2022年醫(yī)院感染管理制度

1、第PAGE18頁共NUMPAGES18頁2022年醫(yī)院感染管理制度(一)醫(yī)院感染概述1.醫(yī)院感染的概念醫(yī)院感染，也稱為醫(yī)院內(nèi)獲得性感染或醫(yī)療保健相關(guān)感染，是指住院病例在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。2.醫(yī)院感染的種類醫(yī)院感染的分類方法有很多種。如果根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)生的部位不同，可將醫(yī)院感染共分為_類：下呼吸道、傷口、泌尿道、胃腸道、血液、皮膚軟_、骨與關(guān)節(jié)、生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)生部位的不同，可將醫(yī)院感染分為呼吸道感染、泌尿道感染、手術(shù)切口感染、血液感染等。

2、其中，呼吸道發(fā)生的醫(yī)院感染病例，占全部醫(yī)院感染病人的半數(shù)以上，表明呼吸道在醫(yī)院感染中具有高發(fā)的普遍特性，在醫(yī)療過程中要注意加強(qiáng)對(duì)這些部位保護(hù)，做好預(yù)防和消毒工作，減少引起該部位感染的操作。可采取的措施有。保持病室內(nèi)空氣潔凈新鮮，提高機(jī)體防御能力，保護(hù)和隔離易感者;加強(qiáng)空氣和醫(yī)療器械的消毒滅菌處理，及時(shí)隔離感染患者，隔離傳染病患者;減少病室內(nèi)人員流動(dòng)。尿道感染主要是細(xì)菌侵入泌尿道引起的炎癥，_%的醫(yī)院的泌尿道感染與導(dǎo)尿有關(guān)，無菌操作不嚴(yán)格，導(dǎo)致導(dǎo)尿管污染或?qū)⒛虻劳饪谥車?xì)菌植入膀胱;長期留置導(dǎo)尿管，留置時(shí)間越長，感染率越高。因此，消毒和無菌操作應(yīng)達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。根據(jù)感染人群的不同可分為病人發(fā)

3、生的感染和醫(yī)務(wù)人員感染等;根據(jù)引起醫(yī)院感染病原體來源的不同進(jìn)行分類，將醫(yī)院感染分為外源性感染和內(nèi)源性感染。內(nèi)源性的醫(yī)院感染又稱自身醫(yī)院感染，是指在醫(yī)院內(nèi)由于各種原因，病人遭受其本身固有細(xì)菌侵襲而發(fā)生的感染。外源性的醫(yī)院感染也稱交叉感染，是指病人遭受醫(yī)院內(nèi)非本人自身存在的各種病原體侵襲而發(fā)生的感染。3.醫(yī)院感染的發(fā)生原因主要原因包括。不合理使用抗生素和抗菌制劑;消毒、隔離和滅菌不嚴(yán)格;院內(nèi)交叉感染;臨床診療方式的改變;人口老齡化;領(lǐng)導(dǎo)缺乏重視。4.醫(yī)院感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)下列情況屬于醫(yī)院感染：無明確潛伏期的感染，入院_小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染;有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染

4、為醫(yī)院感染;本次感染直接與上次住院有關(guān);在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染;新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染;由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染;醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。下列情況不屬于醫(yī)院感染：皮膚黏膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn);由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn);新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后_小時(shí)內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等;患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。5.醫(yī)院感染的特點(diǎn)(1)醫(yī)院中病原體種類繁多、來源廣泛。近年來我國

5、醫(yī)院感染革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為常見病原體;革蘭陽性球菌以葡萄球菌屬、腸球菌屬為主。不同年份觀察革蘭陽性球菌呈逐年增加趨勢，但革蘭陰性桿菌仍是醫(yī)院感染的主要致病菌。(2)流行的菌株具有耐藥性，難以治療：控制病原體耐藥性的播散主要包括_個(gè)環(huán)節(jié)：減少不合理的抗生素處方;加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生控制;監(jiān)測耐藥菌株抗性的發(fā)展趨勢。(3)污染環(huán)節(jié)多，控制難度大。醫(yī)院作為一個(gè)特殊的環(huán)境，在從事醫(yī)療、預(yù)防、保健等工作過程中，會(huì)產(chǎn)生大量醫(yī)療廢水、廢氣和醫(yī)療廢棄物等污染物，這些污染物攜帶有大量致病微生物和化學(xué)有害物，對(duì)這些廢物的收集、處理稍有不慎，必然會(huì)危害人們的健康。(4)易感人群集中，抵抗

6、力低，病死率高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡的增大和住院天數(shù)的延長，醫(yī)院感染病死率增高。我們認(rèn)為這與老年前期和老年患者往往病情較重、抗感染能力低下、住院天數(shù)延長及感染機(jī)會(huì)增加有關(guān)。6.醫(yī)院感染的危害性延長住院期限，增加費(fèi)用;加重病情，增加病死率;擴(kuò)大傳播。醫(yī)院的菌株具有耐藥性，易使社會(huì)人群受到感染;醫(yī)院中工作人員的感染問題比較嚴(yán)重，如乙型肝炎、肺結(jié)核、_等。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，接觸血液機(jī)會(huì)高的科室如外科、檢驗(yàn)科、口腔科，乙型肝炎感染率高達(dá)_%-_%。(二)我國醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀、發(fā)展及監(jiān)測的常用指標(biāo)1.我國醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀、發(fā)展醫(yī)院感染管理就是按照醫(yī)院在醫(yī)療、診斷過程中不斷出現(xiàn)的感染等客觀規(guī)律，運(yùn)用有

7、關(guān)的理論和方法對(duì)醫(yī)院感染現(xiàn)象進(jìn)行計(jì)劃、_和控制活動(dòng)，以提高工作效率、減少感染發(fā)生。醫(yī)院感染管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一，也是醫(yī)療安全最重要的一環(huán)。我國醫(yī)院感染管理工作起步雖然較先進(jìn)國家相對(duì)滯后，但是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)院感染的研究發(fā)展速度也非?？?，醫(yī)院感染管理學(xué)逐步形成，并形成其自身的特點(diǎn)，包括明確的醫(yī)院感染管理學(xué)概念、范疇、研究內(nèi)容、基本理論和應(yīng)用實(shí)踐等，形成了一門獨(dú)立的綜合性邊緣交叉學(xué)科，主要研究醫(yī)院感染發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防和控制的客觀規(guī)律。我國制定了很多有關(guān)醫(yī)院感染控制和管理的規(guī)章性文件，如_年制定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)。_五期間先后頒布了數(shù)十部相關(guān)文件，如醫(yī)院

8、感染管理辦法_部_加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作_醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范和醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范等。標(biāo)志著我國的醫(yī)院感染管理工作也已經(jīng)逐步向規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。對(duì)過去一些管理規(guī)定和監(jiān)控辦法做了較大的調(diào)整和完善。在醫(yī)院管理的諸多環(huán)節(jié)中，醫(yī)院感染管理直接體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，影響著醫(yī)院的生存和發(fā)展。_部醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)中對(duì)醫(yī)院感染管理制度作了詳細(xì)的規(guī)定：(1)醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行_傳染病防治法_傳染病防治法實(shí)施細(xì)則及醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要_部分;(2)定期討論在貫徹醫(yī)院(醫(yī)院感染部分)的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)

9、量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。(3)醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數(shù)在_張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專(兼)職人員，建立與完善醫(yī)院感染_應(yīng)急管理程序與措施。(4)醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。(5)將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào)。(6)建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期

10、對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。(7)醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。(8)執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對(duì)過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。(9)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有

11、醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。2022年醫(yī)院感染管理制度（二）一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行_傳染病和防治法，_傳染病和防治法實(shí)施細(xì)則及消毒管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院患者感染率。三、感染管理辦公室醫(yī)護(hù)人員定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。五、分析評(píng)價(jià)監(jiān)測資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染

12、的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在_%以內(nèi)。六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。八、擬定全院各科室計(jì)劃并_具體實(shí)施。九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。2022年醫(yī)院感染管理制度（三）1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離管理總則的有關(guān)規(guī)定。2、在院感科的指導(dǎo)下配合做好各項(xiàng)監(jiān)測，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病

13、情況，對(duì)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析原因，采取有效措施。3、患者安置原則應(yīng)為。感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。4、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每周空氣消毒一次，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒，每月大掃除一次。5、病人床單、被套、枕套每周更換_次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時(shí)，及時(shí)更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來物品。6、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位須進(jìn)行終末消毒處理。7、彎盤、體溫計(jì)等用后立即消毒處理。8、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。9、一次性

14、餐具、便器固定使用，保持清潔。10、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。11、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。12、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。13、垃圾置塑料袋內(nèi)，送定點(diǎn)站處理。門診、急診感染管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離管理總則有關(guān)規(guī)定。2、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統(tǒng)一回收。3、病人用的所有用物都要進(jìn)行相應(yīng)的處理。4、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統(tǒng)一由供應(yīng)室回收。5、建立日常清潔制度。6、各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)備。7、門診各治療室均應(yīng)有紫外線燈管，每天照射一次。8、各科

15、室桌、椅、床、地面、窗臺(tái)用清水擦拭每日一次，有污染時(shí)用_mg/l含氯制劑擦拭。9、搶救室環(huán)境整潔，盡量控制陪客，減少室內(nèi)污染，定時(shí)通風(fēng)。10、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理，消毒劑用_mg/l含氯制劑。11、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。12、病人離開搶救室后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行終末消毒，以便應(yīng)急。13、門急診治療室、換藥室參照相應(yīng)制度，觀察室參照病房的醫(yī)院感染管理制度。2022年醫(yī)院感染管理制度（四）一、口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)分開設(shè)置。使用的口腔診療器械必須符合以下要求：1、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械

16、，必須達(dá)到一人一用一清洗一消毒或者滅菌的要求。2、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌_的各類口腔診療器械，包括手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達(dá)到滅菌。3、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達(dá)到消毒。4、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。5、牙科手機(jī)及其它耐濕熱需要滅菌的口腔診療器械，采用壓力蒸汽滅菌的方法進(jìn)行滅菌。二、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，進(jìn)行口腔診療操作時(shí)，必須戴口罩、帽子，可能

17、出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，每次操作前及操作后必須嚴(yán)格洗手或手消毒。三、醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時(shí)，每診療一個(gè)病人應(yīng)當(dāng)更換一副手套并洗手或手消毒。四、在拍小牙片時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真洗手，戴一次性手套進(jìn)行操作，要求患者在拍片前認(rèn)真洗手或戴一次性手套將牙片放入指定位置。五、每次治療前和結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)踩腳閘沖洗管腔30s，有條件時(shí)使用防回吸牙科手機(jī)或配備管腔防回吸裝置。六、口腔診療過程中產(chǎn)生的感染性廢物，裝入黃色醫(yī)療廢物袋中，扎緊袋口，標(biāo)簽注明。一次性無菌口腔治療盒中的鑷子、探針等銳器物用后放入專用的利器盒內(nèi)。七、口腔診療區(qū)域內(nèi)環(huán)境應(yīng)當(dāng)保持整潔，每日對(duì)口腔診療、清洗、消毒區(qū)域進(jìn)行清潔消毒

18、;每日定時(shí)通風(fēng)或進(jìn)行空氣凈化;有污染時(shí)及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理，每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。八、對(duì)選用化學(xué)方法進(jìn)行浸泡消毒或滅菌的器械在使用前，應(yīng)當(dāng)用無菌水將殘留的消毒液沖洗干凈。2022年醫(yī)院感染管理制度（五）一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)在院長或業(yè)務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、依據(jù)_傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并_實(shí)施。3、認(rèn)真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。4、對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計(jì)劃進(jìn)行審定

19、，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)考核。5、定期召開醫(yī)院感染管理工作會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題及時(shí)召開。二、醫(yī)院感染管理科工作制度1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。2、負(fù)責(zé)擬定院感工作計(jì)劃，提交主管院長審批后，_實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計(jì)匯總?cè)焊腥韭?、漏?bào)率。4、每月對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、對(duì)全院使用中紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測。5、每月對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)

20、工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理、及時(shí)解決。7、嚴(yán)格按照_傳染病法要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報(bào)告工作。8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)_人員進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請(qǐng)示匯報(bào)。9、有目的、有計(jì)劃地開展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測，達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的。10、對(duì)購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。11、定期(每月或每季度)將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對(duì)臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。12、每年有計(jì)劃地完成醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識(shí)和業(yè)務(wù)水平。13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物

21、處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。三、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1、各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度。2、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會(huì)議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。3、各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護(hù)”等在職教育培訓(xùn)工作，每月培訓(xùn)不少于一次，全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于_%。4、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在_小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時(shí)報(bào)告。主要監(jiān)測指標(biāo)：(1)醫(yī)院感染發(fā)病率_%，漏報(bào)率_%。(2)消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率_%，無菌物品合

22、格率_%(3)紫外線照射強(qiáng)度不得低于70uw/cm2。新進(jìn)燈管90uw/cm25、建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對(duì)不同傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。6、對(duì)重點(diǎn)區(qū)域，重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。7、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運(yùn)送、焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個(gè)管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求。四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告制度1、臨床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)院感染病例初步診斷。2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于_小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在

23、出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。3、科室經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報(bào)告及漏報(bào)情況。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報(bào)告外，尚需按_傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。5、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組”討論，做好記錄，6、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)_研究、分析，最后認(rèn)定或否定。7、感染管理科必須每月及時(shí)對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、每季度寫出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。院感職責(zé)一、醫(yī)院感

24、染管理委員會(huì)職責(zé)1、根據(jù)_傳染病防治法、消毒管理辦法、醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范以及有關(guān)政策、標(biāo)準(zhǔn)，制定我院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。2、根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、等有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)我院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行_并提出意見。3、研究并確定我院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。4、對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審核，對(duì)其工作成效進(jìn)行評(píng)估。5、建立會(huì)議制度，每年至少兩次召開會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有

25、關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大問題；遇有緊急問題時(shí)隨時(shí)召開會(huì)議。6、開展我院醫(yī)院感染管理研究，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的質(zhì)量、技術(shù)指導(dǎo)并監(jiān)督改進(jìn)措施的實(shí)施。7、建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測控制系統(tǒng)，充分利用各種信息資源，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染管理科職責(zé)1、根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，_制定醫(yī)院各科室醫(yī)院感染管理制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體_實(shí)施，監(jiān)督評(píng)價(jià)。2、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)考核。3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措

26、施，并督導(dǎo)實(shí)施。4、對(duì)醫(yī)院發(fā)生的感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，_實(shí)施控制措施，每月對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行匯總分析，并提出對(duì)策，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。5、參與藥事管理委員會(huì)有關(guān)抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬訂合理用藥的規(guī)章制度，參與并監(jiān)督實(shí)施。6、對(duì)購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存，及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。7、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理，對(duì)其產(chǎn)生、存儲(chǔ)、處理情況進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。8、及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。三、醫(yī)院感染管理科科長職責(zé)1、在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室業(yè)務(wù)及行政管理。2、依據(jù)國家醫(yī)院感染的法律法規(guī)，制定本科室年度工作計(jì)劃并_實(shí)施。3

27、、負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染病例、傳染病報(bào)告、醫(yī)療廢物處理質(zhì)量檢查，將醫(yī)院感染信息反饋給科室。4、掌握醫(yī)院感染發(fā)病情況，與科室溝通，指導(dǎo)科室醫(yī)院感染的控制工作。5、及時(shí)向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)院感染信息，控制醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)。6、完成醫(yī)院感染崗前培訓(xùn)。7、監(jiān)督夏季滅蚊蠅，蟑螂、滅鼠、等環(huán)境衛(wèi)生工作完成情況。8、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作任務(wù)。四、醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、支持、協(xié)助院感科_全體醫(yī)師和醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理使用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，統(tǒng)籌

28、協(xié)調(diào)_相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制工作，并根據(jù)需要及時(shí)進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配，_對(duì)病人的積極救治和善后處理。五、護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé)1、_全體護(hù)理人員參加醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離技術(shù)規(guī)程、一次性使用醫(yī)療用品的管理以及醫(yī)療廢物的分類收集等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)控制感染需要進(jìn)行護(hù)士人力資源的調(diào)配。六、行政后勤醫(yī)院感染管理職責(zé)1、按照國家和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)_醫(yī)院醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和無害化處理(焚燒)工作。2、按照國家醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)_醫(yī)院污水的處理、排放工作。3、監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生

29、管理工作及飲食衛(wèi)生安全工作，符合_食品衛(wèi)生法的要求。4、加強(qiáng)對(duì)洗衣房工作的監(jiān)督管理，按照醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防造成交叉感染。5、負(fù)責(zé)_、督查后勤人員的醫(yī)院感染管理知識(shí)的學(xué)習(xí)和職業(yè)防護(hù)工作，避免造成有關(guān)醫(yī)院感染的職業(yè)傷害。七、門診部醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)門診部、急診室、供應(yīng)室、發(fā)熱門診的醫(yī)院感染管理工作，_醫(yī)護(hù)技各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)。2、監(jiān)督檢查門診等醫(yī)師和護(hù)士對(duì)于無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行

30、醫(yī)師人力調(diào)配；_對(duì)病人的治療和善后處理。八、醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度并_實(shí)施。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例報(bào)告及抗感染藥物使用情況。4、_本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)。5、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。6、做好對(duì)護(hù)工、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。九、兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1、在科主任、護(hù)士長的帶領(lǐng)下，_本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識(shí)、接受本科室人員的技術(shù)咨詢。2、負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例。3、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本