房顫維持竇律2011.3.19

1、房顫復(fù)律及維持竇性心律-藥物選擇北京醫(yī)院楊杰孚房顫的治療非藥物治療導(dǎo)管消融：目前全國(guó)年消融量約1萬，而全國(guó)房顫人數(shù)1000萬因此，絕大多數(shù)患者需要藥物治療藥物治療轉(zhuǎn)律并維持竇性心律控制心室率抗凝房顫復(fù)律并維持竇性心律比較復(fù)律與控制心室率的臨床試驗(yàn)AFFIRM（最具代表性） RACE PIAF等二組預(yù)后無顯著性差異（死亡率及心腦血管事件）如何評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)結(jié)果？AFFIRM試驗(yàn)?zāi)挲g大（平均70歲）臨床病情較重多數(shù)為不易轉(zhuǎn)律或維持竇律的患者結(jié)論：不能代表所有人群房顫的治療-復(fù)律轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果轉(zhuǎn)律及維持竇律原則對(duì)于有指征且比較容易復(fù)律及維持竇律者：一定積極復(fù)律及維持竇律對(duì)于不容易轉(zhuǎn)律及維持

2、竇律者不要勉強(qiáng)房顫的復(fù)律房顫持續(xù)時(shí)間48小時(shí)，復(fù)律前需抗凝抗凝原則：“前三后四”轉(zhuǎn)律前抗凝三周轉(zhuǎn)律后繼續(xù)抗凝四周緊急轉(zhuǎn)律或行RFA必須行食道超聲保證心房?jī)?nèi)無血栓房顫復(fù)律及維持竇律常用復(fù)律藥物：Ic：普羅帕酮III類胺碘酮、多非利特、伊布利特及決奈達(dá)龍房顫復(fù)律及維持竇律復(fù)律后維持竇性心律藥物：Ic：普羅帕酮III類胺碘酮、多非利特、決奈達(dá)龍、索他洛爾受體阻斷劑房顫復(fù)律并維持竇律普羅帕酮適應(yīng)癥無明顯心力衰竭、無明顯器質(zhì)性心臟病高血壓無明顯左室肥厚用法靜脈：1.52.0mg/kg,10 20min,必要時(shí)重復(fù)1-2次，總量不超300mg/h口服維持竇律：150-200mg 3-4次/日療效：復(fù)律成功

3、率5070%，長(zhǎng)期維持竇律效果差房顫復(fù)律普羅帕酮頓服普羅帕酮適應(yīng)癥發(fā)作不頻，但癥狀重，沒有必要長(zhǎng)期服藥預(yù)防復(fù)發(fā)劑量450mg/次（體重70kg)療效與靜脈用藥相似房顫復(fù)律并維持竇性心律胺碘酮1、適應(yīng)癥心衰合并房顫高血壓合并明顯左室肥厚冠心病合并房顫房顫導(dǎo)管消融術(shù)后其它藥物無效房顫復(fù)律并維持竇性心律胺碘酮多重的抗心律失常作用拮抗交感神經(jīng) /弱受體阻滯劑作用弱Ib 類抗心律失常藥物作用III類抗心律失常藥物作用弱IV類抗心律失常藥物作用特性的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，需要負(fù)荷量，半衰期長(zhǎng) 穩(wěn)定或增加左室射血分?jǐn)?shù)升高除顫閾值很少致心律失常，一般表現(xiàn)為心動(dòng)過緩房顫復(fù)律并維持竇性心律胺碘酮2、用法靜脈：3-5mg

4、/kg,10min1mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h口服：0.6-0.8/d, 總量6-10g后改為維持量：0.2-0.3/d.房顫復(fù)律并維持竇性心律胺碘酮80歲以上高齡老人：靜脈：150mg入100ml液:30-60min靜點(diǎn)0.5mg/min 12-36h口服：負(fù)荷量及維持量偏小房顫復(fù)律并維持竇性心律胺碘酮多器官毒性作用，用藥期間需要監(jiān)測(cè)心電、甲功、肝功、肺功等心臟毒性作用一般表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯等，很少致室性心律失常心外六大毒性作用 甲狀腺-甲亢，甲低，肺纖維化，眼睛，肝臟，消化道房顫復(fù)律并維持竇律決奈達(dá)龍與胺碘酮比較相同處臨床電生理作用相同、抗心律失常譜相同不同

5、處不含碘：大大減少由碘引起的甲狀腺、肺及眼等副作用作用時(shí)間短，半衰期短服用劑量大：400mg, BID房顫復(fù)律并維持竇律決奈達(dá)龍臨床試驗(yàn)結(jié)果與胺碘酮比較有效性：對(duì)房顫/房撲轉(zhuǎn)律及維持竇性心律有效但療效并不優(yōu)于胺碘酮安全性明顯優(yōu)于胺碘酮嚴(yán)重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率房顫復(fù)律并維持竇律決奈達(dá)龍結(jié)論：目前不能完全取代胺碘酮可用于胺碘酮有禁忌癥者對(duì)胺碘酮不能耐受者不宜用于嚴(yán)重心衰患者房顫復(fù)律藥物伊布利特新型III類抗心律失常藥物1996年美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)使用2007年中國(guó)SFDA正式批準(zhǔn)使用如何使用？口服無效：生物利用度低靜脈：1mg,慢推（10分鐘），無效10-30分后再推1mg總量2mg房

6、顫復(fù)律藥物伊布利特臨床特點(diǎn)：1、給藥簡(jiǎn)單2、轉(zhuǎn)律起效快多數(shù)在給藥后20分鐘內(nèi)3、成功率高：達(dá)80%以上，有文獻(xiàn)報(bào)道比胺碘酮高7倍4、總的不良反應(yīng)低心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8%房顫復(fù)律藥物伊布利特臨床使用注意事項(xiàng)靜脈推注時(shí)必須嚴(yán)密心臟監(jiān)測(cè)主要的副作用是多形性室速雖然多數(shù)持續(xù)時(shí)間短自行終止，但尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生明顯高于胺碘酮等：可導(dǎo)致死亡嚴(yán)重腎功能不全時(shí)要減量房顫復(fù)律并維持竇律-多非利特對(duì)房撲的效果優(yōu)于房顫通常在服用后數(shù)天起效適應(yīng)癥：與胺碘酮大致相同其它藥物無效時(shí)高血壓合并左室肥厚冠心病合并房顫心力衰竭合并房顫房顫復(fù)律并維持竇律-多非利特劑量500-1000mg/d副作用及注意事項(xiàng)

7、尖端扭轉(zhuǎn)室速：0.8%用藥前三天心電監(jiān)測(cè)注意QT間期、腎功能及血鉀房顫復(fù)律并維持竇律-索他洛爾轉(zhuǎn)律的效果差:主要用于預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，療效與普羅帕酮相似適應(yīng)癥：年輕的患者冠心病無明顯心衰房顫復(fù)律并維持竇律-索他洛爾劑量：160-320mg/d國(guó)內(nèi)有推薦使用小劑量80mg/d副作用及注意事項(xiàng)尖端扭轉(zhuǎn)室速（1-2%）、心衰加重、心動(dòng)過緩及加重COPD哮喘、心力衰竭及QT間期明顯延長(zhǎng)禁用房顫復(fù)律后維持竇律-受體阻滯劑受體阻斷劑不是復(fù)律藥，是房顫控制心室率的一線藥 但對(duì)于陣發(fā)性或持續(xù)性房顫可以預(yù)防復(fù)發(fā)療效不如I類及III類藥物副作用小改善預(yù)后房顫復(fù)律后維持竇律-受體阻滯劑適應(yīng)癥 冠心病、心衰及高血壓等可以

8、和其他抗心律失常藥物聯(lián)合使用 用法美托洛爾：5mg靜注; 口服25-50mg Bid口服阿替洛爾：12.5-25mgBid比索洛爾2.5-5mg/日穩(wěn)心顆粒在房顫治療中的作用轉(zhuǎn)律并維持竇性心律控制心室率抗栓作用穩(wěn)心顆粒在房顫治療中的作用作用機(jī)制：抑制房早 減少房顫發(fā)作調(diào)節(jié)神經(jīng)功能減少神經(jīng)源性房顫控制心室率抑制房室結(jié)功能穩(wěn)心顆粒在房顫治療中的作用臨床應(yīng)用：?jiǎn)为?dú)使用與其它藥物聯(lián)合使用普羅帕酮氨碘酮洋地黃類-受體阻滯劑等高血壓、心衰, 直接影響: 抗纖維化，抗心律失常？醛固酮拮抗劑降脂直接抗心律失常作用n-3 多不飽和脂肪酸 (魚油) 降低血壓，心衰，心梗，直接抗心律失常作用 -受體阻滯劑抗炎作用皮

9、質(zhì)類固醇冠心病，全身動(dòng)脈粥樣硬化直接影響 (抗炎，抗氧化)他汀類高血壓心衰直接影響: 抗纖維化，抗心律失常？ACE 抑制劑和 ARBs療法可能目標(biāo) Savelieva I & Camm AJ. Clin Cardiol. In press房顫維持竇性心律- “上游療法”疾病基質(zhì)心房重構(gòu)房顫 醛固酮ACE 緩激肽心房伸展AT II 蛋白激酶 成纖維細(xì)胞增殖膠原蛋白聚集肥厚凋亡傳導(dǎo)阻滯房顫Ca2+ 超載AERP 縮短電重構(gòu)延遲去極化自律增強(qiáng)心房擴(kuò)張ARBARBARBACEI螺內(nèi)酯Savelieva I & Camm AJ. Europace 2004;5 Suppl 1:S5-19.血管緊張素在房

10、顫病理生理中的作用Healey JS et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1832-1839.心衰: 0.56 (0.370.85)高血壓: 0.88 (0.661.19)心梗: 0.73 (0.431.26)房顫: 0.52 (0.350.79)ACEI: 0.72 (0.560.93)ARB: 0.71 (0.600.84)總計(jì): 0.71 (0.590.85)00.20.40.60.811.21.4ACEI/ARB 更好對(duì)照組更好11 項(xiàng)研究47,457 例心衰: 4 項(xiàng)研究; 10,314患者 心梗: 2 項(xiàng)研究; 10,441患者高血壓: 3 項(xiàng)研究;

11、26,403患者房顫: 2項(xiàng) 研究; 299 患者ACEI/ARB預(yù)防房顫的薈萃分析冠心病等合并房顫上游治療治療心律失常的關(guān)鍵是改善心肌缺血改善缺血的方法：介入治療、CABG藥物治療西藥：B受體阻斷劑等中成藥：步長(zhǎng)倍通丹紅注射液步長(zhǎng)倍通丹紅注射液步長(zhǎng)集團(tuán)第一個(gè)數(shù)字中藥注射劑，代表了集團(tuán)最新科研成果和工藝水準(zhǔn)。全國(guó)獨(dú)家品種，由步長(zhǎng)集團(tuán)獨(dú)家生產(chǎn)。獲得國(guó)家發(fā)明專利金獎(jiǎng)，迄今為止唯一一個(gè)專利金獎(jiǎng)的中藥產(chǎn)品。國(guó)家醫(yī)保目錄品種，并進(jìn)入全國(guó)絕大部分省市醫(yī)保目錄。全國(guó)廣泛應(yīng)用：上市9年以來丹紅銷售量按人均使用3支/日，10日一療程計(jì)，全國(guó)總計(jì)超過500萬人次使用，安全無明顯毒副作用。安全性好：國(guó)家11.5課題

12、研究顯示，針對(duì)丹紅注射液進(jìn)行的安全性再評(píng)價(jià)，集中監(jiān)測(cè)4532例患者，ADR病例45例，不良反應(yīng)發(fā)生率僅為9.93。丹紅抗AS作用機(jī)理圖LDLox-LDL單核細(xì)胞單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞ox-LDLLDLROSMCP-1ICAM-1VCAM-1MMPTNF-IL-1PDGF平滑肌細(xì)胞血小板內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)心電圖有明顯的改善作用，丹紅組對(duì)心電圖總有效率為89%，對(duì)照組對(duì)心電圖的總有效率為76% ，兩組相比較具有顯著性差異。(P0.05)靜息心電圖ST-T改善效果心電圖療效比較%適應(yīng)癥及用藥建議廣泛用于冠心病、心絞痛、心肌梗塞、肺心病、高脂血癥、心臟人工瓣膜置換術(shù)后、冠心病介入后藥物支持等治療冠心病丹紅4

13、0ml，加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，1天1次，10-14天為一療程。肺心病丹紅40ml，加入加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，1天1次，7-10天為一療程。病例報(bào)道（1）張 男 76歲間斷心悸、頭暈、黒矇。Holter示：持續(xù)性房顫，間發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯，最長(zhǎng)RR間期3.6秒如何處理？起搏器加藥物導(dǎo)管消融ECG及動(dòng)態(tài)心電圖于2009年9月23日行房顫射頻消融治療電復(fù)律恢復(fù)竇性心律。病例報(bào)道術(shù)后10余天間斷出現(xiàn)頭暈、黒矇，夜間憋醒偶發(fā)一過性意識(shí)喪失。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行Holter示：竇性心律伴顯著竇性心動(dòng)過緩，短陣房顫部分伴室內(nèi)差傳，RR間期延長(zhǎng)（最長(zhǎng)分別為13秒、11秒、10秒、8

14、秒，主要發(fā)生在夜間），二度房室傳導(dǎo)阻滯。動(dòng)態(tài)心電圖病例報(bào)道于2009年10月16日行起搏器植入術(shù)，過程順利。術(shù)后隨訪：癥狀消失。本例小結(jié)房顫合并高度房室阻滯或長(zhǎng)間歇：可能的機(jī)制迷走神經(jīng)張力所致？竇房結(jié)或房室結(jié)固有病變？本例小結(jié)如何診斷及治療病史及年齡：年輕無器質(zhì)性心臟?。河锌赡芘c迷走神經(jīng)張力有關(guān)治療：可以復(fù)律（藥物或消融）老年人，尤其是高齡老人：首先考慮SSS合并房室阻滯治療：不宜復(fù)律起搏加藥物例2：男性、35歲、突發(fā)心悸An initial ECG is recorded61歲男性，突發(fā)心悸，心率約190bpmIntravenous (IV) diltiazem is given. The heart rate increases to 250 bpm ,Blood pressure drops to 54 mmHg with syncop