醫(yī)保 培訓(xùn) 大病保險解讀

1、 城鎮(zhèn)居民大病保險解讀醫(yī)療保險科2014年4月29日文件依據(jù)： 1、關(guān)于印發(fā)北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法的通知（京發(fā)改20132827號）（北京市發(fā)改委、衛(wèi)生局、財政局、人保局、民政局、保監(jiān)會北京監(jiān)管局6個部門）2013年12月31日 2、關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民大病保險工作的通知京人社醫(yī)發(fā)201478號（北京市人保局、財政局、民政局3個部門）2014年3月20日一、保障對象 大病保險的保障對象是參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，主要是包括學(xué)生兒童、城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民。二、籌資渠道 大病保險基金由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥，單獨(dú)核算、專款專用。如果累計結(jié)余達(dá)到當(dāng)年

2、籌資額度的50%時，市人力社保局會商市財政局適當(dāng)降低劃撥比例。三、待遇標(biāo)準(zhǔn) 大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項制度。 參保人員享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇后，個人自付醫(yī)療費(fèi)用（扣減民政部門醫(yī)療救助）超過上一年度本市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的部分，納入大病保險支付范圍。 （門診，連續(xù)參保）。 民政部門醫(yī)療救助：社會救助對象、優(yōu)撫對象、見義勇為人員、退離居委會老積極分子、95周歲及以上老人。60%，2000，3萬，8萬。三、待遇標(biāo)準(zhǔn) 大病保險實行“分段計算、累加支付”， 起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分累加5萬元以內(nèi)的個人自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險基金支付50%，超

3、過5萬元以上的個人自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險基金支付60%。不封頂。四、報銷范圍 以下六項納入報銷范圍（個人自付的醫(yī)療費(fèi)用） （一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；（起付線650,1300） （二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下按照比例應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；（門50%，院30%） （三）檢查、治療項目中使用大型醫(yī)用設(shè)備及單項費(fèi)用在200元（含）以上應(yīng)當(dāng)由個人先行負(fù)擔(dān)8%的醫(yī)療費(fèi)用；（京勞社醫(yī)發(fā)2008191號）“參保人員使用大型醫(yī)用設(shè)備及單項費(fèi)用在200元以上的檢查、治療項目費(fèi)用個人先行負(fù)擔(dān)8%。四、報銷范圍 （四）基本醫(yī)療保險診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)

4、施范圍中的乙類應(yīng)當(dāng)由個人先行負(fù)擔(dān)8%、10%、20%、30%的醫(yī)療費(fèi)用；（10%氬氦治療。20%（京人社醫(yī)發(fā)2010171號）,北京市基本醫(yī)療保險、工傷保險診療項目庫、服務(wù)設(shè)施報銷范圍修改及增補(bǔ)內(nèi)容（三）中的直線加速器調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT)和伽馬刀。30%（京勞社醫(yī)發(fā)2008111號）關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險參保人員待遇標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題的通知中的檢查、治療項目中使用單項費(fèi)用500元(含)以上的貴重醫(yī)用材料）四、報銷范圍 （五）北京市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中的乙類藥品應(yīng)當(dāng)由個人先行負(fù)擔(dān)10%、50%的醫(yī)療費(fèi)用。（10%藥品目錄中的乙類藥品。50%藥品目錄中的聚肌胞、核糖核酸、胸腺五肽

5、。2010版藥品目錄）（正文沒有寫個人先行負(fù)擔(dān)數(shù)） （六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定可納入報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用以及符合（三）、（四）、（五）的醫(yī)療費(fèi)用。 五、經(jīng)辦流程 區(qū)（縣）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年2月15日開始對上一醫(yī)療保險年度大病保險費(fèi)用進(jìn)行審核、信息比對、醫(yī)療救助扣減等工作，并于3月15日前根據(jù)大病保險相關(guān)規(guī)定，將享受大病保險待遇人員相關(guān)數(shù)據(jù)形成支付通知單傳遞到區(qū)（縣）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。區(qū)（縣）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于4月份完成大病保險費(fèi)用支付工作。(二次報銷的費(fèi)用不用參保人自己申報，符合報銷條件的人員由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知社保所，由社保所通知參保人即可

6、）六、結(jié)算方式 根據(jù)大病保險辦法規(guī)定，大病保險報銷一年結(jié)算一次。 大病保險報銷的錢將打入?yún)⒈Ｈ死U費(fèi)扣款的銀行存折中。七、查詢 如大病患者需查詢報銷明細(xì)，可到戶籍所在地的社保所查詢個人醫(yī)療費(fèi)用報銷情況。八、2013年參保人員自付醫(yī)療費(fèi)用處理 2013年度參保人員享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇后，個人自付醫(yī)療費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)參照通知執(zhí)行。2013年度起付標(biāo)準(zhǔn)為36469元。經(jīng)局領(lǐng)導(dǎo)同意，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要抓緊工作，讓享受人員5月底拿到報銷的錢。 對于部分沒有繳費(fèi)存折的參保人，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將把錢打到參保人戶籍所在地社保所，并由社保所通知參保人及時領(lǐng)取。領(lǐng)取時要攜帶居民身份證或戶口本、社會保障卡。舉例說明：例：某某2014年度享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇后，按大病保險支付范圍有20萬元可以進(jìn)行報銷。 起付：3萬元，民救2萬元，大病報多少？計算：203215 550%2.5 1060%6 合計：8.5八、注意事項： 1、為確保參保人員數(shù)據(jù)完整，報銷費(fèi)用準(zhǔn)確，今后就醫(yī)時一定按要求社