如何進(jìn)行病情觀察

1、如何進(jìn)行病情觀察 2022/8/242什么是病情觀察（評(píng)估） 護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)“視、聽、聞、觸、嗅”等感覺器官和輔助工具來獲得病人病情信息的動(dòng)態(tài)過程。 連續(xù)、有目的、綜合分析2022/8/243培訓(xùn)內(nèi)容評(píng)估的要求評(píng)估的方法及內(nèi)容如何評(píng)估2022/8/244首次評(píng)估的要求全面2022/8/245評(píng)估的要求用自己的感官或傳統(tǒng)的工具找出正?；虍?常 征 象細(xì)致的觀察傳統(tǒng)的檢查找出異常的深層原因2022/8/246評(píng)估的內(nèi)容病情評(píng)估入院方式體格檢查引流管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估疼痛評(píng)估既往史與過敏史2022/8/247病情評(píng)估基本癥狀體征：如呼吸困難，胸悶憋氣、發(fā)熱、低血壓、SpO2低、心率快入院原因：病人因

2、腎功能衰竭出現(xiàn)胸悶憋氣，不能平臥，預(yù)行床旁血液濾過治療。主要治療經(jīng)過2022/8/248入院方式方法平車輪椅步行2022/8/249體格檢查方法 從頭到腳神志:昏迷病人記錄格拉斯哥評(píng)分、瞳孔生命體征：呼吸、SpO2、心率、血壓、體溫（常規(guī)選擇肛溫，無論是否清醒）皮膚：有無紫紺、蒼白、溫度、汗液、血管波動(dòng)、瘀斑、出血點(diǎn)、皮疹等。四肢活動(dòng)：雙側(cè)對(duì)比注：有處理時(shí)同時(shí)記錄處理措施。如給予呼吸機(jī)輔助呼吸、給予經(jīng)口氣管插管、遵醫(yī)囑用藥、給予心電監(jiān)護(hù)2022/8/2410引流管評(píng)估方法導(dǎo)管名稱接何種引流袋引流液顏色、氣味給予的固定方式。 如：腦室引流管給予距穿刺點(diǎn)抬高15固定。2022/8/2411風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

3、方法壓瘡評(píng)估墜床/跌倒評(píng)估拔管傾向評(píng)估2022/8/2412疼痛評(píng)估方法第五大生命體征手術(shù)后、急腹癥、外傷（車禍、墜落傷、他人致傷、刀捅傷等）、心梗、血栓、動(dòng)脈疾病、妊高癥（頭痛）患者。 疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表2022/8/2413飲食與睡眠評(píng)估飲食：自行飲食、協(xié)助飲食、經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻腸管、胃造瘺管、有無咀嚼困難、吞咽困難等睡眠：正常、難入睡、易醒、有無可能睡眠剝奪2022/8/2414過敏史與既往史護(hù)士主動(dòng)落實(shí)詢問病人本人或直系家屬落實(shí)后簽字確認(rèn)2022/8/2415資料整理記錄與分析 病人因行“手術(shù)”后第10天，出現(xiàn)SPO2低，自感氣短，為進(jìn)一步治療（病人因腎功能衰竭出現(xiàn)胸悶憋氣，不能平臥，

4、預(yù)行床旁血液濾過治療；）平車由科轉(zhuǎn)入。轉(zhuǎn)入時(shí)（病人呈昏迷狀態(tài)，GCS:E2V3M4分，）立即給予心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)口氣管插管成功接呼吸機(jī)輔助呼吸（帶入經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸）。血壓低遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物。皮膚濕冷，額頭多汗（全身冷汗、大汗）。帶入胃管1根，接負(fù)壓引流袋，引流暗紅色液，尿管一根接袋引流深黃色尿液，左側(cè)上腹腔引流管1根接負(fù)壓球，引流淡血性液，左側(cè)下腹腔引流管接袋引流淡黃色液，Braden評(píng)分11分，給予氣墊床，q2h翻身、受壓部位墊軟枕，告知家屬皮膚情況及進(jìn)一步發(fā)展趨勢(shì)；墜床評(píng)估9分，給予床擋，病人躁動(dòng)，適當(dāng)約束雙上肢。病人既往高血壓病史10年，家屬訴無藥物過敏史，簽字為證： 202

5、2/8/2416資料整理記錄與分析找異常 病人因行“手術(shù)”后第10天，出現(xiàn)SpO2低，自感氣短，為進(jìn)一步治療（病人因腎功能衰竭出現(xiàn)胸悶憋氣，不能平臥，預(yù)行床旁血液濾過治療；）平車由科轉(zhuǎn)入。轉(zhuǎn)入時(shí)（病人呈昏迷狀態(tài)，GCS:E2V3M4分，）立即給予心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)口氣管插管成功接呼吸機(jī)輔助呼吸（帶入經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸）。血壓低遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物。皮膚濕冷，額頭多汗（全身冷汗、大汗）。帶入胃管1根，接負(fù)壓引流袋，引流暗紅色液，尿管一根接袋引流深黃色尿液，左側(cè)上腹腔引流管1根接負(fù)壓球，引流淡血性液，左側(cè)下腹腔引流管接袋引流淡黃色液，Braden評(píng)分11分，給予氣墊床，q2h翻身、受壓部位墊軟枕

6、，告知家屬皮膚情況及進(jìn)一步發(fā)展趨勢(shì)；墜床評(píng)估9分，給予床擋，病人躁動(dòng)，適當(dāng)約束雙上肢。病人既往高血壓病史10年，家屬訴無藥物過敏史，簽字為證： 2022/8/2417基礎(chǔ)護(hù)理：清潔、臥位、“六潔四無”排泄、溝通等。飲食：術(shù)后10天，胃腸減壓禁食或管飼（置鼻腸管）口腔護(hù)理：病人胃腸減壓，昏迷不能經(jīng)口禁食 每日不低于4次，保持清潔、濕潤(rùn)會(huì)陰護(hù)理：留置導(dǎo)尿肥皂水+PVP碘保暖：皮膚濕冷、低血壓棉被資料整理記錄與分析2022/8/2418?？谱o(hù)理：觀察重點(diǎn)、引流管護(hù)理、輸液管理、叩背體療病情觀察：SpO2：血?dú)夥治雠袛嗳毖踹€是末梢循環(huán)差血壓低：開辟靜脈通路補(bǔ)液（濕冷）、應(yīng)用血管活性藥物昏迷：格拉斯格評(píng)估判斷昏迷程度引流管護(hù)理妥善固定、檢查是否通暢胃腸減壓：血性液術(shù)后一直有？病情變化時(shí)？應(yīng)激？吻合口有問題？腹腔引流：血性（術(shù)后10天）凝血問題？感染？吻合口？資料整理記錄與分析2022/8/2419安全管理:墜床、跌倒、防走失、防燙傷、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、拔管、身份識(shí)別等。 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：Braden11分氣墊床、翻身、必要時(shí)減壓貼 拔管：煩躁雙上肢約束 身份識(shí)別：昏迷腕帶資料整理記錄與分析2022/8/2420需要向家屬告知的內(nèi)容：約束、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、墜床風(fēng)險(xiǎn)、探視陪