兒童膿毒性休克

1、兒童膿毒性休克主要內(nèi)容一、定義二、診斷三、治療四、展望2 定義1、膿毒癥 感染（可疑或證實(shí)）引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。2、嚴(yán)重膿毒癥 膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注。3、膿毒性休克 膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。 3 診斷1、膿毒癥發(fā)熱（肛溫38.5）或低體溫（肛溫180 1周至1月 180 1月至1歲 180 1歲至6歲 140 6歲至12歲 130 12歲至18歲 110 604 診斷1、膿毒癥伴以下至少一個(gè)臟器功能異常： 意識(shí)改變：煩躁、萎靡、淡漠、意識(shí)模糊、昏迷、驚厥。 低氧血癥：（PaO2/FiO2) 1mmol/L 洪脈5 診斷2、嚴(yán)重膿毒癥 組織低灌注 高乳酸血癥

2、：乳酸1mmol/L。 CRT延長(zhǎng)（3s）或花斑。 6 診斷2、嚴(yán)重膿毒癥 或器官功能障礙指標(biāo) 低氧血癥：（PaO2/FiO2) 300mmHg 急性少尿：足量液體復(fù)蘇后尿量仍44.2umol/L(0.5mg/dl) 凝血功能異常：INR1.5或APTT 60S 腸梗阻：腸鳴音消失 血小板減少： 血小板70umol/L(4mg/dl) 7 診斷3、膿毒性休克 低血壓：血壓該年齡組第5百分位，或收縮壓該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下。 不同年齡兒童低血壓標(biāo)準(zhǔn)年齡組收縮壓（mmHg） 1月1月至1歲1歲至9歲70+(2*歲) 10歲 5ug/kg min或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。

3、 9 診斷3、膿毒性休克 具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條： （1）心率、脈搏改變：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快。 （2） 皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如為暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。 （3）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）延長(zhǎng)（3s），需除外環(huán)境溫度影響，暖休克時(shí)CRT可以正常。 （4）意識(shí)改變：早期煩躁不安、萎靡、淡漠，晚期意識(shí)模糊、昏迷、驚厥。 （5）液體復(fù)蘇后尿量仍2mmol/L。 10 診斷3、膿毒性休克 膿毒性休克分期 （1）代償期：具備組織低灌注表現(xiàn)中的3條，或同時(shí)具備低血壓、需要使用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍。 （2）失代償期：代償期關(guān)注不足表現(xiàn)加重

4、伴血壓下降，則進(jìn)展為失代償期。 兒童與成人膿毒性休克的主要區(qū)別為：兒童膿毒性休克不一定具備低血壓（如兒童膿毒性休克代償期）。 兒童膿毒性休克代償期與失代償期的主要區(qū)別為：失代償期伴低血壓。11 診斷3、膿毒性休克 休克分型 （1）冷休克：低排高阻或低排低阻型休克。表現(xiàn)為意識(shí)改變、尿量減少外，皮膚蒼白或花紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長(zhǎng)，伴或不伴低血壓。 （2）暖休克：高排低阻型休克。表現(xiàn)為意識(shí)改變，尿量減少或代謝性酸中毒，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常 心率快，血壓降低。 。特征暖休克冷休克CRT2s2s外周脈搏搏動(dòng)有力減弱皮膚花斑無(wú)有12 治療（一）初期復(fù)蘇治療目標(biāo) 治療關(guān)鍵：

5、早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療。 治療目標(biāo)： 1、一旦診斷成立，在第1個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：CRT2S；血壓恢復(fù)正常；脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異；肢端暖；尿量達(dá)1ml/(kgh)以上；意識(shí)狀態(tài)正常。 2、如有條件可監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）812mmHg；中央靜脈混合血氧飽和度（ScvO2）70%；心臟指數(shù)（CI）3.3 6.0L/（min M2）；血乳酸恢復(fù)正常；血糖維持正常；離子鈣維持正常； 13 治療（二）呼吸支持 1、確保氣道通暢； 2、給氧：高流量鼻導(dǎo)管供氧、面罩供氧、必要時(shí)予無(wú)創(chuàng)正壓通氣（如CPAP）、氣管插管機(jī)械通氣。 在插管前如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先予液體復(fù)蘇或血管活性藥物輸注

6、，如對(duì)上述措施無(wú)反應(yīng)，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣治療。 14 治療（三）循環(huán)支持 1、液體治療 （1）液體復(fù)蘇：首選等滲晶體液（0.9%氯化鈉）擴(kuò)容； 方法：第一次20ml/kg(如體重超重則按理想體重計(jì)算，上限為5001000ml)，510分鐘靜脈輸注；評(píng)估體循環(huán)灌注改善情況（如出現(xiàn)肝大和肺部啰音則停止液體復(fù)蘇并利尿），如無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，則予第二、第三次液體，按1020ml/kg，并適當(dāng)減慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量可達(dá)4060ml/kg； 如仍無(wú)效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量白蛋白，最大為5%白蛋白300500ml。 15 治療（三）循環(huán)支持 1、液體治療 （2）繼續(xù)和維持輸液：液體張力及輸液

7、速度 繼續(xù)輸液可用1/22/3張液體，并根據(jù)血電解質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，68h內(nèi)輸液速度510ml/(kgh)。 維持輸液用1/3張液體，24h內(nèi)輸注速度24ml/(kg h),24h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。 16 治療（三）循環(huán)支持 2、血管活性藥物 （1）使用前提：經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注。 （2）多巴胺：心輸出量降低者予中劑量59ug/（kg min）；休克失代償期低血壓予大劑量1020ug/（kg min），根據(jù)血壓調(diào)整劑量； （3）多巴酚丁胺：用于心輸出量降低者，520ug/（kg min），多與多巴胺合用。 （4）腎上腺素：心肌收縮力降低者予小劑量0.050.3ug/（kg min

8、）；休克失代償期低血壓存在多巴胺抵抗予大劑量0.32.Oug/（kg min）。17 治療（三）循環(huán)支持 2、血管活性藥物 （5）去甲腎上腺素：暖休克時(shí)首選，劑量0.051ug/（kg min）；當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)加用腎上腺素或予腎上腺素替代； （6）米力農(nóng)：用于低排高阻型休克，先予負(fù)荷量2575ug/kg靜脈推注，再與維持量0.251ug/（kg min） 靜脈泵入。 （4）硝普鈉：適用于心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時(shí)，常與正性肌力藥物合用， 0.58ug/（kg min）；從小劑量開(kāi)始，避光使用，每次配藥68h,連續(xù)使用盡可能控制在48h以內(nèi)，如同時(shí)進(jìn)行血液凈化治療則

9、可適當(dāng)延長(zhǎng)。18 治療（四）積極抗感染 （1）爭(zhēng)取黃金時(shí)間：診斷膿毒性休克后先予微生物培養(yǎng)，并于1h內(nèi)盡早靜脈使用有效抗生素。 （2）先經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗生素治療：根據(jù)流行病學(xué)和當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)特點(diǎn)選用。 （3）盡快確定和去除感染灶，如治療效果不理想則根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)選用藥物。19 治療（五）腎上腺皮質(zhì)激素 （1）應(yīng)用指針：對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)效、兒茶酚胺抵抗型休克（腎上腺素或去甲腎上腺素抵抗）；或有爆發(fā)性紫癜；因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療；垂體或腎上腺功能異常。 （2）氫化可的松：應(yīng)急劑量50mg/（M2d）靜脈輸注，維持劑量35mg/（kg d），每日最大劑量50mg/kg，短期應(yīng)用。 （3）甲潑

10、尼龍：12mg/（kg d），分23次給予。 （4）停用指針：血管活性藥物停用后，逐漸減量至停用。20 治療（六）控制血糖 （1）高血糖：應(yīng)激性高血糖多見(jiàn)，如連續(xù)2次血糖10.0mmol/L，可予胰島素。 血糖1016mmol/L，予胰島素0.1U/（Kg次）皮下注射； 血糖16mmol/L,予胰島素0.1U/（Kg次）靜脈注射，如果血糖持續(xù)升高或無(wú)明顯下降，可予胰島素0.050.1U/（kg h）加入生理鹽水中泵入，根據(jù)血糖下降速度及水平調(diào)整劑量； 開(kāi)始0.52小時(shí)復(fù)查血糖1次，病情穩(wěn)定后24h復(fù)查1次直至原發(fā)病好轉(zhuǎn)。 （2）低血糖：小嬰兒易出現(xiàn)，血糖小于2.2mmol/L時(shí)需要緊急處。先予

11、25%GS14ml/（Kg次）靜脈推注，半小時(shí)后復(fù)查血糖，必要時(shí)上訴劑量在推注1次，并予10%GS58mg/(kg min)泵入維持，并逐漸減量停用；必要時(shí)加用激素或胰高血糖素，最根本在于病因治療。21 治療（七）血液凈化 指針（1）AKI II期； （2）膿毒癥至少合并一個(gè)器官功能不全； （3）休克糾正后存在液體負(fù)荷過(guò)多經(jīng)利尿劑治療無(wú)效。（八）體外膜肺氧合 對(duì)難治性休克或伴有ARDS的嚴(yán)重膿毒癥患兒。 （九）抗凝治療 可予普通肝素、低分子肝素、新鮮冰凍血漿。 如肝素鈉注射液1530U/（kg次），IV，Q6H。22 治療（十）其他 （1）血液制品：紅細(xì)胞、血小板、丙種球蛋白 （2）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

12、：咪達(dá)唑侖0.056ug/(kg min)；舒芬太尼首劑量0.10.3ug/(kg 次)靜脈推注，維持量0.030.05ug/(kg h)泵入。 （3）營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)病情盡可能予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如不能耐受則予腸外營(yíng)養(yǎng)。23 展望成人膿毒癥3.0的定義（1）膿毒癥：機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。（2）膿毒性休克：膿毒癥合并出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝紊亂，其死亡風(fēng)險(xiǎn)較單純膿毒癥顯著升高。 嚴(yán)重膿毒癥概念已不存在。24 展望膿毒癥相關(guān)的序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）25 展望改良的Glasgow昏迷評(píng)分法26 功能測(cè)定1歲1歲評(píng)分睜眼反應(yīng)自發(fā)自發(fā)4語(yǔ)言刺激時(shí)聲音刺激時(shí)3疼痛刺激時(shí)疼痛刺激時(shí)2刺激后無(wú)反應(yīng)刺激后無(wú)反應(yīng)1展望改良的Glasgow昏迷評(píng)分法27 功能測(cè)定1歲1歲評(píng)分最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)服從命令動(dòng)作自發(fā)6因局部疼痛而動(dòng)因局部疼痛而動(dòng)5因疼痛而屈曲回縮因疼痛而屈曲回縮4因疼痛而呈屈曲反應(yīng)（似去皮質(zhì)強(qiáng)直）因疼痛而呈屈曲反應(yīng)（似去皮質(zhì)強(qiáng)直）3因