慢性心力衰竭加重患者的綜合管理中國專家共識 2022要點

1、慢性心力衰竭加重患者的綜合管理中國專家共識2022要點隨著年齡增長，心衰患病率和發(fā)病率均明顯增加。迫切需要采取有效的預 防和治療措施減少心衰再入院。心衰加重與慢性心衰患者的死亡和再住院 密切相關。1慢性心衰加重概述慢性心衰是一組復雜的自發(fā)進展性的臨床綜合征，慢性心衰加重是指慢性 心衰患者在病情穩(wěn)定一段時間后岀現(xiàn)心衰癥狀和（或）體征的加重，需要 調整治療方案。慢性心衰加重是在基礎病因和（或）誘因作用下，涉及一 系列復雜的細胞分子機制，心肌能量代謝、心肌細胞數量、細胞結構、細 胞外基質等發(fā)生變化，導致心肌細胞壞死、心肌纖維化、心室擴大和（或） 心肌肥厚等病理性重構加劇,心肌收縮力及心室順應性進一步

2、下降，根據 患者心衰嚴重程度，臨床評估和治療方案調整可以在門診或住院進行。部 分慢性心衰加重患者的心衰癥狀和（或）體征突然加重，表現(xiàn)為急性心衰， 需要緊急救治。癥狀和（或）體征逐漸加重的慢性心衰患者通過門診治療 方案調整可能減少因心衰住院風險。2慢性心衰加重的臨床表現(xiàn)（1 ）心衰癥狀和（或）體征（如呼吸困難、疲乏、腹脹、納差、肺部啰音、水腫）再次岀現(xiàn)或加重，這是心衰加重的最主要臨床表現(xiàn)。（2）心衰合并疾病的癥狀和（或）體征出現(xiàn)或加重：如心律失常相關 的心悸、黑曝 暈厥；心肌缺血相關的胸悶、胸痛;感染相關的發(fā)熱、咳 嗽、咳痰；新出現(xiàn)的心臟雜音等。（3）心臟影像學檢查提示心臟結構和（或）功能異常加

3、重或者利鈉肽 進行性升高。慢性心衰加重臨床上多表現(xiàn)為心衰逐漸失代償（容量負荷增 多），嚴重的患者可發(fā)生急性B市水腫或心原性休克。3臨床評估3.1確定是否存在心衰加重心衰患者岀院后應進行門診隨訪,需定期對心衰患者的癥狀、體征、活動 能力進行評估。根據前后2次評估結果的匕匕較，如出現(xiàn)以下情況可判定為 心衰加重：原心衰癥狀和（或）體征再現(xiàn)或加重；心衰生物學標志物異常 升高；心臟結構和（或）功能異常加重；出現(xiàn)心衰并發(fā)癥，如心腎綜合征、 新發(fā)心律失常、心包積液等。3.2評估心衰加重的病因及誘因3.2.1心衰病因的再評估心衰加重時再次評估病因至關重要，包括既往病因是否加重，是否存在新發(fā)病因,病因是否可逆等

4、。3.2.2合并疾病及其他誘發(fā)因素的評估合并疾病的出現(xiàn)和加重往往成 為心衰加重的主要誘因，要盡早發(fā)現(xiàn)、及時處理。(1 )心原性相關疾病:非心原性相關疾病：治療相關問題：其他：3.2.3病情嚴重程度的評估 根據心衰加重的速度、嚴重程度、血流動 力學、生物標志物、肝腎等器官功能狀況、合并癥以及并發(fā)癥、年齡等綜 合因素進行危險分層,制定與之對應的管理路徑和治療策略(圖1 )(1 )低?；颊呖梢栽陂T診治療。(2)中?；颊咝枰≡夯蛟诩痹\治療。(3 )高?；颊邞⒓词杖牖蛘咿D入重癥監(jiān)護病房。(4 )難治性終末期心衰患者，應考慮心臟移植、長期機械循環(huán)輔助治療 或者姑息治療。4慢性心衰加重患者的管理方案危險

5、分層是制定管理方案的重要依據,中危和高危的患者常常需要住院或 急診治療，靜脈用藥改善癥狀為主。4.1藥物治療4.1.1利尿劑 容量管理是心衰管理中的一個重要組成部分，是治療和預 防心衰加重的關鍵環(huán)節(jié)。適應證:有液體潴留證據的心衰患者均應使用利尿劑(,CX禁忌證:(1 )無液體潴留的癥狀及體征；(2)痛風是嚏嗪類利尿劑的禁 忌證；(3 )已知對某種利尿劑過敏或者存在不良反應。應用方法：強調根據患者淤血的癥狀和體征、血壓、腎功能選擇劑量。 心衰加重時一般首選靜脈應用吠塞米或托拉塞米，如果平時使用襌利尿劑 治療，最初靜脈劑量應等于或超過長期每日所用劑量(推薦劑量為平時日 劑量的1-0-2.5倍監(jiān)測患

6、者癥狀、尿量、腎功能和電解質的變化。根據患者對利尿劑的反應調整劑量，體重每天減輕0.5 1.0kg為宜。輕度 心衰患者使用小劑量利尿劑即反應良好，心衰加重時常需加大利尿劑劑量, 最終大劑量也無反應，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。利尿劑的使用過程中需警惕不良反應的發(fā)生：血管加壓素V2受體拮抗劑（代表藥物為托伐普坦）阻斷腎臟集合管的水 重吸收，增加水排泄，血漿滲透壓升高，有利于肖除器官組織水腫和維持 血管內容量穩(wěn)定，該藥對伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效顯著。4.1.2靜脈血管擴張藥 收縮壓90mmHg的患者可使用靜脈血管擴張 藥來緩解急性心衰的癥狀，尤其適用于伴有高血壓的急倒市水腫的患者（a, B 收縮壓90m

7、mHg或癥狀性低血壓患者，禁忌使用。應用過程中從 小劑量開始，密切監(jiān)測血壓，根據血壓情況調整合適的維持劑量。常用藥 物有硝酸酯類藥物、硝普鈉、重組人利鈉肽、烏拉地爾。4.1.3靜脈正性肌力藥物 適用于低血壓（收縮壓90mmHg ）和（或） 組織器官低灌注的患者（b , C 短期靜脈應用正性肌力藥物可增加心輸 出量，升高血壓,緩解組織低灌注，維持重要臟器的功能，常用藥物有6 受體激動劑（多巴酚丁胺、多巴胺1磷酸二酯酶抑制劑（米力農、奧普 力農1鈣增敏劑（左西孟旦4.1.4血管收縮藥物 血管收縮藥物（如去甲腎上腺素、腎上腺素）適用 于應用正性肌力藥物后仍岀現(xiàn)心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者，

8、首選去甲腎上腺素維持收縮壓。4.1.5腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑 HFrEF患者應用血管緊張 素轉換酶抑制劑（ACEI）（ , A ）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB ）（ , B ） 或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）（ , B ）抑制腎素-血管緊張素 系統(tǒng)，降低心衰的發(fā)病率和死亡率。慢性HFrEF患者加重時，RAS抑制 劑使用建議：（1 ）對于已經使用RAS抑制劑的患者，若無禁忌證，應繼 續(xù)應用。（2 ）建議首選ARNI,如果不能使用ARNI,應使用ACEI,對于 不能耐受ACEI或ARNI的有癥狀患者,可使用ARB。（ 3 ）尚未使用RAS 抑制劑的HFrEF患者應盡早使

9、用，除非有禁忌證或不能耐受。（4）使用 ARNI/ACEI/ARB治療HFrEF患者時存在劑量-反應關系，達到目標劑量（參照中國心衰診斷和治療指南2018）時可進一步改善預后。心衰加重的患者，應關注RAS抑制劑的不良反應：4.1.6 B受體阻滯劑 慢性HFrEF患者加重時邛受體阻滯劑使用建議: （1 ）正在服用B受體阻滯劑的心衰加重患者，應維持使用，除非岀現(xiàn)禁忌 證。（2 ）尚未使用B受體阻滯劑的HFrEF患者應盡早使用，除非有禁忌證 或不能耐受。NYHA心功能分級級患者應在血流動力學穩(wěn)定后小劑量使用, 滴定的劑量及過程需個體化，要密切觀察心率、血壓、體重、呼吸困難、 淤血的癥狀及體征。（3）

10、起始劑量須小，每隔2 4周可劑量加倍，使用 指南推薦的B受體阻滯劑在治療HFrEF患者時存在劑量-反應關系，達到目 標劑量時可進一步改善預后。應盡可能逐漸達到指南推薦的目標劑量（參 照中國心衰診斷和治療指南2018 ）或最大可耐受劑量，并長期使用，突 然停藥會導致病情加重。（4 ）心動過緩（ 50-60次/min ）和血壓偏低（收 縮壓8590mmHg ）的患者可減少劑量，如果患者容量負荷過重并出現(xiàn) 利尿劑抵抗邛受體阻滯劑應減量。嚴重心動過緩（50次/min 嚴重 低血壓（收縮壓85mmHg休克、需要使用正性肌力藥物患者應停用B 受體阻滯劑。但在出院前應再次啟動B受體阻滯劑治療。4.1.7醛固

11、酮受體拮抗劑:MRA）推薦HFrEF患者在使用ACEI/ARB、 6受體阻滯劑的基礎上，若無禁忌證，加用醛固酮受體拮抗劑，可進一步 改善癥狀，降低全因死亡和心衰住院風險（，A ）4.1.8鈉-葡萄糖共轉運蛋白2 （ SGLT-2 ）抑制劑SGLT-2抑制劑治療 可改善HFrEF患者預后。在目前心衰指南推薦的心衰治療基礎上，加用達 格列凈可降低HFrEF患者主要終點事件風險26%、降低心血管死亡風險 8%。加用恩格列凈可降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院的風險25% , 降低心衰住院的風險30%。基于目前循證證據，對NYHA心功能分級級的心衰加重的HFrEF患 者，推薦使用SGLT-2抑制劑

12、（達格列凈，10mg,每日1次或恩格列凈 10mg;每日1次）（,AX 2型糖尿病伴動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD )或ASCVD高危因素患者，推薦使用SGLT-2抑制劑以降低 心血管事件風險(，A 禁忌證：1型糖尿病患者;已知對藥物過敏；妊娠或哺乳期婦女; eGFR30ml/( min-1.73m2 )患者禁用達格列凈;eGFR20ml/( min-1.73 m2 )患者禁用恩格列凈。4.1.9新型可溶性鳥昔酸環(huán)化酶(sGC )刺激劑適應證：維立西呱適用于治療慢性心衰患者(NYHA心功能分級級、LVEF45% ),在發(fā)生心力衰竭住院或靜脈利尿劑治療后，以降低心血管 死亡和心衰住院風險。

13、使用方法:起始劑量為2.5mg/d、第2周上調至5 mg/d、第4周上調至目標劑量10mg/d ,此后每4周對血壓與臨床癥狀 進節(jié)平估。注意事項:由于可能岀現(xiàn)低血壓,不建議將維立西呱與長效硝酸鹽或 磷酸二酯酶5抑制劑聯(lián)用。妊娠患者禁用，不推薦用于哺乳期患者。4.1.10伊伐布雷定NYHA心功能分級級、LVEF35%的竇性心唯患者，合并以下情況之 一可加用伊伐布雷定：（1 ）已使用ACEI/ARB/ARNI. B受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，B受 體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，竇性心律，心率仍270次/min （a , B ）; （ 2 ）竇性心律，心率Z70次/min ,對B受體阻滯劑

14、禁忌或不能 耐受者（a , C I4.1.11地高辛洋地黃類藥物可改善心衰患者的癥狀，降低HFrEF患者住院風險,也可用 于控制房顫患者的心室率。使用時應監(jiān)測地高辛血藥濃度，建議維持在 0.50.9|jg/L。4.2心衰的非藥物治療4.2.1心臟再同步化治療（CRT）藥物優(yōu)化治療至少3個月后仍有心衰 加重癥狀的HFrEF患者應該評估有無CRT治療適應證，以改善癥狀、提 高生活質量及降低心衰死亡率。希氏-浦肯野系統(tǒng)（希浦系統(tǒng)）起搏包括了 希氏束起搏（HBP ）和左束支起搏（LBBP ）,是生理性的心室起搏方式, 相比傳統(tǒng)的右心室起搏可獲得更好的電和機械同步性。4.2.2房顫的節(jié)律控制房顫導致心衰

15、急性加重，表現(xiàn)為快速心室率和血 流動力學不穩(wěn)定，需要緊急電復律（,C心衰合并房顫患者，在優(yōu)化藥 物治療及室率控制基礎上，若有心衰加重，可以節(jié)律控制（b,BX給予藥 物治療后，如果陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫與心衰加重之間存在明確的相關 性，應考慮導管消融來預防或治療房顫（a, B 4.2.3房顫的起搏治療房顫導致心衰惡化，對于強化心室率控制和節(jié)律治療無反應及不耐受或不 適合導管消融治療者可以考慮起搏加消融”策略，即再同步化起搏加房室 結消融（a, B 4.2.4室性心律失常的消融治療室性心律失?？赡苁切乃サ牟l(fā)癥或 原因。頻發(fā)的室性早搏可導致可逆性收縮功能障礙，對于頻發(fā)室性早搏導 致的心動過速心肌病

16、患者，射頻消融室性早搏可改善左心室功能，并可能 改善預后。4.3心衰常見合并癥的處理心衰患者常合并多種疾病，需盡早識別出這些疾病并進行評估,判斷其與 心衰預后的相關性，進行合理轉診或遵循相關指南進行治療，常見合并癥 的相關處理原則見表104.4心衰加重的預防和管理其重點在于遵循指南進行規(guī)范化藥物治療，識別高危人群，加強隨訪管理和患者教育。心衰加重的高危因素有：高齡、心衰病程長、心衰病因無法糾正、心肌 梗死病史、合并癥多（糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤X既往反復心 衰入院、NYHA心功能分級級或級、高利鈉肽水平、肝功能不全、腎功能 不全、電解質紊亂、改善HFrEF預后的藥物使用種類不足、劑量不達

17、標、 治療依從性差、未定期隨訪等。早期發(fā)現(xiàn)并及時糾正可逆因素，避免發(fā)生 臨床事件，有助于減少住院、改善預后。心衰加重患者的管理應遵循心衰指南及相關疾病指南，需要多學科合作。 再入院風險高的心衰患者推薦多學科團隊參與的管理方案或管理項目（， B）避免使用可引起心衰加重的藥物：如負性肌力藥物（地爾硫草卓、維 拉帕米非苗體抗炎藥、部分降糖藥（沙格列汀，嚷幽完二酮類 口服 糖皮質激素、部分抗腫瘤藥物（蔥環(huán)類等1部分生物制劑（貝伐珠單抗、 拉帕替尼、腫瘤壞死因子-游印制劑等1部分抗心律失常藥物（氟卡尼、 丙毗胺、索他洛爾、決奈達隆患者缺乏自我管理的知識和方法是心衰反復住院的重要原因之一，通過 患者教育，能提高患者的自我管理能力和用藥依從性，改善生活方式（, B ）,有助于預防心衰加重的發(fā)生，減少再住院次數和住院