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1、1021燃?xì)馐鹿收{(diào)查報(bào)告2021年10月21日,沈陽(yáng)市和平區(qū)太原南街222號(hào)盛王二牛燒烤店,發(fā)生管道燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿剩斐?人死亡、3人重傷、49人輕傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約4425萬(wàn)元。事故發(fā)生后,省委書記張國(guó)清,省委副書記、代省長(zhǎng)李樂(lè)成第一時(shí)間作出批示,并趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急救援處置。時(shí)任省委常委、省政府常務(wù)副省長(zhǎng)陳向群,時(shí)任省委常委、市委書記張雷和市長(zhǎng)王新偉親臨現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援工作,并就做好傷員救治、查明事故原因、嚴(yán)肅追究責(zé)任等工作提出明確要求。應(yīng)急管理部、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部領(lǐng)導(dǎo)高度重視,分別派出工作組赴沈陽(yáng)指導(dǎo)事故調(diào)查和應(yīng)急處置工作。依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例生產(chǎn)安全事
2、故應(yīng)急條例等法律法規(guī)規(guī)定,市政府成立由市委常委、副市長(zhǎng)高偉任組長(zhǎng),市應(yīng)急管理局、市城鄉(xiāng)建設(shè)局、市公安局、市消防救援支隊(duì)、市總工會(huì)、和平區(qū)人民政府等單位有關(guān)人員為成員的事故調(diào)查組,聘請(qǐng)燃?xì)?、爆炸、火?zāi)、刑偵、建筑、特種設(shè)備等專家和北京理工大學(xué)、沈陽(yáng)市特種設(shè)備檢測(cè)研究院等科研技術(shù)機(jī)構(gòu),邀請(qǐng)大連市有關(guān)部門、沈陽(yáng)市紀(jì)委監(jiān)委和市檢察院派員參加事故調(diào)查工作。10月24日,遼寧省安全生產(chǎn)委員會(huì)對(duì)該起較大事故調(diào)查處理工作掛牌督辦。事故調(diào)查組堅(jiān)決貫徹落實(shí)應(yīng)急管理部、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部和省委省政府、市委市政府領(lǐng)導(dǎo)同志的指示批示精神,堅(jiān)持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效和“四不放過(guò)的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、物證鑒定
3、、檢測(cè)檢驗(yàn)、實(shí)地走訪、查閱資料、調(diào)查詢問(wèn)、專家論證、公估認(rèn)定等方式,查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、直接經(jīng)濟(jì)損失、人員傷亡情況以及屬地政府、有關(guān)行業(yè)管理部門和單位存在的問(wèn)題,評(píng)估了事故應(yīng)急救援情況,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)單位和責(zé)任人員處理建議以及事故防范整改措施。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,沈陽(yáng)市和平區(qū)太原南街222號(hào)T0.21較大管道燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿适且黄疠^大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。、有關(guān)單位基本情況(一)大連建工機(jī)電安裝工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱大連建工公司)2003年5月19日成立,法定代表人李某,注冊(cè)資本伍仟萬(wàn)元整,企業(yè)類型有限責(zé)任公司(混合性經(jīng)濟(jì)體,國(guó)有股20%、自然股80%),住所大連市中山區(qū)友好街
4、13號(hào)。相關(guān)經(jīng)營(yíng)范圍及資質(zhì):機(jī)電工程施工總承包壹級(jí)、建筑工程施工總承包貳級(jí)、市政公用工程施工總承包貳級(jí)、建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包巻級(jí)、壓力管道安裝GB類、鍋爐安裝改造3級(jí)等。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書有效期至2021年12月31日,資質(zhì)類別及等級(jí):機(jī)電工程施工總承包壹級(jí),鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級(jí)。安全生產(chǎn)許可證有效期2020年1月13日至2023年1月12日。中華人民共和國(guó)特種設(shè)備生產(chǎn)許可證有效期2020年7月9日至2024年7月13日,許可項(xiàng)目:承壓類特種設(shè)備安裝、修理、改造,許可子項(xiàng)目:公用管道安裝(GB1,GB2)、工業(yè)管道安裝(GC2)。(二)沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰?007年11月16日成立,法定代表
5、人劉某宇,注冊(cè)資本6億元,企業(yè)類型有限責(zé)任公司,住所沈陽(yáng)市和平區(qū)新華路8號(hào)。經(jīng)營(yíng)范圍包括燃?xì)夤芫W(wǎng)建設(shè)(持許可證經(jīng)營(yíng)),燃?xì)夤?yīng)、維護(hù)、管理與服務(wù)(僅限城市管道燃?xì)猓┑?。燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證有效期限:2021年9月12日起至2026年9月12日止。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書有效期至2021年12月31日,資質(zhì)類別及等級(jí):市政公用工程施工總承包巻級(jí)。安全生產(chǎn)許可證有效期2019年5月3日至2022年5月2日。(三)沈陽(yáng)城市燃?xì)庖?guī)劃設(shè)計(jì)研究院有限公司(以下簡(jiǎn)稱沈陽(yáng)燃?xì)庠O(shè)計(jì)院)1986年4月17日成立,法定代表人宇某香,注冊(cè)資本壹仟萬(wàn)元整,企業(yè)類型有限責(zé)任公司,住所沈陽(yáng)市和平區(qū)砂陽(yáng)路48號(hào)。經(jīng)營(yíng)范圍包括氣源廠、燃?xì)?/p>
6、管網(wǎng)、室內(nèi)外燃?xì)夤芫€、液化氣儲(chǔ)配站、氣化站、混氣站、小區(qū)管道供氣、加氣站的規(guī)劃、設(shè)計(jì)、咨詢及配套工程設(shè)計(jì);市政公用工程監(jiān)理;熱力工程設(shè)計(jì)服務(wù);電腦圖文設(shè)計(jì)制作。工程設(shè)計(jì)資質(zhì)證書有效期至2024年7月18日,資質(zhì)等級(jí):市政行業(yè)(城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ蹋I(yè)甲級(jí)。工程監(jiān)理資質(zhì)證書有效期至2021年12月28日。資質(zhì)等級(jí):市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)。(四)盛王二牛燒烤店2020年8月3日成立,經(jīng)營(yíng)者王某財(cái),市場(chǎng)主體類型個(gè)體工商戶,資金數(shù)額20萬(wàn)元,經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所沈陽(yáng)市和平區(qū)太原南街222號(hào)。盛王二牛燒烤店位于太原南街與南七馬路交叉路口西北角處,南鄰南七馬路,東鄰太原南街,西側(cè)毗鄰和平區(qū)公證處、北側(cè)毗鄰金榮旅社,2020年
7、9月6日正式營(yíng)業(yè)。所在建筑建成于1996年,三層框架結(jié)構(gòu),其中一層凈面積306.01。層高4.52m二層凈面積147.32m層高3.45m三層凈面積143.37層高3.75m。層南側(cè)和東側(cè)為落地玻璃窗;盛王二牛燒烤店大門朝向東側(cè)面向太原街,設(shè)有門廳,雙層錯(cuò)開(kāi)門。(事故發(fā)生前)(事故發(fā)生后)二、工程有關(guān)情況()工程項(xiàng)目概況2020年6月26日,沈陽(yáng)市政府辦公室印發(fā)沈陽(yáng)市老舊燃?xì)夤┧芫W(wǎng)改造實(shí)施方案(沈政辦發(fā)(2020)28號(hào),以下簡(jiǎn)稱方案),決定自2020年起,利用3年時(shí)間,結(jié)合排水防澇等城建項(xiàng)目、排遷工程以及市政道路新建、翻修和老舊小區(qū)改造工程,對(duì)中心城區(qū)的老舊灰口鑄鐵燃?xì)夤芫€及老舊供水管網(wǎng)實(shí)
8、施全面改造。老舊燃?xì)夤芫W(wǎng)以小區(qū)、商業(yè)地塊、重點(diǎn)單位、重點(diǎn)街路等為單元實(shí)施整體改造。方案確定,改造老舊燃?xì)夤芫W(wǎng)593公里(2020年完成200.3公里,2021年完成200.8公里,2022年完成191.9公里)。其中:和平區(qū)172.4公里(1526處),包括和平區(qū)市街管網(wǎng)改造工程太原南街西側(cè)(南六馬路至南七馬路、南七馬路至南八馬路、海口街-和平南街)項(xiàng)目。方案明確相關(guān)區(qū)政府是老舊燃?xì)狻⒐┧芫W(wǎng)改造工作的責(zé)任主體,實(shí)行區(qū)長(zhǎng)負(fù)責(zé)制,責(zé)組織協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)老舊燃?xì)?、供水管網(wǎng)改造工作。做好項(xiàng)目規(guī)劃、施工許可、道路挖掘及臨時(shí)占道等相關(guān)審批,批準(zhǔn)確定具體施工作業(yè)時(shí)間,安排專業(yè)施工單位及時(shí)進(jìn)行區(qū)管道路的路面恢復(fù),
9、協(xié)調(diào)施工過(guò)程中各類專業(yè)管線的保護(hù)工作,組織公安、城市管理行政執(zhí)法等部門做好轄區(qū)內(nèi)阻撓施工等協(xié)調(diào)、執(zhí)法和社會(huì)穩(wěn)定工作,配合做好停氣、停水階段用戶宣傳工作,確保按計(jì)劃完成年度任務(wù)。市城鄉(xiāng)建設(shè)局負(fù)責(zé)牽頭協(xié)調(diào)推進(jìn)老舊燃?xì)夤芫W(wǎng)改造工作。統(tǒng)一部署、編制方案、統(tǒng)籌安排、定期調(diào)度,協(xié)調(diào)各成員單位和施工涉及的各管網(wǎng)產(chǎn)權(quán)單位,通過(guò)周例會(huì)、月調(diào)度,及時(shí)研究解決改造中存在問(wèn)題,做好工程質(zhì)量及安全監(jiān)督等工作,遇有重大問(wèn)題立即向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告,每年年底前對(duì)老舊燃?xì)夤芫W(wǎng)改造工作進(jìn)行工作總結(jié)。(二)工程招投標(biāo)情況2020年2月,沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰就ㄟ^(guò)代理機(jī)構(gòu),就“20202022年沈陽(yáng)燃?xì)夤芫W(wǎng)改造工程”施工單位事項(xiàng)纟且織招標(biāo),共
10、確定15家公司獲得工程施工入圍資格。管網(wǎng)工程從業(yè)人員賈某利以大連建工公司名義參與投標(biāo),獲得承攬“2020-2022沈陽(yáng)燃?xì)夤芫W(wǎng)工程資格。2021年4月19日,沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰景l(fā)出2020年和平區(qū)市街管網(wǎng)改造工程太原南街西側(cè)(南六馬路至南七馬路、南七馬路至南八馬路、??诮忠缓推侥辖郑ㄒ韵潞?jiǎn)稱“和平區(qū)管網(wǎng)改造工程)釆購(gòu)文件。4月22日,賈某利以大連建工公司名義向沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰具f交了“和平區(qū)管網(wǎng)改造工程響應(yīng)文件,其中項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)組成表確定管理人員:項(xiàng)目經(jīng)理薛某懿、技術(shù)負(fù)責(zé)人程某、安全員徐某文、施工員宋某國(guó)、質(zhì)檢員張某、材料員季某、造價(jià)工程師林某、資料員范某宇。4月23日,沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰敬_定大連
11、建工公司中選成,中選價(jià)427706元。(三)工程施工合同簽訂情況2021年4月30日,賈某利派人到沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰绢I(lǐng)取“和平區(qū)管網(wǎng)改造工程發(fā)包通知書。2021年5月,賈某利從沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰竟こ滩揩@得“和平區(qū)管網(wǎng)改造工程工程施工合同(以下簡(jiǎn)稱工程施工合同)后,郵寄給大連建工公司直屬第三項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人薛某懿,薛某懿到大連建工公司履行了合同審核及用印程序。5月25日,沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰九c大連建工公司簽訂工程施工合同,簽約合同價(jià)為442876.18元,與實(shí)際中選價(jià)格427706元不符;合同中顯示項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為薛某懿。(四)工程設(shè)計(jì)和監(jiān)理情況2020年3月,沈陽(yáng)燃?xì)庠O(shè)計(jì)院按照沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰驹O(shè)計(jì)任務(wù)單完成了
12、“和平區(qū)管網(wǎng)改造工程設(shè)計(jì),改造后的燃?xì)夤芫€釆用DN200燃?xì)庥镁垡蚁┕?,南六馬路至南七馬路至南八馬路長(zhǎng)度440米。2020年12月24日,沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰九c沈陽(yáng)燃?xì)庠O(shè)計(jì)院簽訂工程監(jiān)理委托服務(wù)協(xié)議書,約定監(jiān)理單位服務(wù)內(nèi)容為沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰緝?nèi)部各單位投資建設(shè)的燃?xì)夤こ蹋ㄒ?guī)格、吹掃、強(qiáng)壓、氣密驗(yàn)收等施工環(huán)節(jié)。(五)工程許可證辦理情況1工程施工許可。2021年6月25日,沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰驹诤推絽^(qū)行政審批局辦理施工許可證。施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人薛某懿,總監(jiān)理工程師張某科。施工許可證下發(fā)后,和平區(qū)城市建設(shè)局未按照沈陽(yáng)市城鄉(xiāng)建設(shè)局關(guān)于進(jìn)一步明確和簡(jiǎn)化建筑工程施工許可與工程質(zhì)量安全監(jiān)督相關(guān)手續(xù)合并辦理工作的通
13、知(沈建發(fā)(2021)43號(hào))要求,組織建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位及人員召開(kāi)施工監(jiān)督告知會(huì)議提出監(jiān)督要求完善相關(guān)資料開(kāi)展日常監(jiān)督檢查。2挖掘道路施工許可。2021年7月20日,沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰驹谏蜿?yáng)市行政審批局公安窗口、執(zhí)法窗口辦理挖掘道路許可證。(六)工程前期施工作業(yè)情況工程施工合同簽訂后,“和平區(qū)管網(wǎng)改造工程實(shí)際施工負(fù)責(zé)人賈某利組織人員施工。2021年5月19日,大連建工公司向沈陽(yáng)燃?xì)庠O(shè)計(jì)院提交了工程開(kāi)工報(bào)告報(bào)審表和施工方案,沈陽(yáng)燃?xì)庠O(shè)計(jì)院監(jiān)理工程師韓某在開(kāi)工報(bào)告上簽字(總監(jiān)理工程師張某科未簽字)七對(duì)人員資質(zhì)審查。2021年7月16日,沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰竟こ坦芾聿抗こ坦芾韱T陳某組織賈
14、某利(大連建工公司項(xiàng)目部薛某懿等人未參加)和監(jiān)理工程師韓某召開(kāi)開(kāi)工交底會(huì)。7月27日,賈某利組織人員開(kāi)始作業(yè);賈某利將部分工程交給袁某峰、趙某等人施工,期間沈陽(yáng)燃?xì)夤竟こ滩抗こ坦芾韱T陳某對(duì)工程質(zhì)量提出質(zhì)疑,趙某退出,袁某峰繼續(xù)施工;8月17日、9月13日分別完成南六馬路段至南七馬路段、南七馬路段至南八馬路段主管道及進(jìn)戶管道施工。9月13日辦理并網(wǎng)申請(qǐng),10月19日辦理動(dòng)火作業(yè)審批,計(jì)劃10月20日實(shí)施并網(wǎng)作業(yè)。三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2021年10月20日,沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰竟芫W(wǎng)輸配分公司并網(wǎng)管理部并網(wǎng)管理員李某通知賈某利當(dāng)日22時(shí)進(jìn)行并網(wǎng)作業(yè)。賈某利通知施工人員到場(chǎng)施工。10月20日19時(shí)30分許,
15、施工人員開(kāi)始并網(wǎng)施工作業(yè)準(zhǔn)備。賈某利和洪某(協(xié)助賈某利負(fù)責(zé)工程日常管理的人員)在現(xiàn)場(chǎng)組織作業(yè)。10月20日20時(shí)許袁某峰組織人員使用挖掘機(jī)在盛王二牛燒烤店門口、南七馬路與太原南街交叉路口、南八馬路與太原南街交叉路口處開(kāi)挖三個(gè)施工作業(yè)坑,如下圖所示,分別為工作坑1、2、3。工作坑位置囹(1號(hào)、2號(hào)10月20日22時(shí)許,沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰竟こ坦芾韱T陳某到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng),檢查施工作業(yè)中安全警示燈、文明施工、作業(yè)挖掘等情況,23時(shí)左右離開(kāi)。10月20日23時(shí)20分許,沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰静⒕W(wǎng)管理員李某和馮某到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),指示三個(gè)工作坑內(nèi)進(jìn)行止氣作業(yè)。三個(gè)工作坑完成止氣作業(yè)后,施工人員賈某將位于盛王二牛燒烤店內(nèi)的進(jìn)戶
16、引入管總閥門關(guān)閉,施工人員王某亮和朱某衛(wèi)打開(kāi)進(jìn)戶引入管室外部分三通上端的絲堵進(jìn)行放散。放散后,賈某和朱某衛(wèi)將進(jìn)戶引入管室外部分在三通后鋸斷。10月20日23時(shí)50分許,王某亮按照李某指示的拆卸部位(法蘭),指揮施工人員王某仁進(jìn)入盛王二牛燒烤店,將進(jìn)戶引入管總閥門入口處的法蘭螺栓擰開(kāi),從打開(kāi)的法蘭口用膠管向燃?xì)夤艿纼?nèi)通入氮?dú)狻k姾腹ね跄硰?qiáng)在室外將新舊管進(jìn)行焊接。焊接完成后,王某仁進(jìn)入盛王二牛燒烤店將進(jìn)戶引入管總閥門入口處的法蘭螺栓重新安裝。10月21日1時(shí)許,李某離開(kāi)施工現(xiàn)場(chǎng)。10月21日1時(shí)18分,盛王二牛燒烤店經(jīng)理張某玉下班鎖門閉店。10月21日4時(shí)55分,袁某峰組織劉某、劉某繼、侯某業(yè)三人
17、分別在止氣作業(yè)坑1、2、3中撤出止氣球,恢復(fù)供氣。管道通氣后,施工人員撤場(chǎng),沒(méi)有人員對(duì)盛王二牛燒烤店內(nèi)燃?xì)膺M(jìn)戶引入管總閥門入口處的法蘭口進(jìn)行嚴(yán)密性檢查和監(jiān)督。在此期間,賈某利和洪某未全程在施工現(xiàn)場(chǎng)。10月21日8時(shí)20分,盛王二牛燒烤店發(fā)生燃?xì)獗āK?、事故?yīng)急處置情況事故發(fā)生后,市消防救援支隊(duì)指揮中心、市急救中心指揮中心、110報(bào)警服務(wù)中心、市應(yīng)急管理局指揮中心、和平區(qū)應(yīng)急管理局先后接到報(bào)警,并立即啟動(dòng)本部門、本領(lǐng)域應(yīng)急預(yù)案,組織和調(diào)派綜合救援、衛(wèi)健、公安、燃?xì)狻⒐╇?、供水、城建、城管等部門和屬地街道救援力量趕赴現(xiàn)場(chǎng),按照分工開(kāi)展應(yīng)急處置,并逐級(jí)向市委、市政府和省委、省政府報(bào)告。按照沈陽(yáng)市事
18、故災(zāi)難與自然災(zāi)害突發(fā)事件應(yīng)急指揮與處置辦法,市應(yīng)急委立即啟動(dòng)1+M+N應(yīng)急工作體系,成立現(xiàn)場(chǎng)總指揮部,下設(shè)市應(yīng)急管理局、市公安局、市消防救援支隊(duì)、市城鄉(xiāng)建設(shè)局4個(gè)現(xiàn)場(chǎng)支撐指揮部,迅速開(kāi)展人員搜救、現(xiàn)場(chǎng)警戒、交通疏導(dǎo)、排險(xiǎn)除險(xiǎn)、疏散群眾等應(yīng)急救援工作。市消防救援支隊(duì)成立4個(gè)搜救組,調(diào)派17個(gè)消防救援站、51臺(tái)車、211名指戰(zhàn)員、3只搜救犬到場(chǎng)救援。市公安局設(shè)置三道警戒防線,疏散群眾5100余人。調(diào)集31臺(tái)清障車輛打通救援綠色通道,調(diào)集120名警力到場(chǎng)增援。市應(yīng)急管理局實(shí)時(shí)調(diào)度專業(yè)隊(duì)伍和社會(huì)力量參與救援,組織電力、水務(wù)、通信等單位出動(dòng)183人、裝備車輛40臺(tái),調(diào)派無(wú)人機(jī)空中偵察事故現(xiàn)場(chǎng)、樓體狀況。
19、市城鄉(xiāng)建設(shè)局組織自來(lái)水、電力、燃?xì)獾犬a(chǎn)權(quán)單位開(kāi)展受損設(shè)施搶修。和平區(qū)組織機(jī)關(guān)干部、公安干警、社區(qū)工作者、志愿者及施工工人等多方力量2000余人參與救援,安排專人看護(hù)受損房屋并協(xié)調(diào)5家保險(xiǎn)公司開(kāi)展受損評(píng)估。五、事故發(fā)生原因及暴露出的主要問(wèn)題(一)直接原因盛王二牛燒烤店燃?xì)獠⒕W(wǎng)施工過(guò)程中,施工人員打開(kāi)進(jìn)戶引入管閥門入口法蘭,完成并網(wǎng)施工焊接作業(yè)后,未將該法蘭有效密封,且在通氣后未對(duì)該法蘭口進(jìn)行嚴(yán)密性檢查,導(dǎo)致燃?xì)馔ㄟ^(guò)法蘭口泄漏,泄漏時(shí)長(zhǎng)3小時(shí)25分。泄漏的燃?xì)庠谑⑼醵镜晔覂?nèi)三層空間自然擴(kuò)散,與空氣混合后的濃度達(dá)到爆炸極限范圍w(層空間內(nèi)燃?xì)怏w積濃度約在7%-9%之間,二層空間約在7.2%-8
20、.5%之間,三層空間約在7.4%-8.7%之間),遇室內(nèi)二層電冰展示柜機(jī)械式溫控器(見(jiàn)下圖)閉合或斷開(kāi)時(shí)產(chǎn)生的電火花發(fā)生爆炸,爆炸當(dāng)量約80kgTNT。()間接原因1大連建工公司(1)違反中華人民共和國(guó)建筑法有關(guān)規(guī)定,允許賈某利使用本企業(yè)的資質(zhì)證書、營(yíng)業(yè)執(zhí)照,以本企業(yè)的名義承攬管網(wǎng)改造工程廳。在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)“和平區(qū)管網(wǎng)改造工程”項(xiàng)目存在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)和管理違法違規(guī)行為的情況下,殳有立即督促整改,且在事故發(fā)生后組織編造項(xiàng)目管理虛假資料。對(duì)所屬項(xiàng)目部疏于管理,沒(méi)有采取有效措施保證工程質(zhì)量。2沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰?1)違規(guī)組織工程項(xiàng)目評(píng)標(biāo)?!?0202022年沈陽(yáng)燃?xì)夤芫W(wǎng)改造工程”評(píng)標(biāo)程序違反中華人民共和國(guó)招標(biāo)投
21、標(biāo)法有關(guān)規(guī)定(紀(jì)檢監(jiān)察部門已另案處理);“和平區(qū)管網(wǎng)改造工程采購(gòu)程序不合規(guī),未按照沈陽(yáng)燃?xì)饧瘓F(tuán)釆購(gòu)工作管理辦法(沈燃集發(fā)(2018)29號(hào))第十五條之規(guī)定,在供應(yīng)商不滿足釆購(gòu)要求的情況下組織比選。安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位。未按照沈陽(yáng)燃?xì)饧瘓F(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及職能部門安全生產(chǎn)責(zé)任清單須履行職責(zé),對(duì)“和平區(qū)管網(wǎng)改造工程”現(xiàn)場(chǎng)施工人員資質(zhì)審核不嚴(yán)格,未發(fā)現(xiàn)“和平區(qū)管網(wǎng)改造工程實(shí)際施工人員與合同備案人員不符問(wèn)題。作業(yè)監(jiān)督人員在已發(fā)現(xiàn)工程質(zhì)量問(wèn)題的情況下,未采取整改措施。施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不到位。未落實(shí)燃?xì)夤こ滩⒕W(wǎng)及掐接管理辦法有關(guān)規(guī)定,在盛王二牛燒烤店進(jìn)戶燃?xì)夤芫€通氣后,沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督施工單位對(duì)法蘭的嚴(yán)密性進(jìn)行檢查。3
22、沈陽(yáng)城市燃?xì)庖?guī)劃設(shè)計(jì)研究院有限公司未按照建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范有關(guān)規(guī)定全面審查項(xiàng)目施工單位現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量、安全生產(chǎn)管理體系、管理及施工人員到位情況,總監(jiān)理工程師未簽發(fā)工程開(kāi)工令,允許項(xiàng)目開(kāi)工作業(yè)。在“和平區(qū)管網(wǎng)改造工程”監(jiān)理工作中,未有效落實(shí)建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范要求床審查實(shí)際施工隊(duì)伍資質(zhì)和人員資質(zhì)床發(fā)現(xiàn)進(jìn)場(chǎng)施工項(xiàng)目經(jīng)理、安全員等主要管理人員與合同約定人員不符問(wèn)題,致使不具備施工資質(zhì)和能力的施工隊(duì)伍及人員從事“和平區(qū)管網(wǎng)改造工程施工作業(yè)。4沈陽(yáng)市城鄉(xiāng)建設(shè)局,未落實(shí)沈陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)沈陽(yáng)市老舊燃?xì)夤┧芫W(wǎng)改造實(shí)施方案的通知要求,沒(méi)有編制改造推進(jìn)工作方案,沒(méi)有對(duì)全市老舊燃?xì)夤芫W(wǎng)改造建設(shè)工程質(zhì)量和安全監(jiān)督工
23、作組織、部署和落實(shí),未組織開(kāi)展全市燃?xì)夤芫W(wǎng)改造工程質(zhì)量和安全監(jiān)管工作,造成和平區(qū)管網(wǎng)改造工程”質(zhì)量和安全監(jiān)督缺失。5和平區(qū)城市建設(shè)局,未嚴(yán)格履行屬地安全監(jiān)管職責(zé),對(duì)“和平區(qū)管網(wǎng)改造工程”施工作業(yè)未開(kāi)展有效質(zhì)量安全監(jiān)督工作,管理缺失。(三)事故暴露出的其他問(wèn)題1大連建工公司事故發(fā)生后,公司法定代表人李某授意公司副總黃某宇,組織人力資源部經(jīng)理劉某亮要求大連君仁勞動(dòng)服務(wù)公司偽造賈某利等3人的勞動(dòng)合同和勞務(wù)派遣合同;組織安全部部長(zhǎng)劉某、直屬第三項(xiàng)目部經(jīng)理薛某懿及張某鈞等人偽造事故工程項(xiàng)目安全內(nèi)業(yè)檔案,干擾事故調(diào)查組辦案。2沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰居嘘P(guān)部門及工作人員履職不到位。沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰九c大連建工公司簽約
24、的工程合同價(jià)與實(shí)際中選價(jià)不符,公司釆購(gòu)管理部、法務(wù)部、工程部有關(guān)人員在發(fā)包通知書和施工合同草擬、簽定、審核過(guò)程中均未能發(fā)現(xiàn)。工程管理制度不落實(shí)。施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度工程施工安全管理要求等制度編制不細(xì)、針對(duì)性不強(qiáng),盛王二牛燒烤店并網(wǎng)工程動(dòng)火作業(yè)審批不嚴(yán)格。3沈陽(yáng)市城鄉(xiāng)建設(shè)局施工許可要件簡(jiǎn)化政策宣貫落實(shí)不到位。在優(yōu)化工程施工審批過(guò)程中將中華人民共和國(guó)建筑法有關(guān)工程質(zhì)量和安全規(guī)定簡(jiǎn)化為“安全施工承諾書”,對(duì)工程質(zhì)量安全監(jiān)督與施工許可合并辦理政策宣貫不到位,導(dǎo)致審批和監(jiān)管部門對(duì)政策理解掌握不夠,許可審批及事后監(jiān)管銜接不力。4和平區(qū)城市建設(shè)局(1)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)開(kāi)展不扎實(shí)、不深入。貫徹落實(shí)和平區(qū)委、和
25、平區(qū)政府及安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于城市建設(shè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)部署要求不堅(jiān)決,排查整治組織不力、措施不力、責(zé)任不到位。(2)工程監(jiān)督管理落實(shí)不到位。未認(rèn)真落實(shí)沈陽(yáng)市建筑施工安全生產(chǎn)大排查大整治集中攻堅(jiān)行動(dòng)實(shí)施方案沈陽(yáng)市建筑施工和城鎮(zhèn)燃?xì)忸I(lǐng)域安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)“百日攻堅(jiān)戰(zhàn)實(shí)施方案要求,網(wǎng)格排查不到位,工程質(zhì)量監(jiān)督管理工作主動(dòng)性弱。5和平區(qū)人民政府未落實(shí)沈陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)沈陽(yáng)市老舊燃?xì)夤┧芫W(wǎng)改造實(shí)施方案的通知要求,成立老舊燃?xì)夤┧芫W(wǎng)改造工作組織機(jī)構(gòu),分管領(lǐng)導(dǎo)未能統(tǒng)籌推進(jìn)管網(wǎng)改造工程安全監(jiān)管工作,對(duì)和平區(qū)城市建設(shè)局履行行業(yè)管理職責(zé)不力督導(dǎo)檢查不到位。六、建議給予行政處罰的單位及相關(guān)
26、責(zé)任人員()建議給予行政處罰的單位1大連建工機(jī)電安裝工程有限公司,允許賈某利以本公司的名義承攬工程,其行為違反了中華人民共和國(guó)建筑法第二十六條第二款算的規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第一百一十四條的規(guī)定,2沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰荆鋵?shí)工程招標(biāo)、現(xiàn)場(chǎng)施工隊(duì)伍和人員資質(zhì)審核、并網(wǎng)施工監(jiān)督等管理制度不到位,未發(fā)現(xiàn)“和平區(qū)管網(wǎng)改造工程實(shí)際施工人員與合同備案人員不符問(wèn)題;在盛王二牛燒烤店進(jìn)戶燃?xì)夤芫€通氣后,未現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督施工單位對(duì)法蘭的嚴(yán)密性進(jìn)行檢查,其行為違反了中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第二十二條、第四十四條之規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第一百一十四條之規(guī)定,建
27、議由沈陽(yáng)市應(yīng)急管理局給予罰款260萬(wàn)元的行政處罰。3沈陽(yáng)城市燃?xì)庖?guī)劃設(shè)計(jì)研究院有限公司,在“和平區(qū)管網(wǎng)改造工程”監(jiān)理工作中審查實(shí)際施工隊(duì)伍資質(zhì)和人員資質(zhì)不嚴(yán)不細(xì),未發(fā)現(xiàn)進(jìn)場(chǎng)施工項(xiàng)目經(jīng)理、安全員等主要管理人員與合同約定人員不符問(wèn)題,致使不具備施工資質(zhì)和能力的施工隊(duì)伍及人員從事“和平區(qū)管網(wǎng)改造工程”施工作業(yè)。其行為違反了建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例第十四條第三款的規(guī)定,依據(jù)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例第五十七條第(四)項(xiàng)的規(guī)定,建議由沈陽(yáng)市城鄉(xiāng)建設(shè)局對(duì)其違法行為依法依規(guī)處理。(二)對(duì)事故責(zé)任人的處理建議1建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理的人員(1)李某,大連建工機(jī)電安裝工程有限公司法定代表人。在“和平區(qū)管網(wǎng)改造工
28、程實(shí)施過(guò)程中違反相關(guān)法律規(guī)定,允許賈某利使用本企業(yè)資質(zhì)證書、營(yíng)業(yè)執(zhí)照以本企業(yè)名義承攬“和平區(qū)管網(wǎng)改造工程”并組織施工,導(dǎo)致發(fā)生影響特別惡劣的生產(chǎn)安全事故。(2)薛某懿,大連建工機(jī)電安裝工程有限公司第三直屬項(xiàng)目部經(jīng)理。在和平區(qū)管網(wǎng)改造工程實(shí)施過(guò)程中違反相關(guān)法律規(guī)定,配合促成賈某利使用大連建工公司資質(zhì)證書、營(yíng)業(yè)執(zhí)照承攬“和平區(qū)管網(wǎng)改造工程”,導(dǎo)致發(fā)生影響特別惡劣的生產(chǎn)安全事故。(3)賈某利,以大連建工公司名義、使用大連建工公司的資質(zhì)證書和營(yíng)業(yè)執(zhí)照承攬“和平區(qū)管網(wǎng)改造工程”的責(zé)任人。組織施工中,將部分工程違法分包給袁某峰,現(xiàn)場(chǎng)管理混亂,施工人員違章作業(yè),導(dǎo)致發(fā)生影響特別惡劣的生產(chǎn)安全事故。(4)袁某
29、峰,從賈某利處承包部分工程內(nèi)容的負(fù)責(zé)人。施工中現(xiàn)場(chǎng)管理混亂,施工人員違章作業(yè),導(dǎo)致發(fā)生影響特別惡劣的生產(chǎn)安全事故。(5)洪某,現(xiàn)場(chǎng)施工人員,在“和平區(qū)管網(wǎng)改造工程組織施工中,協(xié)助賈某利將部分工程分包給袁某峰,導(dǎo)致發(fā)生影響特別惡劣的生產(chǎn)安全事故。(6)王某亮,現(xiàn)場(chǎng)施工人員。在施工過(guò)程中違章作業(yè),導(dǎo)致發(fā)生影響特別惡劣的生產(chǎn)安全事故。(7)王某仁,現(xiàn)場(chǎng)施工人員。不具備施工能力,在施工過(guò)程中違章作業(yè),導(dǎo)致發(fā)生影響特別惡劣的生產(chǎn)安全事故。(8)陳某,沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰竟こ坦芾韱T。在施工過(guò)程中,未檢查施工人員相關(guān)資質(zhì),對(duì)發(fā)現(xiàn)的項(xiàng)目施工違章行為未及時(shí)制止,導(dǎo)致發(fā)生影響特別惡劣的生產(chǎn)安全事故。(9)李某,沈陽(yáng)燃
30、氣有限公司并網(wǎng)管理員。在施工過(guò)程中,未全程在場(chǎng)監(jiān)督,并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正施工人員違規(guī)操作行為,導(dǎo)致發(fā)生影響特別惡劣的生產(chǎn)安全事故。(10)馮某,沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰静⒕W(wǎng)管理員。在施工過(guò)程中,未全程在場(chǎng)監(jiān)督,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正施工人員違規(guī)操作行為,導(dǎo)致發(fā)生影響特別惡劣的生產(chǎn)安全事故。2建議給予行政處罰的人員(1)李某,大連建工機(jī)電安裝工程有限公司法定代表人未全面履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé),落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度不力,督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位,允許賈某利使用本企業(yè)資質(zhì)證書、營(yíng)業(yè)執(zhí)照以本企業(yè)名義承攬和平區(qū)管網(wǎng)改造工程“并纟且織施工,違反了中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第二十一條第(五)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)事故發(fā)
31、生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第九十五條第(二)項(xiàng)的規(guī)定,建議由沈陽(yáng)市應(yīng)急管理局給予2020年收入的60%罰款的行政處罰。(2)劉某宇,沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰痉ǘù砣?、董事長(zhǎng),公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促落實(shí)沈陽(yáng)燃?xì)饧瘓F(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及職能部門安全生產(chǎn)責(zé)任清單不到位,違反了中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第二十一條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第九十五條第(二)項(xiàng)的規(guī)定,建議由沈陽(yáng)市應(yīng)急管理局處給予2020年收入60%的罰款。(3)董某梅,沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰究偨?jīng)理,公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促落實(shí)沈陽(yáng)燃?xì)饧瘓F(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及職能部門安全生產(chǎn)責(zé)任清單不到位,違反了中華人民共和國(guó)安
32、全生產(chǎn)法第二十一條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第九十五條第(二)項(xiàng)的規(guī)定,建議由沈陽(yáng)市應(yīng)急管理局給予2020年收入60%罰款。(4)王某來(lái),沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰靖笨偨?jīng)理、安全總監(jiān),分管管網(wǎng)輸配分公司、應(yīng)急指揮中心、安全保衛(wèi)部。未全面履行安全管理職責(zé),對(duì)老舊燃?xì)夤芫W(wǎng)改造并網(wǎng)施工作業(yè)和質(zhì)量檢查組織部署不到位,組織落實(shí)本單位全員安全責(zé)任制和安全教育培訓(xùn)不到位,違反了中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第二十五條第(五)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第九十六條的規(guī)定,建議由沈陽(yáng)市應(yīng)急管理局給予2020年收入50%的罰款。(5)張某科,沈陽(yáng)燃?xì)庠O(shè)計(jì)院“和
33、平區(qū)管網(wǎng)改造工程項(xiàng)目總監(jiān)理工程師,未嚴(yán)格按照建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范有關(guān)規(guī)定,未組織審查施工單位報(bào)送的開(kāi)工報(bào)審資料,未在開(kāi)工報(bào)告上審核簽字;未審查進(jìn)場(chǎng)施工項(xiàng)目經(jīng)理、安全員等主要管理人員與合同約定人員不符問(wèn)題,違反了建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例第十四條第三款的規(guī)定,依據(jù)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例有關(guān)規(guī)定,建議由沈陽(yáng)市城鄉(xiāng)建設(shè)局對(duì)其違法行為依法依規(guī)處理。(6)韓某,沈陽(yáng)燃?xì)庠O(shè)計(jì)院“和平區(qū)管網(wǎng)改造工程項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理員。履行監(jiān)理職責(zé)不到位,未嚴(yán)格履行建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范工程監(jiān)理委托服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定內(nèi)容,沒(méi)有對(duì)進(jìn)場(chǎng)作業(yè)的施工隊(duì)伍資質(zhì)和人員資質(zhì)進(jìn)行審查,未發(fā)現(xiàn)工程管理人員與合同約定人員不符問(wèn)題,致使不具備施工資質(zhì)和能力隊(duì)伍及
34、人員從事施工作業(yè),違反了建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例第十四條第三款的規(guī)定,依據(jù)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例有關(guān)規(guī)定,建議由沈陽(yáng)市城鄉(xiāng)建設(shè)局對(duì)其違法行為依法依規(guī)處理。3建議移送紀(jì)委監(jiān)委依法依規(guī)依紀(jì)處理的人員針對(duì)查明的屬地政府和各職能部門所暴露出的問(wèn)題,寸應(yīng)當(dāng)追責(zé)問(wèn)責(zé)的沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰径麻L(zhǎng)劉某宇、沈陽(yáng)市城鄉(xiāng)建設(shè)局局長(zhǎng)石某、和平區(qū)政府區(qū)長(zhǎng)張某等32名人員名單及相關(guān)線索移交紀(jì)委監(jiān)委依法依規(guī)依紀(jì)處理對(duì)涉嫌犯罪的,由紀(jì)委監(jiān)委移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。七、事故防范及整改措施()全面開(kāi)展自查自糾,嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。1大連建工機(jī)電安裝工程有限公司要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn),全面清理掛靠、違法出借資質(zhì)、勞務(wù)分包單位
35、不具備資質(zhì)施工等違法行為,嚴(yán)查事故項(xiàng)目安全內(nèi)業(yè)檔案造假行為,嚴(yán)肅處理相關(guān)人員,制定落實(shí)防范措施,防止問(wèn)題重復(fù)發(fā)生。要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,建全安全生產(chǎn)規(guī)章制度,曾加對(duì)公司所屬作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督管理頻次,安排專門技術(shù)人員和管理人員督導(dǎo)檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除隱患問(wèn)題。要加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),雖化隱患排查治理和風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控雙重預(yù)防體系建設(shè),嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程,嚴(yán)防同類事故發(fā)生。2沈陽(yáng)燃?xì)庥邢薰疽⒓唇M織力量,全面排查在建燃?xì)夤芫W(wǎng)建設(shè)工程,加強(qiáng)日常工程質(zhì)量監(jiān)督管理,嚴(yán)把工程質(zhì)量關(guān),嚴(yán)禁違法分包、掛靠行為。要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),召開(kāi)警示教育會(huì)議,深刻剖析事故原因及本公司暴露出的問(wèn)題,嚴(yán)肅追究相關(guān)人員
36、的責(zé)任,有針對(duì)性制定并落實(shí)整改措施。要進(jìn)一步明確和細(xì)化各部門職責(zé)和分工,督促嚴(yán)格執(zhí)行公司安全生產(chǎn)管理制度,加強(qiáng)對(duì)各部門員工安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的檢查考核。要規(guī)范招投標(biāo)工作,嚴(yán)格審查,防止從源頭上出現(xiàn)出借資質(zhì)和掛靠投標(biāo)行為。要強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理,建全落實(shí)常態(tài)化工作機(jī)制,加強(qiáng)安全知識(shí)和操作技能的教育培訓(xùn)和考核,杜絕形式主義。3沈陽(yáng)燃?xì)庠O(shè)計(jì)院,要堅(jiān)決落實(shí)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范有關(guān)要求,嚴(yán)格履行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理職責(zé),審查施工作業(yè)隊(duì)伍資質(zhì),督促施工單位按照合同要求嚴(yán)格落實(shí)項(xiàng)目經(jīng)理、主要技術(shù)和管理人員資格,嚴(yán)禁不具備資格和能力的隊(duì)伍及人員進(jìn)場(chǎng)施工。對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患問(wèn)題要立即責(zé)令施工單位整改,并及時(shí)向建設(shè)單位報(bào)告。(二)強(qiáng)化部門行業(yè)監(jiān)管,嚴(yán)厲查處非法違法行為1市城鄉(xiāng)建設(shè)局要嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任,督促燃?xì)饨?jīng)營(yíng)企業(yè)和建筑施工企業(yè)堅(jiān)守紅線意識(shí)和底線思維,依法依規(guī)組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。要立即組織力量,對(duì)全市老舊城鎮(zhèn)燃?xì)夤芫W(wǎng)改造工程開(kāi)展起底排查,加強(qiáng)工程質(zhì)量管理監(jiān)督檢查,加大執(zhí)法檢查力度,嚴(yán)厲打擊肢解發(fā)包、轉(zhuǎn)包、違法分包、掛靠出借資質(zhì)資格等違法行為,倒逼企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主
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