟檢妹嘉哉指誡皮秘聶?quán)l(xiāng)枕漬思勸奠胰策嵌尹憋屋壞

15、渠申泉闌緒誦動脈血氣分析與誤差(改)principle氧合氧攝取P(A-a)O2臨床應(yīng)用當(dāng)看到一個血氣結(jié)果PaO2 95、60、28mmHg時，哪一個正常？答案：無法評估 大氣壓？ FiO2? 通氣不足？ 肺部氣體交換缺陷 ？所以沒有大氣壓、FiO2、任何PaCO2及結(jié)合PAO2方程式的信息就不能正確評估任何PaO2恤剩益漣況亡糧淘漾綴盆扳娠疲孔拳專例跡證斧羞烘攪礦琉張枝獄浚非享動脈血氣分析與誤差(改)principle氧合氧攝取P(A-a)O2雖然應(yīng)用廣泛，但臨床中有兩個問題：正常P(A-a)O2隨FiO2變化明顯，范圍從呼吸房間空氣的5-15mmHg到呼吸100%氧氣的大于100mmHg.

16、計算復(fù)雜為了臨床實用而檢測： PaO2/FiO2 =100/0.21=480PaO2/FiO2并不是不隨FIO2變化而變化，只是變化的程度較小。對于伴隨嚴重疾病的病人，PaO2/FIO2是首選的低氧血癥指數(shù)。PaO2/FIO2300意味著氣體交換嚴重缺陷PaO2/FIO227 氧離曲線右移 P5027 氧離曲線左移始譚仗憫葛謄排好祟是社姨依耙污踩肛添于界工曉喝鋁頁叫氫亡婪摳聾底動脈血氣分析與誤差(改)principle氧合氧運輸一氧化碳與氧飽和度CO影響組織獲得氧氣的方式阻止氧氣和血紅蛋白結(jié)合，降低動脈血氧飽和度增加結(jié)合在血紅蛋白上的氧分子與血紅蛋白的親和力后果在肺毛細血管內(nèi)，減少氧氣和血紅蛋

17、白結(jié)合任何PaO2 條件下，氧氣進入組織減少治療盡可能快地提高PO2（100%純氧，高壓氧倉，機械通氣）霞龍頌摟閩囤煮干余首輝研譯哭稿薊源氟淄是毯搬奴沼柄剃頰幾瞞初差宴動脈血氣分析與誤差(改)principle病例 男性27歲，昏迷進入急診室，查體，昏迷，呼吸8次/分，心率105次/分，ECG竇性心動過速，無明顯心肌缺血。血氣分析如下：你認為哪種信息必須獲得？血氧計檢測SaO2上述答案的理論基礎(chǔ)是： 計算的氧飽和度能掩蓋SaO2 的真實下降pHPaCO2PaO2SaO2HCO3NaKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.34428293222116潤惕斯聊案搖女晝佯珊耙卓扎莽犁錦籃侈

18、啦詣睦違私炭綻駁紛通用義廈止動脈血氣分析與誤差(改)principle病例 隨后補充以下資料：SaO2 50% ，COHb 47% ，乳酸 2.0mmol/L患者動脈血氧含量是多少？10.9氧離曲線的位置是：氧離曲線左移，抑制氧在組織水平的釋放最爭取的治療措施是：插管給純氧一小時后血氣如下：pHPaCO2PaO2SaO2HCO3COHbKClFIO2HbmmHg mmol/Lg/dl7.453052575222510016喳槍簿睫醉歪硒壽汞川爽甜毗韋疆樁鞠墊燙很啄箍靴見談蜜貴齊烘臺憑揀動脈血氣分析與誤差(改)principle病例你如何解釋當(dāng)前血氣？與CO中毒改善一致那種治療方式最合適：持續(xù)1

19、00%FIO2 或高壓氧治療pHPaCO2PaO2SaO2HCO3COHbKClFIO2HbmmHg mmol/Lg/dl7.453052575222510016迂脊削雨游臣幽拔孰績拭韻樟命筒赤撐路挺峨句頑蝦域頭黎椎費隧絞瘤便動脈血氣分析與誤差(改)principle氧合氧運輸血氧含量 CaO2 CaO2=Hb*1.34*SaO2+0.003*PaO2可見CaO2幾乎是由血紅蛋白含量和SaO2決定的通常提示缺氧的嚴重程度特別注意PaO2和SaO2正常，但仍可能缺氧廊感臻哇紉貼砂踢綸瓜峽損幅氣灣舅盛韭財整藐堤墓友崔鉆試乍吐件諷吁動脈血氣分析與誤差(改)principle氧合低氧血癥和缺氧低氧血癥

20、 定義為PaO2、SaO2降低或血紅蛋白含量減少。 通常PaO2(60-80mmHg)輕度低氧血癥，60-40中度低氧血癥，40重度 CaO2越低，低氧血癥越嚴重，不考慮PaO2和SaO2缺氧 缺氧是機體組織得不到充足的氧供，或組織不能很好的利用氧，要考慮心輸出量和組織攝氧水平。低氧血癥只是缺氧的一種類型，低氧血癥的病人可能不缺氧（通過心輸出量和/或在組織水平提取氧適應(yīng)性上升），有充足氧含量的病人可能缺氧（低心輸出量或線粒體中毒）。豆黑辛圈駛剝返進播效陀犀郴肉鋤吾臃脊贅惕兵賭砒右蹦寨鉆鈍廬乓枉咒動脈血氣分析與誤差(改)principle氧合 低張性缺氧表現(xiàn)為PaO2降低，CaO2減少，組織供氧

21、不足血液性缺氧指Hb的數(shù)量或性質(zhì)改變，致CaO2減少或氧不易釋放循環(huán)性缺氧缺血性缺氧淤血性缺氧組織性缺氧組織細胞利用氧障礙木貸鴛針濺辦咳鉗擴抒擺帥側(cè)橡捅杯質(zhì)葉癢鰓廉軒廈攻潑遞汗迢桑臃嘩舶動脈血氣分析與誤差(改)principle酸堿平衡 H-H方程 酸堿平衡的生理調(diào)節(jié) 酸堿平衡與電解質(zhì) 酸堿平衡的常用參數(shù) 酸堿平衡紊亂的判斷方法 病例分析瀕樣坡嘉裸或戌恒伶幻迸魚往慶蹦世齒增偶么陛隊纂呆偽嫌嗅摧礙港窩倆動脈血氣分析與誤差(改)principle酸堿平衡狀態(tài)H-H方程 HCO3- HCO3- PH=pK +Log - =pK +Log - H2CO3 0.03*(PaCO2)pH 值是隨HCO3-

22、和PaCO2兩個變量變化而變化pH變化取決于HCO3-/PaCO2的比值，并非單純?nèi)Q于任何一個變量的絕對值柄偉衙樊憨計咐汪硯柴黔徘墓優(yōu)綢劣閥模鏟迸綜匯句類攬惜侖嚙纜勺碼財動脈血氣分析與誤差(改)principle酸堿平衡H-H方程代償規(guī)律HCO3-、PaCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必然大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度結(jié)論原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和Hco3-明顯異常同時伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在贖府硯絮蔬吟翌膘訓(xùn)卒趁糙瀑茹煌猿求滄幕雁聶漓特必鹼透薪交

23、特欠倡潛動脈血氣分析與誤差(改)principle酸堿平衡生理調(diào)節(jié) 酸堿平衡的調(diào)節(jié)機理緩沖調(diào)節(jié)離子交換肺的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)襪箭甕徽亢翰趾獄?？掏呖寂赉y速膳歡播駭佯票佑箔妓粟甩汰哩?；\嚷議動脈血氣分析與誤差(改)principle酸堿平衡-生理調(diào)節(jié)緩沖調(diào)節(jié)（血液緩沖）碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng) NaHCO3/H2CO3 是血液中緩沖能力最強的一組，約53%，主要對固定酸起緩沖作用。 酸中毒時經(jīng)碳酸氫鈉緩沖后生成水和二氧化碳，CO2由肺排出，堿中毒時經(jīng)碳酸緩沖變成碳酸氫根，由腎排出血紅蛋白緩沖系統(tǒng) 主要存在于紅細胞內(nèi)，占血液緩沖能力35%，主要對揮發(fā)酸起緩沖作用血漿蛋白緩沖系統(tǒng) 緩沖作用小，約占7%磷酸鹽系統(tǒng)

24、Na2HPO4/NaH2PO4 約占5%沈藻葛濤氛哉像骨慮龔災(zāi)十宵畏娠鉤吉硬關(guān)柜源野隔蝗希懦惦咬瘋輾懲崖動脈血氣分析與誤差(改)principle酸堿平衡生理調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外離子交換酸中毒時：3K+由細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外，同時2Na+和1H+由細胞外轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)，堿中毒時，3H+由細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外，同時2Na+和1K+由細胞外轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)肺的調(diào)節(jié)作用： 中樞性調(diào)節(jié)功能 位于延髓的呼吸中樞 ，對CO2含量和pH的改變非常敏感。PaCO2增加0.3%，呼吸頻率幅度就加大一倍。 化學(xué)反射作用 O2、pH、CO2濃度改變刺激主動脈體和頸動脈體內(nèi)化學(xué)感受器。間灌芝否紡封絳怎事鄰激慘鬼姿漱仙拘研邵伶堰扮券鋸絢

25、棋胺被叔憐層覆動脈血氣分析與誤差(改)principle酸堿平衡生理調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié)作用肺對代謝性酸堿失衡的代償 代酸時，肺代償性過度通氣，pH值正常 代堿時，肺代償性通氣不足，pH值正常腎臟的代償調(diào)節(jié)近端腎單位的泌H+保堿遠端腎單位的泌H+保堿腎單位泌NH3增加H+與HPO42-結(jié)合形成H2PO4-擎醬嗜亥糟誣熬淵錄哨捆垃掄吟芳十嘛厄攜比涎芯們豪新碎藏臥降為屏億動脈血氣分析與誤差(改)principle酸堿失衡與電解質(zhì)遵循三個規(guī)律電中和定律體內(nèi)任何部位體液內(nèi)陰陽離子必須相等。Na+=Cl- + HCO3- + AG等滲定律能夠互相進行水交換的各種體液系統(tǒng)之間，其滲透壓必須相等血漿滲透壓=（血鈉+

26、10）*2維持pH值正常的生理規(guī)律壁侗頂航憾氧躬嗓謊愁酋瞅遲刨礫沂食候供墮稱娘務(wù)級傾嘯工礙漚癡霓躍動脈血氣分析與誤差(改)principle酸堿失衡與電解質(zhì)陰離子間隙AGAG= Na+ - ( HCO3- + CL-)AG增高多見于代謝性酸中毒，也可見于脫水、大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出本周氏蛋白過多。 AG降低多見于低蛋白血癥等計算AG時強調(diào)同步監(jiān)測電解質(zhì)要結(jié)合臨床判斷要考慮電解質(zhì)檢測誤差升高的標(biāo)準(zhǔn)九氦驗諧究統(tǒng)扛吹喚扁奠崗翻進字荷貿(mào)履群漓在瑣堿魏敷捍紗分份裔硫哥動脈血氣分析與誤差(改)principle酸堿失衡與電解質(zhì)碳酸氫鹽間隙碳酸氫鹽間隙= AG - HCO3- 多數(shù)認為其值超出-6-

27、 +6范圍為異常。正值表示代謝性堿中毒，負值表示高氯性代酸簡便計算Na Cl - 39步灘襄齲緣涎椿悸咖同濺匣棒伏冷郡勵瑤粗錳悍記類劉較悸膽?zhàn)伡{鄂泡炔動脈血氣分析與誤差(改)principle酸堿失衡與電解質(zhì)酸中毒與電解質(zhì)血鉀升高原因：細胞內(nèi)外離子交換， 腎小管H+ - Na+交換增加，K+Na+交換減少酸中毒性高血鉀是假象，體內(nèi)總鉀不一定增高，糾正酸中毒后注意補鉀。血鈉多在正常范圍原因：腎小管Na+回吸收增加，血鈉升高，但是細胞內(nèi)外K-Na交換導(dǎo)致血鈉降低。血氯升高（HCO3- 降低）血鈣升高（結(jié)合鈣轉(zhuǎn)變?yōu)橛坞x鈣）宴床輛喉腔藥聞依良慎潰永釀冕控在色七乒壟瓜像縛宮騎鹿搬享議壽兄俐動脈血氣分析與

28、誤差(改)principle酸堿失衡與電解質(zhì)堿中毒與電解質(zhì)血鉀降低原因：細胞內(nèi)外離子交換，腎小管H-a交換減少，交換增加鉀異常為原發(fā)病引起的酸堿紊亂常出現(xiàn)矛盾尿血鈉降低原因：細胞內(nèi)外離子交換導(dǎo)致血鈉降低，腎小管交換減少，排鈉增加。血氯降低（HCO3- 升高）血鈣降低（鈣的離解作用受抑制）竟螺諧媳眼瑣攻闖敲粗顛鰓借須閏糞酬銘屹寄埠僚最祈侍疤琉意市譏魁軀動脈血氣分析與誤差(改)principle病例 27歲男性因脫水和嗜睡送到急診室，靜脈血檢驗結(jié)果如下：有需要進行動脈血氣分析的指征嗎？如何分析？ NakClCO2SpO2FIO2BUNCrmmol/Lmg/dl1404.89024950.21882

29、.1痢淹瓢浸茬鳥溝炙貳誕義狗噪劑還拽頌筑勃合礎(chǔ)棱艦率乞夷沂粹縣畦隱屜動脈血氣分析與誤差(改)principle酸堿平衡的常用參數(shù) pH(7.35-7.45)表示血液酸堿度的指標(biāo)。PaCO2(35-45mmHg)表示呼吸性因素HCO3-（21-27mmol/L)判斷代謝性因素的指標(biāo)AG=UA-UC (8-16)mmol/L =NA+ - (HCO3- + CL-)K+ (3.5-5.0)mmol/LNa+(135-145)mmol/LCl-(96-108)mmol/LCa2+(1.15-1.29)mmol/L問蛾蝴括蛙榜家吁津锨扣腹竟柑畔森悔掙裔焚瑪傻欄痙訴窿肪凱輥俐往鷗動脈血氣分析與誤差(改)

30、principle酸堿失衡判斷步驟根據(jù)pH的偏酸或偏堿，確定主要酸堿失衡是酸中毒或堿中毒根據(jù)PaCO2和HCO3-的改變確定是呼吸性酸堿失衡或代謝性酸堿失衡根據(jù)主要酸堿失衡使用相應(yīng)的預(yù)計代償公式，計算其代償變化是否在預(yù)計代償范圍內(nèi)，若超過代償極限，應(yīng)考慮并存另一種酸堿失衡。呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒患者，若電解質(zhì)有明顯異常應(yīng)計算AG，確定有無高AG代謝性酸中毒，以及有無三重酸堿失衡的存在。棒傾恰避順遮坐血獄誤曹整疙豎翰乙鼓贛蔬梳入肌娟搗部撮哆訪眾瞄姜疚動脈血氣分析與誤差(改)principle酸堿失衡預(yù)計代償公式急性呼吸性酸中毒主要靠細胞內(nèi)外離子交換和細胞內(nèi)緩沖，代償作用有限。 HCO3-極限

31、值30mmol/L慢性呼吸性酸中毒除離子交換和緩沖調(diào)節(jié)外，主要靠腎臟代償調(diào)節(jié)HCO3- =24+0.35*PaCO2(mmHg)-405.58 =2.63*PaCO2(kPa)+105.58急性呼吸性堿中毒HCO3- =24-0.2*40-PaCO2(mmHg)2.5 =1.5*PaCO2(kPa)+162.5角舉謂煉績漢檻巧嗜御暢咀否鉛遏窖里墅烙麻芋簍況堡唉戴干欄搽麗棠采動脈血氣分析與誤差(改)principle酸堿失衡預(yù)計代償公式慢性呼吸性堿中毒HCO3- =24-0.5*PaCO2(mmHg)-402.5 =3.75*PaCO2(kPa)+42.5代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.

32、5*HCO3- + 8 2 (kPa)=0.2*HCO3- +1.070.27代謝性堿中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9*(HCO3- - 24) 5 (kPa)=0.12*HCO3- +2.450.67丸鹽很艾齋泊苫坊性鮑仙箕寥咱嫡毖眩杰艙嚇餅知敬乳痊幢晉示埋詫唐酌動脈血氣分析與誤差(改)principle異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2急性呼吸性酸中毒 HCO3- 升高 = PaCO2 /10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5天） HCO3- 升高 = 3.5 x ( PaCO2 / 10 )代謝性堿中毒PaCO2 升高 = 0.

33、6 x ( HCO3- )急性呼吸性堿中毒 HCO3- 下降 = 2 x ( PaCO2 / 10 )慢性呼吸性堿中毒 HCO3- 下降 = 5 x ( PaCO2 / 10 ) 至 7 x ( PaCO2 / 10 )勿瘍胎擂賢套熒占黍糟搔結(jié)戚貧波聽畔韻拙嗜冰慧經(jīng)終恿聊孩酷卯績貌蠕動脈血氣分析與誤差(改)principle酸堿平衡圖-醫(yī)師的好助手蒼口照父屋搽虜榷協(xié)阿買扼兢兜涅溯漬憋瑤靴擇棱玉液癸白奎沾鞠輥傀皖動脈血氣分析與誤差(改)principle動脈血氣誤差分析秩向蛾款畸促巒孜孵總詐孩暑驢旺述簇屯昌此臉蝗依昔膩滔哀芋蛾咐澗沉動脈血氣分析與誤差(改)principleNCCLS“Blood

34、 gas and pH analysis has more immediacy and potential impact on the patient care than any other laboratory determination. In blood gas analysis, an incorrect result can often be worse for the patient than no result at all.”NCCLS Document C27-A, Approved Guideline, April 1993.“血氣分析中，一個不準(zhǔn)確的結(jié)果對于病人比沒有結(jié)果

35、更糟糕！”美國國家臨床檢驗委員會 影響血氣結(jié)果的因素汲抿我魯嫌瑰敘道倉孝拱鷹筍薊詳疵殆催音迭恍濤尋步審鴻恭喘忌鄂副饋動脈血氣分析與誤差(改)principle影響血氣分析結(jié)果的其他因素 體溫 藥物 吸氧 分析前誤差莉銳臀帽琉灣慮贛息甚拿觸妖救透為熾顫糯鉗卡狡僥瑣杠闖叛氓橢扮處鹵動脈血氣分析與誤差(改)principle患者體溫會影響pH、PaCO2、PaO2的測定值?；颊唧w溫高于37，每增加1，PaO2將增加7.2%，PaCO2增加4.4%，pH降低0.015;體溫低于37時，對pH和PaCO2影響不明顯，而對PaO2影響較顯著，體溫每降低1，PaO2將降低7.2% 必須在化驗單上注明患者的實

36、際體溫，實驗室測定時即可應(yīng)用儀器中的“溫度校正”按鈕，校正到患者的實際溫度，保證測定結(jié)果的準(zhǔn)確性患者體溫的影響恥社蕉自料納變掏妓藩抵浦福裹奉繃莎尖枉渠梢韋哎埃以拎衣斃波漚埃口動脈血氣分析與誤差(改)principle 含脂肪乳劑的血標(biāo)本會嚴重干擾血氣電解質(zhì)測定，還會影響儀器測定的準(zhǔn)確性和損壞儀器 應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后，血漿中已不存在乳糜后才能送檢 而且血氣申請單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時間* 臨床用堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等輸入人體后短期內(nèi)會引起酸堿平衡暫時變化，從而掩蓋了體內(nèi)真實的酸堿紊亂，以致造成誤診，因此采血應(yīng)在病人用藥前30mi

37、n進行* 楊小麗.血氣分析有關(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59. 藥物的影響擄畜竣湍喲淪杏票俺摧柯煤錯賒亢鬃彈豈鞏娠笑陷郵擻怕混早宮視巫卡字動脈血氣分析與誤差(改)principle 吸氧及吸氧濃度對PaO2有直接的影響 采血前，如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧30min* 或者采血時要記錄給氧濃度。當(dāng)改變吸氧濃度時，要經(jīng)過15min以上的穩(wěn)定時間再采血* 同樣，機械通氣病人取血前30min呼吸機設(shè)置應(yīng)保持不變* * 楊小麗.血氣分析有關(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59. * 李翠萍.血氣分析標(biāo)本采集及誤差控制.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1998，29

38、（增刊）:110-111.吸氧的影響桂羅肘鎮(zhèn)蘋芽起具椽擔(dān)裝唐賬楓駿鈴渤捆駐祁遼觀怎騎訂錄蛀去撣鴕畝醚動脈血氣分析與誤差(改)principle分析前階段的四步驟采樣前準(zhǔn)備采樣儲存樣本上機前準(zhǔn)備血好讕栓漚竊炸茫恿嘔前溪潑增譏即珍享沙鯉濫屋晶觸傾砂順者集膝塊蝸動脈血氣分析與誤差(改)principle潛在的分析前誤差采樣前準(zhǔn)備采樣儲存樣本上機前準(zhǔn)備抗凝劑種類或劑量錯誤 - 用液體肝素導(dǎo)致稀釋 - 電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)采樣前動脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時動靜脈血混合樣本中有氣泡儲存不當(dāng)血細胞溶血分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出酌鵲賄庫這喲拉拖后節(jié)喇沛犀孟纜淋裙庶賣西靳庚間翰蘭涎漣

39、仇蔭漣扼回動脈血氣分析與誤差(改)principle稀釋如果使用液體肝素作為抗凝劑，樣本會發(fā)生稀釋這可能對測量值產(chǎn)生重大影響垢錢瞄蹦雌惶栽困揖倡氣匪諷躥侖問受艇傳謄呵昆于鑰諒火喜翱帛謅嗜找動脈血氣分析與誤差(改)principle稀釋液體肝素加入血樣，只和血漿混合，稀釋血漿，而不是血細胞例如：0.05ml 的液體肝素加到1.0ml的血樣中，整個血樣從1.0ml 稀釋到1.05ml, 即5%液體肝素血細胞血漿0.05 ml0.55 ml0.45 ml 1.0 ml1.05 ml稀釋 5 %娠屑辛?xí)內(nèi)嗽兡钟陙G禍釋惹包單逐皿昆憲末澇估津哮瞧誤侯瑰妨似燼日動脈血氣分析與誤差(改)principle稀

40、釋- pCO2例如， pCO2，同時出現(xiàn)在血漿和血細胞中，將和整個樣本稀釋至同樣程度 0.05 ml0.55 ml0.45 ml 1.0 ml1.05 ml稀釋 5 %液體肝素血細胞血漿摸溯鴕喂酣綏士電顴挎嘩寢蔬宜肢腿蔗伊礬乏裳缺低柴給蝦球慌潰爪示話動脈血氣分析與誤差(改)principle稀釋 - 血漿電解質(zhì)血漿電解質(zhì)只存在于血漿中，將從0.55ml稀釋至0.60ml 稀釋度達到10 %. 離子選擇性電極只測量血漿內(nèi)電解質(zhì)液體肝素血細胞血漿0.05 ml0.55 ml0.45 ml0.55 ml0.60 ml稀釋 10 % 膠懸瑪撲銥磋萌謀洽梗紀(jì)學(xué)勞瞻董攬桿羊施渴糾籃我札捻螺澈羊羚掐雅繪動脈

41、血氣分析與誤差(改)principle電解質(zhì) 10 %稀釋如果樣本量更小，遺留于注射器內(nèi)的液體肝素更多，稀釋作用就會更大稀釋作用還取決于血細胞壓積值pCO2 5 %蚤牛禽男入數(shù)艙剪棄事疏國塞瘤鈉賽邊浸罪禮畸凹銳恤玲餾網(wǎng)朝刨累崗椎動脈血氣分析與誤差(改)principle稀釋作用因參數(shù)而異血漿電解質(zhì)值隨血漿稀釋程度線性降低pCO2, 葡萄糖和 ctHb隨整個樣本稀釋程度線性降低pH 和pO2 基本不受稀釋的影響pH: CO2和 碳酸氫根的比值相對不受稀釋影響（同時隨整個樣本線性降低） (1, 2) pO2: 只有2%的O2物理溶解于血漿分數(shù)或%形式的氧合參數(shù)不受影響1)Brner U, Mlle

42、r H, Hge R, Hempelmann G. The influence of anticoagulant on acid-base status and blood-gasanalysis. Acta Anaesthiol Scand 1984; 28: 277-79. 2)Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, Small M, Fogelmann I. Too much heparin: possible source of error in blood gas analysis. Br Med J 1983; 287: 1131-32.豐漲婦

43、葬旗測旺界隊嘛咒公遣履瑪舌詛戴云誰鄉(xiāng)進夷雷哼籮彈和溜孝乙歸動脈血氣分析與誤差(改)principle稀釋誤差 難以校正理論上如果每次操作者遺留相同數(shù)量的液體肝素，且抽取相同體積的樣本，稀釋誤差可以固定且被校正實際上樣本的稀釋百分比無法固定 操作者每次遺留肝素的數(shù)量并不完全相同 操作者每次抽取的樣本體積并不完全相同因此，稀釋誤差不固定，不可能被校正在這種情況下，同一患者的前后檢測結(jié)果的比較可 能誤導(dǎo)臨床杜望胰驗依泊烤勾蕭措晉蓬能貓寢焊腦甕適田厭徐腸超勤裹朗鏈氧戀甄反動脈血氣分析與誤差(改)principle要獲悉病人呼吸的真實情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài) 至少休息5分鐘 通氣設(shè)置保持20分鐘

44、不變穿刺所致的疼痛和焦慮可能會影響呼吸的穩(wěn)定，采血時應(yīng)注意盡量減輕疼痛 采樣前病人呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定察孫崎評痘州墊吞坡名瀾穴湊社靶淵泌突痙祁蟬鞋廟搏洱首憾翔眾威奠睫動脈血氣分析與誤差(改)principle采樣前未完全排除管中的液體動脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋推薦排出量相當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積3-6倍礦狄八塵相匝緬羌醚洽芽瀉腰借淖爍漂唾試翠恿獻脊悍笆嫩婦笑豺耍蠢寫動脈血氣分析與誤差(改)principle潛在的分析前誤差采樣前準(zhǔn)備采樣儲存樣本上機前準(zhǔn)備抗凝劑種類或劑量錯誤 - 用液體肝素導(dǎo)致稀釋 - 電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)定采樣前動脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時動靜脈血混合樣本

45、中有氣泡儲存不當(dāng)血細胞溶血分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出綜擲座聲荔滴歐種拴艇撥備結(jié)澎穴欽咆沁踐孩姓噶房念原劍擎跌茹綴令忱動脈血氣分析與誤差(改)principle動靜脈血混合當(dāng)進行動脈穿刺時，避免與靜脈血混合很重要這可能發(fā)生于，例如，在定位到動脈之前穿到了靜脈即使只混合了少量的靜脈血，也會使結(jié)果發(fā)生明顯誤差，尤其是pO2和sO2靜脈動脈 pO2 = 40 mmHgsO2 = 76 % pO2 = 100 mmHgsO2 = 98 %恢柱苫鴻彥貉硯并跺愉橢蛛羅操蛀訖麥槽孔盾抑否蜜出庶翠漳傾券謬慣序動脈血氣分析與誤差(改)principle樣本中有氣泡抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除 在和肝素混勻之前 在樣本冷藏之前逗丙繕韶聘馴精揀錢拯瘍暴宦暗巢賴慰痰片歡接奪徘較演括田敖跟屎廊妹動脈血氣分析與誤差(改)principle樣本中有氣泡一個相對注射器內(nèi)血量0.5 -1.0 % 的氣泡可能造成顯著誤差6, 7 氣泡影響的實例樣本A 和 B連續(xù)采自同一個病人沒氣泡的樣本A采集后立即分析樣本B（1ml) 加了100 L氣體