臨泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷模板

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)臨 泉 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院住 院 病 案 首 頁病案號： 姓名： 性別：1.男 2.女 出生日期： 年 月 日 出生地： ?。ㄊ校?縣籍貫： 婚姻：1.未 2.已 3.離 4.喪偶 民族：漢 國籍：中國 身份證號： 職業(yè)： 現(xiàn)住址： 電話： 郵編： 工作單位及地址： 單位電話： 郵編： 聯(lián)系人姓名： 關系： 地址： 電話： 入院途徑： 1.急診 2.門診 3.轉(zhuǎn)入 4.其他 ， 入院日期： 年 月 日 時 入院科別： 病室 轉(zhuǎn)科科別： 出院日期： 年 月 日 時 出院科別：

2、 病室 患者住院天數(shù): 天門（急）診診斷： 入院時病情： 1.危 2.急 3.一般入院診斷： 入院診斷日期： 年 月 日住院期間是否告病危：1.是 2.否出院診斷出院情況ICD-101.治愈2.好轉(zhuǎn)3.未愈4.死亡5.其他主要診斷：其他診斷：醫(yī)院感染：1.無 2.有 ， 病理診斷：損傷、中毒的外部原因： 尸檢：1.是 2.否 藥物過敏： HBsAg HCV-Ab HIV-Ab 梅毒抗體 0.未做 1.陰性 2.陽性血型： 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它 6.未做 RH： 1.陰 2.陽輸血品種：1.紅細胞 單位 2.血小板 人份 3.血漿 ml 4.全血 ml 5.自體血回輸 ml

3、6.其他 ml 輸血反應： 1.是 2.否 3.未輸輸液反應： 1.是 2.否 3.未輸 出院去向：1.轉(zhuǎn)院 ，轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱： 2.回常駐地 3.非醫(yī)囑離院 4.死亡 5. 轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu) ，轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)名稱： 是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：1.無 2.有 ，目的: 隨診：1.是 2.否 隨診期限： 周 月 年手術操作日期手術類別手術操作名稱手術操作醫(yī)師麻醉方式切口愈合等級麻醉醫(yī)師ICD-9-CM-3術者助助/手術、治療、檢查、診斷為本院第一例：1.是 2.否 新生兒出生體重： 克（g） 新生兒入院體重： 克（g）醫(yī)療付款方式：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3

4、.新農(nóng)合 4.商業(yè)保險 5.公費醫(yī)療 6.自費醫(yī)療 7.異地醫(yī)療保險 8.其他 住院費用（元）：總費用_ _（自付金額 ）1.醫(yī)療類：（1）一般治療費： （2）特殊治療費： （3）診療費： （4）手術費： （5）麻醉費： （6）接生費： （7）嬰兒費： 2.輔助醫(yī)療類：（8）輔助醫(yī)療費： （9）輸氧費： （10）呼吸機費： （11）監(jiān)護儀費： （12）調(diào)溫費： 3.檢查檢驗類：（13）化驗費： （14）放射費： （15）核素費： （16）超聲費： （17）病理費： （18）內(nèi)鏡檢查費： （19）其他檢查費： 4.護理類：（20）護理費： （21）護理治療費： 5.西藥類：（22）西藥費： （抗

5、菌藥物費用： ）6.中藥類：（23）中成藥費： （24）中草藥費： 7.耗材類：（25）手術用一次性醫(yī)用材料費： （26）治療用一次性醫(yī)用材料費： （27）檢查用一次性醫(yī)用材料費： 8.血液制品類：（28）輸血費： 9.床位類：（29）床位費： （30）陪床費： 10.其他類：（31）其他費： 科主任或主（副主）任醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 實習醫(yī)師： 責任護士： 病案質(zhì)量：1.甲 2.乙 3.丙 質(zhì)控醫(yī)師： 質(zhì)檢日期： 臨 泉 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院入 院 證姓名 x x x 性別 x 年齡 x歲 職業(yè) x x 婚姻 x x 身份證號 聯(lián)系電話 單位 通訊地址 籍貫 入院方式：車推、自行、扶持現(xiàn)

6、住址 山西 省 呂梁 市 臨 縣 x x 鄉(xiāng)（街道) x x x 村（小區(qū)）入院診斷 1.xxxxxxx 2.xxxxxxxx 注意事項：科別 x x 接診醫(yī)師 x x x 2019 年 x 月 xx 日 時 入院時間 2019 年 x 月 xx 日 時 分 接診護士 住院號 預收金額 臨 泉 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院出 院 證姓名： 性別： 年齡： 歲 住院號: 入院日期： 年 月 日出院診斷：主要治療：出院醫(yī)囑：出院日期： 年 月 日科別： 醫(yī)師簽名： 臨泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷姓 名： 科室： 床號： 住院號： 姓名：XXX 民族：漢性別：男/女 職業(yè)：農(nóng)民年齡：xx歲 住址：xx鄉(xiāng)xx村婚姻：已婚 病

7、史陳述者：入院方式：步行 可靠程度：入院時間：2019年X月X日 記錄日期：2019年X月X日主 訴：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。 現(xiàn)病史：患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，以夜間為甚，咳出白色黏液痰，無發(fā)熱，頭暈，胸悶、胸痛。自服藥無效（具體服藥不詳）癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，1天來癥狀進一步加重，咳嗽、咳痰呈持續(xù)性發(fā)作，咳出粘稠黃濃痰，不易咳出，今來我院就診，門診以“急性支氣管炎”收住我科，起病以來精神食欲尚可，大小便正常，體重無明顯改變。既往史：體質(zhì)一般，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認外傷、手術、輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種史不祥。個人史：出生原籍，否認外地久居史，否

8、認疫水接觸史，否認煙、酒等不良嗜好，工作環(huán)境可，否認長期毒物、放射線接觸史，否認冶游史。 月經(jīng)史：14歲來月經(jīng)，平素經(jīng)期5-7天，月經(jīng)周期28天，色紅，白帶無異常，無痛經(jīng)史。50歲絕經(jīng)后無異常分泌物。 婚育史：已結(jié)婚，夫妻和睦，育1子2女，均體健。 家族史：否認家族中傳染病史及遺傳病史。體 格 檢 查T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等/差，神志清醒，精神差，對答切題，急性/慢性病容，表情自然，自動體位，檢查合作。皮膚、粘膜：皮膚彈性可，無黃染、皮疹，無肝掌及蜘蛛痣，無皮下出血點及淤斑。淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上

9、、腹股溝區(qū)及腘窩區(qū)未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。頭部及其器官：頭顱 正常大小無畸形，無壓痛、腫塊及結(jié)節(jié)，無外傷及瘢痕，頭發(fā)濃密、分布均勻。眼 外形未見異常，無倒睫、無脫眉，眼瞼無水腫，無下垂，眼球無突出或凹陷，活動自如，無震顫及斜視，瞼結(jié)膜無充血/水腫/蒼白，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，集合反射良好，視力正常。耳 耳廓外形無異常，外耳道未見異常分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻 無畸形，通暢，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，無鼻竇區(qū)壓痛，無流涕、出血。口腔 口唇紅潤/蒼白/發(fā)紺，無義齒、齲齒、缼齒，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無紅腫、出血，扁桃體無腫大，咽稍充血頸部：兩側(cè)對稱，頸軟

10、，無壓痛，無頸強直，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大、壓痛，未聞及血管雜音。胸部：胸廓：兩側(cè)對稱，無畸形，彈性正常，胸壁無靜脈曲張及壓痛。肋間隙無增寬或變窄，無彭隆或凹陷。乳房兩側(cè)對稱，乳頭無內(nèi)陷、無溢液、無腫塊。肺臟：視診 呈胸式/腹式呼吸，呼吸運動兩側(cè)對稱，呼吸節(jié)律整齊。觸診 呼吸運動度兩側(cè)均等，雙側(cè)語顫對稱，無增強或減弱，無胸膜摩擦感。叩診 兩肺叩診清音，無病理性濁音及實音，肺下界在鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間。肩胛下角線第10肋間；肺下界移動度68cm。聽診 雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及干性啰音，右中下肺呼吸音減弱，未聞及哮鳴音及胸膜摩擦音。心臟：視診 心前區(qū)無

11、隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)0.51.0cm，搏動范圍直徑約2.02.5cm。觸診 心尖位置同上，心尖部無震顫、摩擦感、抬舉樣搏動。叩診 心臟相對濁音界如下表：右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm）2-3 2-32-3 3.54.534 56 79左鎖骨中線距前正中線810cm聽診 心率 xx次/分，心律齊，第一心音無增強，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。撓動脈：搏動有力，節(jié)律均勻，有/無奇脈及脈搏短絀，有/無水沖脈，血管彈性正常，脈率為xx次/分。周圍血管：未發(fā)現(xiàn)周圍血管征。無水沖脈、奇脈、大血管槍擊音等異常血管征。腹部：視診 腹壁平坦，兩側(cè)對稱，水腫，未見腹壁靜脈曲張及

12、胃腸蠕動波。無/有陳舊性手術疤痕。聽診 腸鳴音存在，不亢進，無振水音，未聞及血管雜音。叩診 肝上界在右鎖骨中線第5肋間，上下徑為911cm，無叩擊痛；脾區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，肝脾及雙腎區(qū)無叩痛，腹中部叩診為鼓音，移動性濁音陰/陽性。觸診 腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛，無波動感，肝肋下未觸及/肝下緣在右鎖骨中線肋緣下 cm（1cm以內(nèi)）/劍突下 cm（3cm以內(nèi)）處可觸及，質(zhì)中等，邊鈍，表面平滑，有輕壓痛。脾及腎臟未觸及，未捫及腹部包塊。肛門及直腸：無外痔、肛裂、脫肛及肛瘺，直腸指診未見異常。外生殖器：未檢。脊柱：呈生理彎曲，無畸形，各椎體無壓痛及叩擊痛，活動不受限。肋脊角無叩擊痛。四肢：外形無畸

13、形，無紅腫及壓痛，運動自如，指甲無發(fā)紺，無杵狀指、趾。雙下肢無水腫，四肢肌肉無萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：角膜反射、腹壁反射均無異常。肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、根腱反射左右均等。病理反射： Babinskis sign 左(-)右(-) Caddocks sign 左(-) 右(-) Oppenheims sign左(-) 右(-) Gordons sign 左(-) 右(-)腦膜刺激征： Kernigs sign 左(-)右(-)Brudzinskis （-）輔 助 檢 查血常規(guī)：WBC 109/L，RBC 1012/L，HGB g/L，PLT 109/L。尿常規(guī)：SG 1.030， Ph ，

14、PRO g/L，URO umol/L，WBC 。 空腹血糖： mmol/L。肝功能：TP g/L，ALB g/L，GLB g/L，A/G ，TBIL umol/L，DBIL umol/L，IBIL umol/L，ALT U/L，GGT U/L，ALP U/L，LDH U/L，AST U/L，TBA U/L。心電圖：1.竇性心律 2.正常范圍心電圖。彩超：胸正側(cè)位片： 初步診斷： 1、急性支氣管炎 住院醫(yī)生：xxx 首次病程記錄 2019年x月x日 10:10一、病歷特點：1、患者女，56歲，因“咳嗽、咳痰3天，加重1天入院。2、臨床表現(xiàn)：患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，以夜間為甚，咳

15、出白色黏液痰，無發(fā)熱，頭暈，胸悶、胸痛。1天前癥狀進一步加重，咳嗽咳痰呈持續(xù)性發(fā)作，咳出粘稠黃濃痰，不易咳出，今來我院就診，門診以：肺部感染。收致我科，起病以來精神食欲尚可，大小便正常，體重無改變。 3、既往史：體質(zhì)一般，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認外傷、手術、輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種史不祥。 4、入院體查：T 36.5，P75次/分，R 18次/分，BP 120/75 mmHg。神志清楚，呼吸平順，頸靜脈無充盈，全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及干性啰音。心率75次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，無壓痛，無反跳痛。肝、

16、脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫。病理征（-）。 5、輔助檢查：二初步診斷：急性支氣管炎 診斷依據(jù)：患者xx歲，咳嗽、咳痰3天，加重1天，體查：T 36.5，P75次/分，R 18次/分，BP 120/75 mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及干性啰音。心率75次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 三、診療計劃 1；內(nèi)科護理常規(guī) 2、2級護理。 3、完善相關檢查。 4、予以抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等對癥支持治療 病程記錄2019年x月x日: 9:00患者因3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，以夜間為甚，咳出白色黏液痰，無發(fā)熱，頭暈，胸悶、胸痛，2天前癥狀進一步加重，咳嗽咳痰呈持續(xù)性發(fā)作，咳出粘稠黃

17、濃痰，不易咳出，來我院就診，以急性支氣管炎收住我科。體查：T 36.5，P75次/分，R18次/分，BP 120/75 mmHg。神志清楚，呼吸平順，頸靜脈無充盈，全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心率75次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，無壓痛，無反跳痛。肝、脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫。根據(jù)癥狀、及體格檢查，診斷為：急性支氣管炎。給予：完善相關檢查?？垢腥尽⒖共《?、止咳、化痰、等對癥支持處理。以上已遵囑執(zhí)行。 住院醫(yī)生： xxx 2019年x月x日 9:00今查房患者咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，呈陣發(fā)性，咳出白色粘液痰，一般情況可，大小便正常，

18、查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，呼吸平順，頸靜脈無充盈，全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音稍粗，可聞及少許濕性啰音。心率80次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。門診輔助檢查結(jié)果回報：血常規(guī)：WBC：升高,胸片提示：肺紋理增粗，余治療同前，續(xù)觀。住院醫(yī)師：xxx2019年x月x日 09:00 今晨查房患者一般情況可，按前方治療。 住院醫(yī)生：xxx2019年x月x日 09:00 今查房患者咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，咳出白色粘液痰，一般情況可，大小便正常，查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，呼吸平順，頸靜脈無充盈，全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及濕性啰音。心率78次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜