院感自查自糾報(bào)告范文【院感自查自糾報(bào)告】x

1、院感自查自糾報(bào)告范文【院感自查自糾報(bào)告】醫(yī)院感染管理自查報(bào)告為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者安全，按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門要求 開展醫(yī)院感染檢查指示，認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法，從醫(yī)院感染組織管理，院內(nèi)感染各項(xiàng)監(jiān)測，重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、口腔科、治療室、檢驗(yàn)科等），重點(diǎn)科室高危因素，院感病例報(bào)告和處置，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，手衛(wèi)生，消毒隔離流程，一次性醫(yī)療用品使用后 的管理等方面，認(rèn)真開展自查工作，自查結(jié)果匯報(bào)如下：一、 組織成員組長：周建忠副組長：何渠、盧雪梅成員：各科主任、護(hù)士長、組長 二、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)：制定了醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒器的

2、管理制度，消毒隔 離制度，醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度，醫(yī)院各重點(diǎn)部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī) 務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)等）， 并要求相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。定期和不定期下科室督促檢查制度落實(shí)情況。由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級(jí)職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)良好，建院以來未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。三、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的院感管理工作：1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視對(duì)重點(diǎn)科室的管理監(jiān)督，做到 主區(qū)“三分開“三通道”，保證物品從 污到潔（按照回收 一一分類一一清洗一一檢查包裝一一滅菌一一儲(chǔ)存一一發(fā)放流程進(jìn)行處 理）；空氣從潔到污的原則。三區(qū)

3、：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污染回收物與凈物 放置分開，初洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。三通道：污物通道，無菌物品通道， 工作人員通道不交叉。2、醫(yī)院無壓力蒸汽滅菌設(shè)備， 與成都市錦欣精神病醫(yī)院簽訂外包消毒合同， 并有雙向簽字 登記。堅(jiān)持在無菌包外使用指示膠帶、 無菌包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測， 保證 了消毒滅菌質(zhì)量。3、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實(shí)，有完善的監(jiān)測制度，各科室按要求定期監(jiān)測空氣、物體表 面、使用中的消毒劑、工作人員手、無菌物品中的細(xì)菌數(shù)，院感科對(duì)重點(diǎn)部門重點(diǎn)科室隨機(jī)抽查，保障了醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量。四、抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作：1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴(yán)

4、格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，設(shè)立手術(shù)室、供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。2、治療處置病人堅(jiān)持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。3、治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時(shí)間，每日紫外線消毒空氣，時(shí)間有累計(jì)，監(jiān)測有記錄，每季度做空氣細(xì)菌培養(yǎng)1次。五、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感防控意識(shí)：制定了院感培訓(xùn)計(jì)劃，抓好宣傳教育和培訓(xùn)工作，每年對(duì)新上崗醫(yī)護(hù)人員、全院醫(yī)務(wù)人員 進(jìn)行院內(nèi)感染、手衛(wèi)生、傳染病流行防控知識(shí)培訓(xùn)及考核。六、一次性物品管理：1、醫(yī)院感染管理會(huì)對(duì)一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處

5、理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。2、凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品土證”齊全，有消毒滅菌標(biāo)志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。3、藥庫存有一次性物品和消毒藥械的主證：并建立登記賬冊(cè)，物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。4、一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。 八、醫(yī)療廢物管理：醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設(shè)立醫(yī)療廢物用后毀形、回收登記本，與處置 單位人員交接、雙簽名制度。醫(yī)院感染管理自查報(bào)告按照上級(jí)關(guān)于開展醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查指示精神，深入貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理、報(bào)告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控

6、制傳染病病原體， 耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感 染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長親自組織，抓好落實(shí)，有重點(diǎn)，有部位，有措施的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理自查工作的順利開展。職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)：各臨床科室專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。二、認(rèn)真開展自查自糾，醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實(shí)，我院的監(jiān)測制度有：.因醫(yī)院無條件對(duì)空氣、物表、手表進(jìn)行監(jiān)測故無院感監(jiān)控報(bào)告。.對(duì)使用中白消毒劑（酒精、碘伏、戌二醛等）每月監(jiān)測一次。.對(duì)

7、紫外線燈的強(qiáng)度每月監(jiān)測一次。.壓力蒸氣爐（每個(gè)滅菌包有化學(xué)指示卡）每月監(jiān)測。. 一次性物品（注射器、輸液器等）用后即在作初步浸泡處理，然后統(tǒng)一回收作嚴(yán)重毀形及 焚燒等一系列無害化處理。.手術(shù)室、產(chǎn)房、嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施。設(shè)施、工作流程、醫(yī)療器械、器具、人員著裝符合規(guī)范要求。醫(yī)療廢物管理方面：.醫(yī)療廢物產(chǎn)生地分類收集、運(yùn)送暫儲(chǔ)存地、去向管理規(guī)范，有登記。一次性醫(yī)療用品儲(chǔ) 存、使用及殘骸去向管理規(guī)范。.有相關(guān)工作人員職業(yè)衛(wèi)生、安全防護(hù)措施及知識(shí)培訓(xùn)。手衛(wèi)生管理方面：.有醫(yī)院的手衛(wèi)生制度，并有具體落實(shí)措施。.抽查5名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況，均熟悉手衛(wèi)生知識(shí)。.洗

8、手設(shè)施符合要求。通過自查我們還存在諸多問題：.職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴(yán)格。.部分科室消毒硬件配備不全，消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。.手術(shù)室、產(chǎn)房建筑設(shè)計(jì)不夠合理。.院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。.院內(nèi)感染登記不全，有個(gè)別科室對(duì)院內(nèi)感染登記表填寫工作不重視。.對(duì)傳染病卡的填報(bào)工作欠缺認(rèn)真。針對(duì)我院存在的問題，認(rèn)真分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問題：.建立組織，明確職責(zé)，責(zé)任到人，健全完善制度約束人。.經(jīng)常性到病案室查看病歷，檢查醫(yī)院感染病例的填報(bào)工作符合上級(jí)要求，做好醫(yī)院感染 病例漏報(bào)補(bǔ)登工作。.制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度，如：消毒隔離制度、醫(yī)院感染病

9、例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報(bào)告制度等。.抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，對(duì)新畢業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)及考核，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 院內(nèi)感染管理及傳染病知識(shí)考核。.開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃，整頓死角。.做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等。三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定和健全一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。定期不定期檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及

10、時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時(shí)登記報(bào)告疫情。 有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒 處理。除對(duì)查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外， 我院增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使 用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān)，無一例病人使用不合格的一次性使用無 菌醫(yī)療用品。對(duì)使用過的一次性用品，各科一直堅(jiān)持毀形、消毒并記錄，因此，我院的一次 性空針、輸液器、尿袋等的毀形率達(dá) 100%。六、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識(shí)。結(jié)合本院實(shí)際，組織開展醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，消毒、安全知識(shí)培訓(xùn)等，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染

11、意識(shí)。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。 我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、 虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制 工作做得更好。醫(yī)院院內(nèi)感染自查報(bào)告按照上級(jí)指示精神，深入貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報(bào)告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力， 保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院領(lǐng)導(dǎo)親自組織，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位， 有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。一、 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。我院成立了院內(nèi)感染管理小組：在以書

12、記為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對(duì)下級(jí)科室進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對(duì)各科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng) 計(jì)，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。 各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。二、認(rèn)真開展自查自糾通過幾次的自查我們還存在諸多問題：職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。部分科室消毒硬件配備不全。院內(nèi)感染控制制度不全面。院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。手衛(wèi)生做的不到位。腔鏡室設(shè)備不達(dá)標(biāo)，消毒不合格院內(nèi)感染病例上報(bào)不及時(shí)（醫(yī)生對(duì)院內(nèi)感染診斷不夠明確。針刀室管理不到位、科內(nèi)人員對(duì)感染控制意思淡薄。人流室管理不到位、科內(nèi)人員對(duì)感染控制意思淡薄。

13、針對(duì)我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問題：建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人。健全完善制度約束人。完善手衛(wèi)生設(shè)施，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，提高意識(shí)，定期進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測。制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計(jì)劃，提高職工思想意識(shí)。開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等、完善各科基礎(chǔ)物品購進(jìn)保障院內(nèi)感染控制工作正 常運(yùn)行。通過醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)，讓醫(yī)生熟練掌握院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)上報(bào)，完善記錄，有效控制 院內(nèi)感染。腔鏡室按規(guī)范化建設(shè)，按要求對(duì)軟式內(nèi)鏡進(jìn)行洗消，把腸鏡，胃經(jīng)及喉鏡納入重點(diǎn)監(jiān)測 范圍。保障患者和醫(yī)療安全。加強(qiáng)針刀室及人流室醫(yī)生的無菌操作觀念，對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，完善針刀

14、室的設(shè)施設(shè)備，定期抽查，檢查監(jiān)督。三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度， 健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報(bào)告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn) 真貫徹執(zhí)行，對(duì)于提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。四、加強(qiáng)了消毒室的消毒管理工作。后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅(jiān) 持做到 主區(qū)“、 三分開”。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污物回收

15、物與發(fā)放凈物分開；初洗與精洗分開；未滅菌與已滅菌物品分開；在壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測，保證了消毒滅菌質(zhì)量，開展生物監(jiān)測。五、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。1、根據(jù)傳染病防治法、消毒管理辦法、院內(nèi)感染的規(guī)定等，醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)各臨床 科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每半月檢查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)處理。 發(fā)現(xiàn)傳染病人， 要及時(shí)登記報(bào)告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對(duì)查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外

16、，器械浸泡及消毒液的配制、更換時(shí)間均符合要求。2、對(duì)臨床科室護(hù)理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強(qiáng)度、高壓滅菌包等 的監(jiān)測。4、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、 室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個(gè)整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。六、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會(huì)污染。在一次性用品購進(jìn)中，加強(qiáng)這方面的管理工作，嚴(yán)格查證、檢查質(zhì)量。院領(lǐng)導(dǎo)與庫房保管 負(fù)責(zé)對(duì)購進(jìn)的一次性用品進(jìn)行檢查、登記，把好一次性用品、 消毒藥械購進(jìn)關(guān)口， 嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。加強(qiáng)了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。每季度對(duì)庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查對(duì)， 以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。 對(duì)使用過的一次性用品，各科一直堅(jiān)持毀形、 消毒并記錄，對(duì)抽查所發(fā)現(xiàn)的個(gè)別未毀形現(xiàn)象，給予嚴(yán)厲批評(píng)，并立即補(bǔ)做。使我院的一次 性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達(dá)