安寧療護實踐的指南試行

1、 .DOC資料. 安寧療護實踐指南（試行）安寧療護實踐以臨終患者和家屬為中心，以多學科協(xié)作模式進行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等。 一、癥狀控制 (一)疼痛。 1.評估和觀察 評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng)；根據(jù)患者的認知能力和疼痛評估的目的，選擇合適的疼痛評估工具，對患者進行動態(tài)的連續(xù)評估并記錄疼痛控制情況。 2.治療原則 (1)根據(jù)世界衛(wèi)生組織癌痛三階梯止痛治療指南，藥物止痛治療五項基本原則如下。1）口服給藥。2）按階梯用藥。3）按時用藥。4）個體化給藥。5）注意具體細節(jié)。 (2)阿片類

2、藥物是急性重度癌痛及需要長期治療的中、重度癌痛治療的首選藥物。長期使用時，首選口服給藥，有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射給藥，必要時患者自控鎮(zhèn)痛泵給藥。 (3)鎮(zhèn)痛藥物使用后，要注意預(yù)防藥物的不良反應(yīng)，及時調(diào)整藥物劑量。結(jié)合病情給予必要的其他藥物和或非藥物治療，確保臨床安全及鎮(zhèn)痛效果。同時要避免突然中斷阿片類藥物引發(fā)戒斷綜合征。 3.護理要點 (1)根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。 (2)給予患者安靜、舒適環(huán)境。 (3)遵醫(yī)囑給予止痛藥，緩解疼痛癥狀時應(yīng)當注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。 (4)有針對性地開展多種形式的疼痛教育，鼓勵患者主動講述疼痛，教會患者疼痛自評方法，

3、告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的其他方法,包括音樂療法、注意力分散法、自我暗示法等放松技巧。 4.注意事項 止痛治療是安寧療護治療的重要部分，患者應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進行止痛治療，規(guī)律用藥，不宜自行調(diào)整劑量和方案。 （二）呼吸困難。 1.評估和觀察 (1)評估患者病史、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。 (2)評估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、外周血氧飽和度、血壓、心率、心律等。 2.治療原則 (1)尋找誘因的同時應(yīng)努力控制癥狀，無明顯低氧血癥的終末期患者給氧也會有助于減輕呼吸困難。 (2)呼吸困

4、難最佳的治療措施為治療原發(fā)疾病，保持氣道通暢，保證機體氧氣供應(yīng)。 (3)但在不可能做到的情況下，阿片類藥物是使用最為廣泛的具有中樞活性的治療此類呼吸困難的藥物，應(yīng)明確告知呼吸抑制、鎮(zhèn)靜的作用機制。 3.護理要點 (1)提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。 (2)每日攝入適度的熱量，根據(jù)營養(yǎng)支持方式做好口腔和穿刺部位護理。 (3)保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。 (4)根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。 (5)根據(jù)病情的嚴重程度及患者實際情況選擇合理的氧療。 (6)指導(dǎo)患者進行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。 (7)指導(dǎo)患者有計劃地進行休息和

5、活動。 4.注意事項 (1)呼吸困難通常會引發(fā)患者及照護者的煩躁、焦慮、緊張，要注意安撫和鼓勵。 (2)呼吸困難時口服給藥方式可能會加重患者的癥狀或嗆咳，可考慮其他途徑的給藥方式。 （三）咳嗽、咳痰。 1.評估和觀察 (1)評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。 (2)評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。 (3)必要時評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)紺。 2.治療原則 (1)尋找咳嗽的病因并進行治療，如激素及支氣管擴張劑治療哮喘，利尿劑治療心力衰竭，抗生素治療感染，質(zhì)子泵抑制劑及促動劑治療胃食管反流，抗膽堿

6、藥物治療唾液過多誤吸，調(diào)整血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。 (2)在原發(fā)病不能控制的情況下，阿片類藥物治療有效，需告知呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘等副作用。 (3)對于局部刺激或腫瘤所致咳嗽患者，可予以霧化麻醉劑治療。 (4)給予高熱量、高蛋白營養(yǎng)支持方式，囑患者多次少量飲水。 3.護理要點 (1)提供整潔、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境，減少不良刺激。 (2)保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。 (3)對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，多次少量飲水。 (4)促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法，如無禁忌，可予以胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等。 (5)記錄痰液的顏色

7、、性質(zhì)、量，正確留取痰標本并送檢。 (6)指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法，正確配合霧化吸入。 4.注意事項 (1)根據(jù)具體情況決定祛痰還是適度鎮(zhèn)咳為主，避免因為劇咳引起體力過度消耗影響休息或氣胸、咯血等并發(fā)癥。 (2)教育患者及照護者呼吸運動訓(xùn)練、拍背及深咳?？┭?、氣胸、心臟病風險較高的患者應(yīng)謹慎拍背、吸痰。 (四）咯血。 1.評估和觀察 (1)評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。 (2)評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。 (3)了解血常規(guī)、出凝血時間等檢查結(jié)果。 2.治療原則 (1)安寧療護原則以積極控制少量咯血，預(yù)防再次咯血。 (2)盡力緩解大咯

8、血引發(fā)的呼吸困難和窒息癥狀，避免刻意延長生命的搶救措施，如輸血、氣管插管，介入、手術(shù)等治療措施。 3.護理要點 (1)大咯血患者絕對臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取平臥位，頭偏向一側(cè)。 (2)及時清理患者口鼻腔血液，安慰患者。 (3)吸氧。 (4)觀察、記錄咯血量和性狀。 (5)床旁備好吸引器等。 (6)保持排便通暢，避免用力。 4.注意事項 (1)避免用力拍背、頻繁吸痰，注意言語及動作安撫，必要時使用鎮(zhèn)靜類藥物。 (2)對有咯血風險的患者應(yīng)加強預(yù)防性宣教及溝通，使其有一定的思想準備。 (3)咯血期間避免口服藥物，可予以其他用藥方式。 （五）惡心、嘔吐。 1.評估和觀察 (1)評估患者惡心

9、與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。 (2)評估患者生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。 (3)了解患者嘔吐物或細菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。 (4)注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。 2.治療原則 尋找引發(fā)癥狀的誘因及病因，如消化、代謝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物不良反應(yīng)等，有針對性的治療。 3.護理要點 (1)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸、嘔血。 (2)清理嘔吐物，更換清潔床單。 (3)必要時監(jiān)測生命體征。 (4)記錄每日出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。 (5)劇烈嘔吐時暫禁飲食，遵醫(yī)囑補充水分和電解質(zhì)。

10、4.注意事項 適度的言語或非言語安撫，協(xié)助清理嘔吐物及患者肢體活動，盡早糾正誘因及使用對癥處理藥物，預(yù)防誤吸、消化道出血、心臟事件等。 （六）嘔血、便血。 1.評估和觀察 (1)評估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。 (2)評估患者生命體征、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。 (3)了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血等檢查結(jié)果。 2.治療原則 (1)尋找可能的誘因或病因，酌情停止可疑藥物、腸內(nèi)營養(yǎng)，避免誤吸、窒息。 (2)避免大量出血時輸血及有創(chuàng)搶救措施。 (3)可予以適度鎮(zhèn)靜處理。 3.護理要點 (1)臥床，嘔血患者床頭抬高

11、1015或頭偏向一側(cè)。 (2)及時清理嘔吐物，做好口腔護理。 (3)監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。 (4)判斷有無再次出血的癥狀與體征，注意安撫。 4.注意事項 (1)嘔血、便血期間絕對禁止飲食，注意向患者及家屬解釋及安撫，使其有一定的思想準備和心理預(yù)期。 (2)避免胃鏡、血管造影等有創(chuàng)性檢查。 （七）腹脹。 1.評估和觀察 (1)評估患者腹脹的程度、持續(xù)時間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。 (2)了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。 2.治療原則 (1)尋找可能的誘因及可實施的干預(yù)措施如調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)種類、溫度、可疑藥物。 (2)必要時調(diào)整營養(yǎng)支持方式，

12、予以胃腸減壓、通便及灌腸處理。 3.護理要點 (1)根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。 (2)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。 (3)合理飲食，適當活動。 (4)做好相關(guān)檢查的準備工作。 4.注意事項 非藥物治療如熱敷、針灸、適度按摩，指導(dǎo)患者、家屬及照護者觀察反饋。 （八）水腫。 1.評估和觀察 (1)評估水腫的部位、時間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個人史。 (2)觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化等。 (3)了解相關(guān)

13、檢查結(jié)果。 2.治療原則 (1)針對誘因及病因，調(diào)整藥物及液體入量。 (2)避免安寧療護的終末期腎病患者進行腎臟替代治療及相關(guān)操作。 3.護理要點 (1)輕度水腫患者限制活動，嚴重水腫患者取適宜體位臥床休息。 (2)監(jiān)測體重和病情變化，必要時記錄每日液體出入量。 (3)限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當?shù)鞍踪|(zhì)。 (4)遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。 (5)預(yù)防水腫部位出現(xiàn)壓瘡，保持皮膚完整性。 4.注意事項 (1)對患者、照護者進行飲食、活動指導(dǎo)。 (2)準確記錄入量、尿量。 (3)注意皮膚護理。 （九）發(fā)熱。 1.評估和觀察 (1)評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨

14、癥狀等。 (2)評估患者意識狀態(tài)、生命體征的變化。 (3)了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。 2.治療原則 控制原發(fā)疾病，以物理降溫為主，謹慎使用退熱藥物，注意補充水分、熱量及保持電解質(zhì)平衡。 3.護理要點 (1)監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。 (2)臥床休息。 (3)高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。 (4)降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。 (5)降溫處理30分鐘后復(fù)測體溫。 (6)做好口腔、皮膚護理。 4.注意事項 (1)低熱情況以擦浴等物理降溫方式為主，中高熱情況下適度使用退熱藥物，注意皮膚失水及電解質(zhì)紊亂的糾正。 (2)高熱或超高熱可

15、考慮冰帽、冰毯和/或冬眠療法。 （十）厭食/惡病質(zhì)。 1.評估和觀察 (1)評估患者進食、牙齒、口腔黏膜情況。 (2)評估患者有無貧血、低蛋白血癥、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病表現(xiàn)。 (3)評估患者皮膚完整性。 (4)評估有無影響患者進食的藥物及環(huán)境因素。 2.治療原則 (1)根據(jù)具體病情及患者、家屬意見選擇喂養(yǎng)或營養(yǎng)支持方式，如經(jīng)口、鼻飼、胃空腸造瘺管飼或靜脈營養(yǎng)。 (2)可給予改善食欲的藥物治療。 (3)患口腔疾病且可干預(yù)的患者可考慮治療口腔疾病。 3.操作要點 (1)每天或每餐提供不同的食物，增加食欲，在進餐時減少任何可能導(dǎo)致情緒緊張的因素。 (2)少量多餐，在患者需要時提供食物，將食物放在患

16、者易拿到的位置。 (3)提供患者喜愛的食物，提供一些不需太過咀嚼的食物。 (4)遵醫(yī)囑予以營養(yǎng)支持。 4.注意事項 (1)注意照顧患者的情緒，循序漸進。 (2)充分與照護者及家屬溝通，取得信任和配合。 (3)必要時考慮腸外營養(yǎng)逐步向腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)口進食過渡。注意食物的搭配與口感。 （十一）口干。 1.評估和觀察 (1)評估患者口腔黏膜完整性及潤滑情況，有無口腔燒灼感。 (2)評估患者有無咀嚼、吞咽困難或疼痛以及有無味覺改變。 (3)評估有無引起患者口干的藥物及治療因素。 2.治療原則 (1)調(diào)整居住環(huán)境。 (2)口腔局部治療。 (3)藥物改善癥狀。 3.護理要點 (1)飲食方面鼓勵患者少量多次飲

17、水。 (2)增加病房中空氣的濕度。 (3)口腔護理。 (4)必要時常規(guī)使用漱口劑。 4.注意事項 避免粗暴的口腔護理操作，強行剝脫血痂、表面覆膜、警惕潤滑液誤吸情況。 （十二）睡眠/覺醒障礙（失眠）。 1.評估和觀察 (1)評估患者性別、年齡、既往失眠史。 (2)評估患者失眠發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。 (3)評估患者有無不良的睡眠衛(wèi)生習慣及生活方式。 (4)有無譫妄、抑郁或焦慮狀態(tài)等精神障礙。 2.治療原則 了解患者睡眠節(jié)律，可能的誘因和病因，必要時行睡眠監(jiān)測，行為心理治療，避免使用非處方催眠藥物。 3.護理要點 (1)改善睡眠環(huán)境，減少夜間強光及噪聲刺激。 (2)對于軀體癥狀如疼痛、呼吸困難等引

18、發(fā)的失眠應(yīng)積極控制癥狀。 (3)采取促進患者睡眠的措施，如：增加日間活動、聽音樂、按摩雙手或足部。 (4)定期進行失眠癥防治的健康教育。 4.注意事項 (1)注意觀察、評估和溝通環(huán)節(jié)，貫穿治療整個過程。如睡眠質(zhì)量、睡眠時間改善，不必強行糾正已有的睡眠規(guī)律。 (2)警惕意識障礙發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)。 (3)在使用處方類鎮(zhèn)靜催眠藥物時應(yīng)告知并注意預(yù)防跌倒、低血壓等副作用。 （十三）譫妄。 1.評估和觀察 (1)評估患者意識水平、注意力、思維、認知、記憶、精神行為、情感和覺醒規(guī)律的改變。 (2)評估患者譫妄發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。 2.治療原則 (1)尋找病因并改變可能的危險因素至關(guān)重要，如感覺損害、藥物等

19、，監(jiān)測并處理尿潴留、便秘、跌倒外傷等并發(fā)癥。 (2)使用合適的約束，充分向患者家屬告知病情。 (3)必要時小劑量使用苯二氮卓類或氟哌啶醇類鎮(zhèn)靜藥物。 3.護理要點 (1)保持環(huán)境安靜，避免刺激。盡可能提供單獨的房間，降低說話的聲音，降低照明，應(yīng)用夜視燈，使用日歷和熟悉的物品，較少的改變房間擺設(shè)，以免引起不必要的注意力轉(zhuǎn)移。 (2)安撫患者，對患者的訴說作出反應(yīng)，幫助患者適應(yīng)環(huán)境，減少恐懼。 4.注意事項 (1)在誘因病因無法去除的情況下，應(yīng)與家屬及照護者溝通譫妄發(fā)作的反復(fù)性和持續(xù)性，爭取理解、配合,保護患者避免外傷。 (2)約束保護的基礎(chǔ)上可予以藥物干預(yù)。 二、舒適照護 （一）病室環(huán)境管理。

20、1.評估和觀察 (1)評估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生。 (2)評估病室的安全保障設(shè)施。 2.操作要點 (1)室內(nèi)溫度、濕度適宜。 (2)保持空氣清新、光線適宜。 (3)病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標識醒目。 (4)保持病室安靜。 3.指導(dǎo)要點 (1)告知患者及家屬遵守病室管理制度。 (2)指導(dǎo)患者了解防跌倒、防墜床、防燙傷等安全措施。 4.注意事項 (1)病室布局合理，溫馨。 (2)通風時注意保暖。 (3)工作人員應(yīng)做到說話語氣溫和、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。 （二）床單位管理。 1.評估和觀察 (1)評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、自理程度、皮膚情況等。 (2)評估床單位安

21、全、方便、整潔程度。 2.臥床患者更換被單操作要點 (1)與患者溝通，取得配合。 (2)移開床旁桌、椅。 (3)將枕頭及患者移向?qū)?cè)，使患者側(cè)臥。 (4)松開近側(cè)各層床單，將其上卷于中線處塞于患者身下，清掃整理近側(cè)床褥；依次鋪近側(cè)各層床單。 (5)將患者及枕頭移至近側(cè)，患者側(cè)臥。 (6)松開對側(cè)各層床單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃和鋪單。 (7)患者平臥，更換清潔被套及枕套。 (8)移回床旁桌、椅。 (9)根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。 (10)處理用物。 3.指導(dǎo)要點 (1)告知患者床單位管理的目的及配合方法。 (2)指導(dǎo)患者及家屬正確使用床單位輔助設(shè)施。 4.注意事項 (1)評估操作難易程度，

22、運用人體力學原理，防止職業(yè)損傷。 (2)操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護患者隱私。 (3)操作中合理使用床擋保護患者，避免墜床。 (4)使用橡膠單或防水布時，避免其直接接觸患者皮膚。 （三）口腔護理。 1.評估和觀察 (1)評估患者的病情、意識、配合程度。 (2)觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常；口腔有無異味；牙齒有無松動，有無活動性義齒。 2.操作要點 (1)核對患者，向患者解釋口腔護理的目的、配合要點及注意事項，準備用物。 (2)選擇口腔護理液，必要時遵醫(yī)囑選擇藥物。 (3)協(xié)助患者取舒適恰當?shù)捏w位。 (4)頜下墊治療巾，放置彎盤。 (5)擦洗牙齒表面、

23、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。 (6)操作前后認真清點棉球，溫水漱口。 (7)協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。 3.指導(dǎo)要點 (1)告知患者口腔護理的目的和配合方法。 (2)指導(dǎo)患者正確的漱口方法。 4.注意事項 (1)操作時避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。 (2)昏迷或意識模糊的患者棉球不能過濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。 (3)有活動性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。 (4)使用開口器時從磨牙處放入。 （四）腸內(nèi)營養(yǎng)的護理。 1.評估和觀察 (1)評估患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、合作程度。 (2)評估管飼通路情況、輸注方式，有無誤吸風險。 2.操作要點 (1)

24、核對患者，準備營養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜。 (2)病情允許，協(xié)助患者取半臥位，避免搬動患者或可能引起誤吸的操作。 (3)輸注前，檢查并確認喂養(yǎng)管位置，抽吸并估計胃內(nèi)殘留量，如有異常及時報告。 (4)輸注前、后用約30毫升溫水沖洗喂養(yǎng)管。 (5)輸注速度均勻，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整速度。 (6)輸注完畢包裹、固定喂養(yǎng)管。 (7)觀察并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反應(yīng)。 3.指導(dǎo)要點 (1)攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營養(yǎng)液或特殊用藥前后，應(yīng)用溫開水沖洗喂養(yǎng)管。 (2)告知患者喂養(yǎng)管應(yīng)定期更換。 4.注意事項 (1)營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應(yīng)攪拌均勻，配制后的營養(yǎng)液密閉放置在冰

25、箱冷藏，24小時內(nèi)用完，避免反復(fù)加熱。 (2)長期留置鼻胃管或鼻腸管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉(zhuǎn)動鼻胃管或鼻腸管，每日進行口腔護理，定期（或按照說明書）更換喂養(yǎng)管，對胃造口、空腸造口者，保持造口周圍皮膚干燥、清潔，定期更換。 (3)特殊用藥前后用約30毫升溫水沖洗喂養(yǎng)管，藥片或藥丸經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。 (4)避免空氣輸注入胃，引起脹氣。 (5)注意放置恰當?shù)墓苈窐俗R。 （五）腸外營養(yǎng)的護理。 1.評估和觀察要點 (1)評估患者病情、意識、合作程度、營養(yǎng)狀況。 (2)評估輸液通路情況、穿刺點及其周圍皮膚狀況。 2.操作要點 (1)核對患者，準備營養(yǎng)液。 (2)輸注時建議使用輸液泵，在

26、規(guī)定時間內(nèi)勻速輸完。 (3)固定管道，避免過度牽拉。 (4)巡視、觀察患者輸注過程中的反應(yīng)。 (5)記錄營養(yǎng)液使用的時間、量、滴速及輸注過程中的反應(yīng)。 3.指導(dǎo)要點 (1)告知患者及照護者輸注過程中如有不適及時通知護士。 (2)告知患者翻身、活動時保護管路及穿刺點局部清潔干燥的方法。 4.注意事項 (1)營養(yǎng)液配制后若暫時不輸注，密閉冰箱冷藏，輸注前室溫下復(fù)溫后再輸，保存時間不超過24小時。 (2)等滲或稍高滲溶液可經(jīng)周圍靜脈輸入，高滲溶液應(yīng)從中心靜脈輸入，明確標識。 (3)如果選擇中心靜脈導(dǎo)管輸注，參照靜脈導(dǎo)管的維護（PICC/CVC）。 (4)不宜從營養(yǎng)液輸入的靜脈管路輸血、采血。 （六）

27、靜脈導(dǎo)管的維護（PICC/CVC）。 1.評估和觀察要點 (1)評估患者靜脈導(dǎo)管的固定情況，導(dǎo)管是否通暢。 (2)評估穿刺點局部及周圍皮膚情況；查看敷料更換時間、置管時間。 (3)PICC維護時應(yīng)每日測量記錄雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對照。 2.操作要點 (1)暴露穿刺部位，由導(dǎo)管遠心端向近心端除去無菌透明敷料。 (2)打開換藥包，戴無菌手套，消毒穿刺點及周圍皮膚，消毒時應(yīng)以穿刺點為中心擦拭至少2遍，消毒面積應(yīng)大于敷料面積。 (3)使用無菌透明敷料無張力粘貼固定導(dǎo)管；敷料外應(yīng)注明的置管及更換日期、時間和操作者簽名。 (4)沖、封管遵循A-C-L原則：A導(dǎo)管功能評估；C沖管；L封管。每次輸液前抽回血

28、，確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，給藥前后生理鹽水脈沖式?jīng)_管，保持導(dǎo)管的通暢。輸液完畢使用生理鹽水或肝素鹽水正壓封管，封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管+附加裝置容積。 (5)輸液接頭至少每7天更換1次，如接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。 3.指導(dǎo)要點 (1)告知患者及照護者保持穿刺部位的清潔干燥，如敷料有卷曲、松動或敷料下有汗液、滲血及時通知護士。 (2)告知患者妥善保護體外導(dǎo)管部分。 4.注意事項 (1)靜脈導(dǎo)管的維護應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護人員進行。 (2)出現(xiàn)液體流速不暢，使用10毫升及以上注射器抽吸回血，不可強行推注液體。 (3)無菌透明敷料應(yīng)至少每7天更換1次，如穿刺部位出現(xiàn)滲血、滲液等導(dǎo)致的敷料

29、潮濕、卷曲、松脫或破損時應(yīng)立即更換。 (4)經(jīng)輸液接頭進行輸液或給藥前，應(yīng)使用消毒劑用力擦拭接頭至少15秒。 (5)注意觀察中心靜脈導(dǎo)管體外長度的變化，防止導(dǎo)管脫出。 （七）留置導(dǎo)尿管的護理。 1.評估和觀察要點 (1)評估患者年齡、意識狀態(tài)、心理狀況、自理能力、合作程度及耐受力。 (2)評估尿道口及會陰部皮膚黏膜狀況。 2.操作要點 (1)固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應(yīng)有標識并注明置管日期。 (2)保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等。 (3) 保持尿道口清潔，女性患者每日消毒擦拭外陰及尿道口，男性患者消毒擦拭尿道口、龜頭及包皮，每天12次。排便后及時清洗肛門及會陰部

30、皮膚。 (4)及時傾倒尿液，觀察尿液的顏色、性狀、量等并記錄，遵醫(yī)囑送檢。 (5)定期更換引流裝置、更換尿管。 (6)拔管前采用間歇式夾閉引流管方式。 (7)拔管后注意觀察小便自解情況。 3.指導(dǎo)要點 (1)告知患者及家屬留置導(dǎo)尿管的目的、護理方法及配合注意事項。 (2)告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項。 (3)告知患者離床活動時的注意事項。 4.注意事項 (1)注意患者的主訴并觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時，應(yīng)及時處理。 (2)避免頻繁更換集尿袋，以免破壞其密閉性。 （八）會陰護理。 1.評估和觀察 (1)了解患者的病情、意識、配合程度，有無失禁及留置導(dǎo)尿管。 (2)評估病室

31、溫度及遮蔽程度。 (3)評估患者會陰清潔程度，會陰皮膚黏膜情況，會陰部有無傷口，陰道流血、流液情況。 2.操作要點 (1)向患者解釋會陰護理的目的和配合要點，準備用物。 (2)協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。 (3)臀下墊防水單。 (4)用棉球由內(nèi)向外、自上而下外擦洗會陰，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門。 (5)留置尿管者，由尿道口處向遠端依次用消毒棉球擦洗。 (6)擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時需及時給予特殊處理。 (7)協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處理用物。 3.指導(dǎo)要點 (1)告知患者會陰護理的目的及配合方法。 (2)告知女性患者觀察陰道分泌物的性

32、狀和有無異味等。 4.注意事項 (1)水溫適宜。 (2)女性患者月經(jīng)期宜采用會陰沖洗。 (3)為患者保暖，保護隱私。 (4)避免牽拉引流管、尿管。 （九）協(xié)助沐浴和床上擦浴。 1.評估和觀察 (1)評估患者的病情、自理能力、沐浴習慣及合作程度。 (2)評估病室或浴室環(huán)境。 (3)評估患者皮膚狀況。 2.操作要點 (1)協(xié)助沐浴。 1)向患者解釋沐浴的目的及注意事項，取得配合。 2)調(diào)節(jié)室溫和水溫。 3)必要時護理人員護送進入浴室，協(xié)助穿脫衣褲。 4)觀察并記錄患者在沐浴中及沐浴后病情變化及沐浴時間。 (2)床上擦浴。 1)向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點。 2)調(diào)節(jié)室溫和水溫。 3)保護患者

33、隱私，給予遮蔽。 4)由上至下，由前到后順序擦洗。 5)協(xié)助患者更換清潔衣服。 6)整理床單位，整理用物。 3.指導(dǎo)要點 (1)協(xié)助沐浴時，指導(dǎo)患者及照護者使用浴室的呼叫器。 (2)告知患者及照護者沐浴時不應(yīng)用濕手接觸電源開關(guān)，不要反鎖浴室門。 (3)告知患者及照護者沐浴時預(yù)防意外跌倒和暈厥的方法。 4.注意事項 (1)浴室內(nèi)應(yīng)配備防跌倒設(shè)施（防滑墊、浴凳、扶手等）。 (2)床上擦浴時隨時觀察病情，注意與患者溝通。 (3)床上擦浴時注意保暖，保護隱私。 (4)保護傷口和管路，避免浸濕、污染及傷口受壓、管路打折扭曲。 （十）床上洗頭。 1.評估和觀察 (1)評估患者病情、配合程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及

34、頭皮狀況。 (2)評估操作環(huán)境。 (3)觀察患者在操作中、操作后有無病情變化。 2.操作要點 (1)調(diào)節(jié)適宜的室溫、水溫。 (2)協(xié)助患者取舒適、方便的體位。 (3)患者頸下墊毛巾，放置馬蹄形防水布墊或洗頭設(shè)施，開始清洗。 (4)洗發(fā)后用溫水沖洗。 (5)擦干面部及頭發(fā)。 (6)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。 3.指導(dǎo)要點 (1)告知患者床上洗頭目的和配合要點。 (2)告知患者操作中如有不適及時通知護士。 4.注意事項 (1)為患者保暖，觀察患者病情變化，有異常情況應(yīng)及時處理。 (2)操作中保持患者體位舒適，保護傷口及各種管路，防止水流入耳、眼。 (3)應(yīng)用洗頭車時，按使用說明書或

35、指導(dǎo)手冊操作。 （十一）協(xié)助進食和飲水。 1.評估和觀察 (1)評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。 (2)評估患者飲食類型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營養(yǎng)狀況、進食情況。 (3)了解有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查。 2.操作要點 (1)協(xié)助患者洗手，對視力障礙、行動不便的患者，協(xié)助將食物、餐具等置于容易取放的位置，必要時協(xié)助進餐。 (2)注意食物溫度、軟硬度。 (3)進餐完畢，協(xié)助患者漱口，整理用物及床單位。 (4)觀察進食中和進食后的反應(yīng)，做好記錄。 (5)需要記錄出入量的患者，記錄進食和飲水時間、種類、食物含水量和飲水量等。 3.指導(dǎo)要點 根據(jù)患者的疾病特點，對患者或

36、照護者進行飲食指導(dǎo)。 4.注意事項 (1)特殊飲食的患者，應(yīng)制定相應(yīng)的食譜。 (2)與患者及照護者溝通，給予飲食指導(dǎo)。 (3)患者進食和飲水延遲時，做好交接班。 （十二）排尿異常的護理。 1.評估和觀察 (1)評估患者病情、意識、自理能力、合作程度，了解患者治療及用藥情況。 (2)了解患者飲水習慣、飲水量，評估排尿次數(shù)、量、伴隨癥狀，觀察尿液的性狀、顏色、透明度等。 (3)評估膀胱充盈度、有無腹痛、腹脹及會陰部皮膚情況；了解患者有無尿管、尿路造口等。 (4)了解尿常規(guī)、血電解質(zhì)檢驗結(jié)果等。 2.操作要點 (1)尿量異常的護理。 1)記錄24小時出入液量和尿比重，監(jiān)測酸堿平衡和電解質(zhì)變化，監(jiān)測體

37、重變化。 2)根據(jù)尿量異常的情況監(jiān)測相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 (2)尿失禁的護理。 1)保持床單清潔、平整、干燥。 2)及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護膜。 3)根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護措施，可采用紙尿褲、尿套、尿墊、集尿器或留置尿管。 (3)尿潴留的護理。 1)誘導(dǎo)排尿，如調(diào)整體位、聽流水聲、溫水沖洗會陰部、按摩或熱敷恥骨上區(qū)等，保護隱私。 2)留置導(dǎo)尿管定時開放，定期更換。 3.指導(dǎo)要點 (1)告知患者尿管夾閉訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練的意義和方法。 (2)指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排尿的習慣。 4.注意事項 (1)留置尿管期間，注意尿道口清潔。 (2)尿失禁時注意局部皮膚的護理。 （十三）排便異常

38、的護理。 1.評估和觀察 (1)評估患者心腦血管、消化系統(tǒng)病情。 (2)了解患者排便習慣、次數(shù)、量，糞便的顏色、性狀，有無排便費力、便意不盡等。 (3)了解患者飲食習慣、治療和檢查、用藥情況。 2.操作要點 (1)便秘的護理。 1)指導(dǎo)患者增加纖維食物攝入，適當增加飲水量。 2)指導(dǎo)患者按摩腹部，鼓勵適當運動。 3)指導(dǎo)患者每天訓(xùn)練定時排便。 4)指導(dǎo)照護者正確使用通便藥物，必要時灌腸處理。 (2)腹瀉的護理。 1)觀察記錄生命體征、出入量等。 2)保持會陰部及肛周皮膚清潔干燥，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護劑。 3)合理飲食，協(xié)助患者餐前、便前、便后洗手。 4)記錄排便的次數(shù)

39、和糞便性狀，必要時留取標本送檢。 (3)大便失禁的護理。 1)評估大便失禁的原因，觀察并記錄糞便的性狀、排便次數(shù)。 2)必要時觀察記錄生命體征、出入量等。 3)做好會陰及肛周皮膚護理，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護劑。 4)遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者及照護者合理膳食。 5)指導(dǎo)患者根據(jù)病情和以往排便習慣，定時排便，進行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓(xùn)練。 3.指導(dǎo)要點 (1)指導(dǎo)患者合理膳食。 (2)指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便的習慣，適當運動。 4.注意事項 (1)大便失禁、腹瀉患者，應(yīng)注意觀察并護理肛周皮膚情況。 (2)腹瀉者注意觀察有無脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。 （十四）臥位護理。 1.評估和觀察

40、(1)評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。 (2)了解診斷、治療和護理要求，選擇體位。 (3)評估自主活動能力、臥位習慣。 2.操作要點 (1)平臥位。 1)墊薄枕，頭偏向一側(cè)。 2)昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄患者應(yīng)預(yù)防發(fā)生墜床，必要時使用約束帶。 3)做好嘔吐患者的護理，防止窒息，保持舒適。 4)注意觀察皮膚、壓瘡。 (2)半坐臥位。 1)仰臥，床頭支架或靠背架抬高3060，下肢屈曲。 2)放平時，先放平下肢，后放床頭。注意觀察皮膚、壓瘡。 (3)端坐臥位。 1)坐起，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者伏桌休息；必要時可使用軟枕、靠背架等支持物輔助坐姿。 2)防止墜床，必要時加床

41、擋，做好背部保暖。注意觀察皮膚、壓瘡。 3.指導(dǎo)要點 (1)協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求采用不同體位，掌握更換體位時保護各種管路的方法。 (2)告知患者調(diào)整體位的意義和方法，注意適時調(diào)整和更換體位，如局部感覺不適，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)人員。 4.注意事項 (1)注意各種體位承重處的皮膚情況，預(yù)防壓瘡。 (2)注意各種體位的舒適度，及時調(diào)整。 (3)注意各種體位的安全，必要時使用床擋或約束帶。 （十五）體位轉(zhuǎn)換。 1.評估和觀察 (1)評估病情、意識狀態(tài)、皮膚情況，活動耐力及配合程度。 (2)評估患者體位是否舒適。 (3)翻身或體位改變后，檢查各導(dǎo)管是否扭曲、受壓、牽拉。 2.操作要點 (1)協(xié)助患者翻身。

42、1)檢查并確認病床處于固定狀態(tài)。 2)妥善安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢。 3)軸線翻身時，保持整個脊椎平直，翻身角度不可超過60，有頸椎損傷時，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保護頸部。 4)記錄翻身時間。 (2)協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換。 1)臥位到坐位的轉(zhuǎn)換，長期臥床患者注意循序漸進，先半坐臥位，再延長時間逐步改為坐位。 2)協(xié)助患者從床尾移向床頭時，根據(jù)患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動患者。 3.指導(dǎo)要點 (1)告知患者及照護者體位轉(zhuǎn)換的目的、過程及配合方法。 (2)告知患者及照護者體位轉(zhuǎn)換時和轉(zhuǎn)換后的注意事項。 4.注意事項 (1)注意各種體位轉(zhuǎn)換間的患者安全，保護管路。 (2)

43、注意體位轉(zhuǎn)換后患者的舒適；觀察病情、生命體征的變化，記錄體位調(diào)整時間。 (3)協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換時，不可拖拉。 (4)注意各種體位受壓處的皮膚情況，做好預(yù)防壓瘡的護理。 （十六）輪椅與平車使用。 1.評估和觀察 (1)評估患者生命體征、病情變化、意識狀態(tài)、活動耐力及合作程度。 (2)評估自理能力、治療以及各種管路情況等。 2.操作要點 (1)輪椅。 1)患者與輪椅間的移動：使用前，檢查輪椅性能，從床上向輪椅移動時，在床尾處備輪椅，輪椅應(yīng)放在患者健側(cè)，固定輪椅。護士協(xié)助患者下床、轉(zhuǎn)身，坐入輪椅后，放好足踏板;從輪椅向床上移動時，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。護士協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐至床

44、邊，選擇正確臥位;從輪椅向座便器移動時，輪椅斜放，使患者的健側(cè)靠近座便器，固定輪椅。協(xié)助患者足部離開足踏板，健側(cè)手按到輪椅的扶手，護士協(xié)助其站立、轉(zhuǎn)身，坐在座便器上;從座便器上轉(zhuǎn)移到輪椅上時，按從輪椅向座便器移動的程序反向進行。 2)輪椅的使用：患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時，用束腰帶保護患者；下坡時，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應(yīng)向后靠；如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕。 (2)平車。 1)患者與平車間的移動：能在床上配合移動者采用挪動法；兒童或體重較輕者可采用1人搬運法；不能自行活動或體重較重者采用23人搬運法；病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬運法；使

45、用前，檢查平車性能，清潔平車；借助搬運器具進行搬運；挪動時，將平車推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平車上，協(xié)助患者移動到平車上，注意安全和保暖；搬運時，應(yīng)先將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車，1人或以上人員將患者搬運至平車上，注意安全和保暖；拉起護欄。 2)平車的使用：頭部置于平車的大輪端；推車時小輪在前，車速適宜，拉起護欄，護士站于患者頭側(cè)，上下坡時應(yīng)使患者頭部在高處一端；在運送過程中保證輸液和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防止牽拉脫出。 3.指導(dǎo)要點 (1)告知患者在使用輪椅或平車時的安全要點以及配合方法。 (2)告知患者感覺不適時，及時通知醫(yī)務(wù)人員。 4

46、.注意事項 (1)使用前應(yīng)先檢查輪椅和平車，保證完好無損方可使用；輪椅、平車放置位置合理，移動前應(yīng)先固定。 (2)輪椅、平車使用中注意觀察病情變化，確保安全。 (3)保護患者安全、舒適，注意保暖。 (4)遵循節(jié)力原則，速度適宜。 (5)搬運過程中，妥善安置各種管路和監(jiān)護設(shè)備，避免牽拉。 三、心理支持和人文關(guān)懷 心理支持的目的是恰當應(yīng)用溝通技巧與患者建立信任關(guān)系，引導(dǎo)患者面對和接受疾病狀況，幫助患者應(yīng)對情緒反應(yīng)，鼓勵患者和家屬參與，尊重患者的意愿做出決策，讓其保持樂觀順應(yīng)的態(tài)度度過生命終期，從而舒適、安詳、有尊嚴離世。 （一）心理社會評估。 1.評估和觀察 評估患者的病情、意識情況，理解能力和表

47、達能力。 2.操作要點 (1)收集患者的一般資料。包括年齡、性別、民族、文化程度、信仰、婚姻狀況、職業(yè)環(huán)境、生活習慣、嗜好等。 (2)收集患者的主觀資料。包括患者的認知能力、情緒狀況及行為能力，社會支持系統(tǒng)及其利用；對疾病的主觀理解和態(tài)度以及應(yīng)對能力。 (3)收集患者的客觀資料。通過體檢評估患者生理狀況，患者的睡眠、飲食方面有無改變等。 (4)記錄有關(guān)資料。 3.注意事項 (1)與患者交談時確立明確的目標，獲取有效信息。 (2)溝通時多采用開放式提問，鼓勵患者主動敘述，交談后簡單小結(jié)，核對或再確認交談的主要信息。 (3)交談時與患者保持適度的目光接觸，注意傾聽。 (4)保護患者的隱私權(quán)與知情權(quán)

48、。 (5)用通俗易懂的語言解釋與疾病相關(guān)的專業(yè)名詞。 （二）醫(yī)患溝通。 1.評估和觀察 (1)患者的意識狀態(tài)和溝通能力。 (2)患者和家屬對溝通的心理需求程度。 2.操作要點 (1)傾聽并注視對方眼睛，身體微微前傾，適當給予語言回應(yīng)，必要時可重復(fù)患者語言。 (2)適時使用共情技術(shù)，盡量理解患者情緒和感受，并用語言和行為表達對患者情感的理解和愿意幫助患者。 (3)陪伴時，對患者運用耐心、鼓勵性和指導(dǎo)性的話語，適時使用治療性撫觸。 3.注意事項 (1)言語溝通時，語速緩慢清晰，用詞簡單易理解，信息告知清晰簡短，注意交流時機得當。 (2)非言語溝通時，表情親切、態(tài)度誠懇。 （三）幫助患者應(yīng)對情緒反應(yīng)。 1.評估和觀察 (1)評估患者的心理狀況和情緒反應(yīng)。 (2)應(yīng)用恰當?shù)脑u估工具篩查和評估患者的焦慮、抑郁程度及有無自殺傾向。 2.操作要點 (1)鼓勵患者充分表達感受。 (2)恰當應(yīng)用溝通技巧表達對患者的理解和關(guān)懷（如：傾聽、沉默、觸摸等）。 (3)鼓勵家屬陪伴，促進家屬和患者的有效溝通。 (4)指導(dǎo)患者使用放松技術(shù)減輕焦慮，如深呼吸、放松訓(xùn)練、聽音樂等。 (5)幫助患者尋找團體和社會的支持。 (6)指導(dǎo)患者制定現(xiàn)實可及的目標和實現(xiàn)目標的計劃。 (7)如患者出現(xiàn)憤怒情緒，幫助查找引起憤怒的原因，給予有針對性的個體化輔導(dǎo)。 (8)如患者有明顯抑郁狀態(tài)，