201X骨傷科優(yōu)勢病種

1、股骨粗隆間骨折中醫(yī)診療方案一 診斷（一）診斷依據一、病史股骨粗隆間骨折多見于老人， 男性多于女性。 老年人因骨質疏松、 股骨粗隆 部脆弱，即使輕微外傷如平地滑倒，大粗隆部著地，或患肢突然扭轉，都可引起 骨折。青壯年發(fā)病者較少，若發(fā)生本骨折，必因遭受強大暴力如車禍、高處跌下 等。二、癥狀和體征傷后髖部疼痛 , 不能站立與行走?；紓润y部腫脹明顯 ,可有皮下瘀斑 ,移位型骨折肢體呈短縮、內收、外旋畸形 , 移動肢體時疼痛加劇 ,大粗隆上移 ,按壓或叩擊大粗隆時疼痛劇烈 ,有時可觸及骨 擦感, 縱軸叩擊痛陽性 ,髖關節(jié)功能障礙。三、特殊檢查（無）四、輔助檢查X線攝片可明確骨折類型和移位情況。五、別診斷

2、 應注意與髖關節(jié)脫位、股骨粗隆間骨折相鑒別。（二）骨折分型1. AO/OTA分型A1 轉子間簡單骨折A1.1 沿轉子間線A1.2 經大轉子部A1.3 經小轉子下方A2 經轉子部多塊骨折A2.1 有一內側骨折塊A2.2 有數塊內側骨折塊A2.3 延伸至小轉子下超過 1cmA3轉子間骨折A3.1 反向簡單骨折A3.2 橫行簡單骨折A3.3 粉碎骨折2 Jensen-Evans 分型（由 Jensen 于 1975 年通過改良 Evans 分型而來） 基于大、小粗隆是否受累及骨折是否穩(wěn)定首先分為順粗隆間骨折和逆粗隆間骨折 兩類，前者分為五型型：兩骨折塊，骨折無移位型：兩骨折塊，骨折有移位，大小粗隆完

3、整型：三骨折塊，有大粗隆骨折Iv 型：三骨折塊，有小粗隆骨折V 型：大、小粗隆同時骨折，為 III 型和 Iv 型的合并R型：逆轉子間骨折，骨折線自大轉子下外方斜向小轉子內上方二、治療方案（一）整復和固定1整復對于無移位的骨折無須整復。1.2對于有移位骨折可先行牽引，待 34天腫脹消減、縮短畸形矯正后， 再運用手法進行整復。牽引 根據患者具體情況選擇皮膚牽引、踝套牽引、股骨髁上或脛骨結節(jié)骨牽引；一般高齡患者皮膚條件較差， 應以骨牽引為主。 骨折近端受髂腰肌牽引而出現(xiàn)近 端向前，遠端向后移位者， 應在維持屈髖、 屈膝的體位下給予足夠大的牽引重量。 對于髖內翻同時合并有明顯向前成角， 股骨頸前傾角

4、消失或變?yōu)樨摻钦撸?可將患 肢置于布朗氏架上行骨牽引予以糾正。手法整復整復方法（以左側為例）選擇硬膜外麻醉，麻醉生效后患者取仰臥位，近端 助手雙手按住患者骨盆兩側髂嵴固定， 遠端助手的右手扶住患者左側腘窩及膝外 側，左手握住左內踝及后踝（擒拿扶正法） 。術者立于患者左側，左手由內側握 住骨折遠端小粗隆部， 右手由外側扶住骨折近端大粗隆部。 遠端助手使患者左下 肢屈髖屈膝并外展外旋， 然后內收內旋順勢牽引左下肢向下 （拔伸牽引、 對抗旋 轉法），與此同時，術者左手卡靠小粗隆，右手向下推擠大粗隆并內旋患肢（內 外推端法、升降提按法） ，遠端助手將患肢拉直放平，左下肢置于外展中立位，測量雙側髂前上棘

5、至內踝尖矯正內翻、 外旋及短縮畸形， 通?？色@得滿意復位， 等長，左下肢不外旋，則復位成功。對于股骨粗隆間陳舊性骨折尚未愈合仍然需要整復者宜先行手法折骨， 具體 操作如下： 選擇硬膜外麻醉， 一助手固定骨盆， 另一助手抓住小腿順勢牽引并外 展下肢，術者施以正骨十四法的“搖擺轉動法” 、“對抗旋轉法”、“頂壓折斷法”， 上述操作完畢，將股骨向上沖頂，檢查股骨大粗隆若顯著上移表明手法折骨成功。 術后按新鮮骨折處理。 進行手法折骨應嚴格掌握其適應癥， 對合并骨質疏松的年 老患者尤應慎重， 應用手法時應嚴格按照步驟完成并避免使用暴力， 否則有導致 股骨頸骨折的危險。2固定無移位的穩(wěn)定型骨折或不能耐受手

6、法整復、 手術的高齡體弱患者， 囑患者臥床，患肢丁字鞋或牽引固定 812周。傷后一周可逐步開展功能鍛煉。手法、牽引整復后的骨折，可采用單邊外固定支架等方式固定2.2.1 單邊外固定支架固定常規(guī)選擇硬膜外麻醉，必要時亦可作局部浸潤麻醉，要求在C臂機引導下完 成。操作方法：患者仰臥，牽引床維持下肢于外展中立位，以確保骨折保持良好 復位，復位欠佳時應用正骨手法加以矯正。用兩支直徑為4.0mm或4.5mm的斯氏 針，經過大粗隆外側，并沿頸干角方向進入股骨頸內，直達股骨頭軟骨下，二針 要求在同一冠狀切面并盡量靠近股骨頸上下兩側皮質， 再于骨折遠端打入兩支直 徑為4.5mm的斯氏針。上述操作完畢，將四針以

7、骨折端為中心加壓并以外固定棒 將其連結固定，檢查針口是否有皮膚牽拉壓迫并作相應減壓處理后撤去牽引。2.3. 內固定（標準化）動力加壓鋼板（DHS改良微創(chuàng)手術、微創(chuàng)經皮植入加壓鋼板內 固定術（MIS-PC.C.P）等，GAMM釘、股骨近端髓內釘（PFNA等進行固定。（二）藥物治療1外治可以外敷膏劑、散劑、巴布劑、水劑等，也可采用熏、洗等方法。骨折早期 可外敷具有清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀、祛腐生肌功效的膏、散劑，如雙柏 膏（散）、消瘀止痛膏、金黃膏（散） 、傷科黃水等；骨折中后期可選用具有溫筋 通絡、化瘀止痛、接骨續(xù)筋作用的膏、散劑，如活血散、接骨散、駁骨膏等。也 可采用中藥湯劑熏洗局部，以舒

8、筋通絡，如海桐皮湯、舒筋洗藥、四肢損傷洗方 等，有嚴重張力性水泡和使用傷膏后過敏這應避免使用。2內服按骨折三期辨證施治進行分期治療。（1）骨折初期：治法：行氣活血，消腫止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、牛膝、靈脂、歸尾、丹參、獨活、 木香、赤芍等。中成藥：正骨紫金丹、七厘散等。（2）骨折中期：治法：和營止痛。推薦方藥：和營止痛湯加減。赤芍、當歸尾、川芎、蘇木、陳皮、桃仁、續(xù) 斷、烏藥、乳香、沒藥、木通、甘草等。中成藥：接骨丹等。（3）骨折后期治療方法：補益肝腎。推薦方藥：壯筋續(xù)骨湯加減。當歸、川芎、白芍、熟地、杜仲、川斷、五加 皮、骨碎補、桂枝、黃芪、虎骨代用品、補骨脂、菟絲子、黨參

9、、木瓜、劉寄奴、 地鱉蟲等。中成藥：健步強身丸、續(xù)斷紫金丹等。（三）康復鍛煉1功能鍛煉無論患者是否手術， 都應盡早進行功能鍛煉， 有利于促進局部功能康復及預 防全身并發(fā)癥。練功治療是中醫(yī)一大特色，有利于促進循環(huán)，消退腫脹；增強骨 折部生理應力，促進愈合；促進肢體功能恢復；防止關節(jié)粘連和強直；防止廢用 性肌萎縮和繼發(fā)性骨質疏松癥的出現(xiàn)。 早期練功活動應在不負重狀態(tài)下開展， 期練功可借助康復器械鍛煉。（1）牽引治療患者應早期進行床上功能鍛煉，牽引后即進行股四頭肌等長 收縮及踝關節(jié)、足趾的屈伸活動；12周開始直坐床上抬臀運動。34周后， 兩手拉吊環(huán)，健足踏在床上，作抬臀活動，臀部可完全離開床，使身體

10、與大腿、 小腿成一平線，以加大髖、膝關節(jié)活動范圍。（2）手術患者于術后 6 小時即可平臥位進行股四頭肌等長收縮和踝關節(jié)伸 屈鍛煉，第2天可半臥位進行患肢CPM鍛煉。3天后根據病人情況可坐起，便于 拍背，擦洗等護理，防止肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。根據情況， 1 周左右 可在康復治療師的幫助下不負重行走或坐輪椅戶外活動。 隨著時間推移， 負重逐 漸增加， 68周后可完全負重。外固定支架固定者一般 10周后可拔除。2注意事項：（1）扶拐行走要領：先挪拐，后走路，患肢走一步，健肢跟半步。（2）循序漸進，負重練習。一般不宜負重太早，應據 X照片顯示愈合情況， 再考慮患肢逐步負重鍛煉。（四）其他療法

11、可以輔助微波治療儀、中藥熱奄包（熥絡寶）治療儀、紅外線治療儀、骨傷 治療儀、中頻治療儀、氣壓泵治療儀等理療，以促進炎癥消散、提高藥效、改善 血液物質循環(huán)、增加骨痂生長、止痛、鎮(zhèn)靜、改善周圍血管功能和預防下肢深 靜脈血栓。（五）并發(fā)癥及防治1 患側膝關節(jié)僵硬：多由于固定針對闊筋膜張肌運動具有阻礙作用，且老 年人對疼痛較為敏感， 因而影響膝關節(jié)功能鍛煉的進行， 容易出現(xiàn)膝關節(jié)的僵硬。 防治方法：術中按膝關節(jié)活動時固定針于闊筋膜張肌上的活動軌跡充分松解， 術 畢麻醉失效之前， 充分活動患側膝關節(jié)； 術后鼓勵患者早期開展自主的膝關節(jié)功 能鍛煉。2支架針道感染：支架針長期暴露于體外，對皮膚，皮下組織及其

12、它軟組 織均產生較大壓迫， 影響局部血液循環(huán)， 且老年患者自我護理意識差， 外固定針 的長時間存在， 作為異物對周圍組織刺激， 使周圍組織抗感染能力降低。 防治方 法：術中充分松解支架針口周圍的皮膚，防止壓迫產生；術中使用低速鉆，防止 鉆頭產熱對皮膚燒灼； 加強護理， 應用我院消腫殺菌的黃水紗外敷支架針口， 促 進針口炎癥的吸收， 減少感染機會； 加強護理宣教， 使患者養(yǎng)成規(guī)律護理支架針 口的好習慣。3髖內翻、肢體短縮畸形：由肢體剪力大、固定或牽引治療不當以及肌力牽 拉等因素導致。采用牽引術或支架外固定術，盡快恢復肢體的長度和力線，保持患 肢于外展 35的中立位。其中，順粗隆間粉碎性骨折選用股

13、骨髁上骨牽引術， 反粗 隆間骨折老年患者可選用皮膚牽引術。4并發(fā)多種內科疾?。罕静《嘁娪诶夏耆?，由于患者年老體弱，傷后容易 出現(xiàn)呼吸、心血管、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等并發(fā)癥。防治方法：充分發(fā)揮中醫(yī)整 體辨證論治的特長與優(yōu)勢， 以扶正祛邪， 辨證施治為用藥指導原則， 局部與整體 相結合；在允許的情況下， 按照機體的抗病能力， 盡早對骨折進行復位和有效的 支架外固定， 恢復肢體的長度與力線， 盡快進行功能鍛煉， 防止因臥床而出現(xiàn)的 合并癥。（六）護理 股骨粗隆間骨折主要并發(fā)癥是老年長期臥床引起的各種并發(fā)癥， 易導致嚴重 后果，因此，護理對于股骨粗隆間骨折的治療及預后起重要作用。1骨折早期護理（1）心理

14、護理：老年患者顧慮多，對預后缺乏信心，對治療反應消極，護 理應重點從心理上解除顧慮， 與患者建立融洽友好的關系， 取得患者的信任， 使 其積極配合治療。（2）生活護理：給予安靜舒適的環(huán)境，保證其充足的睡眠，給予易消化食 物，并注意預防臥床所帶來的并發(fā)癥，如肺炎、褥瘡、泌尿系感染等。（3）牽引護理：注意牽引針孔的護理，牽引的體位應始終保持患肢外展中 立位，牽引重量一般為810kg。（4）做好術前準備：術前準備對股骨粗隆間骨折甚為重要，應詳細了解入院者的病情， 聽其主訴時應向家屬詢問清楚。 患者反應遲鈍對病傷不敏感易掩蓋 臨床癥狀，檢查時應詳細全面了解其是否存在合并癥或內科疾病， 針對其合并癥，

15、術前及早給予對應處理。2骨折中期護理（1）搬運及臥位： 術后病人麻醉作用未完全消失， 肢體仍處于無自主狀態(tài)， 搬運時注意患肢體位切勿過度伸、 屈及外展活動， 一般采取三人平托搬運， 必要 時給予牽引。（2）支架針口的護理：注意觀察針口的滲出、感染情況，滲出多時應及時 更換敷料，針口感染多在術后 37天出現(xiàn)，局部紅腫、疼痛是早期感染表現(xiàn)， 懷疑針口感染時，應及時對癥處理。（3）指導患者及時恢復功能鍛煉： 具體鍛煉方法應根據患者全身健康情況、 傷情及手術固定穩(wěn)定性而區(qū)別制定。（4）術后常見并發(fā)癥的預防與護理：術后常見并發(fā)癥為肺炎、褥瘡、泌尿 系感染、心腦血管意外及針口感染等，針對這些并發(fā)癥精心護理

16、非常重要。3骨折晚期護理 （1）下床活動時，務必有家人保護，注意安全，以防跌倒再次損傷。 （2）加強功能鍛煉，預防各種并發(fā)癥。（3）定期門診復查，X線片骨折愈合牢固后，可棄拐負重行走。（ 4）因在家活動量減少，故平時應多飲水，防泌尿系感染。（ 5）平時注意營養(yǎng)，多曬太陽，逐漸日常生活自理。三 療效評價（一）療效評價標準 1療效評價參照國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷療效標準進行療效評 定。治愈：骨折對線對位滿意，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，局部無壓痛、叩痛， 傷肢無明顯縮短， 骨折成角小于 5，膝關節(jié)屈伸功能受限在 15內，踝關節(jié)屈 伸活動受限在 5以內。好轉：對線對位尚可，骨折線模糊，傷肢短縮小于2

17、cm以內，成角小于15， 膝關節(jié)活動受限在 3045以內，踝關節(jié)屈伸活動受限在 10 15以內。未愈：骨折對位對線差，髖內翻 25以上，患肢縮短 2cm 以上，膝關節(jié)活 動受限在 45以上，踝關節(jié)屈伸活動受限在 15以上，傷肢不能負重者。2. 參照髖關節(jié) Harris 評分系統(tǒng)評定。將髖關節(jié)的情況分為疼痛（ 44 分）、功能（ 47 分）、活動范圍（ 4 分）、畸形 （5 分）四項，共 100分（詳細見附表 1）。（二）療效評價方法一般根據治療前后 X 線表現(xiàn)，及骨折愈合后與健側髖關節(jié)進行疼痛、 功能、活動 范圍、畸形、并發(fā)癥等方面進行對照評價。肱骨外科頸骨折中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷

18、 病史：有明顯外傷史。臨床癥狀體征： 傷后肩部劇烈疼痛，腫脹明顯，上臂內側可見瘀血斑。 肩關節(jié)活動障礙，患肢不能抬舉。肱骨外科頸局部有環(huán)形壓痛及縱軸叩擊痛。 非嵌插型骨折可出現(xiàn)畸形、 骨擦 音及異?；顒印?外展型骨折肩部下方稍呈凹陷， 在腋窩可觸及移位的骨折端或向 內成角。特殊檢查：（無）輔助檢查： x 線正軸位片或正位穿胸位片可作出診斷，表現(xiàn)出骨折類型及移 位情況。鑒別診斷：依據臨床癥狀及影響檢查，可明確診斷。 （二）骨折分期及證候診斷血瘀氣滯證：傷后1周2周。血離經脈，瘀積不散，氣血不得宣通；臨 床常見局部瘀腫明顯，疼痛較甚。瘀血凝滯證：傷后 2周 4 周。瘀血未盡，筋骨未復。肝腎不足證：

19、傷后 4 周。表現(xiàn)為骨折愈合遲緩，骨痂較少，腰膝酸軟， 面色少華，舌淡胖，苔薄白，脈細。（三）分型根據損傷機理和骨折移位情況，臨床上將其分為四型： 無移位型骨折、外展型骨折、內收型骨折、肱骨外科頸骨折合并關節(jié)脫位Neer 分類方法考慮到骨折的部位和骨折的數目。 但分類的主要依據是骨折移位的程度 , 即以移位大于 1cm 或成角畸形大于 45為標準進行分類肱骨上端骨折， 包括幾處的骨折， 只要未超過上述的明顯移位的標準， 說明骨折部位尚 有一定的軟組織附麗連接， 尚保持一定的穩(wěn)定性。 這種骨折為輕度移位骨折， 屬于一部分骨折。二部分骨折是指某一主骨塊與其他三個部分有明顯的移位。三部分骨折是指有兩

20、個骨折塊彼此之間以及與另兩部分之間均有明顯的移位。四部分骨折是肱骨上端四個主要骨折塊之間均有明顯移位， 形成四個分離的骨塊。 此時 肱骨頭成游離狀態(tài)并失去血液供應。Neer 對肱骨近端骨折脫位的診斷有明確、嚴格的定義。真正的骨折脫位是骨折伴有肱 骨頭脫出盂肱關節(jié)， 而不能將肱骨近端骨折時伴有的肱骨頭向下半脫位 （關節(jié)內） 或肱骨頭 的旋轉移位混為一談。根據脫位的方向可分為前脫位、后脫位。根據骨折移位的數目可分為二部分骨折脫位、 三部分骨折脫位和四部分骨折脫位。肱骨近端骨折的 Neer 分類（四部分類法） ：neer 于 1970 年提出了肱骨近端骨折的四部 分分類法 , 將肱骨上端 4 個組成

21、部分即肱骨頭 ,大結節(jié) ,小結節(jié)和肱骨上端（關節(jié)部或解剖 頸、大結節(jié)、小結節(jié)、骨干或外科頸）相互移位程度分6個基本類型，移位1 cm或成角 45, 否則不能認為是移位骨塊。型：輕度移位骨折肱骨上端可為一處骨折 （ 如單一肱骨外科頸骨折、單一大結節(jié)骨折 或小結節(jié)骨折等 ） ，也可是多處骨折， 即同時有兩處或兩處以上部位的骨折 （如外科頸骨折合 餅大結節(jié)骨折等 ） ，但任何一處骨折的移位都不大於1 厘米，骨端成角不大於 45。從病理損傷考慮， 這種骨折軟組織損傷較輕，或骨端間有緊密的嵌插，骨折比較穩(wěn)定，一般骨折愈 合較快。 這種類型骨折占肱骨上端骨折的絕大多數。這種沒有明顯移位的骨折， 由於仍有軟

22、組織將骨折塊連為一體，因此稱為“一部分骨折”。型：關節(jié)段移位骨折按解剖部位命名即為肱骨解剖頸骨折，且骨端間移位大於l 厘米或成角大於 45。此種骨折肱骨頭的血循環(huán)受到破壞，常發(fā)生肱骨頭缺血壞死。這種一 處骨折因有明顯的移位 （或同時有輕度移位的大、 小結節(jié)骨折 ） ，從而使肱骨頭與肱骨干上端 形成分離的兩部分，因此屬於“二部分骨折”。型：骨干移位骨折從解剖部位命名即為外科頸骨折。骨折移位大於l 厘米或成角畸形大於 45。單一骨干移位，肱骨上端分成兩個分離的部分，因此也屬於“二部分骨折”。 如同時再合餅一個結節(jié)骨折且移位也大於 l 厘米以上時， 因為肱骨上端分成三個各自分離的 部分，因此應屬於“

23、三部分骨折 。如同時合餅兩個結節(jié)的骨折， 且均有大於 1 厘米的移位， 肱骨上端則分成四個各自分離的骨塊，即肱骨頭、 大結節(jié)、小結節(jié)和肱骨干上端。 這種骨折 屬於“四部分骨折”。型：大結節(jié)骨折大結節(jié)骨折且移位大於 l 厘米以上。大結節(jié)有三個面做為岡上肌、岡下肌和小圓肌的附著點。 外傷時可造成整個大結節(jié)骨折移位， 也可為大結節(jié)的一個面 撕脫骨折。 如為部分撕脫骨折且有明顯移位時， 則說明肩袖有縱行撕裂。 如大結節(jié)移位骨折 同時有外科頸的移位骨折，則關節(jié)段骨塊由於受附麗於小結節(jié)的肩胛下肌的牽拉而發(fā)生內 旋。型：小結節(jié)移位骨折 可為單獨小結節(jié)撕脫骨折，移位大於 1 厘米以上，即屬“二部 分骨折 。如

24、同時合并有外科頸骨折且有明顯移位， 則屬於“三部分骨折 。此時關節(jié)段由於 只受附著於大結節(jié)的肩袖牽拉，因此可發(fā)生外展、外旋移位。型：肱骨上端骨折合并肱盂關節(jié)脫位。肱骨上端骨折脫位是指肱骨上端骨折同時合并盂 肱關節(jié)的真正完全脫位， 而不是指肱骨頭的旋轉移位或關節(jié)內的半脫位現(xiàn)象。 在“二部分” 或“三部分增折脫位的病例， 肱骨頭仍可能有一定的血循環(huán)。 如發(fā)生“四部分”骨折脫位時， 肱骨頭血循環(huán)遭受破壞，易造成肱骨頭缺血壞死。二、治療方法（一）手法復位：適用于有移位的肱骨外科頸骨折。1. 外展型骨折三人復位法：患者坐位或臥位，一助手用布帶繞過腋窩向上提來。 屈肘 90 前臂中立位，另一助手握其肘部，

25、沿肱骨縱軸方向牽引，矯正重疊移位。然后術 者雙手握骨折部， 兩拇指按于骨折近端的外側， 其余各指抱骨折遠端的內側向外 捺正，助手同時在牽引下內收其上臂即可復位?？绫蹚臀环ǎ夯颊咦?，術者站立于患側后面，如右側骨折時，術者用左 上臂從前方挎過患側上臂而插入患側腋窩， 用右手緊握患側肘部， 將患肢用力彎 向前、內并向下牽引， 以矯正向內成角畸形和重疊移位， 同時用插入腋窩的上臂 將骨折遠端向外側牽拉，使之復位。2. 內收型骨折 外展過頂法：患者坐位或臥位，一助手用布帶繞過患側腋窩向上提拉，屈 肘 90 ，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨縱軸方向牽拉，矯正重疊移 位。然后術者兩拇指壓住骨折部向內

26、推， 其余各指使骨折遠端外展， 助手在牽引 下將上臂外展，使之復位。如有向前成角畸形，應作進一步矯正，術者雙手拇指 置于骨折部的前側向后按壓， 其余各指環(huán)抱于骨折遠端后側略向前移， 助手在牽 引下徐徐向上抬舉上臂， 以矯正向前成角畸形。 如向前成角畸形過大， 助手還可 繼續(xù)將上臂上舉過頭頂， 此時術者立于患者前外側， 用兩拇指壓住骨折遠端， 其 余各指由前側按住成角突出處， 如有骨擦感， 斷端相互抵觸， 則表示成角畸形矯 正。過度外展復位法：患者平臥，患肢外展位，術者坐于患者外上方的凳子上， 雙手持握患肢前臂及腕部， 將患肢稍向前屈， 并利用一足踩于患肩前上方作為支 點，牽引外展的患肢，以矯正

27、重疊移位。然后逐步加大外展角度，以矯正向外成 角畸形及向前成角畸形，但勿操之過急，以免損傷腋部神經血管。3. 骨折合并關節(jié)脫位 一法：先整復骨折，再整復脫位?；颊咂脚P，患肢外展位，用一寬布帶繞 過患側腋窩， 將布帶兩端系在健側的床腳上， 在兩布帶間用一木塊支撐， 助手握 持患肢腕部進行順勢拔伸牽引， 并根據正位 X 線照片肱骨頭旋轉的程度， 將患肢 外展至90150,拔伸牽引10分鐘20分鐘，以解除骨折遠端對肱骨頭的 擠夾，張開破裂的關節(jié)囊， 為肱骨頭進入關節(jié)盂打開通路。 術者用兩手拇指自腋 窩將肱骨頭前下緣向上、向后、向外推頂，其余各指按住近肩峰處以作支點，使 肱骨頭納入肩關節(jié)盂內而復位。

28、如骨折端仍有側方移位或成角移位， 助手用手按 住固定整復好的肩關節(jié)，術者用捺正手法矯正之。二法：先整復脫位，再整復骨折?；颊咂脚P，患肢輕度外展位，用一寬布 帶繞過患者腋窩， 將布帶兩端系在健側的床腳上， 在兩布帶間用一木塊支撐， 助 手用兩手握持患肢腕部， 不要用力拔伸， 術者用兩手拇指自腋窩將肱骨頭向外上 推頂，其余各指按住肩部以作支點， 使肱骨頭納入肩關節(jié)盂， 如在腋下已摸不到 脫位的肱骨頭，則脫位已整復成功。然后，術者用雙手固定整復好的肩關節(jié)，助 手外展拔伸牽引，術者再按內收型骨折復位法整復骨折。（二）外固定1 三角巾懸吊：適用于無移位骨折或不全骨折。2超肩關節(jié)夾板固定：適用于復位后骨折

29、處穩(wěn)定的外展型骨折或粉碎型骨 折。固定時用夾板四塊，長夾板三塊，下達肘部，上端超過肩部，長夾板可在上 端鉆小孔系以布帶結， 短夾板一塊， 由腋窩下達肱骨內上髁以上， 夾板的一端用 棉花包裹，呈蘑菇頭狀，做成蘑菇頭狀大小墊夾板。固定時，在助手維持牽引下，術者捏住骨折部保持復位后位置，并將棉墊3 4 個放于骨折部的周圍，三塊長夾板分別放在上臂前、后、外側，短夾板放在內 側。若內收型骨折，內側夾板大頭墊應放在肱骨內上髁；若外展型骨折，大頭墊 應頂住腋窩部；有向前成角畸形者，在前側夾板下相當于成角突出位置一平墊； 內收型骨折者， 在外側夾板下相當于成角突出處置一平墊； 外展型骨折者， 則在 外側夾板下

30、相當于肱骨大結節(jié)處放一平墊。 肱骨外科頸骨折合并肩關節(jié)脫位者的 夾板和固定墊安放位置， 與內收型骨折相同。 先用三條橫帶在骨折部下方將夾板 捆緊，然后用長布條穿過三塊超關節(jié)夾板頂端的布帶環(huán)， 作環(huán)狀結扎， 再用長布 帶繞至對側腋下，用棉墊墊好后打結，以免壓迫腋下皮膚。對移位明顯的內收型骨折，除夾板固定外，尚可配合上肢皮膚懸吊牽引 3周， 肩關節(jié)置于外展前屈位，其角度視移位程度而定，牽引重量約2kg4kg,以使患側 肩部離床，亦可配合鐵絲外展架，將患肢固定于外展前屈位，外展角度視移位程度 而定，前屈約 30， 3周4周后，拆除外展架。夾板固定后，應注意觀察患肢血運和手指活動情況， 及時調整夾板的

31、松緊度。 睡眠時要仰臥， 在肘后部墊一枕頭， 維持患肩于外展位， 外展型骨折應維持患肩 于內收位，以免骨折發(fā)生再移位。夾板固定時間約 4 周 5 周，當骨折臨床愈合后拆除。3外展支架固定：適用于復位后骨折處穩(wěn)定的內收型骨折。也可以先用夾 板固定，然后放置在外展支架上。（三）閉合復位穿針外固定：適用于復位后骨折處不穩(wěn)定的患者。 先采用手法復位（方法同前） ，透視位置滿意后，消毒局部皮膚，透視下經 皮用電鉆將克氏針或斯氏針交叉固定骨折端，斷端穩(wěn)定后在針周圍消毒敷料覆 蓋，三角巾懸吊 4周5周。（四）切開復位內固定術，材料用普通肱骨近端鋼板、肱骨近端鎖定鋼板。（五）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥 1血

32、瘀氣滯證：傷后 1周2周內。 治法：行氣活血，消腫止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、血竭、赤芍、乳香、沒藥、當歸、川芎等。 中成藥：七厘膠囊、傷科接骨片等。2瘀血凝滯證：傷后24周。 治法：活血和營，接骨續(xù)筋。推薦方藥：接骨紫金丹等加減。自然銅、骨碎補、乳香、沒藥、血竭、孩 兒茶等。中成藥：傷科接骨片、七厘接骨片等。3肝腎不足證：傷后 4周。 治法：補益肝腎，調養(yǎng)氣血。推薦方藥：八珍湯等加減。當歸、川芎、黨參、白術、茯苓、白芍、生地 等。中成藥：左歸丸、右歸丸、六味地黃丸等。（六）針灸治療 溫針群刺法治療肱骨外科頸骨折后期或術后肩關節(jié)活動功能障礙：溫針群 刺患肩部僵硬軟組織， 并行紅

33、外線照射， 配穴合谷、 陽陵泉、阿是穴等針刺治療， 取針后活動肩關節(jié)。（七）其他療法： 1骨折固定穩(wěn)定后如果存在骨質疏松、骨折延遲愈合等，可選擇電腦骨折 愈合儀等促進骨折的理療儀器以促進骨折愈合，每日 1次 2次，每次 30分鐘2 后期肩關節(jié)粘連可以選用CPM等康復設備進行康復治療，運動范圍逐漸 增大，每日 1 次 2 次，每次 30 分鐘。3后期肩關節(jié)粘連也可以選用中藥外洗方法進行熏洗，可選用海桐皮湯等。每日 1 次 2 次，每次 30 分鐘。（八）功能鍛煉 肱骨外科頸骨折是接近肩關節(jié)的骨折，周圍肌肉比較發(fā)達，肩關節(jié)的關節(jié) 囊和韌帶較松弛， 骨折后， 局部血腫易與附近軟組織發(fā)生粘連， 骨折移

34、位直接影 響結節(jié)間溝的平滑，易與肱二頭肌長腱粘連。若長期固定容易發(fā)生肩凝。所以， 復位后即開始功能鍛煉是非常必要的。1內收型 復位后 1 周行握拳、屈肘、提肩活動。至 2 周時可做患肢的前 屈，外展活動，但不能做后伸及內收活動。至 3 周時，不但可以做外展、前屈、 也可加做后伸活動，并逐步加大活動范圍。通常至第 4 周即可酌情解除外固定， 此時可加做內收活動，并重復前屈、后伸、外展等活動，逐步加強肩關節(jié)運動， 雙臂前伸后展、彎腰劃圈、旋轉、手指爬墻、后伸摸背等。2外展型 在復位后 1 周內可做握拳、屈肘、提肩活動。至 2 周時可做患 肢的前屈、內收活動，但不能做后伸及外展活動。至 3 周時在做

35、內收、前屈的基 礎上加做后伸活動， 并逐漸加大活動范圍。 通常至第 4 周時酌情解除外固定， 此 時加做外展活動，并重復前屈、后伸、內收活動，逐步加強肩關節(jié)活動。功能鍛 煉不可操之過急， 尤其是對年老的患者， 活動量應逐漸加大， 且應由護士幫助患 者做被動練習開始，練功一般每日2次3次。（九）護理調攝1體位要求患肢應置于屈肘 90位，前臂中立位。平時以托板懸掛胸前；臥位時，宜 取半臥位。為防止肩部后伸，骨折向前成角度者睡眠時，應將患肢墊高，或將上 臂固定在胸側臂。 外展型骨折， 不可做患肢外展活動； 內收型骨折不可做患肢的 內收活動。2患肢腫脹的護理 因肩部血管豐富，骨折整復后，往往在原有損傷

36、的程度上加重其損傷，所 以血腫嚴重，應在醫(yī)生的指導下放松外固定物保持正確體位，患肢用中藥濕敷， 促進患肢血運循環(huán)，利于消腫。如出現(xiàn)張力性水泡者，可抽出液體，然后用凡士 林油紗敷貼。夾板位置、扎帶的松緊度要適宜。3心理調護 突然而來的意外事故造成的骨折，病人會很緊張，尤其對功能鍛煉會有顧 慮，因此護理人員要仔細觀察病人的情志變化， 耐心講解功能鍛煉的重要性、 方 法并指導病人正確鍛煉，以解除其顧慮而能積極鍛煉以配合治療。4家庭護理（1）合理安排以富含維生素及鈣質的飲食。（2）增加日照時間，如為冬季日照不足可適當補充維生素D 或魚肝油以促進鈣質吸收。（3）注意患肢夾板的位置及松緊度，如有異常應及時

37、就醫(yī)。（4）注意患肢血運情況，如發(fā)現(xiàn)患肢夾板壓迫的部位疼痛，或暴露在遠端 的手指發(fā)紺或發(fā)白均應及時就醫(yī)。（5）維持功能位置，體位要求同前。三、療效評價（一）評價標準（參照中醫(yī)病證診斷療效標準 ZY/TOO1.9-94 ）： 顯效：對位對線滿意或尚可，骨折已骨性愈合，功能恢復。 有效：對位對線滿意或尚可，骨折處有骨痂形成，功能未完全恢復。 無效：骨折不愈合或明顯畸形愈合，功能障礙。（二）評價方法：采用X線片和肩關節(jié)功能JOA評分法進行評價。脛腓骨骨折中醫(yī)診療方案一、診斷（一）、病史本病多有明顯外傷史， 起病緊急， 可由直接暴力和間接暴力致傷。 直接暴力 常常是交通事故或工農業(yè)外傷， 可造成嚴重的

38、開放傷口。 間接暴力通常是運動或 生活損傷，在足部固定時小腿扭轉或小腿固定有扭轉暴力作用于足部致傷。（二）、癥狀和體征1、傷后患肢疼痛明顯，移動肢體時顯著加重。2、患肢小腿腫脹，可見皮膚瘀斑。3、不能站立與行走。4、小腿骨折處壓痛明顯。5、骨折局部有骨異?；顒蛹肮遣粮小?、骨折局部可出現(xiàn)不同程度的成角、短縮及旋轉畸形。（三）、特殊檢查 縱軸叩擊痛陽性。（四）、輔助檢查常規(guī)應給予前后位與側位 X 線攝片，可明確診斷及骨折類型。（五）、鑒別診斷兒童的青枝骨折和積累性勞損所致的腓骨下 1/3 疲勞性骨折，臨床上癥狀和 體征可不明顯，應注意病史的采集和 X 線攝片檢查。（六）證候診斷1 血瘀氣滯證：傷

39、后1周2周。血離經脈，瘀積不散，氣血不得宣通； 臨床常見局部瘀腫明顯，疼痛較甚。2瘀血凝滯證：傷后 2 周4 周，瘀血未盡，筋骨未連。3肝腎不足證：傷后 4 周。表現(xiàn)為骨折愈合遲緩，骨痂較少，腰膝酸軟， 面色少華，舌淡胖，苔薄白，脈細。（七）分型脛腓骨干骨折（A0分型）A.簡單骨折A1螺旋形；A2.斜形（30） ; A3橫斷（30）。楔形骨折B1 螺旋楔形； B2 彎曲楔形； B3 粉碎楔形。復雜骨折C1 有二個內側骨塊； C2 多段； C3 不規(guī)則。二、治療方案（一）手法復位：適用于骨折較穩(wěn)定的橫斷骨折，麻醉成功后（疼痛較輕者 可以不麻醉），兩個助手分別在膝部和踝部作對抗牽引，術者兩手在骨折

40、端根據 移位的方向，推壓擠捏骨斷端，復位后可以感覺骨嵴平整，骨折端穩(wěn)定，表明復 位成功。（二）外固定1 石膏固定：用于裂紋骨折或無移位骨折。2夾板固定：復位后較穩(wěn)定的骨折，以夾板固定。上 1/3 骨折要超膝關節(jié)， 下 1/3 骨折要超踝關節(jié)， 并根據骨折的類型而放置相應的壓墊。 須注意預防小腿 內側夾板下皮膚潰瘍及骨筋膜室綜合征的形成。（三）閉合穿針內固定1 閉合復位彈性釘內固定：適用于小兒骨折，閉合復位成功后，在透視下 從脛骨結節(jié)內外側插入彈性釘進行固定。2閉合復位克斯針交叉固定或髓內針固定：適用于脛腓骨中段橫斷或斜形 骨折，經閉合復位后不穩(wěn)定者， 夾板和石膏等外固定困難， 先采用手法進行復

41、位， 復位成功后用克斯針交叉固定或髓內針進行固定。（四）閉合復位外固定架固定：對于粉碎型性骨折，閉合復位成功后，為維 持脛骨的長度，可以使用外固定架固定。（五）切開復位內固定術、微創(chuàng)小切口鎖定鋼板固定。（六）辨證治療1 血瘀氣滯證：治法：行氣活血，消腫止痛。 推薦方藥：活血止痛湯加減。桃仁、紅花、血竭、赤芍、乳香、沒藥、當歸、 牛膝、蘇木等。外敷定痛膏、消定膏等。中成藥：七厘膠囊、傷科接骨片等。2瘀血凝滯證：治法：活血和營，接骨續(xù)筋。推薦方藥： 接骨紫金丹加減。 自然銅、 骨碎補、乳香、沒藥、血竭、孩兒茶、 牛膝等。中成藥：傷科接骨片、七厘接骨片等。3肝腎不足證： 治法：補益肝腎，調養(yǎng)氣血。推薦方藥：八珍湯等加減。當歸、川芎、黨參、白術、茯苓、白芍、 生地等。 中成藥：左歸丸、右歸丸、六味地黃丸等。（六）針灸治療一般要求在整復及固定之后才能進行針灸。1取穴主穴：足三里、陽陵泉、懸鐘、太沖等。 配穴：飲食不佳加中脘，體虛加涌泉。2針法均取患側，阿是穴僅以艾灸， 采用中藥接骨艾條 （在