腹腔鏡手術(shù)與腫瘤轉(zhuǎn)移研究現(xiàn)狀

1、腹腔鏡手術(shù)與腫瘤轉(zhuǎn)移研究現(xiàn)狀【關(guān)鍵詞】腹腔鏡人工氣腹腫瘤轉(zhuǎn)移腹腔鏡手術(shù)與腫瘤轉(zhuǎn)移的相關(guān)研究已延續(xù)多年，其起因在于早年腹腔鏡術(shù)后穿刺孔道發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移率的報(bào)道高達(dá)21.腹腔鏡手術(shù)能否促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移；氣腹環(huán)境能否影響腫瘤的生物學(xué)行為存在爭(zhēng)議，現(xiàn)對(duì)這一領(lǐng)域的研究情況進(jìn)展簡(jiǎn)要綜述.1腹腔鏡器械孔道轉(zhuǎn)移的發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，顯然trar通道內(nèi)的腫瘤轉(zhuǎn)移需要其內(nèi)有活性腫瘤細(xì)胞.對(duì)直接種植的研究以小鼠膽囊腫瘤非細(xì)胞懸液作模型，計(jì)數(shù)了腹腔鏡術(shù)后拖出孔道的活細(xì)胞數(shù)予以確認(rèn)，同期許多實(shí)驗(yàn)也證明器械操作是腹腔鏡手術(shù)腫瘤轉(zhuǎn)移的主要因素.但是腹腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞的脫落不止在腹腔鏡手術(shù)存在，開放手術(shù)同樣有這個(gè)問題.在豬模型上研究

2、了結(jié)腸腫瘤細(xì)胞在腹腔及腸腔內(nèi)的運(yùn)動(dòng)，腹腔鏡組與開放組在腹腔、腸腔、trar,手套上均發(fā)現(xiàn)有腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，并且兩組之間無差異.隨腹腔鏡技術(shù)的成熟，新近臨床研究報(bào)道腹腔鏡術(shù)后切口轉(zhuǎn)移發(fā)生率低于11，已經(jīng)與開放手術(shù)無區(qū)別.早期報(bào)道的高發(fā)轉(zhuǎn)移率可能因?yàn)榧夹g(shù)不成熟及腹腔鏡“陡峭的學(xué)習(xí)曲線原因.2氣腹除了取出腫瘤時(shí)的直接種植，術(shù)野脫落的活性細(xì)胞也可能種植在trar通道.有人認(rèn)為氣腹的氣體吹入可以導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散入tra通道內(nèi)，增加孔道轉(zhuǎn)移.于是提出了比擬特殊的“腫瘤細(xì)胞霧化狀態(tài)“煙沖管效應(yīng)等理論.該類研究采用細(xì)胞懸液腹腔注射作為主要模型.發(fā)現(xiàn)無氣腹腹腔鏡手術(shù)trar道內(nèi)無腫瘤細(xì)胞，而2氣腹手術(shù)trar道內(nèi)

3、有腫瘤生長(zhǎng)，ittih等2證實(shí)2氣腹可以導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞霧化，但是需要腹腔內(nèi)有極高數(shù)量的腫瘤細(xì)胞才能通過這個(gè)機(jī)制轉(zhuǎn)移.被稱為“煙沖管效應(yīng)的情況發(fā)如今腹腔注入腫瘤細(xì)胞的小鼠腹腔鏡模型中，在有trar氣體泄漏時(shí)該點(diǎn)腫瘤明顯增殖，但該試驗(yàn)的泄漏trar直徑是對(duì)照組直徑的2倍，所以腫瘤增殖可能是因?yàn)閭谥睆降挠绊?在小鼠腹腔鏡模型上應(yīng)用5傷口觀察無氣腹腹腔鏡術(shù)，2氣腹，空氣氣腹對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移的影響，發(fā)現(xiàn)3組無差異.實(shí)驗(yàn)不能證實(shí)存在煙沖管效應(yīng).所以有無煙沖管效應(yīng)尚不清楚.腫瘤細(xì)胞懸液實(shí)驗(yàn)?zāi)芊裢普撆R床情況是個(gè)問題，因?yàn)樽⑷敫骨坏哪[瘤細(xì)胞濃度遠(yuǎn)高于臨床情況.同時(shí)解釋這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果也是困難的，因?yàn)閼?yīng)用了不同的細(xì)胞系及不

4、同的細(xì)胞數(shù)量，并且準(zhǔn)確判斷腹膜腔內(nèi)腫瘤的生長(zhǎng)情況也是困難的.所以進(jìn)一步研究應(yīng)集中在固體腫瘤模型，這可以更好的代表臨床腫瘤切除的情況.2.2氣腹的損傷在腹腔鏡和開放手術(shù)中，不同的溫度及濕度變化也可能造成腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的不同.Nduka等4發(fā)現(xiàn)未加溫2組與正常體溫2組相比，腫瘤生長(zhǎng)明顯增加.Neuhaus等5總結(jié)臨床和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)研究顯示，電鏡可以觀察到標(biāo)準(zhǔn)2氣腹導(dǎo)致腹膜表層間皮構(gòu)造改變，如細(xì)胞間隙增寬等；腹膜酸中毒深達(dá)下層組織，導(dǎo)致外表電荷改變及免疫介質(zhì)如內(nèi)毒素的釋放；Erikglu等6比擬標(biāo)準(zhǔn)2氣腹21，2相對(duì)濕度，和濕熱2氣腹40，98相對(duì)濕度，結(jié)果濕熱氣腹腹膜細(xì)胞反響明顯低于標(biāo)準(zhǔn)氣腹，間皮細(xì)胞

5、只是膨脹和突出，沒有暴露基底層.認(rèn)為濕熱2氣腹更適宜腹腔鏡手術(shù).但是該研究無開放手術(shù)的對(duì)照.相反的，剖腹術(shù)過程中腹膜外表枯燥可導(dǎo)致細(xì)胞損傷和壞死，這可以解釋手術(shù)切口越大，外科損傷越明顯.在小鼠模型證實(shí)，暖濕環(huán)境下的剖腹術(shù)較之空氣環(huán)境下有較少的術(shù)后腫瘤生長(zhǎng)，并且腫瘤壞死因子表達(dá)升高.這樣看腹腔鏡手術(shù)提供了一個(gè)暖濕，封閉的環(huán)境對(duì)于腫瘤是有好處的.開腹與腹腔鏡終究哪個(gè)損傷更大沒有嚴(yán)格的對(duì)照.在2對(duì)腫瘤細(xì)胞生物學(xué)行為的影響研究中，2本身如何具有影響腫瘤生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移的特性是尚未被進(jìn)一步討論的問題.腫瘤轉(zhuǎn)移的多元調(diào)控體系認(rèn)為腫瘤轉(zhuǎn)移的始動(dòng)環(huán)節(jié)在于癌基因與抑癌基因的變化，但是二氧化碳能否導(dǎo)致癌基因過表達(dá)或抑癌

6、基因失活尚無證據(jù).分析了氣腹影響腫瘤細(xì)胞的因素后，認(rèn)為氣腹導(dǎo)致低氧，低氧較之壓力更為影響腫瘤細(xì)胞行為.所以，結(jié)合不同的結(jié)論，氣腹對(duì)腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移的影響也可能是缺氧而不是2導(dǎo)致.與實(shí)驗(yàn)室研究同步，臨床研究也作出了大量工作.腹腔鏡外科臨床實(shí)用指南采用循證醫(yī)學(xué)方法，集中相關(guān)專家分析了323篇相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為得出了“里程碑式的結(jié)論14.對(duì)于腹腔鏡與腫瘤關(guān)系他們認(rèn)為，除個(gè)案報(bào)道外沒有強(qiáng)有力的臨床證據(jù)顯示腹腔鏡氣腹有促進(jìn)腹腔腫瘤播散的危險(xiǎn).只要采用了恰當(dāng)?shù)耐饪萍夹g(shù)，腹腔鏡對(duì)惡性腫瘤患者沒有禁忌.雖然動(dòng)物研究顯示在小動(dòng)物模型注入高劑量腫瘤細(xì)胞后腹腔鏡手術(shù)較之開腹及無氣腹腹腔鏡有高的穿刺孔道復(fù)發(fā)，但是與這些發(fā)現(xiàn)相反，開腹術(shù)較之腹腔鏡及單純麻醉更易促進(jìn)腹腔腫瘤生長(zhǎng).前瞻性的臨床實(shí)驗(yàn)沒有發(fā)現(xiàn)腹腔鏡較之開腹有高的皮膚切口復(fù)發(fā)率及腹腔細(xì)胞脫落.系統(tǒng)回憶臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)如今腹腔鏡及開腹術(shù)后，總存活率、無瘤存活率、腫瘤相關(guān)死亡率、部分復(fù)發(fā)、切口轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并無差異.在細(xì)胞及動(dòng)物層次的許多研究顯示了2氣腹對(duì)腫瘤的增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移有影響，但是臨床研究沒有證實(shí)這些影響，可能因?yàn)槿梭w內(nèi)有更多對(duì)抗這些影響的機(jī)制.但是這種爭(zhēng)論一定仍將在將