醫(yī)保政策解讀

1、醫(yī)療保險(xiǎn)部 翟桂蘭解讀醫(yī)療保險(xiǎn)政策我院醫(yī)療保險(xiǎn)種類(lèi)1不同險(xiǎn)種的異同 2統(tǒng)籌費(fèi)用的計(jì)算方法 345內(nèi) 容特別強(qiáng)調(diào)的問(wèn)題臨床工作注意的問(wèn)題我院醫(yī)療保險(xiǎn)種類(lèi) 一1、錦州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(醫(yī)保)2、鐵保3-7、古塔區(qū)、太和區(qū)、凌河區(qū)、南站新區(qū)、 開(kāi)發(fā)區(qū)手工醫(yī)保、石化手工醫(yī)保8、錦州市居民醫(yī)保、開(kāi)發(fā)區(qū)居民醫(yī)保9、開(kāi)發(fā)區(qū)居民手工醫(yī)保10、工傷險(xiǎn)11、生育險(xiǎn)12、新型農(nóng)村合作醫(yī)療13、商保14、低保15、異地醫(yī)療 16、離休干部。我院醫(yī)療保險(xiǎn)種類(lèi) 一不同險(xiǎn)種的異同 二1、錦州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(醫(yī)保)、古塔區(qū)手工醫(yī)保：均次統(tǒng)籌費(fèi)用撥款。我院均次統(tǒng)籌費(fèi)用5300元，各科室已量化下發(fā)?？傎M(fèi)用大于600

2、元（年度內(nèi)第一次住院）或300元（第二次住院）方撥款。按人次撥款。超標(biāo)扣款2、凌河區(qū)、南站新區(qū)、開(kāi)發(fā)區(qū)手工醫(yī)保、鐵保：按單病種和服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算（標(biāo)準(zhǔn)已下發(fā)，每個(gè)醫(yī)生必知道） 。出院診斷寫(xiě)全，把最重的或服務(wù)項(xiàng)目作為第一診斷。介入或手術(shù)的必寫(xiě)，轉(zhuǎn)歸根據(jù)費(fèi)用填寫(xiě)治愈（臨床？）。目前規(guī)范診治超標(biāo)不扣款。 3、太和區(qū)手工醫(yī)保：按單病種和服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。按實(shí)際統(tǒng)籌撥款，但超標(biāo)扣款，注意診斷和轉(zhuǎn)歸4、石化手工醫(yī)保：只有轉(zhuǎn)診單方可在我院住院，急診暫自費(fèi)，提示3天內(nèi)回石化開(kāi)據(jù)轉(zhuǎn)診單，否則自費(fèi)。不扣款。以上險(xiǎn)種均為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：在我院首次起付標(biāo)準(zhǔn)600元，以后減半.在職統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)80%，退休報(bào)90%。年度內(nèi)累計(jì)

3、統(tǒng)籌基金最高支付限額目前為3.8萬(wàn)元，超限額后我院不予墊付.由健康保險(xiǎn)公司報(bào)90%不同險(xiǎn)種的異同 5、錦州市居民醫(yī)保：按單病種和服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。按實(shí)際統(tǒng)籌撥款，超標(biāo)扣款，注意診斷和轉(zhuǎn)歸6、開(kāi)發(fā)區(qū)居民醫(yī)保：按單病種和服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。不扣款居民醫(yī)保:城市戶口、無(wú)工作的老、少、殘三類(lèi)人群。未成年居民在我院首次起付標(biāo)準(zhǔn)400元，以后減半，統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例55%。成年居民在我院首次起付標(biāo)準(zhǔn)600元，以后減半，統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例50%。年度內(nèi)累計(jì)統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬(wàn)元，超限額后我院不予墊付，而由中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司承擔(dān)報(bào)銷(xiāo)比例為60%，最高支付限額為7萬(wàn)元。 二7、工傷險(xiǎn)：規(guī)范診治據(jù)實(shí)結(jié)算。只限工傷部位用

4、藥。否則自費(fèi)或辦理雙險(xiǎn)種8、生育險(xiǎn)：限額結(jié)算。9、新型農(nóng)村合作醫(yī)療：農(nóng)村戶口。執(zhí)行新農(nóng)合目錄。回當(dāng)?shù)貓?bào)銷(xiāo)。必須告知簽字10、商保11、低保12、異地醫(yī)療 13、離休干部：執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄?；叵鄳?yīng)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)必須告知簽字不同險(xiǎn)種的異同 二不同險(xiǎn)種病志首頁(yè)有標(biāo)志！特別注意超標(biāo)扣款的四個(gè)險(xiǎn)種錦州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(醫(yī)保)古塔區(qū)手工醫(yī)保按均次統(tǒng)籌限額撥款太和區(qū)手工醫(yī)保錦州市居民醫(yī)保按單病種和服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算三、報(bào)銷(xiāo)統(tǒng)籌費(fèi)用的計(jì)算方法 報(bào)銷(xiāo)統(tǒng)籌費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)總額全自費(fèi)個(gè)人先自付起付標(biāo)準(zhǔn)（門(mén)檻費(fèi)）報(bào)銷(xiāo)比例經(jīng)驗(yàn)估測(cè)：報(bào)銷(xiāo)統(tǒng)籌費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)總額(報(bào)銷(xiāo)比例10至20%)單病種和服務(wù)項(xiàng)

5、目結(jié)算的:根據(jù)統(tǒng)籌費(fèi)用,最好走單病種;單病種估計(jì)超標(biāo),尋找服務(wù)項(xiàng)目(病志必有記錄)單病種統(tǒng)籌撥款=統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)違規(guī)(超醫(yī)囑用藥、非醫(yī)保費(fèi)用計(jì)入醫(yī)保)四、臨床工作注意的問(wèn)題、首先明確病人的性質(zhì)（屬何險(xiǎn)種？）問(wèn)、看、填寫(xiě)醫(yī)保告知書(shū)（急診的先搶救）、任何險(xiǎn)種都要因病施治、合理用藥、合理檢查。 、診治中（非甲類(lèi)藥品、診療項(xiàng)目等）時(shí)刻執(zhí)行告知規(guī)定，否則病人有權(quán)拒付款，由主管醫(yī)生賠付。電腦標(biāo)識(shí)自付比例：為甲類(lèi)，全報(bào)銷(xiāo)，不需告知；0.05;0.10;0.15;0.2;0.30;0.40為乙類(lèi)，告知后家屬或患者同意簽字后方可應(yīng)用（搶救除外，后補(bǔ)）為丙類(lèi)，全自費(fèi)，必須告知簽字后方可應(yīng)用（搶救除外，后補(bǔ)）四、臨床工作

6、注意的問(wèn)題新農(nóng)合：無(wú)“農(nóng)”字標(biāo)識(shí)的必告知簽字后方可應(yīng)用工傷、生育險(xiǎn)：告知標(biāo)識(shí)為“”的和非工傷部位和非生育相關(guān)項(xiàng)目（舉例）雙險(xiǎn)種。注意具有特殊適應(yīng)癥的雙庫(kù)藥物告知：如前列地爾、水溶性維生素、白蛋白、血液等離休干部 ：只需告知基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中藥品、診療項(xiàng)目自負(fù)比例為“1”的和千元以上的診療部分） 四、臨床工作注意的問(wèn)題、費(fèi)用合并問(wèn)題：當(dāng)天費(fèi)用或當(dāng)天未出結(jié)果的予以合并，無(wú)24小時(shí)概念。我院未開(kāi)展的項(xiàng)目一律不能變相合并。如64排CT、PET-CT.建議臨床醫(yī)生把好本關(guān)，否則違反政策且無(wú)形中增加我院統(tǒng)籌費(fèi)用。 四、臨床工作注意的問(wèn)題、轉(zhuǎn)科問(wèn)題：提前電話經(jīng)審核室審核。不同病種：總費(fèi)用超過(guò)1500元、病程

7、大于等于3天，必須結(jié)帳出院，暫自費(fèi)入住。由下一科辦理重復(fù)住院，用同一住院號(hào)。夜間、休息日：先掛著不結(jié)，用新住院號(hào)住下一科。由一外醫(yī)務(wù)人員協(xié)助辦理，不要延誤診治。注意：消化道出血和病因；糖尿病和并發(fā)癥；心內(nèi)造影和搭橋；透析和血管造瘺；腫瘤手術(shù)和放化療；其他科轉(zhuǎn)ICU只要能找出兩個(gè)病。尤其注意扣款的四個(gè)險(xiǎn)種。鐵保：09年度內(nèi)不需15天間隔，持卡即可入出。盡量辦轉(zhuǎn)科同一病種轉(zhuǎn)科：指單一癥狀或體征與病因的關(guān)系。如：腹痛四、臨床工作注意的問(wèn)題6、重復(fù)住院申請(qǐng)的填寫(xiě)：項(xiàng)目填全，特別注意： 前次住院診斷：在前一科室的診斷； 再次住院診斷：下一科室的診斷。 重復(fù)住院理由：因疾病在.科治療后基本穩(wěn)定或臨床治愈出

8、院。因診斷為，轉(zhuǎn)科進(jìn)行治療。 (見(jiàn)表格)四、臨床工作注意的問(wèn)題7、出院診斷的微機(jī)錄入和出院通知書(shū)的填寫(xiě)：（1）不扣款的險(xiǎn)種：重的在前，其他在后，多種疾病并發(fā)要寫(xiě)全。（2）按單病種和服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算（學(xué)會(huì)經(jīng)營(yíng)）：對(duì)應(yīng)單病種標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌費(fèi)用夠的單病種寫(xiě)在前，不夠的服務(wù)項(xiàng)目寫(xiě)在前。轉(zhuǎn)歸盡可能寫(xiě)治愈（臨床-癥狀體征消失或控制正常范圍）。把費(fèi)用高、治愈的病寫(xiě)在前。8、出院記錄和出院小結(jié)書(shū)寫(xiě)：若未愈患者要求出院，必須記錄；否則15天內(nèi)在入院我院承擔(dān)費(fèi)用。臨床治愈出院也要寫(xiě)。如：高血壓9、不許過(guò)度開(kāi)藥和出院帶藥：尤其超大額到保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo)的案子，必須清單、醫(yī)囑（臨囑要明確時(shí)間，吸氧濃度、心電、血壓、血氧飽和度、呼吸

9、機(jī)同時(shí)下加壓，注意高流量吸氧和加壓給氧不同）、病志、結(jié)果四者一致。否則拒付款責(zé)任人承擔(dān)。臨床工作注意的問(wèn)題四四、臨床工作注意的問(wèn)題 10、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序和填寫(xiě)報(bào)告單要求：（1）科室主任提出申請(qǐng)并簽字后取轉(zhuǎn)診單經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)，主任簽字不許代簽。（2）要求：項(xiàng)目填全；尤其轉(zhuǎn)診理由寫(xiě)清（無(wú)設(shè)備？不能明確診斷？不能治療？不能診斷和治療？危重癥轉(zhuǎn)外診治？）； 會(huì)診專(zhuān)家：必須三個(gè)簽名并蓋章。（見(jiàn)表格）（3）我院只有省內(nèi)轉(zhuǎn)診權(quán) 。省內(nèi)不能解決或病情連續(xù)性的轉(zhuǎn)診單要寫(xiě)清，由勞動(dòng)局特殊審批。五、特別強(qiáng)調(diào)的問(wèn)題: 不能享受醫(yī)保的情況 生育；工傷；意外傷害（有第三責(zé)任人的，如打工，交通事故等等）；醉酒后發(fā)生的傷害；打架

10、；自殺；性病；先天性疾病（除外后期并發(fā)癥）、中毒（藥物、CO等） 對(duì)外傷、藥物中毒的病歷書(shū)寫(xiě)： 1、外傷：寫(xiě)明受傷的時(shí)間、地點(diǎn)、原因？、著力部位、傷情等（尤其腦外、手外、骨外科和消化科）。2、藥物中毒：寫(xiě)明服藥的時(shí)間、原因、地點(diǎn)，有精神病的需提供近期康寧醫(yī)院的診斷書(shū)。注：此類(lèi)患者，主管醫(yī)生必須及時(shí)上報(bào)醫(yī)保部審核室，經(jīng)審核后決定是否享受醫(yī)保待遇。不報(bào)者一經(jīng)查實(shí)拒付款和罰款自負(fù)。 護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士特別注意的問(wèn)題1、請(qǐng)用新的住院卡和床頭卡，必須標(biāo)識(shí)患者的性質(zhì)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不定期抽查，扣款內(nèi)容的一項(xiàng)。2、見(jiàn)醫(yī)囑收費(fèi)。協(xié)助醫(yī)生填寫(xiě)醫(yī)保告知書(shū)，避免患者因擅自離院醫(yī)保中心視為掛床時(shí)被罰款。3、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查時(shí)熱情接待，及時(shí)通知醫(yī)保部。 護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士特別注意的問(wèn)題1、請(qǐng)用新的住院卡和床頭卡，必須標(biāo)識(shí)患者的性質(zhì)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不定期抽查，扣款內(nèi)容的一項(xiàng)。2、見(jiàn)醫(yī)囑收費(fèi)。協(xié)助醫(yī)生填寫(xiě)醫(yī)保告知書(shū)，避免患者因擅自離院醫(yī)保中心視為掛床時(shí)被罰款。3、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查時(shí)熱情接待，及時(shí)通知醫(yī)保部。注意：1、四大險(xiǎn)種及結(jié)算方法、費(fèi)用控制技巧（如內(nèi)分泌科，多種疾病伴發(fā)）2、