臨泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷模板

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)臨 泉 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院住 院 病 案 首 頁(yè)病案號(hào)： 姓名： 性別：1.男 2.女 出生日期： 年 月 日 出生地： ?。ㄊ校?縣籍貫： 婚姻：1.未 2.已 3.離 4.喪偶 民族：漢 國(guó)籍：中國(guó) 身份證號(hào)： 職業(yè)： 現(xiàn)住址： 電話： 郵編： 工作單位及地址： 單位電話： 郵編： 聯(lián)系人姓名： 關(guān)系： 地址： 電話： 入院途徑： 1.急診 2.門(mén)診 3.轉(zhuǎn)入 4.其他 ， 入院日期： 年 月 日 時(shí) 入院科別： 病室 轉(zhuǎn)科科別： 出院日期： 年 月 日 時(shí) 出院科別：

2、 病室 患者住院天數(shù): 天門(mén)（急）診診斷： 入院時(shí)病情： 1.危 2.急 3.一般入院診斷： 入院診斷日期： 年 月 日住院期間是否告病危：1.是 2.否出院診斷出院情況ICD-101.治愈2.好轉(zhuǎn)3.未愈4.死亡5.其他主要診斷：其他診斷：醫(yī)院感染：1.無(wú) 2.有 ， 病理診斷：損傷、中毒的外部原因： 尸檢：1.是 2.否 藥物過(guò)敏： HBsAg HCV-Ab HIV-Ab 梅毒抗體 0.未做 1.陰性 2.陽(yáng)性血型： 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它 6.未做 RH： 1.陰 2.陽(yáng)輸血品種：1.紅細(xì)胞 單位 2.血小板 人份 3.血漿 ml 4.全血 ml 5.自體血回輸 ml

3、6.其他 ml 輸血反應(yīng)： 1.是 2.否 3.未輸輸液反應(yīng)： 1.是 2.否 3.未輸 出院去向：1.轉(zhuǎn)院 ，轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱： 2.回常駐地 3.非醫(yī)囑離院 4.死亡 5. 轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) ，轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱： 是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：1.無(wú) 2.有 ，目的: 隨診：1.是 2.否 隨診期限： 周 月 年手術(shù)操作日期手術(shù)類別手術(shù)操作名稱手術(shù)操作醫(yī)師麻醉方式切口愈合等級(jí)麻醉醫(yī)師ICD-9-CM-3術(shù)者助助/手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例：1.是 2.否 新生兒出生體重： 克（g） 新生兒入院體重： 克（g）醫(yī)療付款方式：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3

4、.新農(nóng)合 4.商業(yè)保險(xiǎn) 5.公費(fèi)醫(yī)療 6.自費(fèi)醫(yī)療 7.異地醫(yī)療保險(xiǎn) 8.其他 住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_ _（自付金額 ）1.醫(yī)療類：（1）一般治療費(fèi)： （2）特殊治療費(fèi)： （3）診療費(fèi)： （4）手術(shù)費(fèi)： （5）麻醉費(fèi)： （6）接生費(fèi)： （7）嬰兒費(fèi)： 2.輔助醫(yī)療類：（8）輔助醫(yī)療費(fèi)： （9）輸氧費(fèi)： （10）呼吸機(jī)費(fèi)： （11）監(jiān)護(hù)儀費(fèi)： （12）調(diào)溫費(fèi)： 3.檢查檢驗(yàn)類：（13）化驗(yàn)費(fèi)： （14）放射費(fèi)： （15）核素費(fèi)： （16）超聲費(fèi)： （17）病理費(fèi)： （18）內(nèi)鏡檢查費(fèi)： （19）其他檢查費(fèi)： 4.護(hù)理類：（20）護(hù)理費(fèi)： （21）護(hù)理治療費(fèi)： 5.西藥類：（22）西藥費(fèi)： （抗

5、菌藥物費(fèi)用： ）6.中藥類：（23）中成藥費(fèi)： （24）中草藥費(fèi)： 7.耗材類：（25）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （26）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （27）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： 8.血液制品類：（28）輸血費(fèi)： 9.床位類：（29）床位費(fèi)： （30）陪床費(fèi)： 10.其他類：（31）其他費(fèi)： 科主任或主（副主）任醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 實(shí)習(xí)醫(yī)師： 責(zé)任護(hù)士： 病案質(zhì)量：1.甲 2.乙 3.丙 質(zhì)控醫(yī)師： 質(zhì)檢日期： 臨 泉 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院入 院 證姓名 x x x 性別 x 年齡 x歲 職業(yè) x x 婚姻 x x 身份證號(hào) 聯(lián)系電話 單位 通訊地址 籍貫 入院方式：車推、自行、扶持現(xiàn)

6、住址 山西 省 呂梁 市 臨 縣 x x 鄉(xiāng)（街道) x x x 村（小區(qū)）入院診斷 1.xxxxxxx 2.xxxxxxxx 注意事項(xiàng)：科別 x x 接診醫(yī)師 x x x 2019 年 x 月 xx 日 時(shí) 入院時(shí)間 2019 年 x 月 xx 日 時(shí) 分 接診護(hù)士 住院號(hào) 預(yù)收金額 臨 泉 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院出 院 證姓名： 性別： 年齡： 歲 住院號(hào): 入院日期： 年 月 日出院診斷：主要治療：出院醫(yī)囑：出院日期： 年 月 日科別： 醫(yī)師簽名： 臨泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷姓 名： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 姓名：XXX 民族：漢性別：男/女 職業(yè)：農(nóng)民年齡：xx歲 住址：xx鄉(xiāng)xx村婚姻：已婚 病

7、史陳述者：入院方式：步行 可靠程度：入院時(shí)間：2019年X月X日 記錄日期：2019年X月X日主 訴：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。 現(xiàn)病史：患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，以夜間為甚，咳出白色黏液痰，無(wú)發(fā)熱，頭暈，胸悶、胸痛。自服藥無(wú)效（具體服藥不詳）癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，1天來(lái)癥狀進(jìn)一步加重，咳嗽、咳痰呈持續(xù)性發(fā)作，咳出粘稠黃濃痰，不易咳出，今來(lái)我院就診，門(mén)診以“急性支氣管炎”收住我科，起病以來(lái)精神食欲尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不祥。個(gè)人史：出生原籍，否認(rèn)外地久居史，否

8、認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)煙、酒等不良嗜好，工作環(huán)境可，否認(rèn)長(zhǎng)期毒物、放射線接觸史，否認(rèn)冶游史。 月經(jīng)史：14歲來(lái)月經(jīng)，平素經(jīng)期5-7天，月經(jīng)周期28天，色紅，白帶無(wú)異常，無(wú)痛經(jīng)史。50歲絕經(jīng)后無(wú)異常分泌物。 婚育史：已結(jié)婚，夫妻和睦，育1子2女，均體健。 家族史：否認(rèn)家族中傳染病史及遺傳病史。體 格 檢 查T(mén) P 次/分 R 次/分 BP / mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等/差，神志清醒，精神差，對(duì)答切題，急性/慢性病容，表情自然，自動(dòng)體位，檢查合作。皮膚、粘膜：皮膚彈性可，無(wú)黃染、皮疹，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，無(wú)皮下出血點(diǎn)及淤斑。淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上

9、、腹股溝區(qū)及腘窩區(qū)未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。頭部及其器官：頭顱 正常大小無(wú)畸形，無(wú)壓痛、腫塊及結(jié)節(jié)，無(wú)外傷及瘢痕，頭發(fā)濃密、分布均勻。眼 外形未見(jiàn)異常，無(wú)倒睫、無(wú)脫眉，眼瞼無(wú)水腫，無(wú)下垂，眼球無(wú)突出或凹陷，活動(dòng)自如，無(wú)震顫及斜視，瞼結(jié)膜無(wú)充血/水腫/蒼白，鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，集合反射良好，視力正常。耳 耳廓外形無(wú)異常，外耳道未見(jiàn)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)正常。鼻 無(wú)畸形，通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，無(wú)鼻竇區(qū)壓痛，無(wú)流涕、出血?？谇?口唇紅潤(rùn)/蒼白/發(fā)紺，無(wú)義齒、齲齒、缼齒，口腔粘膜無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)紅腫、出血，扁桃體無(wú)腫大，咽稍充血頸部：兩側(cè)對(duì)稱，頸軟

10、，無(wú)壓痛，無(wú)頸強(qiáng)直，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大、壓痛，未聞及血管雜音。胸部：胸廓：兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)畸形，彈性正常，胸壁無(wú)靜脈曲張及壓痛。肋間隙無(wú)增寬或變窄，無(wú)彭隆或凹陷。乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱，乳頭無(wú)內(nèi)陷、無(wú)溢液、無(wú)腫塊。肺臟：視診 呈胸式/腹式呼吸，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，呼吸節(jié)律整齊。觸診 呼吸運(yùn)動(dòng)度兩側(cè)均等，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感。叩診 兩肺叩診清音，無(wú)病理性濁音及實(shí)音，肺下界在鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間。肩胛下角線第10肋間；肺下界移動(dòng)度68cm。聽(tīng)診 雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及干性啰音，右中下肺呼吸音減弱，未聞及哮鳴音及胸膜摩擦音。心臟：視診 心前區(qū)無(wú)

11、隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)0.51.0cm，搏動(dòng)范圍直徑約2.02.5cm。觸診 心尖位置同上，心尖部無(wú)震顫、摩擦感、抬舉樣搏動(dòng)。叩診 心臟相對(duì)濁音界如下表：右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm）2-3 2-32-3 3.54.534 56 79左鎖骨中線距前正中線810cm聽(tīng)診 心率 xx次/分，心律齊，第一心音無(wú)增強(qiáng)，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。撓動(dòng)脈：搏動(dòng)有力，節(jié)律均勻，有/無(wú)奇脈及脈搏短絀，有/無(wú)水沖脈，血管彈性正常，脈率為xx次/分。周圍血管：未發(fā)現(xiàn)周圍血管征。無(wú)水沖脈、奇脈、大血管槍擊音等異常血管征。腹部：視診 腹壁平坦，兩側(cè)對(duì)稱，水腫，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張及

12、胃腸蠕動(dòng)波。無(wú)/有陳舊性手術(shù)疤痕。聽(tīng)診 腸鳴音存在，不亢進(jìn)，無(wú)振水音，未聞及血管雜音。叩診 肝上界在右鎖骨中線第5肋間，上下徑為911cm，無(wú)叩擊痛；脾區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，肝脾及雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腹中部叩診為鼓音，移動(dòng)性濁音陰/陽(yáng)性。觸診 腹壁柔軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)波動(dòng)感，肝肋下未觸及/肝下緣在右鎖骨中線肋緣下 cm（1cm以內(nèi)）/劍突下 cm（3cm以內(nèi)）處可觸及，質(zhì)中等，邊鈍，表面平滑，有輕壓痛。脾及腎臟未觸及，未捫及腹部包塊。肛門(mén)及直腸：無(wú)外痔、肛裂、脫肛及肛瘺，直腸指診未見(jiàn)異常。外生殖器：未檢。脊柱：呈生理彎曲，無(wú)畸形，各椎體無(wú)壓痛及叩擊痛，活動(dòng)不受限。肋脊角無(wú)叩擊痛。四肢：外形無(wú)畸

13、形，無(wú)紅腫及壓痛，運(yùn)動(dòng)自如，指甲無(wú)發(fā)紺，無(wú)杵狀指、趾。雙下肢無(wú)水腫，四肢肌肉無(wú)萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：角膜反射、腹壁反射均無(wú)異常。肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、根腱反射左右均等。病理反射： Babinskis sign 左(-)右(-) Caddocks sign 左(-) 右(-) Oppenheims sign左(-) 右(-) Gordons sign 左(-) 右(-)腦膜刺激征： Kernigs sign 左(-)右(-)Brudzinskis （-）輔 助 檢 查血常規(guī)：WBC 109/L，RBC 1012/L，HGB g/L，PLT 109/L。尿常規(guī)：SG 1.030， Ph ，

14、PRO g/L，URO umol/L，WBC 。 空腹血糖： mmol/L。肝功能：TP g/L，ALB g/L，GLB g/L，A/G ，TBIL umol/L，DBIL umol/L，IBIL umol/L，ALT U/L，GGT U/L，ALP U/L，LDH U/L，AST U/L，TBA U/L。心電圖：1.竇性心律 2.正常范圍心電圖。彩超：胸正側(cè)位片： 初步診斷： 1、急性支氣管炎 住院醫(yī)生：xxx 首次病程記錄 2019年x月x日 10:10一、病歷特點(diǎn)：1、患者女，56歲，因“咳嗽、咳痰3天，加重1天入院。2、臨床表現(xiàn)：患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，以夜間為甚，咳

15、出白色黏液痰，無(wú)發(fā)熱，頭暈，胸悶、胸痛。1天前癥狀進(jìn)一步加重，咳嗽咳痰呈持續(xù)性發(fā)作，咳出粘稠黃濃痰，不易咳出，今來(lái)我院就診，門(mén)診以：肺部感染。收致我科，起病以來(lái)精神食欲尚可，大小便正常，體重?zé)o改變。 3、既往史：體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不祥。 4、入院體查：T 36.5，P75次/分，R 18次/分，BP 120/75 mmHg。神志清楚，呼吸平順，頸靜脈無(wú)充盈，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及干性啰音。心率75次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。肝、

16、脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)浮腫。病理征（-）。 5、輔助檢查：二初步診斷：急性支氣管炎 診斷依據(jù)：患者xx歲，咳嗽、咳痰3天，加重1天，體查：T 36.5，P75次/分，R 18次/分，BP 120/75 mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及干性啰音。心率75次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。 三、診療計(jì)劃 1；內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 2、2級(jí)護(hù)理。 3、完善相關(guān)檢查。 4、予以抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等對(duì)癥支持治療 病程記錄2019年x月x日: 9:00患者因3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，以夜間為甚，咳出白色黏液痰，無(wú)發(fā)熱，頭暈，胸悶、胸痛，2天前癥狀進(jìn)一步加重，咳嗽咳痰呈持續(xù)性發(fā)作，咳出粘稠黃

17、濃痰，不易咳出，來(lái)我院就診，以急性支氣管炎收住我科。體查：T 36.5，P75次/分，R18次/分，BP 120/75 mmHg。神志清楚，呼吸平順，頸靜脈無(wú)充盈，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心率75次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。肝、脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)浮腫。根據(jù)癥狀、及體格檢查，診斷為：急性支氣管炎。給予：完善相關(guān)檢查?？垢腥?、抗病毒、止咳、化痰、等對(duì)癥支持處理。以上已遵囑執(zhí)行。 住院醫(yī)生： xxx 2019年x月x日 9:00今查房患者咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，呈陣發(fā)性，咳出白色粘液痰，一般情況可，大小便正常，

18、查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，呼吸平順，頸靜脈無(wú)充盈，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音稍粗，可聞及少許濕性啰音。心率80次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。門(mén)診輔助檢查結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)：WBC：升高,胸片提示：肺紋理增粗，余治療同前，續(xù)觀。住院醫(yī)師：xxx2019年x月x日 09:00 今晨查房患者一般情況可，按前方治療。 住院醫(yī)生：xxx2019年x月x日 09:00 今查房患者咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，咳出白色粘液痰，一般情況可，大小便正常，查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，呼吸平順，頸靜脈無(wú)充盈，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及濕性啰音。心率78次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜