保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營的誠信問題透析

1、摘要誠信是保險(xiǎn)業(yè)的立業(yè)之本和生存發(fā)展的基礎(chǔ)。目前 , 保險(xiǎn)業(yè)在誠信方面的主要問題是保險(xiǎn)供給者、中介者與消費(fèi)者的誠信缺失。其癥結(jié)在于保險(xiǎn)市場主體之間的信息不對(duì)稱、 個(gè)人代理制的銷售誤導(dǎo)、相關(guān)法律的不完善及社會(huì)誠信系統(tǒng)建設(shè)滯后等原因的影響。加強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)誠信建設(shè)要從企業(yè)內(nèi)部著手加強(qiáng)誠信管理, 并從企業(yè)外部采取一系列的配套措施加以支持。關(guān)鍵詞保險(xiǎn)業(yè); 誠信缺失 ; 誠信建設(shè)誠信是保險(xiǎn)企業(yè)生存與發(fā)展的內(nèi)在要求, 是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的核心競爭力。作為保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的基石 , 誠信日益受到保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)的重視, 誠信體系建設(shè)也已初步展開。2003年, 全國保險(xiǎn)工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)越是加快發(fā)展, 越要注重誠信, 搞好服務(wù) , 樹立良好的

2、行業(yè)形象。2005年以來 , 中國保監(jiān)會(huì)更是陸續(xù)出臺(tái)了一系列關(guān)于加強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)誠信建設(shè)的文件及規(guī)定, 為我國保險(xiǎn)業(yè)的誠信建設(shè)指明了方向 , 也取得了一定的成績, 但由于我國現(xiàn)行的誠信體系建設(shè)還不夠完善, 為有些保險(xiǎn)企業(yè)產(chǎn)生失信行為提供了空間。近年來 , 一些重大違規(guī)經(jīng)營案件屢有發(fā)生 , 在社會(huì)上造成極大的負(fù)面影響 , 也阻礙了保險(xiǎn)企業(yè)的持續(xù)快速健康發(fā)展。保險(xiǎn)業(yè)誠信缺失現(xiàn)狀國際著名咨詢公司麥肯錫的調(diào)查報(bào)告顯示 , 近兩年國內(nèi)壽險(xiǎn)保單退保金額巨大, 甚至逾 300 億元 , 其中有兩成理由是因?yàn)橄M(fèi)者被騙。而據(jù)某網(wǎng)站的你認(rèn)為國內(nèi)的保險(xiǎn)公司可信度為多少 顯示 63 的投票者認(rèn)為國內(nèi)的保險(xiǎn)公司可信度為 0

3、,35 認(rèn)為可信度為50, 只有 1 的人認(rèn)為可信度為 100。一保險(xiǎn)供給者的誠信缺失保險(xiǎn)供給者即保險(xiǎn)市場上提供保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)公司。一直以來 , 保險(xiǎn)行業(yè)缺少信息披露制度, 加上保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專業(yè)性較強(qiáng)的特點(diǎn) , 使得保險(xiǎn)消費(fèi)者實(shí)際上處于信息嚴(yán)重不對(duì)稱的狀態(tài)中 , 從而妨礙保險(xiǎn)市場資源的有效配置 , 并產(chǎn)生次品驅(qū)逐良品的現(xiàn)象。許多投保人在投保前甚至投保后都難以了解保險(xiǎn)人及保險(xiǎn)條款的真實(shí)情況, 只能憑借主觀印象及代理人的介紹做出判斷 , 客觀上為保險(xiǎn)人的失信行為創(chuàng)造了條件。此外 , 保險(xiǎn)公司及其工作人員在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中隱瞞與保險(xiǎn)合同有關(guān)的重要情況, 欺騙投保人、 被保險(xiǎn)人或受益人, 不及時(shí)履行甚至拒不履行

4、保險(xiǎn)合同約定的賠付義務(wù), 使一些保險(xiǎn)消費(fèi)者喪失了對(duì)保險(xiǎn)公司的信任。二保險(xiǎn)中介者的誠信缺失保險(xiǎn)中介的誠信缺失主要為保險(xiǎn)代理人的誠信缺失。由于目前我國從事保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)的人數(shù)量眾多、 規(guī)模龐大、 業(yè)務(wù)素質(zhì)及道德水準(zhǔn)參差不齊, 不少保險(xiǎn)代理人在獲得更多代理手續(xù)費(fèi)的利益驅(qū)動(dòng)下 , 片面夸大保險(xiǎn)產(chǎn)品的增值功能 , 許諾虛假的高回報(bào)率, 回避說明保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款, 甚至誤導(dǎo)投保人, 給投保人、 被保險(xiǎn)人造成經(jīng)濟(jì)損失, 引起保險(xiǎn)消費(fèi)者的普遍不滿。三保險(xiǎn)消費(fèi)者的誠信缺失保險(xiǎn)市場的信息不對(duì)稱同樣表現(xiàn)在投保人被保險(xiǎn)人方面, 一些投保人在投保時(shí), 不履行如實(shí)告知義務(wù), 使保險(xiǎn)公司難以根據(jù)投保標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況確定是否

5、承保、 應(yīng)該以什么樣的條件承保 , 使道德風(fēng)險(xiǎn)防范產(chǎn)生困難。保險(xiǎn)業(yè)誠信缺失癥結(jié)所在國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)誠信缺失的問題日益突出, 已大大制約了保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展, 究其原因 , 主要有以下幾個(gè)方面。一信息不對(duì)稱按照信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理, 賣方總是比買方更了解產(chǎn)品的質(zhì)量 , 而受短期利益驅(qū)動(dòng), 商家可能會(huì)利用信息不對(duì)稱來誤導(dǎo)客戶獲取利益。對(duì)保險(xiǎn)這個(gè)特殊行業(yè)而言 , 信息的不對(duì)稱還表現(xiàn)在買方或投保人總是比保險(xiǎn)公司掌握更多關(guān)于保險(xiǎn)標(biāo)的信息 , 這也是為何在實(shí)際的保險(xiǎn)交易中投保人騙保騙賠現(xiàn)象屢見不鮮的原因。假如交易雙方都想利用信息不對(duì)稱來誤導(dǎo)對(duì)方的話, 最終博弈的結(jié)果就是陷入相互做假的惡性循環(huán), 即經(jīng)濟(jì)學(xué)中所謂的囚徒困境。

6、二管理制度不健全保險(xiǎn)供給者及保險(xiǎn)中介者的管理制度不健全 ,監(jiān)管力度不夠, 使保險(xiǎn)公司員工及保險(xiǎn)代理人的誠信行為具有不完全控制性。保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)運(yùn)作是保險(xiǎn)公司的內(nèi)部員工及保險(xiǎn)代理人行為集合的結(jié)果 , 員工及代理人的忠誠度、能力及協(xié)作精神是保險(xiǎn)公司誠信狀況的基礎(chǔ), 當(dāng)員工及代理人的誠信狀況失控超過一定的范圍和度就會(huì)影響保險(xiǎn)公司的整合狀況 , 弱化保險(xiǎn)公司的誠信能力。由于對(duì)保險(xiǎn)代理人的管理制度不完善 , 上崗要求不夠嚴(yán)格, 保險(xiǎn)代理人總體素質(zhì)偏低, 保險(xiǎn)公司難以完全控制保險(xiǎn)代理人的不誠信行 為。三保險(xiǎn)法不完善, 執(zhí)法不切合本法我國保險(xiǎn)法仍不完善 ,國際慣例不能體現(xiàn), 許多具體案例無法可依。比如 ,

7、我國保險(xiǎn)法規(guī)定了重復(fù)保險(xiǎn)的定義和分?jǐn)偡绞? 但是 ,對(duì)于重復(fù)保險(xiǎn)的規(guī)定是不完善、不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?, 并且對(duì)于被保險(xiǎn)人的索賠沒有提供法律上的依據(jù)。此外 , 對(duì)于近因原則等國際慣例也沒有明確的規(guī)定, 對(duì)各種不誠信行為缺少相關(guān)的懲罰規(guī)定, 這些法律漏洞形成了我國保險(xiǎn)業(yè)的誠信問題的一個(gè)很大來源。我國對(duì)保險(xiǎn)法的執(zhí)法也常常不切合本法 , 有些執(zhí)法者對(duì)保險(xiǎn)法及保險(xiǎn)的相關(guān)概念和原則不清楚, 同時(shí)由于保險(xiǎn)法的不完善 , 在具體操作時(shí)常用其他法律條款代替, 造成誤判。四國家信用管理制度體系不完善國家信用管理制度體系的不完善 , 導(dǎo)致誠信的保障機(jī)制、懲罰機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制的缺乏。從誠信的保障機(jī)制來看, 社會(huì)信用管理體系健全的

8、國家 , 會(huì)從制度上保證誠實(shí)守信的合法權(quán)益。而目前中國保險(xiǎn)業(yè)的誠信監(jiān)督?jīng)]有完善的相關(guān)法律的強(qiáng)制約束,失信行為的屢禁屢犯也就在所難免。三、加強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)誠信建設(shè)的幾點(diǎn)建議 2006 年國務(wù)院關(guān)于加快保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的意見的出臺(tái) , 為我國保險(xiǎn)企業(yè)的發(fā)展提供了一個(gè)良好的機(jī)遇, 與此同時(shí) , 當(dāng)前的嚴(yán)峻形勢對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)的誠信建設(shè)提出了新的要求與挑戰(zhàn)完善誠信體系 , 規(guī)范誠信秩序 , 是當(dāng)前我國保險(xiǎn)體制改革和保險(xiǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)性工作, 加強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)的誠信建設(shè)要從企業(yè)內(nèi)部和外部各方面著手。一建立和完善信息披露機(jī)制由于保險(xiǎn)機(jī)制的固有特性 , 無論是保險(xiǎn)的買方還是賣方都不可能如愿獲得足夠的信息 , 這種對(duì)信息占有

9、的不對(duì)稱狀況, 很容易被保險(xiǎn)市場參與者所利用 , 并導(dǎo)致保險(xiǎn)市場運(yùn)行的低效率 , 因此 , 建立和完善信息披露機(jī)制 , 使買賣雙方能夠站在同一平臺(tái)上平等、公開地對(duì)話, 建立買賣雙方的相互信任顯得尤為重要。此外 , 建立和完善法律監(jiān)督懲罰機(jī)制 , 加大失信行為懲罰力度, 增加失信成本, 也是減少商業(yè)活動(dòng)中誠信缺失行為的有效途徑之一。二強(qiáng)化保險(xiǎn)監(jiān)管力度加強(qiáng)和改善保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)市場的監(jiān)管一直是促進(jìn)我國保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的一個(gè)重點(diǎn)話題 , 從兩次保險(xiǎn)法的修訂都把強(qiáng)化保險(xiǎn)監(jiān)管手段和措施作為一個(gè)重要方面可以看出其在保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展中的重要地位。繼第一次修訂增加了監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)公司在金融機(jī)構(gòu)存款的查詢權(quán) , 增加了對(duì)

10、保險(xiǎn)違法行為處罰的措施, 加大了懲治力度等規(guī)定后 ,第二次修訂草案擬增加的監(jiān)管手段和措施主要包括對(duì)監(jiān)管對(duì)象進(jìn)行現(xiàn)場檢查 , 進(jìn)入涉嫌違法行為場所調(diào)查取證, 詢問當(dāng)事人及與被調(diào)查事件有關(guān)的單位和個(gè)人等; 與保險(xiǎn)公司董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員進(jìn)行監(jiān)管談話; 對(duì)出現(xiàn)重大風(fēng)險(xiǎn)等情況的保險(xiǎn)公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員采取通知出境管理機(jī)關(guān)限制其出境、 申請(qǐng)司法機(jī)關(guān)禁止其處分財(cái)產(chǎn)等。只有更加有效的進(jìn)行保險(xiǎn)監(jiān)管, 才能使保險(xiǎn)這一社會(huì)的穩(wěn)定器更好的發(fā)揮其作用。三提升員工誠信服務(wù)意識(shí) , 構(gòu)建保險(xiǎn)業(yè)的誠信文化保險(xiǎn)市場上的各種行為主體應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念, 重新認(rèn)識(shí)企業(yè)利益、個(gè)人利益與誠信的關(guān)系 , 樹立維護(hù)誠信行為的責(zé)任觀

11、。在保險(xiǎn)公司的員工培訓(xùn)及對(duì)保險(xiǎn)代理人的培訓(xùn)中 , 應(yīng)重視誠信教育 , 增加誠信內(nèi)容, 特別是要規(guī)范保險(xiǎn)展業(yè)行為。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要制定并遵守規(guī)范的業(yè)務(wù)程序管理, 完善業(yè)務(wù)考核管理辦法。要改進(jìn)、優(yōu)化保險(xiǎn)服務(wù), 及時(shí)兌現(xiàn)理賠承諾。要落實(shí)營銷員持證上崗制度, 制定從營銷員招聘到市場退出的管理辦法。四完善相關(guān)法律制度, 加大執(zhí)法力度要進(jìn)一步完善保險(xiǎn)法、公司法 等法律法規(guī), 充實(shí)保險(xiǎn)誠信的具體條款, 將保險(xiǎn)人、 保險(xiǎn)中介人、 投保人、 被保險(xiǎn)人等各有關(guān)方面的行為納入相關(guān)法律法規(guī)之中。要加大依法查處各種失信行為的力度, 重點(diǎn)是要嚴(yán)厲打擊各種弄虛作假騙保騙賠的行為。2008 年 8 月 1 日 , 國務(wù)院討論并原則

12、通過了對(duì)保險(xiǎn)法的第二次修訂草案。草案進(jìn)一步明確了保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人的權(quán)利和義務(wù), 對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的基本制度和自律規(guī)定作了進(jìn)一步補(bǔ)充、完善 , 并強(qiáng)化了保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的職責(zé)和監(jiān)管手段, 規(guī)定了相應(yīng)的法律責(zé)任。如不可抗辯條款的增加, 能有效減少保險(xiǎn)人的逆選擇現(xiàn)象, 有助于解決困擾保險(xiǎn)行業(yè)已久的投保容易 , 理賠難的問題, 更加體現(xiàn)保險(xiǎn)的最大誠信原則。五建立統(tǒng)一協(xié)調(diào)的保險(xiǎn)信用管理體系第一, 要完善保險(xiǎn)企業(yè)信用管理制度 , 建立了解和評(píng)價(jià)客戶咨信和風(fēng)險(xiǎn)情況的機(jī)制 , 及時(shí)掌握和制止不誠信行為的發(fā)生。第二 , 要完善保險(xiǎn)信用監(jiān)管機(jī)制 , 推行違信懲罰制度, 增大失信的成本。此外 , 還要建立和完善保險(xiǎn)代理人信用管

13、理制度, 規(guī)范和約束代理人的行為。把保險(xiǎn)信用管理制度納入社會(huì)誠信體系框架, 做到明確目標(biāo), 統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo) , 有效考核考評(píng) , 各有關(guān)方面及時(shí)互通信息。參考文獻(xiàn)1 魏華林 , 林 寶清保險(xiǎn)學(xué) 北京高等教育出版社,19992 魏華林保險(xiǎn)法學(xué) 北京中國金融出版社,19983 傅夏靈我國商業(yè)保險(xiǎn)個(gè)人代理人營銷中的誠信問題 就業(yè)保障 ,2007,94趙會(huì)庭論保險(xiǎn)誠信與保險(xiǎn)發(fā)展 保險(xiǎn)研究 ,2007,12本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎在人類總死亡率中排第56 位。 重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)

14、明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP) 。 在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecare unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)M為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中

15、已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征， 在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。 在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 簡單地講,是住院48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰,

16、或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099X10 /減重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣; 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%; O尿(每日177 d mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼

17、吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007 年 ATS 和美國感染病學(xué)會(huì) ( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南 ，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)v 4X109 /L) 血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)v100 x 109L) 體溫降低(中心體溫v 36 C) 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)的定義與SCAPK近。20

18、05年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)(IDSA) 制訂了成人HAP, VAP, HCAP 處理指南 。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院R2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者 30d內(nèi)有 感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入 HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容

19、易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷(酒精中毒、 抽搐和昏迷) 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。 脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球 蛋白血癥或

20、慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。 典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、 寒戰(zhàn)，體溫大于39.4， 多汗和胸膜痛疼， 多見于原先健康的年輕人。 而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%， 約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的

21、實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA （耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%。非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在

22、非典型病原體所致CAP 中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染， 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重， 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能

23、衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭

24、，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏抱子蟲肺炎（PCB PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP

25、常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】 1. 病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（ PSB經(jīng)過支氣管鏡

26、檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，嬰兒和兒童0.55ml 。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。 因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。痰液細(xì)菌培