瓣膜病的外科治療及相關問題

1、心臟瓣膜病的外科治療及相關問題焦作市人民醫(yī)院心胸外科主任醫(yī)師 劉長明一 心臟瓣膜病的病因風濕性退行性變先天性創(chuàng)傷性感染性缺血性二 心臟瓣膜病的表現(xiàn)方式瓣膜狹窄瓣膜關閉不全瓣膜狹窄并關閉不全三 心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)左心功能不全右心功能不全全心功能不全四 瓣膜病的輔助檢查超聲心動圖X線檢查其它：心電圖，免疫性疾病相關檢查等，注意合并相關疾病，年齡大于40歲或有心前區(qū)疼痛患者需行冠脈造影檢查排除冠心病五 瓣膜病的外科治療手術方式： 1. 球囊擴張 2.瓣膜成型 3.瓣膜置換：生物瓣，機械瓣六 手術效果遠期效果取決于就診的早晚及心功能的改善程度，圍術期死亡率約2七 瓣膜病的手術適應癥 中度以上狹窄有心

2、功能不全癥狀左房血栓內(nèi)科正規(guī)治療心臟中度以上增大狹窄伴關閉不全（中度以上）心房纖顫八 瓣膜的選擇 機械瓣：年輕患者，有房顫，左房血栓需終生抗凝治療的患者生物瓣：1.不適宜抗凝或?qū)鼓委熡薪?2.無條件進行抗凝監(jiān)測的患者3.年齡大于65歲或合并其它疾患，二次瓣膜置換可能性小4.希望懷孕的育齡期婦女（需要再次換瓣，10年約30）九 二尖瓣疾病的外科治療(一）病因 風濕性占絕大多數(shù)，風濕熱515歲發(fā)病，1020年后出現(xiàn)典型的瓣膜病癥狀（40無風濕熱病史），一旦出現(xiàn)癥狀510年內(nèi)癥狀迅速惡化。二尖瓣損害是在沒有認識到的反復發(fā)作的心肌炎中進行性加重，目前認為風濕熱的復發(fā)是可以通過抗生素預防的。九 二

3、尖瓣疾病的外科治療（二）二尖瓣狹窄的病理生理： 二尖瓣瓣口面積正常4-6cm2，2cm2 （代償期）出現(xiàn)左房壓力增高 漸出現(xiàn)進行性淤血性肺壓力增高（三尖瓣，肺動脈瓣關閉不全） 右心衰及心房纖顫，左房血栓。 1.5 cm2（失代償期）有手術適應癥，近期已將房顫列為手術適應癥（三）臨床表現(xiàn) 1.咳嗽及呼吸困難 勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸 心源性哮喘 2.咯血 肺泡 血管破裂 急性肺水腫（四）房顫對心功能的影響房顫的發(fā)生常是患者癥狀明顯加重或首發(fā)癥狀而就診，提示需外科手術明顯改善這些病人的未來。房顫的發(fā)生與左心房大小相關，40mm ，30發(fā)生房顫; 45mm約80（年齡大于40歲）

4、，提示與年齡相關，隨年齡而增加。它有三個相關影響因素：1.心排血量減少近202.癥狀惡化且致心室率快會誘發(fā)肺水腫3.增加體循環(huán)栓塞風險。房顫的復律有助于改善心功能，發(fā)病時間愈長除顫成功率愈低。（五）內(nèi)科治療的地位二尖瓣病變是一個機械性瓣膜損害，藥物治療只能臨時改善臨床癥狀，雖然能使病人持續(xù)生存一段時間，但生活質(zhì)量下降，最終是要進行外科手術治療的。故要明確判斷其手術時機、手術方式、適應癥，減少危險性并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人預后。（六）球囊擴張的手術適應癥單純瓣膜狹窄，瓣膜的活動度良好，不合并關閉不全，瓣膜無鈣化及瓣下結(jié)構(gòu)的明顯病變，不合并三尖瓣關閉不全及右心功能不全，竇性心律無左房血栓影響手術方式

5、的病變主要是瓣膜的活度，瓣葉的鈣化程度，瓣下結(jié)構(gòu)的受累程度，是否合并瓣膜關閉不全等十 瓣膜病的術后相關問題（一）術后抗凝 機械瓣終生抗凝，生物瓣術后抗凝36個月如巨大左房、房顫及有栓塞史長期抗凝一般抗凝:華法林2.5mg5mg/日，維持INR在2.0左右（1.82.5），凝血酶原時間達正常對照值的1.52.5倍，術后48小時開始十 瓣膜病的術后相關問題（二）孕期抗凝（三種方案）1.孕612周及產(chǎn)前2周以肝素或低分子肝素代替華法林，其它時間用華法林2.孕期全程應用肝素或低分子肝素3.孕期全程應用華法林結(jié)果比較：1.三組總體胎兒毀損率相似結(jié)果比較2.肝素不透過胎盤，但易致胎盤子宮交界區(qū)出血，且抗凝

6、效果不穩(wěn)定，半衰期短，應用不便，存在骨質(zhì)疏松、誘發(fā)血小板減少癥風險。低分子肝素鈣價格更高，栓塞幾率會增加3倍以上，加量致出血風險增加。3.華法林應用方便，效果確切，但能自由通過胎盤，孕前3月（612W）可引起鼻發(fā)育不良、點彩樣骨骺及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常?；仡櫺苑治鲆炎C實華法林副作用并發(fā)癥等與劑量有明顯相關性。5mg/日，各種并發(fā)癥明顯降低， 3.5mg/日，幾無相應胎病發(fā)生。結(jié)果比較 國人栓塞幾率明顯低于出血幾率，與歐美相反（相差34倍）。隨著機械瓣的質(zhì)量的進一步提高，國人控制INR在1.52.0需華法林3mg/日，考慮到孕婦體質(zhì)及病情不同且華法林藥效受環(huán)境因素、膳食、體質(zhì)及其它疾病、用藥、遺傳等情況影響，對華法林耐藥或有高危因素者可加用小劑量阿司匹林或低鈣，但應意識到出血風險會增加，要及時監(jiān)測、調(diào)整。（三）手術抗凝急診手術停用華法林，靜脈注射維生素K120mg術后引流少時恢復口服抗凝擇期手術停華法林23天，改用肝素抗凝 （四）術后心功能維護術后血流動力學雖顯著改善，但心臟縮小、肺動脈高壓等恢復緩慢，經(jīng)繼續(xù)服用強心、利尿、擴血管等藥物半年到1年，視心功能改善情況減藥或停藥（五）預防感染性心內(nèi)膜炎有感染發(fā)熱時及時選用有效抗生素各種有創(chuàng)檢查如導尿、內(nèi)鏡檢查、心導管檢查等預防