麻疹預(yù)防與診斷

1、麻 疹measles概述麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。其傳染性很強(qiáng)。臨床上以發(fā)熱、上呼吸道炎、結(jié)膜炎、口腔麻疹粘膜斑、全身斑丘疹及疹退后遺留色素沉著伴糠麩樣脫屑為特征。病后大多可獲得終身免疫。 etiology麻疹病毒(measles virus)屬副粘液病毒，為RNA病毒只有一個(gè)血清型，抗原性穩(wěn)定。人是唯一的宿主.病后可產(chǎn)生持久的免疫力，大多可達(dá)到終身免疫。 麻疹病毒不耐熱，對(duì)日光和消毒劑均敏感，但在低溫中能長期保存。流行病學(xué) (epidemiology)傳染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿） 出疹前5天-出疹后5天 并發(fā)肺炎：出疹后10天傳播途徑：飛沫 間接：日用品、玩具 易感者和

2、流行特征： 9y多見(90%) 普種疫苗后發(fā)病率和病死率； 流行周期性消失 發(fā)病年齡兩端上升(8m; 15y)； 疫苗接種前后麻疹流行變遷接種前接種后流行周期 2-3年大流行一次周期消失、散發(fā)為主好發(fā)年齡6月-5歲發(fā)病年齡向前、后推移臨床類型典型病例為主輕型病例增多重型病例也多重型病例減少并發(fā)癥多并發(fā)癥少病死率高病死率極低發(fā)病機(jī)制pathology 病變部位廣泛的單核細(xì)胞浸潤、增生及形成多核巨細(xì)胞(multinucleate giant cell)是麻疹的病理特征。 多核巨細(xì)胞（multinucleate giant cell）多核巨細(xì)胞(multinucleate giant cell)pa

3、thology麻疹皮疹的病理改變：真皮毛細(xì)血管內(nèi)皮增生、血漿滲出、紅細(xì)胞相對(duì)增多形成淡紅色斑丘疹。疹退后，表皮細(xì)胞壞死、角化形成脫屑。皮疹處紅細(xì)胞裂解，疹退后形成棕色色素沉著。麻疹粘膜斑(kopliks spots)：頰粘膜下層的微小分泌腺發(fā)炎，其病變內(nèi)有漿液性滲出及內(nèi)皮細(xì)胞增殖形成。pathology麻疹病毒引起的間質(zhì)性肺炎為Hecht巨細(xì)胞肺炎；繼發(fā)細(xì)菌感染則引起支氣管肺炎。麻疹病毒性腦炎的病理改變包括灶性出血、充血和血管周圍的脫髓鞘。亞急性硬化性全腦炎患者有皮質(zhì)和白質(zhì)的變性，細(xì)胞核及細(xì)胞漿內(nèi)均見到包涵體。clinical manifestation 典型麻疹病人的病程可分為潛伏期、前驅(qū)期

4、、發(fā)疹期及恢復(fù)期4個(gè)階段。1、潛伏期(latent period )： 大多為6-18天，平均為10天左右。2、前驅(qū)期(prodromal period )： 也稱為出疹前期，常持續(xù)3-4天。此期最顯著的癥狀是發(fā)熱（可達(dá)39-40），上呼吸道和眼結(jié)合膜炎及麻疹粘膜斑。麻疹面容：由上呼吸道炎及眼結(jié)合膜炎所致, 是本病特點(diǎn)。麻疹粘膜斑(koplik spots)：時(shí)間：發(fā)疹前1-2天出現(xiàn)。典型部位是頰粘膜沿第二磨牙的部位。形態(tài)：直徑約0.5-1mm 的灰白色小點(diǎn)，周圍有紅暈。發(fā)展：12天內(nèi)很快增多，皮疹出現(xiàn)后逐漸消失。本病特有體征，具早期診斷價(jià)值麻疹粘膜斑（Kopliks spots）麻疹粘膜斑（

5、Kopliks spots）3、出疹期(eruption stage )發(fā)熱34天后出現(xiàn)皮疹，持續(xù)35天。出疹順序：耳后、發(fā)際額、面部頸自上而下漸及軀干四肢，達(dá)手掌、足底。2-3天遍及全身。皮疹性質(zhì)：皮疹初為稀疏淡紅色斑丘疹，直徑2-4mm，逐漸皮疹增多，融合呈卵園形或不規(guī)則形，疹間可見正常皮膚，皮疹出透后轉(zhuǎn)為暗棕色。出疹時(shí)體溫更高，體溫高達(dá)4040.5，全身中毒癥狀加重。麻 疹 皮 疹麻疹頸部皮疹麻疹軀干皮疹麻疹手部皮疹麻疹足部皮疹4、恢復(fù)期 convalescence皮疹出現(xiàn)后3至5天，體溫開始下降。如此時(shí)體溫不降低，可能提示有并發(fā)癥。同時(shí)，皮疹開始按照出現(xiàn)的順序消退，疹退后皮膚留有棕色色

6、素以及糠麩樣脫屑，一般7-10天痊愈。麻疹恢復(fù)期色素沉著非典型麻疹(atypical measles )輕型麻疹： 有部分免疫力者；潛伏期長，前驅(qū)期短、輕，常無麻疹黏膜斑；皮疹稀疏，無脫屑及色素沉著；無并發(fā)癥重型麻疹 多見于全身狀況差，免疫力低下或繼發(fā)嚴(yán)重感染者。起病急驟，持續(xù)高熱，全身中毒癥狀重，可出現(xiàn)中毒性麻疹、出血性麻疹、休克型麻疹、皰疹性麻疹。此型病情危重，病死率高。非典型麻疹異型麻疹（非典型麻疹綜合征） 多見于接種麻疹滅活疫苗或減毒活疫苗后4-6年，再次感染麻疹者。表現(xiàn)為高熱、頭痛、肌痛、乏力等，多無麻疹粘膜斑，2-3天后出疹，但從四肢遠(yuǎn)端開始，漸及軀干及面部。皮疹為多形性，有斑丘疹

7、、皰疹、紫癜或蕁麻疹等。無皮疹型麻疹 多見于應(yīng)用免疫抑制劑者。全病程無皮疹，不出現(xiàn)麻疹粘膜斑，呼吸道癥狀可有可無、可輕可重。因此，臨床診斷較困難，主要依據(jù)流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷。complication 肺炎是麻疹最常見的并發(fā)癥，可發(fā)生于麻疹過程中各個(gè)時(shí)期，是引起麻疹死亡的主要原因之一。多見于5歲以下患兒。1）原發(fā)性肺炎 由麻疹病毒侵犯肺部引起。 2）繼發(fā)性肺炎 繼發(fā)細(xì)菌或其它病毒感染。complication 2. 喉炎3. 心肌炎4. 神經(jīng)系統(tǒng)1）麻疹腦炎2） 亞急性硬化性全腦炎（SSPE）5. 結(jié)核病惡化 6. 營養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥亞急性硬化性全腦炎（subacute sclero

8、sing panencephalitis SSPE）發(fā)病率百萬分之一5-15歲起病智力和情緒改變，學(xué)習(xí)成績忽然落后陣攣性肌肉抽搐晚期共濟(jì)失調(diào)、昏迷、去大腦強(qiáng)直多在1-3年內(nèi)死亡機(jī)制：病毒M基因超突變病毒裝配和 釋放障礙病毒持續(xù)感染Lab Examination 1、血常規(guī)： 2、多核巨細(xì)胞檢查： 3、血清學(xué)檢查： 4、病毒抗原檢測： 5、病毒分離：diagnosis 流行病學(xué)史：了解當(dāng)?shù)芈檎盍餍惺?，與麻疹病人接觸，和本身的免疫接種史。臨床表現(xiàn)：下列各期典型表現(xiàn)有診斷意義，如：1、前驅(qū)期的上呼吸道炎和麻疹粘膜斑2、出疹期出疹與發(fā)熱的關(guān)系（疹出熱高），出疹順序和皮疹形態(tài)3、恢復(fù)期疹退后麥麩樣脫屑和

9、褐色色素沉著特異性檢查：在前驅(qū)期末和出疹期初，從鼻咽拭子涂片找到多核巨細(xì)胞。麻疹病毒分離和血清學(xué)檢查陽性。treatment一般治療：臥床休息，保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟取穸群涂諝饬魍?，避免?qiáng)光刺激。注意皮膚和眼、鼻、口腔清潔。鼓勵(lì)多飲水，給予易消化和營養(yǎng)豐富的食物。注意補(bǔ)充維生素，尤其維生素A。對(duì)癥治療：高熱時(shí)可酌情使用小量退熱劑；煩躁可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。頻繁劇咳可用鎮(zhèn)咳劑或霧化吸入。繼發(fā)細(xì)菌感染可給抗生素。并發(fā)癥的治療：有并發(fā)癥者給予相應(yīng)治療。prevention1.管理傳染源：對(duì)麻疹患者要做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。一般隔離至出疹后5天，合并肺炎者要延長至出疹后10天。對(duì)接觸麻疹的易感兒

10、應(yīng)隔離檢疫3周，并給予被動(dòng)免疫。2.切斷傳播途徑：3.保護(hù)易感人群主動(dòng)免疫：采用麻疹減毒活疫苗預(yù)防接種。被動(dòng)免疫：接觸麻疹后5天內(nèi)立即給予免疫血清球蛋白0.25ml/kg可預(yù)防發(fā)病。4、加強(qiáng)麻疹的監(jiān)測管理風(fēng) 疹rubella概述是由風(fēng)疹病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，臨床以低熱、皮疹及耳后、枕部淋巴結(jié)腫大和全身癥狀輕微為特征。主要經(jīng)飛沫傳播，以春季多見。妊娠早期感染風(fēng)疹后，病毒可通過胎盤傳給胎兒而導(dǎo)致各種先天畸形，稱之為先天性風(fēng)疹綜合征。epidermiology and etiology 病因-風(fēng)疹病毒(rubella virus)；人類是風(fēng)疹病毒的唯一宿主，病人從出疹前5天到出疹后2天均具

11、有傳染性；主要通過空氣飛沫經(jīng)呼吸道傳播；多見于1-5歲兒童；一年四季均可發(fā)生，但以冬春季發(fā)病最高；病后可獲持久免疫力；先天性風(fēng)疹患兒在生后數(shù)月內(nèi)仍有病毒排出，具有傳染性。clinical manifestation acquired rubella 潛伏期：一般為14-21天。前驅(qū)期：約1-2天，癥狀多較輕微，低熱和卡他癥狀，耳后、枕部及后頸部淋巴結(jié)稍大。出疹期：多于發(fā)熱1-2天后出疹，最早見于面頰部，迅速擴(kuò)展至軀干和四肢，1天內(nèi)布滿全身，但手掌及足底常無皮疹。皮疹初為稀疏紅色斑疹、斑丘疹，面部及四肢遠(yuǎn)端皮疹較稀疏，以后軀干、背部皮疹融合。皮疹多于3天內(nèi)迅速消退，疹退后不留有色素沉著。此期患兒

12、耳后、枕部及后頸部淋巴結(jié)腫大明顯。風(fēng)疹皮疹clinical manifestation congenital rubella 妊娠早期患風(fēng)疹的婦女，風(fēng)疹病毒可傳遞至胎兒，使胎兒發(fā)生嚴(yán)重的全身感染，引起多種畸形，稱之為“先天性風(fēng)疹綜合征”。先天畸形為先天性心臟病、白內(nèi)障、耳聾、頭小畸形及骨發(fā)育障礙等。出生感染可持續(xù)存在，并可引起多器官的損害，如血小板減少性紫癜、進(jìn)行性腦炎及肝脾腫大等。 Lab Examination 1.血象：白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。2.病毒分離：鼻咽部3.血清學(xué)： 特異性IgM是近期感染的指標(biāo)， 雙份血清特異性IgG抗體滴度4倍升高 新生兒特異性IgM抗體增高

13、胎盤傳播diagnosis診斷依據(jù)：1、流行病學(xué)史：發(fā)病具有季節(jié)性，病兒常有接觸史。2、臨床特點(diǎn)：前驅(qū)期短，出疹多在24小時(shí)內(nèi)遍及全身。耳后、枕部及頸后淋巴結(jié)腫大。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：取病人鼻咽部分泌物做組織培養(yǎng)，可分離出風(fēng)疹病毒血清特異性抗體測定：特異性IgM是近期感染的指標(biāo)， 雙份血清特異性IgG抗體滴度4倍升高。treatment 目前尚無特效的治療方法。主要是對(duì)癥治療，如退熱、止咳等，加強(qiáng)護(hù)理和適當(dāng)?shù)闹С种委?。prevention隔離傳染源：至出疹后5天主動(dòng)免疫：95%有效，保護(hù)期7-10年 風(fēng)疹減毒活疫苗（單獨(dú)和風(fēng)疹-麻疹-流行性腮腺炎三聯(lián)疫苗） 被動(dòng)免疫：妊娠3個(gè)月內(nèi)接觸風(fēng)疹病人后5天

14、內(nèi)注射丙種球蛋白幼 兒 急 疹roseola infantum概述 主要由人皰疹病毒6、7型的嬰幼兒出疹性疾病 臨床特征：持續(xù)高熱3-5天，熱退疹出。 好發(fā)年齡：3歲以內(nèi)（6-18月） 春秋季多見，無性別區(qū)別 clinical manifestation 潛伏期：515天，平均10天 發(fā)熱期： 突起高熱，持續(xù)性3-5天，初期可伴驚厥 全身癥狀輕：精神、食欲好， 體征輕：僅咽/扁桃體輕充血， 頸部淋巴結(jié)輕度腫大 表現(xiàn)為高熱與輕微的癥狀體征不相稱 clinical manifestation 出疹期：熱退疹出 紅色斑疹或斑丘疹， 分布于面部及軀干； 1-2天消退，無脫屑及色素沉著 diagosis

15、年齡: 3yrs（6-18 m）高熱：3-5 days一般情況良好熱退疹出 treament對(duì)癥治療：退熱；加強(qiáng)營養(yǎng)供給等?？共《局委煟焊袈屙f、膦甲酸鈉猩 紅 熱scarlet fever 概述猩紅熱是一種由A組溶血性鏈球菌所致的急性呼吸道傳染病。臨床以發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性紅色皮疹及疹退后皮膚脫屑為特征。多見于3-7歲的兒童。少數(shù)患兒于病后2-3周可發(fā)生風(fēng)濕熱或急性腎小球腎炎。病因及流行病學(xué)病原菌為A組型溶血性鏈球菌 傳染源：猩紅熱病人，鏈球菌性咽峽炎病人和健康帶菌者。猩紅熱病人自發(fā)病前24小時(shí)至疾病高峰時(shí)期的傳染性最強(qiáng)，脫皮時(shí)期的皮屑無傳染性。傳播途徑：主要是空氣飛沫傳播。個(gè)別情況下，

16、病菌可由皮膚傷口或產(chǎn)婦產(chǎn)道侵入，而引起“外科猩紅熱”或“產(chǎn)科猩紅熱”。人群易感性：普遍易感 流行特征：冬春季為發(fā)病高峰。臨床表現(xiàn)1.潛伏期：通常為2-3天，短者1天，長者5-6天。外科性猩紅熱潛伏期較短，一般為1-2天。2.前驅(qū)期：從發(fā)病到出疹為前驅(qū)期，一般不超過24小時(shí)，少數(shù)病例可達(dá)2天。起病多急驟，有畏寒，高熱伴有頭痛、惡心、嘔吐、咽痛等。嬰兒在起病時(shí)煩躁或驚厥。檢查時(shí)可見咽部炎癥，輕者僅有咽部或扁桃體充血，重者咽及軟腭有膿性滲出物和點(diǎn)狀紅疹或出血性紅疹，或可有假膜形成。頸及頜下淋巴結(jié)腫大及壓痛。臨床表現(xiàn) 3.出疹期：多見于發(fā)病后1-2天出疹。皮疹從耳后，頸及上胸部，然后迅速波及軀干及上肢

17、，最后到下肢。皮疹特點(diǎn)是全身皮膚彌漫性發(fā)紅，其上有點(diǎn)狀紅色皮疹，高出皮面，捫之有粗糙感，壓之褪色，有癢感，疹間無正常皮膚可見。臨床表現(xiàn)貧血性皮膚劃痕：以手按壓則紅色可暫時(shí)消退數(shù)秒鐘，出現(xiàn)蒼白的手印。此為猩紅熱的特征之一。帕氏線：在皮膚皺褶處，如腋窩、肘彎和腹股溝等處，皮疹密集成線，壓之不退。此為猩紅熱的特征之二。楊梅舌：前驅(qū)期或發(fā)疹初期，舌質(zhì)淡紅，其上被覆灰白色苔，邊緣充血浮腫，舌刺突起，2-3天后舌苔由邊緣消退，舌面呈牛肉樣深紅色，舌刺紅腫明顯，突出于舌面上，形成楊梅舌。此為猩紅熱特征之三。口周蒼白圈：系口周皮膚與面頰部發(fā)紅的皮膚比較相對(duì)蒼白。臨床表現(xiàn)4、恢復(fù)期： 皮疹于3-5天后顏色轉(zhuǎn)暗，

18、逐漸隱退。并按出疹先后順序脫皮，皮疹愈多，脫屑愈明顯。輕癥患者呈細(xì)屑狀或片狀屑。重癥患者有時(shí)呈大片脫皮，以指、趾部最顯。此時(shí)全身中毒癥狀及局部炎癥也很快消退。此期約1周左右。猩紅熱扁桃體化膿猩紅熱草莓舌猩紅熱口周蒼白圈猩紅熱帕氏線猩紅熱軀干皮疹猩紅熱手掌脫皮猩紅熱下肢脫皮輔助檢查1、血常規(guī)：WBC總數(shù)增加，約在10-20109/L ，NEUT可達(dá)80%以上。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒顆粒。2、血清學(xué)檢查：可用免疫熒光法檢測咽拭涂片進(jìn)行快速診斷。3、細(xì)菌培養(yǎng)：從鼻咽拭子或其他病灶內(nèi)取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。診斷1、接觸史 有與猩紅熱或咽峽炎病人接觸史者，有助于診斷。2、臨床表現(xiàn) 驟起發(fā)熱、咽峽炎、典型的皮疹、口周

19、蒼白、楊莓舌、帕氏線、恢復(fù)期脫皮等，為猩紅熱的特點(diǎn)。3、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞數(shù)增高達(dá)1020109/L，嗜中性粒細(xì)胞占80%以上。紅疹毒素試驗(yàn)早期為陽性。咽試子、膿液培養(yǎng)可獲得A組鏈球菌。治療1、一般治療：呼吸道隔離。供給充分的營養(yǎng)、熱量。在發(fā)熱，咽痛期間可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，保持口腔的清潔。高熱者，應(yīng)物理降溫或用退熱劑。2、抗菌治療：青霉素能迅速消滅病原菌，預(yù)防和治療膿毒并發(fā)癥，是治療猩紅熱的首選藥物。更主要的在于預(yù)防并發(fā)癥如急性腎小球腎炎和急性風(fēng)濕熱的發(fā)生。治療開始愈早，預(yù)防效果愈好。青霉素劑量：5萬U/kg.d，分2次肌注。嚴(yán)重感染者，劑量可加大到10-20萬U/kg，靜脈滴注。對(duì)青霉素過

20、敏者可用紅霉素，劑量3040mg/kg/日，分34次口服，療程710天。預(yù)防1、早期隔離病人：明確診斷后將患兒進(jìn)行隔離治療，由于早期使用抗生素，病原菌很快消失，隔離期限縮短為1周。病情不需要住院者，盡可能在家隔離治療。最好咽培養(yǎng)3次陰性后解除隔離。2、接觸者的處理：兒童機(jī)構(gòu)發(fā)生猩紅熱時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察接觸者。認(rèn)真進(jìn)行晨間檢查，有條件可做咽拭子培養(yǎng)。對(duì)可疑猩紅熱、咽峽炎患者及帶菌者，都應(yīng)給予隔離治療。 水痘 (varicella, chickenpox) 概要：由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster，VZV) 經(jīng)空氣傳播、直接接觸及胎盤傳播初次感染的傳染病。臨床特征是：皮膚黏膜相繼出

21、現(xiàn)斑丘疹、皰疹及結(jié)痂等，而全身癥狀輕微。 臨床特點(diǎn)及診斷四種皮疹成批出現(xiàn)：斑疹、斑丘疹、水皰疹、痂疹。高峰時(shí)：“四世同堂”向心性分布，四肢末端少，頭皮內(nèi)可有重癥水痘：高熱、離心分布四肢多、有臍眼、 出血性先天性水痘：皮膚斑痕、眼、腦畸形新生兒水痘：母產(chǎn)前/后1周內(nèi)患病或水平傳播 生后510d發(fā)生嚴(yán)重致死性出血性水痘，伴發(fā)熱并常累及肺和肝臟，病死率高達(dá)30% 并發(fā)癥（免疫抑制者或新生兒 多見）繼發(fā)皮膚細(xì)菌感染 （5%）腦炎：出疹后第26天/出疹前或病愈后肺炎：出疹后16天 其他：輕度水痘肝炎相當(dāng)常見 輕度血小板減少（1%2%） 小腦共濟(jì)失調(diào)、橫貫性脊髓炎、周圍神 經(jīng)炎、腎炎、腎病綜合征、溶血-尿

22、毒 綜合征、關(guān)節(jié)炎、心肌炎、心包炎、 胰腺炎和睪丸炎 預(yù)防隔離病人至全部皮疹結(jié)痂易感免疫抑制兒童和孕婦避免接觸水痘減毒活疫苗(VZV Oka株) 70%85%預(yù)防水痘，100%預(yù)防嚴(yán)重水痘 VZV免疫球蛋白(VZIG)：接觸后4天內(nèi)用 治 療對(duì)癥：止癢、退熱等抗病毒： acyclovir 30mg/kg/d,q8h,靜滴, ； 80mg/kg/d,分4次口服 (最大800mg/次), 5d 最好在出疹后48h內(nèi)開始用 foscarnet 適于ACV耐藥者皮疹局部可涂搽3%ACV霜?jiǎng)┗蜍浉?出疹性疾病的鑒別診斷麻 疹Measles（麻疹病毒）風(fēng) 疹Rubella(風(fēng)疹病毒)猩紅熱Scarlet fever(溶血性鏈球菌)前驅(qū)期前驅(qū)癥柯氏斑皮疹色沉著脫屑楊梅舌血象3天（24天）發(fā)熱較高卡他癥狀嚴(yán)重有耳后發(fā)際面部自上而下3d（25d）出齊紅色斑丘疹疹間皮膚正常有麥麩樣脫屑無白細(xì)胞減少，出疹期淋巴細(xì)胞減少約1天或無低熱或無熱卡他癥狀輕無先面部，24h內(nèi)遍布全身較小淺紅色斑丘疹無細(xì)小皮屑/無無白細(xì)胞多出疹期淋巴細(xì)胞較多約1天常見高熱咽痛明顯無先頸胸部，23d遍布全身，口周蒼白圈皮膚